Псевдоопухолевая форма хронического панкреатита лечение

Следует обратить внимание, что хронический
панкреатит встречается значительно
чаще, чем принято думать. Объясняется
это тем, что данное заболевание не вполне
достаточно изучено, клинические
проявления его могут быть разнообразными
по фор­ме, а иногда даже протекают
латентно, поэтому нередко хрони­ческий
панкреатит не распознается и часто
проходит под различ­ными другими
диагнозами.

При
изучении этиологии данного заболевания
следует знать, что она может быть
обусловлена различными факторами;
как-то: переход острого панкреатита в
хронический, заболевания желч­ного
пузыря и желчных путей, заболеваний
печени (гепатит, цир­роз), заболевания
желудочно-кишечного тракта, значение
алкого­ля, значение факторов питания,
нарушения обмена веществ и эн­докринных
факторов, значение сосудистого
фактора, аллергии и семейного
фактора.

При хроническом панкреатите, обусловленном
различными этиологическими факторами,
отмечается разрастание соединитель­ной
ткани, ведущее к развитию фиброза с
постепенной атрофией поджелудочной
железы, при этом процесс может развиваться
диффузно и вся железа становится
измененной в размерах и очень плотной,
или изолированно, тогда железа становится
неравномер­ной, бугристой.

Иногда разрастание соединительной
ткани может ограничиться только головкой
поджелудочной железы, которая становится
плот­ной, узловатой и, сдавливая общий
желчный проток, может дать клиническую
картину, сходную с клиникой рака головки
поджелу­дочной железы.

По
клиническим проявлениям хронического
панкреатита сле­дует различать
следующие

клинические
формы: (А. А. Шалагуров, 1967):

1. Хронический
рецидивирующий панкреатит:

а) в стадии
обострения,

б) в стадии
ремиссии.

2. Хронический
панкреатит с постоянным болевым
синдромом.

3. Псевдоопухолевая
форма хронического панкреатита.

4. Латентная
форма хронического панкреатита.

5. Склерозирующая
форма хронического панкреатита.

Хронический рецидивирующий панкреатитразвивается у боль­шинства больных
после перенесенного острого панкреатита.
Кли­ника его проявляется в виде
приступов, резких болей в верхней
по­ловине живота, сопровождающаяся
обычно рвотой и другими диспептическими
явлениями, повышением температуры.
Такие приступы болей сопровождаются
лейкоцитозом, повышением количества
диастазы в крови и моче. Ремиссия может
иметь различную по времени продолжитель­ность
и исчисляется у одних больных месяцами,
у других годами.

Хронический
панкреатит с постоянными болями.
Характерной особенностью этой формы
хронического панкреатита является то.
что чаще всего он развивается при
заболеваниях желчного пузы­ря и
желчных путей после холецистэктомии,
при язвенной болез­ни, хроническом
алкоголизме. При этой форме является
наличие у больных постоянных болевых
ощущений различной интенсивности,
локализующихся в верхней половине
живота в различных ее от­делах. У
большинства больных при этом тупые,
сверлящие, опоя­сывающие боли могут
продолжаться месяцами. Нередко больные
при этом теряют в весе, работоспособность
их снижается. Для ди­агностики этой
формы большое значение имеет исследование
панк­реатических ферментов в
дуоденальном содержимом, при котором
можно обнаружить различные отклонения
от нормы. Определен­ную роль играет
также исследование гликемической и
диастазной кривых после двойной нагрузки
с глюкозой.

Псевдоопухолевая форма панкреатита
наблюдается при забо­леваниях желчных
путей и хроническом алкоголизме.
Воспали­тельный процесс при этой
форме носит гиперпластический харак­тер
и может локализоваться диффузно и
локально. Гиперпластический процесс в
дальнейшем переходит в склерозирующую
форму панкреатита. Для этой формы
характерны следующие синдромы:

1) Боль в верхней
половине живота, которая локализуется
в за­висимости от патологических
изменений в железе.

2) Диспептические
явления, возникающие вследствие
внешнесекреторной недостаточности
поджелудочной железы.

3) Желтуха,
которая появляется в тех случаях, когда
гиперпластический процесс сосредоточен,
главным образом, в головке поджелудочной
железы. Увеличение последних в размерах
ведет сдавливанию общего желчного
протока и развитию механичес­кой
желтухи.

Латентная
форма хронического панкреатита
встречается реже, чем выше описанные
формы. Заболевание начинается постепенно.
Сначала отмечается ряд диспептических
явлений. В случаях не­соблюдения диеты
у больного развиваются симптомы резко
выра­женной внешнесекреторной
(ферментативной) недостаточности
поджелудочной железы, проявляющиеся в
нарушении процессов переваривания и
всасывания пищи в кишечнике. В результате
это­го стул становится многократным,
испражнения с харак­терным гнилостным
запахом и содержанием большого количества
жира (“жировой стул”). Нарушение
процессов пищеварения ве­дет к резкому
падению веса и прогрессирующему похуданию
больного, хотя аппетит нормальный или
даже повышен. Следует заме­тить, что
эта форма может проявляться в клинике
не только симп­томами внешнесекреторной
недостаточности поджелудочной желе­зы,
но и сочетается одновременно с нарушениями
внутрисекретор­ной функции ее, а у
некоторых больных нарушения инсулярного
аппарата могут даже занять первое место.

Склерозирующая
формахронического панкреатита может
раз­виться под влиянием различных
вышеизложенных этиологических моментов.
Диагностика представляет большие
трудности. Эта форма панкреатита может
протекать у одних больных без желту­хи,
но с симптомами внешней и внутренней
секреторной недоста­точности
поджелудочной железы, у других — с резко
выраженной желтухой, когда приходится
дифференцировать заболевание от ра­ка
поджелудочной железы к обтурацией
общего желчного протока камнем.

При
разборе истории болезни больного
хроническим панкреа­титом необходимо
дать оценку диагностического значения
опреде­ления амилазы мочи и крови,
липазы, трипсина, уделить внима­ние
на важность сопоставления полученных
данных с исследова­ниями ферментов
поджелудочной железы и дуоденальном
содер­жимом.

Для
исследования внешней секреции применяют
стимуляцию поджелудочной железы
секретином. Нарушение внешней секреции
можно выявить также с по­мощью
радиоизотопной индикации; по экстракции
жиров и белков, меченных радиоизотопом,
можно судить о степени нарушения внешней
секреции поджелудочной железы.

Наиболее
полное представление о нарушении
внутренней сек­реции получают при
изучении гликемической кривой после
двой­ной сахарной нагрузки. В целом
лабораторные методы исследования не
имеют решаю­щего значения в диагностике
различных форм хронического панк­реатита,
кист и опухолей поджелудочной железы.
Наибольшую ценность в этом отношении
представляют рентгенологические ме­тоды
исследования — контрастное исследование
желудка и 12-перстной кишки,
ретропневмоперитонеум с томографией
поджелу­дочной железы, холангиографиях,
дуоденография и дуоденоскопия,
целиакография. Наиболее достоверен и
информативен метод скенирования же­лезы.

В современной гастроэнтерологии присутствуют три различных точки акцентирования при определении и описании псевдотуморозного панкреатита (ПП). Первая указывает на хроническое воспаление поджелудочной железы (pancreas) с преимущественным поражением головки этого органа. Вторая в соответствии с названием заболевания («псевдоопухолевый» в переводе с лат.) подчеркивает увеличение железы и как непосредственное следствие этого — сдавливание протоков и близлежащих органов. Третья связывает заболевание преимущественно с развитием кист, ведущим к функциональным осложнениям со стороны желчного пузыря.

Классификация

Болезнь рассматривается как в рамках общей типологии хронического панкреатита (ХП), так и в качестве явления, наделенного специфическими признаками. Специфика сконцентрирована, в основном, на патогенетических архетипах, ассоциированных с увеличением pancreas:

• отеки (в начальной стадии хронического панкреатита, при слабо выраженном некрозе);
• кистоз (преимущественно вторичный, неврожденный);
• фиброз тканей;
• рост количества и размеров конкрементов в теле и протоках железы.

Образование кист отмечается у 30% — 50% больных. Развитие механической желтухи вследствие отека или прогрессирования фиброза происходит по различным данным в 20% — 35% случаев. Данные категории являются пересекающимися примерно на 30%.

Симптомы заболевания

Наряду с общими характеристиками ХП (боли в животе, иррадиирующие в спину, проявления диспепсии), при псевдотуморозном панкреатите наиболее выражены следующие субъективные и объективные маркеры:

• Боль во всех панкреатических локациях, но в правом подреберье отмечается в несколько раз чаще, чем в левом.
• Тошнота, переходящая в рвоту на болевом пике.
• Запор или понос в 35% — 40% течения заболеваний.
• Механическая желтуха, сопровождающаяся пожелтением склер, пальцев, лица и (иногда) — кожи всего тела.
• Более тяжелая и затяжная клиника, чем, в среднем, при других формах ХП. Довольно быстро приводит к потере веса из-за недостаточного питания (по причине боязни вызвать приступ).

Важно: описанная симптоматика не является обязательной и узко специфичной. Схожая картина может наблюдаться при язвах желудка и 12-перстной кишки, колитах, гепатитах, гастритах и злокачественных опухолях pancreas.

Этиология

Заболевание может развиваться как следствие любой формы ХП. Его зарождению способствуют такие «классические» факторы как хронический алкоголизм, нарушение питания, лекарственные отравления, а также курение и другие причины длительного стеноза сосудов, протоков и гладкой мускулатуры. Наряду с токсико-метаболическими механизмами указываются непосредственные процессы, предвосхищающие псевдоопухоли: кистозные образования, псевдо гипертрофии, а также панкреатит ксантогранулематозного характера.

Исследования последних лет показывают преимущественную ассоциированность псевдотуморозных проявлений в pancreas с аутоиммунным панкреатитом и воспалениями инфекционного генеза, связанными с микоплазмами различных видов.

У пожилых людей встречается псевдоопухолевый панкреатит без хронического или острого воспаления поджелудочной железы в анамнезе. У них возрастная протоковая папиллярная гиперплазия может вызывать неоднородный фиброз на периферии поджелудочной железы. Фиброз, в зависимости от иммунного статуса и наличия патологий ЖКТ, способен разрастаться, переходя иногда в злокачественную форму.

Патогенез

Понимание механизмов болезни пациентом — это первый шаг не только на пути к выздоровлению, но и в становлении ответственности за собственное здоровье.

Рассмотрим современные воззрения на патогенез псевдотуморозного панкреатита.

Роль аутоиммунных процессов

Отличительной чертой патологии аутоиммунного характера является интенсивное воспаление, приводящее к клеточной инфильтрации вокруг средних и крупных междольковых протоков. Постепенно они вовлекаются в процесс. Инфильтрат полностью заполняет каналы, что способствует росту в их просвете эпителиальных тканей, создающих характерную звездообразную структуру. Стенки поражаются предуктальным фиброзом. Если склеротические изменения затрагивают и сосуды, железистая ткань теряет сопротивляемость к воспалению и деструкции.

Головка железы при псевдотуморозном панкреатите аутоиммунной природы увеличивается с вероятностью 80%. Стенки вирсунгова протока утолщаются. В сочетании с давлением pancreas на 12-перстную кишку это приводит к нарушению проходимости желчи и к холециститу. В тяжелых случаях инициируются патогенные процессы в печени.

Токсико-метаболическая природа псевдотуморозного панкреатита

Хроническое отравление этанолом или острое воспаление лекарственного характера значительно увеличивают концентрацию белка в панкреатическом соке. Аминокислотные осадки являются своеобразным клеем для кальцификации протоков. Осаждение CaCO3 в просветах под влиянием алкоголя было доказано в серии патологоанатомических исследований.

Образование камней, в свою очередь, приводит к обструкции протоков и изъязвлению эпителия его стенок. Восходящий фиброз и ацинарная дистрофия приводят к хроническому панкреатиту с образованием кист в теле железы и кальцификатов (камней, конкрементов) в протоках.

Действие происходит на фоне угнетения клеточной энергетики из-за окисления их мембран свободными радикалами, образующимися при метаболизме ядов.

Диагностика заболевания

После оценки врачом анамнеза и симптоматики подозрение в большинстве выраженных случаев падает на хронический панкреатит. Обязательным этапом комплексного обследования считается определение значений ключевых параметров биохимии. О псевдотуморозном панкреатите могут свидетельствовать:

• Повышение уровней билирубина, лейкоцитов, ферментов (трипсин, амилаза) и специфических кислот в крови.
• Динамический рост СОЭ (при сравнении двух анализов с небольшим временным промежутком).
• Превышение физиологической нормы значениями билирубина и амилазы в моче.

Рентгенологическое обследование и/или компьютерная томография с использованием контрастных жидкостей показывают увеличение pancreas и изменение ее формы. На изображениях различимы отдельные или вместе взятые морфологические признаки псевдотуморозного панкреатита. Кроме общей характеристики — увеличения органа — неоднородность и бугристость структуры говорит о фиброзе железистой части, а локальные контрасты — о наличии конкрементов.

Для изучения проходимости протоков используют малоинвазивное эндоскопическое вмешательство.

В обязательный перечень исследований входит анализ состояния желчного пузыря и его протоков.

Специфическим тестом является анализ на серологические маркеры. При аутоиммунных псевдоопухолях концентрация сыворотки IgG4 вырастает до патологического уровня.

Используется в качестве подтверждающей акции и пробная терапия стероидами. Псевдотуморозные панкреатиты на ее фоне показывают значительное уменьшение показателей воспаления и снижение болевого синдрома.

Дифференциальный диагноз

К сожалению, большинство псевдотуморозных заболеваний на запущенных стадиях крайне сложно отделить от рака поджелудочной железы.

Анализы значений онкомаркеров дают положительный ответ по злокачественным опухолям с большой вероятностью только на фоне исключения панкреатита.

Мнения онкологов и панкреатологов по показательности гистологических исследований данных биопсий зачастую расходятся. Дело в том, что при заборе пробы может быть собрано недостаточное количество материала, да и попасть иглой в небольшое скопление клеток бывает очень непросто.

В то же время, параллельное исследование УЗИ с тонкоигольной биопсией значительно увеличивают эффективность дифференцированной диагностики. Если существуют сомнения в диагнозе, проследите, чтобы ваш лечащий врач направил вас именно на это обследование.

Так как оперативные вмешательства иногда проводят по ситуативным показаниям, то окончательное выявление онкологического заболевания осуществляется уже интраоперационно. Берется достоверная проба и отправляется на срочную биопсию, результаты которой могут влиять на дальнейший ход хирургического вмешательства.

В исключении заболеваний желчного пузыря, печени, желудка и 12-перстной кишки определяющую роль играют томографические и эндоскопические исследования этих органов.

Лечение

Показаниями к проведению оперативного вмешательства являются:

• обструкция вирсунгова протока;
• осложнения по геморрагическому типу;
• непроходимость 12-перстной кишки;
• кистоз с развитием нагноений;
• Развитие (или риск) наркотической зависимости при длительном безуспешном лечении болевого синдрома.

Кистоз оперируют обычно малоинвазивными способами.

Консервативная терапия включает в себя прием анальгетиков, спазмолитиков и ферментное замещение (чаще всего, панкреатин). Антибиотики назначают в случае необходимости.

Диета в начальной стадии заболевания предусматривает преобладание белковой пищи и среднеминерализованной воды. Оптимальной тактикой на период обострений считается голодание в течение нескольких дней (с подключением внутривенного питания). Затем постепенно вводят разваренные, перетертые каши и нежирное мясо.

Прогноз и перспективы

Псевдотуморозный панкреатит представляет собой самый сложный вариант течения хронического панкреатита. Диагностика заболевания констатирует наличие целого комплекса серьезных проблем с органами ЖКТ. На выраженной стадии заболевания без оперативного вмешательства не обойтись. Хорошая новость заключается в том, что все виды резекций и дренажей отработаны в специализированных клиниках настолько, что риск развития осложнений после манипуляций ненамного превышает таковой при обычном аппендиците. Но сохранить здоровье, все-таки, гораздо проще, чем его вернуть…

Меры по профилактике псевдотуморозного панкреатита за малым исключением совпадают с общими рекомендациям по предотвращению хронического воспаления поджелудочной железы. Это, прежде всего, отказ от крепкого алкоголя или полное исключение всех его видов (если вы уже больны). Следующие по важности факторы, которые зависят от самих людей — это умеренность в еде, соблюдение режима дня и отказ от курения.

Обратите особое внимание: учитывая актуальность аутоиммунной и инфекционной (микоплазменной) этиологии, можно посоветовать не испытывать энергетику организма на прочность. Для этого следует беречь себя от совершенно необязательных простуд, травм, затяжных депрессий и незащищенного секса.

Полезное видео: Что необходимо знать о псевдотуморозном панкреатите