Протоколы диагностики и лечения хронического панкреатита
Хронический панкреатит – хроническое
воспалительное заболевание поджелудочной железы (далее – ПЖ), характеризующееся
необратимыми морфологическими изменениями, обычно приводящими к развитию
болевого синдрома и (или) постоянному нарушению функции.
Хронический панкреатит согласно МКБ-10 классифицируется как:
- K86.0 хронический панкреатит алкогольной этиологии;
- K86.1 другие хронические панкреатиты.
Клиническими критериями хронического панкреатита являются:
- наличие факторов риска: злоупотребление алкоголем, курение, гиперкальциемия,
гипертриглицеридемия, аутоиммунные заболевания, рецидивы острого панкреатита; - хроническая или рецидивирующая боль в верхней половине живота и (или)
- синдром мальдигестии (хроническая диарея, полифекалия, стеаторея, снижение
массы тела), и (или) - сахарный диабет, или нарушение толерантности к глюкозе.
Диагностика при хроническом панкреатите
Обязательная диагностика:
- Оценка статуса питания.
- ОАК.
- ОАМ.
- БИК (билирубин, АсАТ, АлАТ,
ЩФ, ГГТП, глюкоза, амилаза,
ХС, триглицериды). - Амилаза мочи.
- ЭКГ.
- УЗИ органов брюшной полости.
- ЭГДС с оценкой области
фатерова соска.
Дополнительная диагностика:
- Общий белок, альбумин (при нарушении статуса питания).
- Кальций, мочевина, лактатдегидрогеназа (далее – ЛДГ), С-реактивный
белок (далее – СРБ) (при наличии признаков острого (обострения
хронического) панкреатита). - Оценка экзокринной функции ПЖ (при решении экспертных вопросов,
сомнительном диагнозе хронического панкреатита). - КТ ОБП (при сомнительных или требующих уточнения результатах УЗИ
ОБП). - ЭРХПГ или МР-ХПГ (при сомнительных результатах других
инструментальных исследований или признаках обструкции панкреато-
билиарного дерева). - Эндосонография (при сомнительных или требующих уточнения
результатах других инструментальных исследований). - Биопсия ПЖ (при наличии изменений, требующих дифференциальной
диагностики с опухолью ПЖ). - Раковый антиген 19-9 (далее – СА 19-9) (при наличии изменений,
требующих дифференциальной диагностики с опухолью ПЖ). - Врачебная консультация врача-хирурга (при наличии признаков тяжелого обострения хронического панкреатита (далее – ХП) (острого панкреатита),
при осложнениях, неэффективности консервативной терапии болевого
синдрома). - Пробная терапия панкреатическими ферментами: панкреатин в капсулах
20-25 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы на каждый прием пищи в течение 2 месяцев с
оценкой динамики частоты стула и массы тела (при кишечных симптомах
для уточнения роли экзокринной недостаточности в генезе симптомов).
Диагностические критерии хронического панкреатита
- наличие всех признаков:
имеются факторы риска хронического панкреатита (злоупотребление алкоголем,
острый некротизирующий панкреатит, рецидивирующий острый панкреатит,
гипертриглидеридемия, гиперкальциемия);
имеются эпизоды болевого синдрома типичной локализации (эпигастральная
область, возможна иррадиация в подреберья или спину), ассоциированные с повышением
амилазы или липазы сыворотки крови;
имеются визуализационные признаки, соответствующие, по меньшей мере,
Кембридж-1; - или наличие всех следующих признаков:
имеется снижение экзокринной функции поджелудочной железы, доказанное
объективными методами (13С-дыхательный тест или определение эластазы в стуле) либо
ответом на пробную терапию панкреатическими ферментами в виде документально
подтвержденного повышения массы тела и уменьшения диареи;
имеются визуализационные признаки, соответствующие степени изменений
Кембридж-1 и выше; - или наличие визуализационных признаков, соответствующих Кембридж-3
или -4.
Оценка степени тяжести хронического панкреатита
- степень тяжести структурных изменений оценивается в соответствии с
Кембриджской классификацией; - степень тяжести хронического панкреатита оценивается по системе АВС;
- степень тяжести обострения хронического панкреатита оценивается в соответствии с
принципами оценки тяжести острого панкреатита по соответствующей таблице.
Классификация хронического панкреатита
АВС-система оценки степени тяжести:
- стадия А: болевой синдром, наличие УЗИ-, КТ-, РХПГ-, эндоУЗИ-критериев,
отсутствие экзокринной или эндокринной недостаточности; - стадия В: болевой синдром, наличие УЗИ-, КТ-, РТПГ-, эндоУЗИ-критериев,
отсутствие экзокринной или эндокринной недостаточности, наличие осложнений:
билиарная обструкция, обструкция двенадцатиперстной кишки (далее – ДПК),
псевдокисты, фистулы и другое; - стадия С: болевой синдром, наличие УЗИ-, КТ-, РТПГ-, эндоУЗИ-критериев,
нарушение эндокринной (С1) или экзокринной (С2) функции с осложнениями или без.
Классификация хронического панкреатита по факторам риска (TIGAR-O):
- токсико-метаболический (Toxic-metabolic);
- идиопатический (Idiopathic);
- генетически детерминированный (Genetic);
- аутоиммунный (Autoimmune);
- исход рецидивирующего или тяжелого острого панкреатита (Recurrent and severe
acute pancreatitis); - обструктивный (Obstructive).
Марсельско-Римская классификация хронического панкреатита:
- хронический обструктивный панкреатит;
- хронический кальцифицирующий панкреатит;
- хронический воспалительный (аутоиммунный) панкреатит;
- хронический панкреатит с ретенционными кистами и псевдокистами;
- фиброз.
Осложнения хронического панкреатита
- панкреатическая псевдокиста (острая, хроническая);
- панкреатический абсцесс;
- панкреатический асцит;
- панкреатический плеврит;
- обтурация холедоха;
- стеноз двенадцатиперстной кишки;
- портальная гипертензия, варикозное расширение вен дна желудка;
- гастродуоденальное кровотечение;
- тромбоз чревных сосудов;
- рак поджелудочной железы.
Принципы формулировки диагноза:
- нозология;
- этиология;
- морфологическая форма;
- тяжесть по системе АВС;
- осложнения.
Цели лечения хронического панкреатита
- купирование (уменьшение) болевого синдрома;
- коррекция экзокринной недостаточности;
- нормализация статуса питания;
- коррекция нарушений углеводного обмена.
Показания для госпитализации пациента с хроническим панкреатитом
- обострение нетяжелой степени, резистентность к стандартной терапии в
амбулаторных условиях, недостаточность питания средней или тяжелой степени
(госпитализация пациента в терапевтическое, гастроэнтерологическое или хирургическое
отделения РОЗ, ГОЗ, ООЗ); - обострение тяжелой степени (госпитализация пациента в хирургическое отделение
или отделение интенсивной терапии и реанимации РОЗ, ГОЗ, ООЗ).
Лечение хронического панкреатита
- общие мероприятия: отказ от алкоголя, курения; дробное питание, суточное
потребление белка 1–1,5 г/кг массы тела, при высоком нутритивном риске – смеси для
энтерального питания 500–1000 ккал/сут дополнительно к основному рациону; - при болевом синдроме:
терапия первого выбора – парацетамол 500 мг 3–4 раза/сут, при его
неэффективности – нестероидные противовоспалительные средства (далее – НПВС) в
средних терапевтических дозах;
в случаях тяжелого болевого синдрома и неэффективности НПВС – рассмотрение
вопроса о хирургическом лечении либо трамадол 50–100 мг 3–4 раза/сут; - при наличии клинических признаков синдрома мальдигестии (хроническая
диарея, прогрессирующее снижение массы тела): панкреатин в капсулах из расчета
25 000–50 000 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы на каждый прием пищи постоянно; - при нарушении углеводного обмена – лечение в соответствии с
рекомендациями врача-эндокринолога.
Диспансерное наблюдение хронического панкреатита
Пациенты с хроническим панкреатитом при наличии кальцинатов, кист,
нарушении статуса питания относятся к группе диспансерного наблюдения Д(III) и
подлежат диспансерному наблюдению у врача-гастроэнтеролога, врача-терапевта
участкового (врача общей практики) постоянно.
Объем и кратность диагностики хронического панкреатита при диспансерном
наблюдении включают:
- 1 раз в год: медицинский осмотр с оценкой статуса питания, ОАК, глюкоза крови,
биохимическое исследование крови (билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, белок, амилаза),
УЗИ ОБП; - 1 раз в 2 года: ЭГДС.
Пациент с хроническим панкреатитом относится к группе риска по раку
поджелудочной железы.
Критериями эффективности лечения и диспансерного наблюдения пациента с
хроническим панкреатитом являются: поддержание нормального статуса питания,
снижение нетрудоспособности, раннее выявление осложнений.
Источник
Как и при любых заболеваниях, при панкреатите протокол – это выверенный с научной точки зрения и многократно проверенный практикой порядок устранения болезни и предупреждения рецидива. Как правило, выделяют протокол первичной диагностики панкреатита и протокол терапии данного заболевания. Имеют свои особенности в подходе острая и хроническая формы, консервативный и оперативный способы терапии. Рассмотрим, что включает в себя протокол, каковы его особенности и какие факторы учитываются в ходе лечения.
Что значит протокол в медицине
Протоколы диагностики и лечения – то есть единая детальная схема борьбы с тем или иным заболеванием – являются результатом совместной деятельности медиков-исследователей и врачей-практиков. Подобные протоколы могут создаваться для универсального лечения часто встречающихся заболеваний, таких, как панкреатит.
Причины заболевания
Средняя вероятность возникновения заболевания указывает на причинно-следственную взаимосвязь с неправильным образом жизни. В большинстве случаев острый панкреатит развивается у людей, злоупотребляющих алкоголем.
До 20% случаев приходится на людей, страдающих избыточным весом. Как правило, лишний вес обусловлен нарушением графика питания, пропуском приема пищи, частыми перекусами, отсутствием в рационе бульонов, каш и грубой клетчатки, обилием жирных и сладких блюд, добавлением острых приправ, перееданием и другими факторами.
Панкреатит может развиться как сопутствующая патология на фоне имеющейся желчнокаменной болезни и других заболеваний органов брюшной полости. Реже встречается панкреатит на нервной почве и как следствие отравлений.
Типы и протекание воспалений поджелудочной
Панкреатит является асептическим деструктивным нарушением работы поджелудочной железы, то есть заболевание имеет неинфекционную природу. Подразделяется на обструктивный, кальцифирующий, кистозный, фиброзно-склеротический и паренхиматозный типы.
В протоколе панкреатита поджелудочной железы обязательно прописывается код классификации. Согласно МКБ-10, заболевание относится к одной из следующих групп:
- идиопатический;
- билиарный;
- алкогольный;
- лекарственный;
- хроническая форма, проявляющаяся обострениями на фоне алкогольного отравления;
- киста поджелудочной железы;
- ложная киста;
- другое течение хронического панкреатита.
Возможны два варианта течения клинической формы: тяжелая или острая (пациента необходимо срочно поместить в стационар) и хроническая (иногда становится причиной сахарного диабета, пациент может лечиться на дому).
В протоколе врач должен указать также характер клинического течения заболевания: редко или часто рецидивирующий, хроническая форма (персистирующий).
Лечение панкреатита начинается с выявления причины его развития. Для этого проводится первичный опрос больного с назначением лабораторных исследований. Большую роль играет общий анамнез, сопутствующие заболевания, такие, как нарушение толерантности к глюкозе (сахарный диабет).
Как диагностируется панкреатит
Для правильной постановки диагноза и определения степени тяжести болезни пациента отправляют на аппаратное исследование. Обследование назначается, исходя из общего состояния больного.
В случае протекания панкреатита в легкой форме со слабо выраженными симптомами врач проведет визуальный осмотр кожи (сухие покровы свидетельствуют о нарушении водного баланса) и языка пациента (появление налета и потеря чувствительности у сосочков говорит о сбоях в нормальной работе пищеварительной системы), после чего назначит лабораторные и аппаратные анализы.
Жалобы пациента
Основная характерная жалоба – боли в области живота. Интенсивные, не купируемые спазмолитиками, боли отмечают лишь 10-20% обратившихся. Безболезненный панкреатит может встречаться лишь у небольшого количества пациентов. Основная масса больных жалуется на болезненный живот с иррадиированием в подреберье.
В острой фазе болевой синдром ярко выражен, может развиться шок с потерей сознания. Хроническая форма отличается умеренными постоянными, перемежающимися, тупыми или острыми болями. Чаще всего они возникают после приема пищи, употребления алкогольных напитков или механической травмы в области тела, где расположена поджелудочная железа.
Кроме того, больные отмечают такие симптомы:
- потеря аппетита;
- снижение веса;
- тошнота, рвота с горьким привкусом, не приносящая облегчения;
- изжога, икота, отрыжка, сухость во рту;
- появление белесого налета на языке;
- вздутие живота;
- скачки артериального давления;
- побледнение, синюшность и сухость кожных покровов, появление желтизны на склерах глаз.
Нельзя оставлять без внимания нарушения стула, жидкий кал с высоким содержанием жира (определяется его наличие тем, что экскременты жидкие, прилипают к унитазу и плохо смываются) и заметными кусочками непереваренной пищи.
На приеме врач не только проводит внешний осмотр, но также уточняет, на что конкретно жалуется пациент.
Стандарт лечения хронического панкреатита разрабатывается с учетом симптоматики и результатов исследования.
Аппаратные и лабораторные методики
В ходе обследования врач может оценить показатели крови, при биопсии – частицы тканей. Анализ кала необходим для выявления содержания клетчатки в переваренной пище. Методы исследования на наличие выпота применяются в случае накопления жидкости в плевральной полости.
В числе наиболее часто применяемых исследований:
- томография;
- УЗИ органов брюшной полости;
- исследование крови на сахар или коэффициент всасывания жиров;
- рентгеноскопия;
- гастроскопия.
Исследования клинико-лабораторных проявлений дают специалисту полную картину заболевания.
Дифференциальная диагностика
Методика применяется для исключения похожих по симптоматике заболеваний либо других хирургических патологий – прободной язвы, кишечной непроходимости, аппендицита, желчнокаменной болезни, а также отравления. Диагностика состоит из нескольких этапов:
- сбора первичных данных;
- визуального осмотра;
- изучения симптоматики для выявления очагов панкреонекроза до лабораторного и инструментального исследований.
Заключительный этап состоит в подтверждении диагноза после изучения полной клинической картины и исключения других возможных причин.
В чем риски заболевания
Заболевания забрюшинного пространства и брюшной полости относятся к группе болезней с необратимыми последствиями для организма больного. При нарушениях работы поджелудочной железы ферменты попадают за пределы органа, где и перерабатывают или переваривают близлежащие ткани и кровеносные сосуды.
Чем больше тканей вовлечены, тем тяжелее форма панкреатита. Омертвение тканей поджелудочной железы может стать причиной гибели пациента.
Среди осложнений острого панкреатита следует выделить такие:
- гнойный панкреатит;
- секвестрация в соседние органы;
- стерильный панкреонекроз (то есть неинфекционный);
- киста поджелудочной железы;
- болезни других органов, расположенных в брюшной полости;
- гнойный панкреонекроз (самая частая причина летального исхода).
При отсутствии лечения или в особо тяжелых случаях воспаление может быстро распространиться по всему животу и спровоцировать перитонит. Это обусловлено локализацией поджелудочной железы и ее близостью к крупным кровеносным сосудам, через которые и происходит процесс инфицирования в брюшной полости и начинается интоксикация.
Лечение больных с острой формой панкреатита
Острая форма заболевания может длиться несколько недель. Для снятия болей при остром панкреатите назначаются медикаменты направленного действия, среди которых:
- цитостатики;
- спазмолитики;
- анальгетики;
- холинолитики;
- блокираторы выработки ферментов поджелудочной железы;
- антибиотики (если воспалительный процесс сопровождается нагноением);
- электролитные растворы для очищения крови при интоксикации.
Важно выявить особо опасные формы болезни. Так, частота встречаемости гнойно-некротического парапанкреатита достигает 10% от всех случаев заболевания. Раннее выявление тяжелого панкреатита позволяет в несколько раз ускорить выздоровление и стабилизацию общего состояния пациента, а в некоторых случаях – даже спасти ему жизнь.
Неотложная помощь
Протокол лечения взрослых и детей при панкреатите составляется строго индивидуально с учетом возраста, веса больного, показателей артериального давления, результатов лабораторных и инструментальных исследований.
Первая помощь при тяжелых острых формах состоит во внутривенном введении обезболивающих препаратов наркотической группы посредством капельниц, обеспечении покоя и снятии воспаления поджелудочной железы.
Лекарства
Медицинские препараты назначаются для ликвидации болей, диспепсических расстройств, проявлений внешнесекреторной или внутрисекреторной недостаточности органа, устранения очагов острого воспаления в самом органе и в близлежащих тканях. Курс терапии подбирается строго индивидуально.
Диета
Для угнетения выработки панкреатических ферментов пациенту рекомендуется диета с естественными ингибиторами. Больным разрешены диетические сорта мяса, рыбы, овощные супы, легкие бульоны, молочные и кисломолочные продукты с низким содержанием жиров, свежие фрукты, овощи, сваренные на воде крупы, отвар шиповника, мед, вчерашний хлеб.
Необходимо исключить из рациона свежую выпечку, жирные сорта рыбы и мяса, копчености, острые блюда и приправы, газированные напитки, наваристые бульоны, яйца, бобовые, томаты, шоколад, кофе, крепкий чай.
Операция
Протокол операции при панкреатите предполагает максимально щадящее воздействие непосредственно на железу только в крайнем случае, когда консервативные меры неэффективны. Чаще всего проводится вмешательство с целью отвода (дренирования) выпота из сальниковой сумки.
Врач наблюдает место операции через специальный зонд.
Операция осуществляется методом лапароскопии – манипуляции специальными инструментами через точечные проколы в тканях. Этот способ позволяет добиваться минимальной инвазивности и почти не оставляет следов на коже.
Помощь при хроническом течении
Полностью вылечить болезнь у взрослого пациента пока невозможно. Стандарт лечения хронического панкреатита направлен на облегчение общего состояния больного. Врач дает пациенту обезболивающие препараты, а также назначает адекватную ситуации терапию с коррекцией эндокринной (гормональной) и экзокринной (ферментной) недостаточности.
Основной упор в диагностике делается на выявление провоцирующего фактора. На сегодняшний день специалисты выделяют два основных вида происхождения заболевания (МКБ-10):
- в результате частого приема алкоголя (К86.0);
- заболевания неуточненной этиологии (К86.1).
Хроническая форма тяжело поддается лечению. Как правило, терапевтический курс занимает от 21 до 30 дней. Пациент сдает необходимые анализы, среди которых коагулограмма, КТ поджелудочной и исследование крови на сахар. В зависимости от показаний может быть назначена биопсия тканей органа или лапароскопия селезенки.
Врачи прописывают больному щадящую диету с частым дробным питанием малыми порциями, назначают прием препаратов для купирования болей. В редких случаях проводят блокаду солнечного сплетения.
В тяжелых случаях больного могут госпитализировать. При отсутствии осложнений через месяц состояние стабилизируется. После выписки из больницы рекомендуется придерживаться прописанного курса лечения не менее года и регулярно посещать врача для профилактического осмотра. Диагноз «здоров» ставится в том случае, когда в течение длительного периода не наблюдаются приступы и наступила частичная или полная ремиссия, даже при наличии в железе небольшого уплотнения (псевдокисты).
Рацион
Диета является основой успешного лечения болезни. Ее подробно расписывают в протоколе лечения хронического панкреатита. Особенно строго придерживаться правил питания нужно в период обострения.
В первый день рекомендован полный отказ от пищи. Со второго или третьего дня можно пить щелочную воду или отвар шиповника. После купирования острых болей можно употреблять в ограниченном количестве жидкие зерновые каши с небольшим количеством молока и масла, нежирные бульоны (лучше на овощной основе), постные сорта рыбы, галетное печенье, вчерашний хлеб.
Дальнейшая диета, придерживаться которой придется в течение длительного периода, разрабатывается лечащим врачом, исходя из клинической картины и состояния здоровья пациента.
Медикаментозное лечение
Протокол при хроническом панкреатите предполагает назначение медикаментов:
- снизят боль миотропные спазмолитики (Дротаверин, Мебеверин), нестероидные противовоспалительные средства (на основе парацетамола, ибупрофена) или Трамадол;
- усилить действие анальгетиков можно путем применения Сульпирида или Медазепама;
- антисекреторная терапия включает ингибиторы и блокираторы;
- витамины, восполняющие нехватку, вызванную нарушением питания.
Если не удалось купировать боль посредством перорального применения препаратов, врач назначает внутрикапельное введение лекарств. В редких случаях может понадобиться операция.
Хирургическое вмешательство
Показанием к вмешательству хирурга может быть только неподдающаяся медикаменозному купированию сильная физическая боль. Операция проводится незамедлительно. Ее целью является иссечение образовавшейся кисты или удаление гноя в брюшной полости.
Требования к результатам терапии
Врач должен вносить все записи о текущем состоянии пациента. Человек считается излечившимся, если были полностью купированы болевой и диспептический синдромы (диспепсия – нарушение пищеварения). На заключительном этапе лечения должны быть исключены рецидивы, осложнения, а также развитие заболеваний близлежащих органов и систем.
Дальнейшее ведение пациента
После оказания первой помощи больному и проведения курса интенсивной терапии врач назначает контрольную дату посещения клиники. Пациент обязан проходить профилактический осмотр не реже 1 раза в 3 месяца. Наблюдение за состоянием его здоровья осуществляется на протяжении 12 месяцев.
Источник