Протокол острый панкреатит интенсивная терапия

Острый
панкреатит

(Протоколы
диагностики и лечения)

С.Ф.
Багненко, А.Д. Толстой, В.Б. Краснорогов,
А.А. Курыгин, М.В.
Гринев, В.Н. Лапшин, В.Р. Гольцов

Санкт-Петербургский
научно-исследовательский институт
Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (директор
— профессор С. Ф. Багненко)

1.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ. В основе острого панкреатита
(ОП) лежит первичноасептическое поражение
(отек или не­кроз)
поджелудочной железы с вторичной
воспалительной реакцией, характеризующееся
фазовым течением, причем основные
клинические показатели (тяжесть течения,
частота осложнений, хирургическая
активность, летальность, стоимость
лечения и др.) во многом определяются
распространенностью деструктивного
процес­са.

2.
ФАЗОВОЕ ТЕЧЕНИЕ некротического
(деструктивного) ОП проявляется в
последовательном развитии: а) ферментативной
фазы; б) реактивной фазы; в) фазы
расплавления и секвестрации некротических
очагов (асептической
или септической). Потребность в тех или
иных методах диагностики и лечения в
различных фа­зах
неодинакова.

3.
ПЕРВИЧНАЯ ДИАГНОСТИКА предполагает
выделение тяжелого или нетяжелого
течения ОП
на основе одной из оценочно-прогностических
критериальных шкал.

4.
В ферментативной и реактивной фазах
ОП методом выбора служит КОНСЕРВАТИВНОЕ
ЛЕЧЕНИЕ, тогда как хирургические
вмешательства выполняются лишь при
наступлении гнойных и некоторых других
ОСЛОЖНЕНИЙ.

5.
В ФЕРМЕНТАТИВ­НОЙ ФАЗЕ (первые 5 сут
заболевания) оптимальным является
максимально раннее применение лечебного
комплекса,
включающего при тяжелом ОП методы
экстракорпоральной детоксикации
(плазмаферез и/или ультрагемофильтрация)
и дренирующие малоинвазивные методы
(лапароцентез, лапароскопия).

6.
В РЕАК­ТИВНОЙ
ФАЗЕ (вторая неделя заболевания) целью
лечения является профилактика гнойных
осложнений, до­стигаемая
сочетанием антибактериальной и
иммуноориентированной терапии на фоне
нутриционно-метаболической
поддержки.

7.
В ФАЗЕ СЕПТИЧЕСКОЙ СЕКВЕСТРАЦИИ
необходимо хирургическое лечение,
по­казания
к которому определяются на основании:
а) отрицательной динамики клинико-лабораторных
показателей;
б) динамики данных УЗИ и/или КТ; в)
результатов срочной бактериоскопии
аспирата, полученно­го
при тонкоигольной пункции деструктивных
очагов. Сроки хирургических вмешательств
у большинства па­циентов
наступают на 3—4 нед от начала ОП, но у
части тяжелых больных они могут быть
сокращены.

8.
ОБЪ­ЕКТОМ
хирургического лечения у подавляющего
большинства пациентов служит
гнойно-некротический парапанкреатит,
а операцией выбора — некросеквестрэктомия
с адекватным дренированием деструктивных
очагов.

9.
Основными принципами послеоперационного
ведения больных с гнойными осложнениями
и сепси­сом
являются энтеральное искусственное
питание, иммунотерапия и системная
антибактериальная терапия.

Острый
панкреатит, будучи в начале XX
века довольно
редким заболеванием, в настоящее время
занимает одно из первых мест в списке
за­болеваний
«острого живота». Тем не менее, до
сих
пор продолжаются споры о лечебной
такти­ке, вызванной отсутствием единой
классифика­ции и диагностико-тактического
алгоритма. Су­ществующие
в виде прототипов зарубежные стандарты
(Международный, Британский и др.) [1,
2, 3] мало адаптированы к условиям
отечест­венного
здравоохранения. Настоящие протоко­лы
диагностики и лечения острого панкреатита
разработаны
в панкреатологической клинике СПб
НИИ Скорой помощи и основаны как на
опыте
лечения более чем 10 000 пациентов с
ве­рифицированным
деструктивным панкреати­том,
так и на результатах собственных
экспери­ментальных
исследований [4—8].

Настоящие
протоколы утверждены Ассоциа­цией
хирургов Санкт-Петербурга 12 марта 2004
г. и
рекомендованы к использованию.

Острый
панкреатит (ОП) характеризуется развитием
отека поджелудочной железы (отеч­ный
панкреатит) или первичноасептического
панкреонекроза
(деструктивный панкреатит) с
последующей воспалительной реакцией.

Острый
деструктивный панкреатит имеет фа­зовое
течение, причем каждой его фазе
соответ­ствует
определенная клиническая форма [4].

/
фаза
— ферментативная, первые
5 сут забо­левания.
В этот период происходит формирова­ние
панкреонекроза различной протяженности,
развитие
эндотоксикоза (средняя длительность
гиперферментемии
составляет 5 сут), а у части пациентов
— полиорганной недостаточности и
эндотоксинового
шока. Максимальный срок формирования
панкреонекроза составляет трое суток,
после этого срока он в дальнейшем не
прогрессирует.
Однако при тяжелом панкреати­те
период формирования панкреонекроза
гораз­до
меньше (24—36 ч). Целесообразно выделять
две
клинические формы: тяжелый и нетяжелый
ОП.

Тяжелый
острый панкреатит. Частота
встре­чаемости
5%, летальность — 50—60%. Морфоло­гическим
субстратом тяжелого ОП является
распространенный
панкреонекроз (крупнооча­говый и
тотально-субтотальный), которому
со­ответствует
эндотоксикоз тяжелой степени.

Нетяжелый
острый панкреатит. Частота
встре­чаемости
— 95%, летальность — 2—3%. Панкрео­некроз
при данной форме острого панкреатита
либо
не образуется (отек поджелудочной
желе­зы),
либо носит ограниченный характер и
широ­ко
не распространяется (очаговый
панкреоне­кроз
— до 1,0 см). Нетяжелый ОП сопровождает­ся
эндотоксикозом, выраженность которого
не достигает
тяжелой степени.

// фаза
— реактивная (2-я
нед заболевания), характеризуется
реакцией организма на сформи­ровавшиеся
очаги некроза (как в поджелудочной
железе,
так и в парапанкреатической клетчатке).
Клинической формой данной фазы является
перипанкреатический
инфильтрат.

///
фаза
— расплавления и секвестрации (начи­нается
с 3 нед заболевания, может длиться
не­сколько
месяцев). Секвестры в поджелудочной
железе и в забрюшинной клетчатке начинают
формироваться
с 14 сут от начала заболевания. Возможны
два варианта течения этой фазы:

• асептические
  расплавление и секвестрация:
  стерильный
  панкреонекроз; характеризуется
  образованием
  постнекротических кист и свищей;

• септические
  расплавление и секвестрация:
  инфицированный
  панкреонекроз и некроз парапанкреальной
  клетчатки с дальнейшим развитием
  гнойных осложнений. Клинической
  формой
  данной фазы заболевания
  являются гнойно-некротический
  парапанкреатит и его собственные
  осложнения
  (гнойно-некротические затеки, абсцессы
  забрюшинного пространства и брюшной
  полости, гнойный оментобурсит, гнойный
  перитонит,
  аррозионные и желудочно-кишечные
  кровотечения,
  дигестивные свищи, сепсис и т.д.).

Больных
с диагнозом «острый панкреатит»
по
возможности следует направлять в
многопро­фильные
стационары.

Материал и методы

Протоколы
диагностики и лечения острого панкреатита
в ферментативной фазе (первые 5 сут
заболевания)

Как
правило, осуществляется в приемном
от­делении
или отделении экстренной помощи.

1.
Основанием для установления диагноза
ос­трого
панкреатита (после исключения других
хи-

рургических
заболеваний) является сочетание минимум
двух из следующих выявленных при­знаков:

а) типичная
клиническая картина (интенсивные
некупируемые спазмолитиками боли
опоя­сывающего
характера, неукротимая рвота, вздутие
живота; употребление алкоголя, острой
пищи
или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);

б) УЗИ
(увеличение размеров, снижение эхогенности,
нечеткость контуров поджелудочной
железы;
наличие свободной жидкости в брюшной
полости);

в) лабораторные
показатели (гиперамилаземия,
гиперамилазурия);

г) высокая
активность амилазы ферментативного
экссудата (в 2—3 раза превышающая
активность
амилазы крови), полученного при
лапароцентезе;

д) лапароскопические
признаки острого панкреатита
(см. протокол IV).

Пункты
а), б), в) являются обязательными при
диагностике ОП, а г) и д) (лапароскопия
и лапароцентез)
— выполняются по показаниям (см.
протокол IV).

2. Параллельно
с диагностикой острого панкреатита
необходимо определение тяжести
заболевания
(тяжелый или нетяжелый). Наиболее
важно
раннее выявление тяжелого
панкреатита,
результаты
лечения которого во многом обусловлены
сроком его начала. Признаки, характерные
для
тяжелого ОП, следующие:

а) клинические:

— перитонеальный
синдром;

—
нестабильная гемодинамика: тахи- (>120
ударов
в 1 мин) или брадикардия (<60 ударов в 1
мин); снижение систолического АД <100
мм. рт. ст.;

— олигурия
(<250 мл за последние 12 ч);

—
энцефалопатия
(заторможенность или воз­буждение,
делирий);

— наличие
«кожных» симптомов (гиперемия
лица,
мраморность и др.);

б) общий
анализ крови:

• гемоглобин >150
  г/л;

• лейкоцитоз
  >14 х 109/л;

в) биохимический
анализ крови

• глюкоза >10
  ммоль/л;

• мочевина >12
  ммоль/л;

г) ЭКГ
— ишемия миокарда или выраженные
метаболические
нарушения.

3. Наличие
   хотя бы двух признаков, перечисленных
   в п. 2, позволяет диагностировать тяже­лый
   ОП, который подлежит направлению в
   от­
   деление
   реанимации и интенсивной терапии.
   Остальным
   пациентам (нетяжелый панкреатит)
   показана
   госпитализация в хирургическое
   отделение.

4. Интенсивный
   болевой синдром, не купи­руемый
   наркотическими анальгетиками, быстро

прогрессирующая
желтуха, отсутствие желчи в
ДПК при ФГДС, признаки билиарной
гипертензии
по данным УЗИ свидетельствуют о нали­чии
вклиненного камня большого дуоденально­го
сосочка (БДС). В этом случае пациент
нужда­ется
в срочном восстановлении пассажа желчи
и панкреатического
сока, оптимальным методом которого
служит ЭПСТ. При вклиненном камне БДС
и при остром панкреатите ЭПСТ произво­дится
без ЭРХРГ.

5.
Оптимальным видом лечения ОП в
фер­ментативной
фазе является интенсивная
консер­вативная
терапия.

II Протокол лечения нетяжелого острого пан­креатита

1. Для
лечения нетяжелого панкреатита достаточно
проведения базисного лечебного комплекса:

— голод;

— зондирование
и аспирация желудочного со­держимого;

• местная гипотермия
  (холод на живот);

• анальгетики;

• спазмолитики;

— инфузионная
терапия в объеме 40 мл на 1 кг
массы
тела пациента с форсированием диуреза
в
течение 24 — 48 ч.

Базисную
терапию целесообразно усиливать
антисекреторной
и антиферментной терапией (см.
протокол III).

2. При
отсутствии эффекта от проводимой
базисной
терапии (п. 1) в течение 6 ч и при наличии
хотя бы одного из признаков тяжелого
пан­креатита
(протокол I,
п. 2) следует констатировать
тяжелый панкреатит, и перевести больного
в
отделение реанимации и интенсивной
тера­пии,
и проводить лечение, соответствующее
тяжелому острому панкреатиту (протокол
III).

I. Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите

Как правило, осуществляется в приёмном
отделении или отделении экстренной
помощи.

1. Основанием для установления диагноза
острого панкреатита (после исключения
другой хирургической патологии) является
сочетание минимум двух из следующих
выявленных признаков:

а) типичная клиническая картина
(интенсивные некупируемые спазмолитиками
боли опоясывающего характера, неукротимая
рвота, вздутие живота; употребление
алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ
в анамнезе и др.);

б) УЗИ (увеличение размеров, снижение
эхогенности, нечёткость контуров
поджелудочной железы; наличие свободной
жидкости в брюшной полости);

в) лабораторные показатели (гиперамилаземия,
гиперамилазурия);

г) высокая активность амилазы
ферментативного экссудата (в 2-3 раза
превышающая активность амилазы крови),
полученного при лапароцентезе;

д) лапароскопические признаки острого
панкреатита (см. протокол IV ).

Методы а), б), в) являются обязательными
при диагностике ОП, а г) и д) (лапароскопия
и лапароцентез) – выполняются по
показаниям (см. протокол IV ).

2. Параллельно с диагностикой острого
панкреатита необходимо определение
тяжести заболевания (тяжёлый или
нетяжёлый). Наиболее важно раннее
выявление тяжёлого панкреатита,
результаты лечения которого во многом
обусловлены сроком его начала. Признаки,
характерные для тяжёлого ОП, следующие:

а) клинические:

•  перитонеальный синдром;

•  нестабильная гемодинамика – тахи-
(>120 в 1мин) или брадикардия (<60 в 1мин);
снижение систолического АД ниже 100
мм.рт.ст.;

•  олигурия (менее 250мл за последние
12 часов);

•  энцефалопатия (заторможенность
или возбуждение, делирий);

•  наличие «кожных» симптомов
(гиперемия лица, мраморность и др.);

б) общий анализ крови:

•  гемоглобин выше 150г/л;

•  лейкоцитоз выше 14х109/л;

в) биохимический анализ крови

•  глюкоза выше 10 ммоль/л;

•  мочевина выше 12 ммоль/л;

г) ЭКГ – ишемия миокарда или выраженные
метаболические нарушения.

3. Наличие хотя бы двух признаков,
перечисленных в п.2, позволяет
диагностировать тяжёлый ОП, который
подлежит направлению в отделение
реанимации и интенсивной терапии.
Остальным пациентам (нетяжёлый панкреатит)
показана госпитализация в хирургическое
отделение.

4. Интенсивный болевой синдром, не
купируемый наркотическими анальгетиками,
быстро прогрессирующая желтуха,
отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки
билиарной гипертензии по данным УЗИ
свидетельствуют о наличии вклиненного
камня большого дуоденального сосочка
(БДС). В этом случае пациент нуждается
в срочном восстановлении пассажа желчи
и панкреатического сока, оптимальным
методом которого служит ЭПСТ. При
вклиненном камне БДС и при остром
панкреатите ЭПСТ производится без
ЭРХПГ.

5. Оптимальным видом лечения ОП в
ферментативной фазе является интенсивная
консервативная терапия.

II. Протокол лечения нетяжёлого острого панкреатита

1. Для лечения нетяжёлого панкреатита
достаточно проведения базисного
лечебного комплекса:

•  голод;

•  зондирование и аспирация желудочного
содержимого;

•  местная гипотермия (холод на
живот);

•  анальгетики;

•  спазмолитики;

•  инфузионная терапия в объёме 40 мл
на 1 кг массы тела пациента с форсированием
диуреза в течение 24-48 часов.

Базисную терапию целесообразно усиливать
антисекреторной и антиферментной
терапией (см. протокол III ).

2. При отсутствии эффекта от проводимой
базисной терапии (п.1) в течение 6 часов
и наличии хотя бы одного из признаков
тяжёлого панкреатита (протокол I п.2)
следует констатировать тяжёлый панкреатит
и перевести больного в отделение
реанимации и интенсивной терапии и
проводить лечение, соответствующее
тяжёлому острому панкреатиту (протокол
III ).