Раствор рингер при панкреатите

В
последние годы смертность при остром
панкреатите значительно уменьшилась,
что связывают с возросшими возможностями
лечения. Прогноз при остром панкреатите
прямо зависит от стадии заболевания.
При первой стадии — смертность наименьшая
(1—3 %), а при третьей достигает 80— 100 %.
Таким образом, чем раньше начато лечение,
тем лучше прогноз.

Патофизиологические
изменения.
 Патогенез
панкреатита основывается на процессе
самопереваривания поджелудочной железы
в результате активизации ее ферментов.
Активизация калликреина, трипсина и
фосфолипазы А с образованием токсинов
(лизолецитин) играет ведущую роль в
патогенезе заболевания. Возникают
некрозы поджелудочной железы и жировой
ткани, кровоизлияния в ткани, окружающие
железу с симптомокомплексом системных
и полиорганных нарушений.

Клиническая
картина.

В
зависимости от стадии процесса различают
три степени тяжести:

    • I
      степень
       (или
      стадия I) характеризуется сильными
      болями в эпигастральной области,
      нередко опоясывающего характера, с
      иррадиацией в спину и в область грудной
      клетки, покраснение лица, повышением
      температуры тела, легким защитным
      напряжением мышц живота. Лабораторные
      данные: повышение содержания липазы,
      менее специфично повышение амилазы.
      Эту стадию обычно связывают с отеком
      поджелудочной железы. Под влиянием
      консервативного лечения быстро
      наступает улучшение состояния больного.

    • II
      степень
       (стадия
      II) характеризуется прогрессированием
      болевого синдрома, интенсивной
      постоянной «жестокой», «сверлящей»,
      «пронизывающей» болью в эпигастральной
      области с иррадиацией влево или вправо,
      в спину, болью в верхней половине живота
      и опоясывающей. Отчетливое защитное
      напряжение мышц живота, метеоризм,
      ослабление перистальтики кишечника.
      В эпигастральной области иногда
      определяется опухоль. Возможны
      дыхательные, циркуляторные и другие
      нарушения. Лабораторные данные:
      повышение ферментов, сахара крови,
      лейкоцитоз. При интенсивном лечении
      улучшение замедленное.

    • III
      степень
       (стадия
      III). В этой стадии все отчетливее
      прослеживается перитонеальная
      симптоматика: тошнота, рвота, парез
      желудочно-кишечного тракта, напряжение
      мышц брюшной стенки, обезвоживание,
      лейкоцитоз. Системные и органные
      нарушения: дыхательная, сердечно-сосудистая,
      почечная недостаточность, энцефалопатия,
      шок. Характерна для тотального некроза
      поджелудочной железы, перипанкреатического
      некроза с распространением вокруг
      железы.

Нарушения
водного и электролитного баланса.
 Потери
воды и электролитов при остром панкреатите
происходят за счет рвоты, депонирования
в тканях и полостях, паралитической
непроходимости, постоянного истечения
и аспирации желудочного сока. Выпоты в
брюшную и плевральную полости, отечная
жидкость в парапанкреатическом и
ретропанкреатическом пространствах
содержат большое количество белка.

Уже
в первые часы заболевания ОЦК снижается
на 15—20 %, преимущественно за счет
плазматического объема. Дефицит объема
плазмы может достигать 40—50 %, общий
дефицит белков плазмы достигает 50—60
г. Альбумин-глобулиновый коэффициент
смещается в сторону глобулинов.
Гипопротеинемия и особенно гипоальбуминемия
обусловливают снижение КОД плазмы и
усугубляют сдвиги КОС.

Вследствие
потерь плазмы возрастают уровень
гематокрита и вязкость крови. При
геморрагическом панкреатите и
кровотечениях возможна олигоцитемическая
форма гиповолемии, при которой уменьшен
не только объем плазмы, но и глобулярный
объем.

По
мере нарастания изменений в поджелудочной
железе уменьшается объем внеклеточного
пространства, повышается вязкость крови
и возникают нарушения в свертывающей
системе вплоть до распространенной
внутрисосудистой гиперкоагуляции и
тромбообразования.

Содержание
натрия и хлоридов при остром панкреатите
уменьшается, особенно при деструктивных
формах. Снижение уровня калия крови
характеризует выраженность паралитической
кишечной непроходимости. Гипокальциемию
выявляют примерно у 25 % больных, но ее
патогенез недостаточно ясен. Изменения
концентрации калия и кальция в крови
приводят к нарушениям сердечной
деятельности и изменениям ЭКГ.
Метаболический алкалоз может развиться
в результате рвоты и постоянной аспирации
кислого желудочного содержимого. При
анаэробном гликолизе, шоке, олигурии и
анурии наблюдается метаболический
ацидоз. Часто определяется гипергликемия,
обусловленная различными причинами, в
том числе уменьшением высвобождения
инсулина. Примерно у 10 % больных
определяется гипербилирубинемия, но
желтуха обычно носит преходящий характер,
и уровень билирубина нормализуется
через 4—7 дней. У 15—20 % больных определяются
гипертриглицеридемия, снижение РаО2.

Интенсивная
терапия.

Активная
консервативная терапия должна быть
начата возможно раньше, т.е. сразу же
при поступлении больного.

Лечение
шока и гиповолемии.

Первоочередной
задачей является лечение острой
гиповолемии и связанной с ней циркуляторной
недостаточности. Для этой цели необходимо
введение раствора альбумина, а также
плазмы, протеина или растворов крахмала
(волекам, HAES-стерил). Переливание крови
показано только при падении гематокрита.
Для улучшения микроциркуляции назначают
низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин,
лонгастерил-40), которые предотвращают
развитие гемагглютинации и тромбирования
в поджелудочной железе. Эти препараты
могут предотвратить переход отечной
формы панкреатита в геморрагическую.
Одновременно следует назначать
инфузионные электролитные растворы
(раствор Рингера, лактасол, ионостерил),
при отсутствии гипергликемии переливают
10—20 % раствор глюкозы.

Количественный
и качественный состав инфузионных сред
может варьировать в зависимости от
состояния больного; степени отрицательного
водного баланса, осмотического и
онкотического состояния крови. Лечение
проводят под контролем ЦВД, показателей
гемодинамики и диуреза. При необходимости
стимулируют диурез. Для этого используют
10 % и 20 % растворы маннитола, инфузионные
растворы сорбитола, методику форсированного
диуреза.

Поддерживающая
инфузионная терапия
.
Общий объем инфузий в среднем составляет
50 мл на 1 кг массы тела в сутки при скорости
введения 40—60 капель в минуту. При III
степени тяжести общее количество
растворов достигает 5 л и более при
условии форсированного диуреза. Большое
значение в лечении панкреатита придают
осмотическим стабилизаторам (лактасол,
Рингер-лактат, ионостерил), коллоидным
и белковым растворам. При олигурии может
быть использован желатиноль, который
оказывает отчетливое диуретическое
действие. При гипоальбуминемии необходимо
дробное введение 20 % раствора альбумина
(до 200— 400 мл в сутки). Контролем может
служить концентрация альбумина плазмы,
которая должна быть выше 30 г/л, и уровень
КОД плазмы (не ниже 18—20 мм рт.ст.). При
уровне гематокрита ниже 0,30 переливают
эритроцитную массу, поддерживая уровень
гематокрита в пределах 0,30—0,40.

Читайте также:  Молочные продукты в панкреатите

При
метаболическом ацидозе следует установить
его этиологию. Диабетогенный обмен
веществ, гипергликемия и кетоацидоз
служат показаниями к ограничению глюкозы
и гидрокарбоната. Коррекцию нарушений
калиевого баланса проводят по общепринятой
методике. При ОПН и гиперкалиемии
введение калия противопоказано. Кальций
применяют только при гиперкалиемии или
для ликвидации тетанических судорог,
вызванных гипокальциемией, поскольку
кальций угнетает ингибиторы ферментов
и активирует трипсиноген. К растворам
добавляют витамины: аскорбиновую
кислоту, тиамин, пиридоксин. Проводят
гепаринотерапию — по 5000 ЕД гепарина
3—4 раза в сутки.

Форсированный
диурез 

один из простых и распространенных
методов детоксикации организма при
остром панкреатите. Метод особенно
эффективен в ранние сроки заболевания.
Он основан на создании в организме
гипергидратации с последующим усилением
диуреза мочегонными препаратами. Важно
соблюдать определенную последовательность
в лечении:

    1. предварительная
      нагрузка растворами Рингера,
      гидрокарбоната натрия и др. Общий объем
      вводимой жидкости зависит от степени
      выраженности гиповолемии и составляет
      обычно 1000—1500 мл;

    2. введение
      15—20 % раствора маннитола из расчета
      1—1,5 г сухого вещества на 1 кг тела
      больного;

    3. введение
      растворов электролитов с учетом
      ионограмм;

    4. введение
      до 1500 мл белковых препаратов (плазма,
      аминопептид и т.д.).

Создание
функционального покоя поджелудочной
железы:

    • воздержание
      от приема пищи в течение не менее 4—5
      дней;

    • воздержание
      от приема воды минимум в течение 2—3
      дней;

    • постоянная
      аспирация желудочного содержимого с
      помощью назогастрального зонда. Важно,
      чтобы зонд располагался не в антральном
      отделе желудка, а по большой его
      кривизне, где скапливается содержимое
      в положении лежа;

    • локальная
      желудочная гипотермия;

    • назначение
      антацидных средств (алмагель, алмагель
      А) и средств, снижающих желудочное
      кислотовыделение, панкреатическую
      секрецию.

    • назначение
      цитостатиков и антиферментных
      препаратов. Многие авторы рекомендуют
      при остром панкреатите применение
      контрикала, трасилола и других средств.
      Этот вопрос является спорным. Активация
      трипсина играет наиболее выраженную
      роль в начальной стадии заболевания.
      Терапия в этом случае всегда запаздывает.
      Несмотря на это, большинство авторов
      придерживается мнения о необходимости
      ингибирующей терапии. Для этого
      рекомендуют применять 100 000—300 000 ЕД
      контрикала в сутки или 500 000—1,2 млн КИЕ
      апротинина в сутки в виде внутривенных
      капельных инфузий в течение 4—6 дней,
      а затем уменьшая дозы в зависимости
      от течения заболевания. Клиническое
      улучшение при назначении контрикала
      и трасилола связывают с их антиферментным
      действием, стабилизирующим влиянием
      на сердечно-сосудистую систему и
      обезболивающим эффектом.

Парентеральное
питание
.
Назначение стандартных растворов для
инфузионной терапии недостаточно для
обеспечения больного необходимым
количеством калорий и белка. Парентеральное
питание не стимулирует панкреатическую
секрецию, поэтому является важной
составной частью лечения панкреатита.
Парентеральное питание необходимо
начинать сразу же после ликвидации
острых водно-электролитных нарушений
и шока. Общее количество калорий должно
составлять 2000—3000 ккал/сут. Жировые
эмульсии как основной источник энергии
при остром панкреатите противопоказаны,
поскольку усиливают воспаление
поджелудочной железы.

Обезболивание. В
настоящее время стандартом обезболивания
при остром панкреатите является
постановка эпидурального катетера на
уровне Th6-Th10 с последующим введением
0,25% раствора наропина со скоростью 4-6
мл/час. Кроме обезболивающего эффекта
эпидуральное обезболивание обладает
прокинетеческим бействием т.е. стимулирует
моторику желудочно-кишечного тракта.

Перитонеальный
лаваж и лапаротомия. Удаление токсического
экссудата из брюшной полости снижает
явления токсемии. С этой целью проводят
либо перитонеальный лаваж, либо
лапаротомию с дренированием.

Антибактериальная
терапия
.
Раннее назначение антибиотиков, как
правило, неэффективно. Антибиотики
показаны в случаях вторичной инфекции
некротизированной ткани поджелудочной
железы или обтурированных желчных
протоков. Течение болезни во многом
определяется факторами, снижающими
уровень выживаемости при остром
панкреатите. К ним относятся пожилой
возраст, гипотензия, шок, значительные
водно-электролитные нарушения,
гипергликемия, гипокальциемия или
гиперкальциемия. Наибольшее значение
имеют три
фактора, которые отягощают прогноз
:

    1. дыхательная
      недостаточность, требующая интубации
      и ИВЛ;

    2. шок;

    3. уровень
      кальция в сыворотке крови выше 80 мг/л.

Осложнения
острого панкреатита:

    • легочные
      (плевральный выпот, ателектаз,
      медиастинальный абсцесс, пневмония,
      РДСВ);

    • сердечно-сосудистые
      (гипотензия, гиповолемия, перикардит,
      гипоальбуминемия, внезапная смерть);

    • гематологические
      (ДВС-синдром, желудочное кровотечение,
      тромбозы воротной вены);

    • почечные
      (олигурия, азотемия, тромбоз почечной
      артерии);

    • метаболические
      (гипергликемия, гипертриглицеридемия,
      гипокальциемия, энцефалопатия, психоз,
      жировая эмболия, жировой некроз и др.).

Читайте также:  Как предотвратить обострение панкреатита

Общая
схема лечения:

    • диета
      — голодание в течение 4 сут, затем
      сухари, отвары, каши и строго обезжиренная
      пища;

    • парентеральное
      питание с первых же дней лечения после
      ликвидации шока, выраженных
      гемодинамических, водно-электролитных
      нарушений и почечной недостаточности;

    • промывание
      желудка проводится не менее 4 сут;

    • лечение
      шока обычно заканчивается к концу
      1—2-х или 3-х суток. Главное в лечении
      шока — введение альбумина и других
      плазмозамещающих растворов;

    • коррекция
      водно-электролитного баланса и КОС
      проводится в течение всего периода
      активного лечения — примерно 7 дней
      от поступления больного;

    • трансфузии
      эритроцитной массы или крови, переливание
      альбумина, плазмы осуществляют по
      показаниям в течение всего времени
      лечения;

    • активная
      стимуляция диуреза — в течение первых
      3 дней лечения;

    • контрикал
      назначают в течение 15 дней.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Раствор рингер при панкреатите

Основные правила, которые нужно соблюдать при лечении острого панкреатита.

Больные с острым панкреатитом должны безотлагательно быть госпитализированы в больничный стационар, где им будет назначено соответствующее лечение. Существует четкий алгоритм и правила лечения пациентов с острым панкреатитом, которых необходимо строго придерживаться:

1. Еще с советских времен существует золотое правило в лечении острого панкреатита независимо от степени тяжести — холод, голод и покой.

Пациент в первые дни заболевания должен находиться в постели в лежачем положении с пузырем льда на животе, и конечно забыть о еде.

Таким образом поджелудочная железа “приостанавливает” свою работу и временно выключается из процесса пищеварения, что дает ей возможность затормозить процесс воспаления и начать процесс восстановления.

И хотя западные доктора придерживаются несколько иной тактики, мы считаем ее обоснованной и действительно эффективной.

А пациентам с тяжелым течением панкреатита особенно необходимо воздерживаться от еды, поскольку это может спровоцировать еще больший процесс воспаления поджелудочной железы вплоть до ее распада и летального исхода.

Да и в дальнейшем с едой при панкреатите нужно быть также очень аккуратным, о чём мы уже рассказывали ранее.

правила питания при лечении острого панкреатита

2. С целью снижения давления в желудке больным с тяжелой формой течения заболевания необходима установка зонда в желудок через нос. Это позволит выводить накапливающееся желудочное содержимое и облегчает тем самым симптомы заболевания, такие как тяжесть в желудке, тошнота и рвота.

Дело в том, что при остром панкреатите, особенно при тяжелом течении, работа кишечника останавливается и желудочное содержимое не уходит из желудка под действием перистальтики, а остается в нем. В итоге там начинает скапливаться большое количество застойных желудочных масс темного цвета, что еще больше усугубляет состояние больного.

Иногда больным устанавливают зонд непосредственно в кишечник, что позволяет начать ранее питание через него. По мере разрешения заболевания больных переводят на специальное питание, показанное при остром и хроническом панкреатите.

3. Достаточная водная нагрузка. Дело в том, что больные с острым панкреатитом теряют много жидкости — она из крови и тканей уходит в кишечник, брюшную и плевральную (грудную) полости, забрюшинно. В результате чего у пациентов развивается обезвоживание — сухость кожных покровов. Они становятся бледно-серыми, развивается тахикардия и снижается артериальное давление.

В тяжелых случаях развивается гиповолемический шок в результате больших потерь жидкости. Причем стоит отметить, что потеря жидкости в так называемое третье пространство может достигать 5-6, а у молодых крепких мужчин и до 8,0 литров.

Поэтому пациенты при лечении острого панкреатита обязательно, независимо от степени тяжести, должны получать адекватную водную нагрузку, то есть пить много жидкости.

Отсюда и следующее правило — в случае панкреатита легкой или средней степени тяжести пациенты должны сами выпивать не менее 1,5-2,0 литров обычной кипяченой воды без газов в сутки и получать не менее 2-3 литров внутривенной инфузии солевых растворов — натрия хлорид, раствор глюкозы, Рингера, хлосоль. Таким образом объем водной нагрузки должен быть в пределах 3,5-4,5 литра в сутки.

При тяжелом течении панкреатита наряду с питьем больным переливают порядка 5-6 литров солевых растворов в сутки, а иногда эта цифра может быть выше.

Недостаточное возмещение жидкостных потерь может привести к сужению сосудов во внутренних органах, что в конечном счете приведет к снижению кровообращения поджелудочной железы и еще более усугубит воспалительный процесс.

Также недостаток жидкости в организме и сужение сосудов может привести к нарушению работы почек (острая почечная недостаточность). Объем инфузии рассчитывают в среднем из расчета 25 мл/кг массы тела, конечной целью является гематокрит на уровне 30%.

4. Адекватное обезболивание. Боли при остром панкреатите достаточно сильные и пациентам трудно их терпеть, поэтому им необходимо обезболивание.

При выраженных болях больным назначают наркотические анальгетики (морфин, промедол, трамадол) отдельно или в комбинации с ненаркотическими анальгетиками (НПВС-диклофенак, кеторолак, нимесулид, а также парацетамол).

Читайте также:  Калорийная пища при панкреатите

5. Антибиотикотерапия. Во многих источниках указывают, что прием антибиотиков необходимо начинать только тогда, когда развились гнойные осложнения острого панкреатита.

Но все же панкреатит может протекать достаточно быстро и также быстро может привести к инфекционному процессу. Этому виной сама стенка кишечника — при его парезе стенка становится проницаемой для патогенных микроорганизмов, поэтому клиницисты предпочитают назначать антибиотики для лечения панкреатита с момента поступления в стационар.

Цель этого способа лечения — профилактика развития инфекционных осложнений, поскольку изначально острый панкреатит не является инфекционным процессом. Наиболее оптимальная комбинация, с которой стартует лечение: цефалоспорины 3-4 поколения (цефепим, цефтриаксон) + фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин) + метронидазол. Дальнейшая антибиотикотерапия зависит от течения заболевания.

6. Подавление секреции поджелудочной железы, подавление ее работы. Препаратами выбора являются синтетические аналоги гормона соматостатина — сандостатин, октрайд. Они подавляют секреторную функцию поджелудочной железы (подавляют образование панкреатического сока), подавляют образование соляной кислоты в желудке, регулирует моторику желудочно-кишечного тракта, а также препятствуют всасыванию воды и электролитов в кишечнике. Назначают подкожно или внутривенно по 100 мкг 3 раза в сутки в течение 5-7 дней.

Также для подавления функции поджелудочной железы назначают антиферменты- контрикал, гордокс. Они подавляют, “уничтожают” пищеварительные ферменты поджелудочной железы. Но для достижения желаемого эффекта вводят достаточно высокие дозы препаратов: контрикал вводят сперва “ударной” дозой — 50 000 Ед внутривенно струйно, затем внутривенно капельно в дозировке 20 000 -30 000 Ед через каждые 4-6 часов до улучшения состояния пациента, лечение гордоксом стартует с 500 000 Ед внутривенно капельно, затем по 200 000 Ед внутривенно капельно через каждые 4-6 часов до улучшения состояния пациента.

7. Профилактика образования язвы желудка или 12-перстной кишки.

Несмотря на подавление секреторной активности поджелудочной железы, в желудке все равно образуется соляная кислота, хоть и в меньших количествах (под действием сандостатина или октрайда). В таких условиях стенка желудка подвержена риску “самопереваривания”, поскольку прием пищи на первых этапах ограничен.

Поэтому больным с целью профилактики образования язв назначают в процессе лечения Н-2-гистаминоблокаторы (ранитидин, фамотидин) или блокаторы протонной помпы (омепразол, пантосан).

8. Профилактика тромбообразования. Зачастую у пациентов с острым панкреатитом свертываемость крови повышена, что в условиях гиподинамии создает предпосылки к тромбообразованию, а следовательно возникает риск тромбоэмболии легочной артерии или ее ветвей, острого нарушения мозгового кровообращения.

Поэтому при отсутствии кровотечений назначают низкомолекулярные гепарины — они разжижают кровь и препятствуют образованию тромбов, а также обладают длительным действием и их вводят подкожно 1 раз в день. К таким препаратам относятся фрагмин 5000 Ед, фраксипарин 0,3 Ед, а также клексан 0,4 и 0,8 Ед.

9. Поддерживающая терапия иммунной системы, назначают витамины группы В, С, а также, при наличии вовлечения в процесс печени, назначают препараты, которые будут поддерживать ее функцию и защищать клетки печени от разрушения- к ним относится гептрал, гепатил, эссенциале.

10. Экстракорпоральные методы гемокоррекции. Включаются в схему как комбинированное лечение вместе с медикаментозными препаратами. Суть заключается в очистке крови пациента вне организма в первую очередь от основных веществ, которые запускают процесс воспаления в поджелудочной железе — амилазы, липазы и эластазы, а также от других токсических веществ, выбрасываемых в кровь при ее воспалении и разрушении. Таким образом “подавляется” их отравляющее действие на организм и тормозится процесс дальнейшего разрушения поджелудочной железы.

Опыт такого комбинированного лечения показывает хорошие результаты у пациентов. Они быстрее идут на поправку, процесс воспаления быстрее утихает, а в случае с тяжелым течением панкреатита и развитием панкреонекроза улучшает прогноз выживаемости пациентов. Из всех видов экстракорпоральной гемокоррекции активно применяется гемосорбция на угольных сорбентах, а также плазмаферез.

11. Хирургические методы лечения. Показаны в случае формирования гнойников в области поджелудочной железы и гнойных затеков под печенью, забрюшинно, а также скопления большого количества жидкости в брюшной полости. Для этого в брюшную полость в область гнойных образований, кисты устанавливают дренажи, по которым будет оттекать из брюшной полости гнойное отделяемое, а также скопившаяся жидкость.

В тяжелых случаях больным показано лечение в реанимационном отделении с проведением интенсивной терапии, поддержки сердечной деятельности, искусственная вентиляция легких, а также заместительная почечная терапия (острый гемодиализ).

Как правило, процесс лечения достаточно длительный и может занимать от 3-х недель до нескольких месяцев, в зависимости от степени тяжести заболевания и развития осложнений. В последующем, после выздоровления, пациент должен помнить, что у него высок риск повторного развития заболевания, поэтому они должны строго следить за своим здоровьем и придерживаться правильного питания с отказом от алкоголя.

Берегите свою поджелудочную железу и будьте здоровы!

Вконтакте

Facebook

Twitter

Google+

Одноклассники

Источник