Протокол по лікуванню панкреатите
Гострий панкреатит (Протоколи діагностики та лікування)
Санкт-Петербурзький науково-дослідний інститут швидкої допомоги ім. (Директор — професор)
1. ВИЗНАЧЕННЯ. В основі гострого панкреатиту (ОП) лежить первічноасептіческое поразку (набряк або некроз) підшлункової залози з вторинної запальної реакцією, що характеризується фазовим перебігом, причому основні клінічні показники (тяжкість перебігу, частота ускладнень, хірургічна активність, летальність, вартість лікування та ін.) Багато в чому визначаються поширеністю деструктивного процесу.
2. фазових ПРОТЯГОМ некротичного (деструктивного) ОП проявляється в послідовному розвитку: а) ферментативної фази; б) реактивної фази; в) фази розплавлення і секвестрації некротичних вогнищ (асептичної або септичній). Потреба в тих чи інших методах діагностики та лікування в різних фазах неоднакова.
3. ПЕРВИННА ДІАГНОСТИКА передбачає виділення важкого або легкого перебігу ВП на основі однієї з оціночно-прогностичних критеріальних шкал.
4. У ферментативної і реактивної фазах ОП методом вибору служить КОНСЕРВАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ, тоді як хірургічні втручання виконуються лише при настанні гнійних і деяких інших УСКЛАДНЕНЬ.
5. В ферментативних ФАЗІ (перші 5 діб захворювання) оптимальним є максимально раннє застосування лікувального комплексу, що включає при важкому ОП методи екстракорпоральної детоксикації (плазмаферез і / або ультрагемофільтрація) і дренирующие малоінвазивні методи (лапароцентез, лапароскопія).
6. У реактивної ФАЗІ (другий тиждень захворювання) метою лікування є профілактика гнійних ускладнень, що досягається поєднанням антибактеріальної і іммунооріентірованная терапії на тлі нутріціонной-метаболічної підтримки.
7. У ФАЗІ септичних Секвестрація необхідно хірургічне лікування, показання до якого визначаються на підставі: а) негативної динаміки клініко-лабораторних показників; б) динаміки даних УЗД і / або КТ; в) результатів термінової бактеріоскопії аспирата, отриманого при тонкоголкової пункції деструктивних вогнищ. Терміни хірургічних втручань у більшості пацієнтів наступають на 3-4 тижні від початку ОП, але у частини важких хворих вони можуть бути скорочені.
8. ОБ’ЄКТОМ хірургічного лікування у переважної більшості пацієнтів служить гнійно-некротичний парапанкреатит, а операцією вибору — некросеквестректомія з адекватним дренуванням деструктивних вогнищ.
9. Основними принципами післяопераційного ведення хворих з гнійними ускладненнями і сепсисом є ентеральне штучне харчування, імунотерапія і системна антибактеріальна терапія.
Гострий панкреатит, будучи на початку XX століття досить рідкісним захворюванням, в даний час займає одне з перших місць в списку захворювань «гострого живота». Тим не менш, до цих пір продовжуються спори про лікувальній тактиці, викликаної відсутністю єдиної класифікації і діагностично-тактичного алгоритму. Існуючі у вигляді прототипів зарубіжні стандарти (Міжнародний, Британський і ін.) [1, 2, 3] мало адаптовані до умов вітчизняної охорони здоров’я. Справжні протоколи діагностики та лікування гострого панкреатиту розроблені в панкреатологіческой клініці СПб НДІ Швидкої допомоги і засновані як на досвіді лікування більш чемпаціентов з верифікованим деструктивним панкреатитом, так і на результатах власних експериментальних досліджень [4-8].
Справжні протоколи затверджені Асоціацією хірургів Санкт-Петербурга 12 березня 2004 року, рекомендовані до використання.
Гострий панкреатит (ОП) характеризується розвитком набряку підшлункової залози (набряклий панкреатит) або первічноасептіческого панкреонекрозу (деструктивний панкреатит) з подальшою запальною реакцією.
Гострий деструктивний панкреатит має фазовий перебіг, причому кожної його фазі відповідає певна клінічна форма [4].
/ фаза — ферментативна, перші 5 діб захворювання. У цей період відбувається формування панкреонекрозу різної протяжності, розвиток ендотоксикозу (середня тривалість гіперферментемії становить 5 діб), а у частини пацієнтів — поліорганної недостатності і ендотоксінового шоку. Максимальний термін формування панкреонекрозу становить три доби, після цього терміну він надалі не прогресує. Однак при важкому панкреатиті період формування панкреонекрозу набагато менше (24-36 год). Доцільно виділяти дві клінічні форми: важкий і легкий ОП.
Важкий гострий панкреатит. Частота народження 5%, летальність — 50-60%. Морфологічним субстратом важкого ОП є поширений панкреонекроз (великовогнищевий і тотально-субтотальний), якому відповідає ендотоксикозу важкого ступеня.
Легкий гострий панкреатит. Частота народження — 95%, летальність — 2-3%. Панкреонекроз при даній формі гострого панкреатиту або не утвориться (набряк підшлункової залози), або має обмежений характер і широко не поширюється (вогнищевий панкреонекроз — до 1,0 см). Легкий ОП супроводжується ендотоксикозом, вираженість якого не досягає важкого ступеня.
// фаза — реактивна (2-я тижні захворювання), характеризується реакцією організму на що сформувалися осередки некрозу (як в підшлунковій залозі, так і в парапанкреатіческой клітковині). Клінічною формою цієї фази є періпанкреатіческой інфільтрат.
/// фаза — розплавлення і секвестрації (Починається з 3 тижнів захворювання, може тривати кілька місяців). Секвестри в підшлунковій залозі і в заочеревинної клітковині починають формуватися з 14 діб від початку захворювання. Можливі два варіанти перебігу цієї фази:
— асептичні розплавлення і секвестрація: стерильний панкреонекроз; характеризується утворенням постнекротіческіх кіст і нориць;
— септичні розплавлення і секвестрація: інфікований панкреонекроз і некроз парапанкреальной клітковини з подальшим розвитком гнійних ускладнень. клінічною формою
даної фази захворювання є гнійно-некротичний парапанкреатит і його власні ускладнення (гнійно-некротичні затекло, абсцеси заочеревинного простору і черевної порожнини, гнійний оментобурсит, гнійний перитоніт, аррозіонние і шлунково-кишкові кровотечі, дігестівной свищі, сепсис і т. д.).
Хворих з діагнозом «гострий панкреатит» по можливості слід направляти в багатопрофільні стаціонари.
Матеріал і методи
Протоколи діагностики та лікування гострого панкреатиту в ферментативної фазі (перші 5 діб захворювання)
I Первинний протокол діагностики та тактики при гострому панкреатиті
Як правило, здійснюється в приймальному відділенні або відділенні екстреної допомоги.
1. Підставою для встановлення діагнозу гострого панкреатиту (після виключення інших хи-
рургіческое захворювань) є поєднання мінімум двох з наступних виявлених ознак:
а) типова клінічна картина (інтенсивні некупіруемие спазмолитиками болю оперізуючого характеру, неприборкана блювота, здуття живота; вживання алкоголю, гострої їжі або наявність ЖКХ в анамнезі та ін.);
б) УЗД (збільшення розмірів, зниження ехогенності, нечіткість контурів підшлункової
залози; наявність вільної рідини в черевній порожнині);
в) лабораторні показники (гіперамілаземія, гіперамілазурія);
г) висока активність амілази ферментативного ексудату (в 2-3 рази перевищує активність амілази крові), отриманого при лапароцентезом;
д) лапароскопічні ознаки гострого панкреатиту (див. протокол IV).
Пункти а), б), в) є обов’язковими при діагностиці ОП, а г) і д) (лапароскопія і лапароцентез) — виконуються за показаннями (див. Протокол IV).
2. Паралельно з діагностикою гострого панкреатиту необхідно визначення тяжкості захворювання (важкий або легкий). найбільш
важливо раннє виявлення важкого панкреатиту,
результати лікування якого багато в чому обумовлені терміном його початку. Ознаки, характерні
для важкого ОП, такі:
— нестабільна гемодинаміка: тахи — (>120 ударів в 1 хв) або брадикардія (150 г / л;
— лейкоцитоз >14 х 109 / л;
— глюкоза >10 ммоль / л;
— сечовина >12 ммоль / л;
г) ЕКГ — ішемія міокарда або виражені
метаболічні порушення.
3. Наявність хоча б двох ознак, перерахованих в п. 2, дозволяє діагностувати важкий ОП, який підлягає направленню до від
розподіл реанімації та інтенсивної терапії.
Іншим пацієнтам (неважкий панкреатит)
показана госпіталізація в хірургічне відділення.
4. Інтенсивний больовий синдром, що не купіруемий наркотичними анальгетиками, швидко
прогресуюча жовтяниця, відсутність жовчі в ДПК при ФГДС, ознаки біліарної гіпертензії за даними УЗД свідчать про наявність вклиненням каменю великого дуоденальногососочка (ВДС). У цьому випадку пацієнт потребує термінового відновлення пасажу жовчі і панкреатичного соку, оптимальним методом якого служить ЕПСТ. При вклиненням камені БДС і при гострому панкреатиті ЕПСТ проводиться без ЕРХРГ.
5. Оптимальним видом лікування ОП в ферментативної фазі є інтенсивна консервватівная терапія.
II Протокол лікування легкого гострого панкреатиту
1. Для лікування легкого панкреатиту досить проведення базисного лікувального комплексу:
— зондування і аспірація шлункового вмісту;
— місцева гіпотермія (холод на живіт);
— інфузійна терапія в обсязі 40 мл на 1 кг
маси тіла пацієнта з форсуванням діурезу
в теченіеч.
Базисну терапію доцільно посилювати антисекреторной і антіферментной терапією (див. Протокол III).
2. При відсутності ефекту від проведеної базисної терапії (п. 1) протягом 6 ч і при наявності хоча б одного з ознак важкого панкреатиту (протокол I, п. 2) слід констатувати важкий панкреатит, і перевести хворого
в відділення реанімації та інтенсивної терапії, і проводити лікування, відповідне важкого гострого панкреатиту (протокол III).
III Протокол інтенсивної терапії важкого
панкреатиту
Основний вид лікування — інтенсивна консервативна терапія. Наведений вище базисний лікувальний комплекс при важкому ОП є недостатньо ефективним і повинен бути доповнений спеціалізованим лікувальним комплексом (див. Нижче). Ефективність останнього максимальна при ранньому початку лікування (перші 12 годин від початку захворювання). Хірургічне втручання, у вигляді лапаротомії, показано лише при розвитку ускладнень хірургічного профілю, які неможливо усунути ендоскопічними методами (деструктивний холецистит, шлунково-кишкова кровотеча, гостра кишкова непрохідність та ін.).
1. Антисекреторна терапія (оптимальний термін — перші три доби захворювання):
— препарат вибору: сандостатин (октреотид)
100 мкг х Зраза підшкірно;
— препарати резерву: квамамг х 2 рази в / в), 5-фторурацил (5% 5 мл в / в).
2. реологічних активна терапія (гепарин,
реополіглюкін, рефортан і ін.).
3. Відшкодування плазмовтрати (корекція
водно-електролітних, білкових втрат і ін .:
в цілому не менше 40 мл відповідних інфузійних засобів на 1 кг маси тіла; співвідношення колоїдних і кристалоїдних розчинів — 1: 4).
— антіферментная терапія (контрикал — не менше 50 тис. од., гордокс — не менше 500 тис. од. в / в; оптимальний термін — перші 5 діб захворювання);
— антиоксидантний і антігіпоксантним терапія.
— при важкому ОП показані екстракорпоральних методів детоксикації, у тому числі найбільш ефективним є серійний лікувальний плазмаферез (після відновлення ОЦК і
при відсутності ендотоксінового шоку) з подальшою плазмозаменой (1-3 сеансу через
24-48 ч, середній обсяг плазмоексфузіі близько
1 л); кожен сеанс екстракорпоральної детоксикації (крім безпосереднього плазмаферезу) повинен супроводжуватися регидратацией і
корекцією водно-сольового обміну в режимі
форсований діурез;
— процес детоксикації при важкому ОП може також досягатися шляхом евакуації токсичних ексудатів (перитонеального, а особливо ретроперитонеального) при лапароскопическом (або за допомогою лапароцентеза) дренировании черевної порожнини і при лапароскопічної декомпресії заочеревиннійклітковини (див. протокол IV).
6. Антибіотикотерапія широкого спектра
дії (цефалоспорини III-IV поколінь
або фторхінолони II-III поколінь в поєднанні з метронідазолом).
IV Протокол лапароскопічної операції Лапароскопія показана:
— пацієнтам з перитонеальним синдромом,
в тому числі при наявності УЗ-ознак вільної
рідини в черевній порожнині;
— при необхідності диференціювання діагнозу з іншими захворюваннями органів черевної порожнини.
Завдання лапароскопічної операції можуть бути діагностичними, прогностичними і лікувальними. При неможливості проведення лапароскопії показаний лапароцентез, який частково вирішує поставлені завдання. Завдання лапароскопічної операції: а) підтвердження діагнозу гострого панкреатиту (і відповідно виключення інших захворювань черевної порожнини, перш за все гострих
хірургічних: мезентериального тромбозу і ін.). До ознак ОП відносяться:
— наявність набряку кореня брижі поперечної ободової кишки,
— наявність випоту з високою активністю
амілази (в 2-3 рази перевищує активність
амілази крові),
б) виявлення ознак важкого панкреатиту:
— геморагічний характер ферментативного випоту (рожевий, малиновий, вишневий, коричневий),
— поширені вогнища стеатонекрозов,
— велике геморагічне просочування
заочеревиннійклітковини, що виходить за межі
зони підшлункової залози.
Верифікація серозного (склоподібного) набряку в перші години захворювання (особливо на тлі тяжелого загального стану хворого) не виключає наявність важкого панкреатиту, так як при лапароскопії в ранні терміни ознаки важкого панкреатиту можуть не виявлятися, тобто забоЛеваном в подальшому може прогресувати;
в) лікувальні завдання:
— видалення перитонеального ексудату і дренування черевної порожнини;
— лапароскопічна декомпресія заочеревиннійклітковини (показана у випадках поширення геморагічного просочування на
забрюшинную клітковину уздовж висхідній і
низхідній ободових кишок в зонах максимального ураження);
— холецістостомія показана при наявності
прогресуючої біліарної гіпертензії з гіпербілірубінемією понад 100 мкмоль / л і не раніше ніж через 24 годин від початку інтенсивної терапії;
— при поєднанні гострого панкреатиту з деструктивним холециститом показана на додаток до перерахованих заходів холецистектомія з дренуванням холедоха;
Лапароскопія протипоказана при:
— нестабільній гемодинаміці (ендотоксінового шоці);
— після множинних операцій на черевній
порожнини (вираженому рубцовом процесі передній
черевної стінки і гігантських вентральних грижах).
Протоколи діагностики та лікування гострого панкреатіта в реактивної фазі
I Протокол діагностики та моніторингу періпанкреатіческой інфільтрату
Реактивна (проміжна) фаза займає другий тиждень захворювання і характеризується настанням періоду асептичної запальної реакції на осередки некрозу в підшлунковій залозі і парапанкреальной клітковині, яка клінічно виражається періпанкреа-
тическим інфільтратом (місцевий компонент) і резорбтивна лихоманкою (системний компонент запалення). Періпанкреатіческой інфільтрат (ПІ) і резорбтивних лихоманка є закономірними ознаками реактивної фази деструктивного (важкого або среднетяжелого) панкреатиту, тоді як при набряковому (легкому) панкреатиті ці ознаки не виявляються.
1. Крім клінічних ознак (періпанкреатіческой інфільтрат і лихоманка) реактивна фаза ОДП характеризується:
1) лабораторними показниками синдрому системної запальної реакції (ССВР): лейкоцитозом із зсувом вліво, лимфопенией, збільшеною ШОЕ, підвищенням концентрації фібриногену, С-реактивного білка і ін .;
1) УЗ-ознаками ПІ (зберігається збільшення розмірів підшлункової залози, нечіткість її контурів і поява рідини в парапанкреальной клітковині).
Моніторинг періпанкреатіческой інфільтрату полягає в динамічному дослідженні клініко-лабораторних показників і даних повторних УЗД (не менше 2 досліджень на другому тижні захворювання).
В кінці другого тижня захворювання доцільна комп’ютерна томографія зони підшлункової залози, так як до цього терміну у переважної більшості пацієнтів спостерігається один з трьох можливих результатів реактивної фази:
1) розсмоктування, при якому спостерігається
редукція місцевих і загальних проявів гострої
запальної реакції;
2) асептична секвестрация панкреонекрозу з результатом в кісту підшлункової залози: збереження розмірів ПІ при нормалізації саме
чувствия і стихании синдрому системної запальної реакції (ССВР) на тлі
зберігається гіперамілаземія;
3) септична секвестрация (розвиток гнійних ускладнень).
II Протокол тактики лікування періпанкреатіческой інфільтрату
У переважної більшості хворих лікування гострого панкреатиту в реактивної фазі є консервативним. Лапаротомія на другому тижні ОДП виконується тільки при ускладненнях хірургічного профілю (деструктивний холецистит, шлунково-кишкова кровотеча, гостра кишкова непрохідність та ін.), Які неможливо усунути ендоскопічними методами.
Склад лікувального комплексу:
1) продовження базисної інфузійно-трансфузійної терапії, спрямованої на заповнення водно-електролітних, енергетичних і білкових втрат за показаннями.
2) лікувальне харчування (стіл № 5 при середньотяжкому ОП) або ентеральна нутріціонной підтримка (важкий ОП).
3) системна антибіотикотерапія (цефалоспорини III-IV поколінь або фторхінолони
II-III поколінь в поєднанні з метронідазолом, препарати резерву — карбапенеми).
4) імунотерапія (два підшкірних або внутрішньовенних введення Ронколейкина по ОД
(При масі тіла менше 70 кг) — ОД (при
масі тіла більше 70 кг) з інтервалом в 2-3 дні);
Протоколи діагностики та лікування гострого панкреатиту в фазі гнійних ускладнень
I Протокол діагностики гнійних ускладнень
гострого панкреатиту
Клінічною формою гострого деструктивного панкреатиту в фазі септичного розплавлення і секвестрації (третій тиждень від початку захворювання і більше) є інфікований панкреонекроз (ІП) і гнійно-некротичний парапанкреатит (ДНВП) різного ступеня поширеності.
Критерії ІП та ДНВП:
1) клініко-лабораторні прояви гнійного вогнища:
а) прогресування клініко-лабораторних
показників гострого запалення на третій не
справі ОДП,
б) островоспалітельние маркери (підвищення фібриногену в 2 рази і більше, високі С-реактивний білок, прекальцітонін і ін.);
2) КТ, УЗД (наростання в процесі спостереження рідинних утворень, виявлення девіталізірованних тканин і / або наявність міхур
ков газу);
3) позитивні результати бактеріоскопії і бакпосева аспирата, отриманого при тонкоголкової пункції.
Рішення про наявність у пацієнтів ДНВП приймається на підставі лабораторно-клінічного мінімуму (п. А)). Інші ознаки є додатковими.
II Протокол лікування гнійних ускладнень гострого панкреатиту
1. При гнійних ускладненнях ОДП показано
хірургічне втручання, метою якого
є санація ураженої заочеревинної
клітковини. Об’єкт оперативного втручання —
гнійно-некротичний парапанкреатит і / або
інфікований панкреонекроз. Втручання включає розкриття, санацію і дренування
ураженої заочеревиннійклітковини. основним
методом санації гнійно-некротичних вогнищ
є некрсеквестректомія, яка може
бути як одномоментної, так і багатоетапної і
досягається як традиційними, так і мініінвазивних методами.
2. У післяопераційному періоді показана
комплексна терапія.
Таблиця 1. Вплив виконання розроблених лікувально-діагностичних протоколів на розвиток гнійних ускладнень. Летальність при ОП тяжкого ступеня
Короткий опис статті: гострий панкреатит протокол
Джерело: Гострий панкреатит (Протоколи діагностики та лікування), Контент-платформа
Post Views:
232
Источник
