Протокол лечения панкреатита 2014 года
Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Краснорогов В.Б., Курыгин А.А., Синенченко Г.И., Сухарев В.Ф.,
Гринёв М.В., Лапшин В.Н., Вербицкий В.Г., Киселёв В.А., Кабанов М.Ю., Гольцов В.Р.
Острый панкреатит (ОП) характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.
Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма.
- Тяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 5%, летальность — 50-60%. Морфологическим субстратом тяжёлого ОП является распространённый панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжёлой степени.
- Нетяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 95%, летальность — 2-3%. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отёк поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз — до 1,0 см). Нетяжёлый ОП сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжёлой степени.
II фаза — реактивная (2-я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.
III фаза — расплавления и секвестрации (начинается с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы:
- асептические расплавление и секвестрация— стерильный панкреонекроз; характеризуется образованием постнекротических кист и свищей;
- септические расплавление и секвестрация — инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.).
Больных с диагнозом «острый панкреатит» по возможности следует направлять в многопрофильные стационары.
Протоколы диагностики и лечения
острого панкреатита в ферментативной фазе
(первые пять суток заболевания)
I Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите
Как правило, осуществляется в приёмном отделении или отделении экстренной помощи.
1) Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:
а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);
б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости);
в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);
г) высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароцентезе;
д) лапароскопические признаки острого панкреатита (см. протокол IV).
Методы а), б), в) являются обязательными при диагностике ОП, а г) и д) (лапароскопия и лапароцентез) — выполняются по показаниям (см. протокол IV).
2) Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания (тяжёлый или нетяжёлый). Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Признаки, характерные для тяжёлого ОП, следующие:
а) клинические:
— перитонеальный синдром;
— нестабильная гемодинамика — тахи- (>120 в 1мин) или брадикардия (
Использованные источники:www.biotech.spb.ru
Стандарт лечения хронического панкреатита
Существует значительная разница между острым и хроническим панкреатитом. Эти заболевания имеют различную клиническую картину, и различный стандарт лечения. Можно подумать, что хронический панкреатит протекает как вялотекущий острый процесс, а острый панкреатит — это обострение хронического. Но это совсем не так.
Разберем симптомы и признаки острого и хронического панкреатита.
В то время как острый панкреатит — это избыток ферментов, это их агрессия, это химический ожог поджелудочной железы, приводящий к расплавлению ее тканей и панкреонекрозу, то хронический панкреатит — это недостаточность секреции органа, которая приводит к плохому перевариванию пищи и недостаточности всасывания. Отсюда и различные схемы терапии. Стандарт лечения хронического панкреатита подразумевает постоянную коррекцию ферментативной недостаточности, и функцию улучшения пищеварения. Лечение острого же процесса требует неотложного прекращения разрушения тканей поджелудочной железы, вызванного аутолизом, и хирургическую ликвидацию этих последствий во избежание инфицирования и развитие вторичных гнойно-септических осложнений самой железы и брюшной полости.
Известно, что острый панкреатит начинает лечить скорая помощь, а затем лечение продолжается в хирургическом стационаре, поэтому пациент чаще всего и не заботится о том, что именно предпринимать. Но не так обстоит дело с хроническим панкреатитом: почти всегда процесс контролирует сам пациент, периодически консультируясь с врачом гастроэнтерологом, и именно от пациента зависит соблюдение диеты, и профилактика погрешностей и нарушений в питании. Сам пациент в значительной степени определяет течение болезни.
Именно поэтому пациентам необходимо понимать стандарт лечения панкреатита хотя бы в общих чертах, ведь не всегда лечащий врач имеет время и возможности объяснить больному, как правильно ему поступать, что делать и что не делать в хроническом периоде болезни, для того, чтобы нормализовать функцию такого сложного органа, как поджелудочная железа. Поэтому приводим здесь краткую схему лечения хронического панкреатита для ясного понимания пациентов.
Общий стандарт лечения хронического панкреатита
Прежде, чем по пунктам перечислять общие принципы лечения, необходимо сказать, каковы будут цели этого лечения. Ведь если не знать, к чему стремиться, то будет неясным, и как это сделать. Целью лечения хронического панкреатита будет являться:
- ликвидация нарушений пищеварения и дефицита ферментов поджелудочной железы;
- устранение или уменьшение воспалительного процесса в железе и в других органах (в желудке, двенадцатиперстной кишке);
- предотвращение осложнений заболевания.
Именно эти опорные пункты будут являться главными, и всё остальное лечение должно быть призвано к их выполнению. Прежде всего, мы рассмотрим не медикаментозные методы лечения заболевания.
Не лекарственное лечение хронического панкреатита
Главными принципами лечебного режима является отказ от вредных привычек, периодическая голодание и диета. Рассмотрим подробнее эти положения:
- у пациента с алкогольным панкреатитом полный отказ от спиртного уменьшает боль, или совсем приводит к ее исчезновению. У лиц, которые не употребляли алкоголь, в процессе лечения возникает хороший ответ на терапию. Если пациент полностью отказался от спиртного во время лечения, то у него не будет угнетения внешнесекреторной активности железы;
- желательно пациентам перейти к снижению количества выкуриваемых сигарет, если пациент курит, но можно и совсем отказаться от курения.
Отказ от курения приводит к тому, что агрессивная слюна, содержащая компоненты табачного дыма, не попадает в двенадцатиперстную кишку. В результате снижается частота приступов боли. Кроме того, отказ от курения является хорошей профилактикой осложнений этого заболевания;
- не секрет, что хронический панкреатит может при погрешностях в режиме перейти в острый процесс. Поэтому в случае выраженного обострения и усиления болевого синдрома, профилактически пациентам рекомендуется голод в течение суток или двух, с употреблением щелочных минеральных вод. Это нужно для уменьшения ферментной агрессии и нейтрализации кислотности желудочного сока;
- диета является краеугольным камнем в лечении хронического панкреатита. Это стол № 5 по Певзнеру. Вся пища должна быть низкокалорийной, не более 2200 килокалорий в сутки. Приниматься она должна дробно, пять-шесть раз и более в день.
Пациент должен прикладывать все усилия, чтобы помогать ферментам обрабатывать пищу, исходя из их недостаточного количества. Для этого мясо и рыба берется нежирное, его проваривают и перекручивают. Каши протирают так же, как и овощи в супе. Обычные овощи и фрукты употребляются вареными или запеченными. Сырая клетчатка является слишком грубой, и может вызывать боль. Требуется ограничить жир, экстрактивные вещества, например, наваристые бульоны, крепкий чай, кофе и какао, газированные напитки и прочее.
Во время ремиссии, или стихания обострения, диета расширяется, и в действие вступает второй вариант стола номер 5. Пациенту разрешается увеличить количество белка, и меньше термически и механически обрабатывать продукты. Также повышается энергетический компонент, до 3000 килокалорий в сутки, но перечень продуктов, которые запрещены, остаётся прежним.
Но в любом случае пациент должен придерживаться следующих принципов:
- пища никогда не должна употребляться всухомятку, поскольку ферменты всегда работают только в жидкой среде;
- перерыв между приемами пищи никогда не должен превышать 5-6 часов и более;
- Во избежание развития обострений, никогда не нужно наедаться на ночь, даже диетической пищи.
Теперь следует обозначить основные принципы терапии панкреатита с помощью препаратов.
Лекарственное лечение
Схема лечения панкреатита лекарствами может варьироваться в значительной степени, и средства могут использоваться самые разные, как современные препараты, так те, что известны уже много лет. Лекарства используют для купирования болевого синдрома, для лечения ферментативной недостаточности и избытка секреции желудочного сока, а также для вспомогательных целей. Рассмотрим основные группы этих препаратов:
Болевой синдром
Развитие болевого синдрома является очень нежелательным при хроническом панкреатите. Дело в том, что именно боль лежит в основе хронического спазма, а спазм приводят к увеличению ферментативной агрессии внутри железы. Поэтому поэтапное купирование болевого синдрома при хроническом панкреатите играет первостепенную роль.
Чаще всего, применяются спазмолитики миотропного действия, которые способны расслаблять гладкую мускулатуру протоков и сфинктеров. Применяется дротаверина гидрохлорид, или Но-шпа. Этот препарат может быть использован как внутрь, так и внутримышечно или даже внутривенно.
При обострении препарат назначают постоянно, курсом. А во время ремиссии препарат используется эпизодически, при возможной погрешности в диете. Он способен мягко ликвидировать несильную боль.
Также может эпизодически использоваться в терапии такой препарат, как кетопрофен. Вообще нестероидные противовоспалительные препараты могут применяться для купирования умеренного болевого синдрома только в случае отсутствия хронических заболеваний печени, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. По разрешению врача препаратом выбора могут являться и другие средства из этой группы. В тяжелых случаях при обострении может вводиться внутримышечно Трамадол, но это ситуация уже будет требовать экстренной госпитализации.
Антисекреторные средства
Схема лечения хронического панкреатита предусматривает прием ингибиторов протонной помпы, и здесь речь идет не столько о подавлении секреции желудочного сока, сколько как о защитном влиянии ингибиторов протонной помпы при панкреатите. Известно, что инъекционное и назначение этих препаратов подавляет хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, а это способствует уменьшению воспаления. Речь идёт о внутримышечном введении пантопразола, или эзомепразола.
Также пациенту назначается блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, например Фамотидин короткими курсами.
Ферментативная недостаточность
После того, как купирована острая фаза панкреатита, пациенту назначают ферменты и ферментные препараты, желательно с кишечнорастворимыми сферами и высоким содержанием липазы. Обычно доза липазы на один прием пищи для взрослых составляет около 30000 единиц. Нужно рассчитывать заместительную терапию, исходя из этого количества. Также, при приёме таких препаратов как Панкреатин, Фестал, Панзинорм, Энзистал, Креон, нужно соблюдать следующие правила:
- в том случае, если пациент полностью соблюдает диету, количество ферментных препаратов рассчитываться единожды и не увеличивается, А если он регулярно совершает погрешности в диете, то можно увеличить количество препарата;
- В том случае, если пациент употребляет легкие закуски, то доза ферментов уменьшается на 50%;
- прием ферментов должен быть обязательно вместе с едой, или сразу после неё.
Пациент должен быть готов к тому, что эти препараты нужно принимать не менее нескольких лет, а то и всю оставшуюся жизнь.
Вспомогательные препараты
Из вспомогательной терапии пациентам чаще всего назначают витамины жиро растворимой группы (А, D, Е). Они нужны в том случае, если у пациента существует выраженная стеаторея, и потеря жиров через кишечник. Если ферментные препараты недостаточно справляются со стеатореей, то потерю жиров, в том числе и витаминов нужно компенсировать. Нехватка витаминов в крови у пациента может приводить к вторичным осложнениям, непосредственно не связанным с заболеванием.
В заключение нужно сказать, что пациентам с хроническим панкреатитом вовсе не обязательно держать у себя дома полный набор лекарственных препаратов, от Трамадола до Октреотида. Гораздо более эффективным будет лечение, с полным соблюдением диеты, отказом от всех вредных привычек и контролем над своими желаниями. Как показывает практика, наибольшее число обострений случается не на фоне соблюдения лечебного режима, а вследствие погрешностей.
Использованные источники:pankreotit-med.com
Протокол лечения панкреатита 2014 года
в) биохимический анализ крови
• глюкоза выше 10 ммоль/л;
• мочевина выше 12 ммоль/л;
г) ЭКГ – ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения.
3. Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в п.2, позволяет диагностировать тяжёлый ОП, который подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (нетяжёлый панкреатит) показана госпитализация в хирургическое отделение.
4. Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС). В этом случае пациент нуждается в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ. При вклиненном камне БДС и при остром панкреатите ЭПСТ производится без ЭРХПГ.
5. Оптимальным видом лечения ОП в ферментативной фазе является интенсивная консервативная терапия.
II. Протокол лечения нетяжёлого острого панкреатита
1. Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:
• зондирование и аспирация желудочного содержимого;
• местная гипотермия (холод на живот);
• инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.
Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией (см. протокол III ).
2. При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п.1) в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита (протокол I п.2) следует констатировать тяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжёлому острому панкреатиту (протокол III ).
Использованные источники:studfiles.net
загрузка…
Источник
Год утверждения 2015
Профессиональные ассоциации:
- Российское общество хирургов
- Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ
Оглавление
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
1. Краткая информация
1.1 Определение
Острый панкреатит (ОП) – первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов.
1.2 Этиология и патогенез
Этиологические формы панкреатита:
- Острый алкогольно-алиментарный – 55%
- Острый билиарный – 35%
- Острый травматический 2 – 4 %
- Другие этиологические формы – 6 – 8%
Факторы агрессии
Первичные:
1. трипсин, химотрипсин вызывают протеолиз белков;
2. фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток;
3. липаза приводит к липолитическому некрозу в железе, клетчатке и брыжейке кишки;
4. эластаза разрушает стенку сосудов и соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу.
Вторичные:
активация калликреин–кининовой системы ферментами нарушает микроциркуляцию.
Третичные:
макрофаги, мононуклеары, нейтрофилы продуцируют цитокины, угнетающие иммунитет.
Четвертичные:
цитокины, ферменты, метаболиты увеличивают проницаемость стенки кишки, способствующую поступлению токсинов в кровоток и лимфу русло и поражающих органы-мишени.
Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения».
Фазы острого панкреатита:
- Отечный (интерстициальный) панкреатит 80-85% — легкая степень с редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, не имеет фаз.
- Некротический панкреатит (панкреонекроз) у 15-20%, средняя или тяжёлая степень, фазовое течение с 2 пиками летальности – ранней (по 1 недели фазы IА и IВ) и поздней (недели и месяцы).
I А фаза – до 3 суток формирование очагов некроза в паренхиме и развитие эндотоксикоза с полиорганной недостаточностью.
I В фаза — реакция организма на очаги некроза резорбтивной лихорадкой и формированием перипанкреатического инфильтрата.
II фаза – секвестрация асептическая и септическая.
1.3 Эпидемиология
Распространенность 32-389 на 1 млн. населения.
Смертность 6-12 на 1 млн. населения.
Общая летальность 2.5%-3.5%; послеоперационная 20%-25%
С 2009 года в структуре «острого живота» ОП сместился с 1 места на 2 с долей 25%-35%, уступив острому аппендициту.
1.4. Кодирование по МКБ-10
Острый панкреатит (K85):
К85.0 – Идиопатический острый панкреатит;
К85.1 – Билиарный острый панкреатит: желчнокаменный панкреатит;
К85.2 – Алкогольный острый панкреатит;
К85.3 – Медикаментозный острый панкреатит;
К85.8 – Другие виды острого панкреатита;
К85.9 – Острый панкреатит неуточнённый.
1.5 Классификация
- ОП лёгкой степени — панкреонекроз не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.
- ОП средней степени — с одним из местных проявлений (инфильтрат, псевдокиста, абсцесс), или/и развитие транзиторной — не более 48 часов органной недостаточности.
- ОП тяжёлой степени — с либо не отграниченным инфицированным панкреонекрозом (гнойно-некротический парапанкреатит) или/и развитие персистирующей органной недостаточности.
2. Диагностика
Клинические проявления зависят от морфологической формы, фазы заболевания, тяжести синдрома системного воспалительного ответа и органной недостаточности.
Каждой фазе заболевания соответствует клинико-морфологическая форма, поэтому диагностика проводится в зависимости от фазы заболевания.
Шкала критериев первичной экспресс-оценки тяжести ОП (СПб НИИ СП, 2006г):
- перитонеальный синдром;
- олигурия (менее 250 мл за 12 часов);
- кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
- САД менее 100 мм.рт.ст;
- энцефалопатия;
- Hb более 160 г/л;
- лейкоцитов более 14 х109/л;
- глюкоза крови более 10 ммоль/л;
- мочевина более 12 ммоль/л;
- метаболические нарушения по ЭКГ;
- вишнёвый или коричнево-чёрный ферментативный экссудат при лапароскопии/ лапароцентезе;
- при лапароскопии распространённый ферментативный парапанкреатит, выходящий за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам;
- распространённые стеатонекрозы при лапароскопии;
- отсутствие эффекта от базисной терапии.
Оценка шкалы:
- 5 признаков — с 95% вероятностью тяжёлая форма ОП.
- 2-4 признака – ОП средней степени, госпитализация в ОРИТ.
- 0 – 1 признак – лёгкая форма ОП, госпитализация в хирургическое отделение.
Для оценки органных и полиорганных дисфункций используют шкалу SOFA.
При невозможности определения тяжести ОП по шкалам — клинико-лабораторные критерии ОП:
- признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО);
- гипокальциемия <1,2 ммоль/л,
- гемоконцентрация: Нb> 160г/л или Ht > 40 Ед., глюкоза > 10 ммоль/л;
- СРБ >120мг/л;
- шок (САД2 2
- почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин >177 мкмоль/л);
- печеночная недостаточность (гиперферментемия);
- церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома);
- желудочно-кишечное кровотечение (более 500мл/сутки);
- коагулопатия (тромбоциты
Срочное ЭПСТ с литоэкстракцией при вклинении камня большого дуоденального сосочка (БДС):
- интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками;
- быстро прогрессирующая желтуха;
- отсутствие желчи в ДПК при ФГДС;
- признаки билиарной гипертензии на УЗИ.
Показания к КТ/МСКТА (МРТ):
- неясность диагноза и дифференциальная диагностика;
- необходимость подтверждения тяжести по клиническим прогностическим признакам;
- отсутствие эффекта от консервативного лечения.
Сроки выполнения МСКТА (МРТ):
- для диагностики панкреонекроза на 4 – 14 сутки заболевания;
- при прогрессировании заболевания;
- при отсутствии эффекта от лечения;
- для уточнения локализации очагов нагноения перед дренирующими вмешательствами.
КТ–индекс тяжести панкреатита по Бальтазару не обязательное исследование, но используется для прогноза тяжести заболевания.
Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата в IВ фазе
Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка — признаки тяжёлого или среднетяжёлого панкреатита.
Определяют:
- показатели синдрома системного воспалительного ответа: лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, увеличенное СОЭ, повышение фибриногена, СРБ и др.;
- УЗ-признаки ПИ (сохраняющееся увеличение железы, нечёткость контуров и появление жидкости в клетчатке).
Для мониторинга ПИ рекомендуется:
- динамическое исследование клинико-лабораторных показателей;
- не менее 2-х УЗИ на 2-й неделе заболевания;
- в конце 2-й недели КТ зоны поджелудочной железы.
Возможные исходы к концу IВ фазы:
- рассасывание сроком до 4 недель;
- асептическая секвестрация панкреонекроза с формированием псевдокисты: стабилизация размеров ПИ при нормализации самочувствия и стихании ССВР на фоне гиперамилаземии;
- септическая секвестрация (гнойные осложнения).
Протокол диагностики и мониторинга псевдокисты поджелудочной железы во II фазе заболевания в фазе асептической секвестрации
Постнекротическая псевдокиста формируется от 4 недель до 6 месяцев.
Критерии верификации кисты:
- стихание ССВР на фоне гиперамилаземии;
- на УЗИ/КТ к 5-й неделе в парапанкреальной клетчатке увеличение скопления жидкости с образованием стенок.
При отсутствии осложнений возможно амбулаторное лечение с УЗИ-мониторингом кисты каждые 2-4 недели.
Протокол диагностики гнойных осложнений во II фазе заболевания в фазе септической секвестрации
Инфицирование очага деструкции происходит в конце 2-й – начале 3-й недели.
При позднем поступлении, неадекватном лечении или слишком ранней операции, инфицирование может миновать период асептической деструкции («перекрест фаз»).
Инфицированный панкреонекроз:
- отграниченный – панкреатический абсцесс (ПА);
- не отграниченный – гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП).
Верификация гнойных осложнений:
- прогрессия клинико-лабораторных показателей острого воспаления на 3-й неделе;
- на МСКТА, МРТ, УЗИ нарастание девитализированных тканей и/или пузырьки газа;
- положительная бактериоскопия и бакпосев аспирированного при тонкоигольной пункции.
Осмотр хирурга на первом часу госпитализации.
2.1 Жалобы и анамнез
Подозрение на острый панкреатит:
- выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера;
- многократная рвота;
- напряжение мышц в верхней половине живота.
Часто симптомам предшествует обильный прием пищи или алкоголя, желчнокаменная болезнь.
Типичный болевой синдром обязателен, он интенсивный, стойкий, не купируется спазмолитиками и анальгетиками.
Начало ОП — время появления абдоминального болевого синдрома.
При выраженном болевом синдроме допустима инъекция спазмолитических и НПВС.
2.2 Физикальное обследование
Оценка общего состояния пациента.
Для острого панкреатита характерны:
- олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
- кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
- САД менее 100 мм.рт.ст;
- энцефалопатия;
Пальпация живота с оценкой перитониальных симптомов:
- живот обычно мягкий во всех отделах;
- небольшая резистентность или умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области;
- положительный симптом Керте;
- симптом Щеткина—Блюмберга вначале отсутствует или слабо выражен.
2.3 Лабораторная диагностика
- Общий анализ крови (развернутый)
- Биохимический анализ крови (развернутый)
- Бактериологическое исследование экссудата брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам.
2.4 Инструментальная диагностика
Всем пациентам выполняют УЗИ органов брюшной полости.
Дополнительная визуализация в соответствии с протоколами диагностики ОП.
3. Лечение
Каждой фазе заболевания соответствует определённая клинико-морфологическая форма ОП, наиболее целесообразно рассматривать тактику лечения ОП в соответствующих фазах заболевания.
3.1 Консервативное лечение
Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания
Рекомендуется интенсивная консервативная терапия.
Лапаротомия показана лишь при развитии осложнений хирургического профиля, неустранимых минимально инвазивными технологиями.
I. Лечение ОП лёгкой степени
Госпитализация в хирургическое отделение.
Базисный лечебный комплекс:
- голод;
- зондирование и аспирация желудочного содержимого;
- местная гипотермия (холод на живот);
- анальгетики;
- спазмолитики;
- инфузионная терапия до 40 мл/1 кг веса с 24-48-часовым форсированным диурезом.
Базисную терапию усиливают ингибиторами панкреатической секреции.
При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6 часов и, хотя бы ещё одном признаке шкалы экспресс оценки, констатируют среднетяжёлый (тяжелый) панкреатит.
При среднетяжелом (тяжелом) панкреатите лечение проводится в отделение реанимации и интенсивной терапии по протоколам III, IV.
II. Интенсивная терапия острого панкреатита средней степени
Госпитализация в ОРИТ, при отсутствии органной недостаточности и прогрессирования в течение суток возможен перевод в хирургическое отделение.
Основной вид лечения – консервативная терапия.
Базисный лечебный комплекс дополняется специализированным лечебным комплексом.
Специализированное лечение:
- ингибиторы секреции поджелудочной железы, оптимально первые трое суток;
- активная реологическая терапия;
- инфузионная терапия не менее 40 мл/1 кг массы тела с форсированием диуреза при органной дисфункции (при отсутствии противопоказаний);
- антиоксидантная и антигипоксантная терапия;
- эвакуация токсических экссудатов по показаниям;
- при ферментативном перитоните – санационная лапароскопия, допускается чрескожное дренирование под УЗ-наведением или лапароцентез.
Не рекомендуются антибиотики с профилактической целью.
III. Интенсивная терапия острого панкреатита тяжёлой степени
Госпитализация в ОРИТ.
Основной вид лечения – интенсивная терапия.
Базисный лечебный комплекс дополняется специализированным лечебным комплексом.
Рекомендуются:
- экстакорпоральные методы детоксикации: плазмаферез; гемофильтрация
- назогастральное зондирование для декомпрессии;
- при возможности, назогастроинтестинальное зондирование – для ранней энтеральной поддержки;
- коррекция гиповолемических нарушений;
- эпидуральная блокада;
- дезагрегантная антитромботическая терапия.
Не рекомендуются антибиотики с профилактической целью в первые трое суток заболевания.
Лечение IВ фазы, т.е. перипанкреатического инфильтрата
У большинства пациентов лечение консервативное.
Лапаротомия на 2-й неделе ОП только при неустранимых минимально инвазивными технологиями осложнениями хирургического профиля: деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.
Состав лечебного комплекса:
- продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии;
- лечебное питание стол № 5 (среднетяжёлый ОП);
- нутриционная поддержка: пероральная, энтеральная или парентеральная (тяжёлый ОП);
- системная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва — карбапенемы);
- иммунотерапия (коррекция клеточного и гуморального иммунитета).
Поздняя (II) фаза (секвестрации)
Лечение ОП в фазе асептической секвестрации, т.е. лечения псевдокисты поджелудочной железы.
Не рекомендуется оперировать псевдокисты небольшого размера — менее 5см, динамическое наблюдение хирурга.
Псевдокисты большого размера — более 5см оперируют в плановом порядке при отсутствии осложнений.
Операция выбора незрелой псевдокисты (менее 6 мес.) — наружное дренирование.
Зрелая псевдокиста (более 6 мес.) подлежит оперативному лечению в плановом порядке.
Осложнения псевдокисты поджелудочной железы:
- инфицирование;
- кровотечение в полость кисты;
- перфорация с прорывом в брюшную полость с развитием перитонита.
- сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.
3.2 Хирургическое лечение
Ранняя (I) фаза
Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания.
Показание к лапароскопии:
- перитонеальный синдром;
- необходимость дифференциальной диагностики;
- удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости.
Лапароскопические признаки ОП:
- отёк корня брыжейки поперечной ободочной кишки;
- выпот с высокой активностью амилазы — в 2-3 раза больше амилазы крови;
- стеатонекрозы.
Лапароскопические признаки тяжёлого ОП:
- геморрагический характер ферментативного выпота;
- распространённые очаги стеатонекрозов;
- обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки за пределами железы;
Верификация серозного («стекловидного») отёка в первые часы заболевания не исключает тяжёлый ОП.
Поздняя (II) фаза (секвестрации)
Лечение ОП в фазе септической секвестрации, т.е. лечение гнойных осложнений.
Рекомендуется хирургическое вмешательств для санации поражённой забрюшинной клетчатки.
Основной метод санации гнойно-некротических очагов – некрсеквестрэктомия одномоментная или многоэтапная, минимально инвазивная или традиционная.
Предпочтительны минимально инвазивные вмешательства:
- дренирование под УЗ-наведением;
- ретроперитонеоскопия;
- минилапаротомия с набором «Мини-ассистент» и др.
При неэффективности минимально инвазивного дренирования операция выбора — санационная лапаротомия с некрсеквестрэктомией.
Дренирование предпочтительно осуществлять внебрюшинными доступами.
Оптимальный срок первой санационной лапаротомии с некрсеквестрэктомией — 4-5 недели заболевания.
При развитии осложнений, не купируемых минимально инвазивным вмешательством, выполняют открытую операцию, в том числе из мини-доступа.
После операции у большинства формируется наружный панкреатический свищ, который лечится консервативно и самостоятельно закрывается за 2-4 месяца.
При панкреатическом свище, не закрывающемся более 6 месяцев, рекомендуется плановое оперативное лечение.
В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:
- парентеральная или зондовая энтеральная нутриционная поддержка при невозможности перорального питания;
- системная антибиотикотерапия с профилактикой дисбактериоза и других осложнений.
- выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности
- иммунокоррекция, варианты которой зависят от клинико-лабораторных показателей.
4. Реабилитация
- стол № 5п (панкреатический);
- ферменты внутрь;
- прокинетики.
Физиотерапия для уменьшения болевого синдрома, воспаления, отека железы, вторичных дискинезий:
- электрофорез с новокаином;
- амплипульс;
- диадинамические токи;
- ультразвуковая терапия;
- ДМВ-терапия.
ЛФК в щадящем режиме в фазе затихания обострения.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
На амбулаторном этапе Д II и Д III группы.
Плановые осмотры терапевта и гастроэнтеролога 1-4 раз в год в зависимости от частоты обострений.
По показаниям — консультация хирурга.
При повышении сахара крови – консультация эндокринолога.
Клинический анализ крови и мочи, амилаза крови и диастаза мочи, сахар в крови и мочи.
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы,
Холецистография по показаниям.
Профилактические курсы медикаментозного лечения 2-4 раза в год, по показаниям — физиотерапия, ЛФК.
Коррекция диеты, рациональное трудоустройство, отбор на санаторно-курортное лечение.
При наличии признаков инвалидности — МСЭК.
Показания к санаторно-курортному лечению — рецидивирующий хронический панкреатит с редкими рецидивами без склонности к частым обострениям.
Лечение на бальнеологических курортах: Железноводск, Ессентуки, Моршин, Трускавец, Ижевские минеральные воды и др.
Климатолечение: воздушные ванны, купание в открытых водоемах (стойкая ремиссия).
Лечебное питание — стол № 5.
Негазированные слабо- и средне минерализированные минеральные воды, с гидрокарбонатом и сульфатным ионом, щелочные воды.
Процедуры:
- ванны углекисло-сероводородные
- углекисло-радоновые сульфидные
- жемчужные (через день)
- теплолечение
- грязевые и озокеритовые аппликации
- электрофорез грязи
- синусоидально-моделированные токи
- СМВ-терапия
- ДМВ-терапия
- диадинамические токи.
Лечебная физкультура по щадяще-тонизирующему режиму с утренней гигиенической гимнастикой, малоподвижных игр, дозированной ходьбы.
Источник
