Протокол лечения хронического панкреатита в казахстане
Утратил силу — Архив
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)
Категории МКБ:
Другие уточненные болезни поджелудочной железы (K86.8)
Общая информация
Краткое описание
Хронический панкреатит — это воспалительно-деструктивный процесс в поджелудочной железе, характеризующийся фокальными некрозами в сочетании с диффузным или сегментарным фиброзом, развитием функциональной недостаточности и прогрессированием после прекращения воздействия этиологических факторов.
Код протокола: 07-703 «Хронический панкреатит и другие болезни поджелудочной железы»
Профиль: терапевтический
Цель этапа:
1. Обеспечение ремиссии.
2. Профилактика осложнений.
Период протекания
Описание:
Длительность лечения: 14 дней.
Классификация
Классификация хронического панкреатита (Марсель-Рим, 1988)
1. Хронический кальцифицирующий.
2. Хронический обструктивный.
3. Хронический фиброзно-индуративный.
4. Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы.
Классификация хронического панкреатита (А.Л. Гребенев — 1982, М.Н. Сакович — 1999, с изменениями)
I. По этиологии и патогенезу:
1. Первичный: алкогольный, алиментарный, токсический (в том числе, лекарственный), вирусный, идиопатический.
2. Вторичный:
— билиарнозависимый;
— обусловленный болезнями двенадцатиперстной кишки;
— дистрофически-метаболический (вследствие хронических болезней печени, язвенного колита, синдрома мальабсорбции и гипоксии, гипоксемии любого генеза);
— сосудистого генеза;
— при ожирении;
— обусловленный гельминтозами;
— обусловленный эпидемическим паротитом и другими вирусными болезнями.
II.По морфологическим признакам:
— кальцифицирующий;
— обструктивный;
— фиброзно-склеротический (индуративный);
— ретенционные кисты и псевдокисты.
III. По клиническим признакам:
1. Рецидивирующий: в фазе обострения; в фазе ремиссии.
2. Болевой: с постоянными болями; с приступами панкреатической колики.
3. Псевдотуморозный: с холестазом; с нарушением проходимости двенадцатиперстной кишки.
4. Безболевой.
5. Латентный.
IV. По признакам нарушения функций поджелудочной железы:
1. С экскреторной недостаточностью.
2. С инкреторной недостаточностью.
3. С экскреторной и инкреторной недостаточностью.
V. По степени тяжести*: легкая, средней тяжести, тяжелая.
VI. Осложнения:
1. Ранние: механическая желтуха; ретенционные кисты; псевдокисты; желудочно-кишечные кровотечения; гепатаргия; портальная гипертензия.
2. Поздние: стеаторея и другие признаки мальдигестии и мальабсорбции; дуоденальный стеноз; энцефалопатия; артропатии; сосудистые нарушения; локальные инфекции.
*Степени тяжести хронического панкреатита
Легкая степень характеризуется отсутствием признаков внешне- и внутрисекреторной недостаточности. Клинические признаки (боль, диспепсия) выражены умеренно. Возможно повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче. Обострения — 1-3 раза в год.
Среднетяжелая степень характеризуется отчетливыми клинико-лабораторными нарушениями, наличием внешне- и внутрисекреторной функций поджелудочной железы, сопутствующими поражениями других органов пищеварения. Возможно похудание. Обострения — 4-5- раз в год.
Тяжелая степень характеризуется выраженными клинико-лабораторными проявлениями, упорными «панкреатическими» и панкреатогенными поносами, белковой недостаточностью, полигиповитаминозом, прогрессирующим истощением, закономерным поражением других органов и систем. Обострения — 6-7 раз в год и чаще.
Факторы и группы риска
— алкоголь;
— желчнокаменная болезнь;
— метаболические нарушения (обменные и гормональные нарушения);
— наследственный хронический панкреатит;
— аутоиммунный панкреатит, связанный с первичным склерозирующим холангитом, первичным биллиарным циррозом и синдромом Шегрена;
— операции, травмы поджелудочной железы;
— вирусные инфекции;
— острые нарушения кровообращения в поджелудочной железе;
— аллергические реакции, токсические воздействия (уремия при трансплантации почек), дефицит антиоксидантов в пище;
— гиперпаратиреоз — увеличение кальция в крови.
Диагностика
1. Рецидивирующий болевой абдоминальный синдром (чаще в области передней брюшной стенки с иррадиацией в спину, связанный с диетическими перегрузками, приемом алкоголя). Язвеннопободный болевой синдром — напоминает клинику левосторонней почечной колики с нарушением моторики.
2. Снижение массы тела (синдром мальабсорбции).
3. Диарея.
4. Недостаточность внешнесекреторной функции (стеаторея, гипокальциемия, гиповитаминоз).
5. Недостаточность внешнесекреторной функции (нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет).
6. Для хронического фиброзно-индуративного панкреатита характерна перемежающаяся желтуха.
7. Рентгенологические признаки: кальцинаты поджелудочной железы, смещение, сужение просвета и развернутые контуры петли 12 п.к. в состоянии гипотонии.
8. УЗИ, КТ- и ЯМР-признаки: увеличение размеров, эхоплотности, наличие кальцинатов, опухоли и киста.
9. ЭРХПГ: деформация и диффузное расширение протока, имеет неправильный четкообразный вид, выявление камней и стриктур главного протока и его боковых ветвей.
10. Лабораторные признаки: во время болевого приступа — повышение уровня амилазы сыворотки (больше 2000 ЕД); лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При обструкции желчевыводящих путей – повышение уровня щелочной фосфатазы, АЛТ и билирубина. Концентрация С-реактивного белка сыворотки крови служит надежным показателем тяжести панкреатита. Значительное повышение (трехкратное) АЛТ или АСТ говорит в пользу биллиарной этиологии панкреатита.
11. Гипоальбуминемия, изменения показателей коагулограммы, гипергликемия, стеаторея, снижение активности липазы в дуоденальном содержимом.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Амилаза мочи, крови.
2. Общий анализ крови.
3. Определение С-рективного белка.
4. Определение АЛТ или АСТ.
5. Определение общего билирубина и фракций.
6. Определение щелочной фосфатазы.
7. ГГТП (гамма-глутамилтранспептидаза).
8. Липаза крови.
9. Глюкоза крови, сахарная кривая.
10. Кал на копрограмму.
11. УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря.
12. Консультация гастроэнтеролога.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ мочи.
2. Кальций крови.
3. Коагулограмма.
4. Сахар с нагрузкой.
5. Определение общего белка и фракций.
6. Обзорный рентгеновский снимок брюшной полости (по показаниям).
7. Компьютерная томография органов брюшной полости (по показаниям).
8. Лапароскопия с биопсией поджелудочной железы (по показаниям).
9. Консультация эндокринолога, хирурга (по показаниям).
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение
1. Прекратить употребление алкоголя пациентом.
2. Лечение сахарного диабета (инсулин необходимо назначать в небольших дозах, помня о легко возникающей гипогликемии).
3. При болях и стеаторее — дробное питание с низким содержанием жиров и не содержащее клетчатки.
Лечение предусматривает проведение заместительной (панкреатин 50 000-150 000 ЕД, панцитрат), антисекреторной (фамотидин 40-80 мг., омепразол 20-40 мг в сутки ), противовоспалительной терапии ( в/в кап. раствор тиосульфата натрия) и начинается со снятия болевого синдрома и спазмолитической терапии.
При дуоденостазе: лечение в стационаре (в/в 20 мг фамотидина через каждые 8 часов, внутрь — буферные антациды через каждые 2-3 часа).
На поликлиническом этапе продолжают лечение:
1. Диета №5.
2. Пищеварительные ферменты (панкреатин).
3. Блокаторы протонной помпы (омепразол, рабепразол).
4. Больные с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях) дважды в год.
Перечень основных медикаментов:
1. *Панкреатин, таблетка, капсула с содержанием липазы не менее 4 500 ЕД
2. Гимекромон 200 мг
3. *Пирензипин 2,0 мл, амп.
4. *Фамотидин 20 мг; 40 мг. табл.; амп.
5. *Ранитидин, 150 мг, 300 мг, табл.
6. *Омепразол 20 мг, табл.
7. Рабепразол 10 мг, табл.
8. *Комбинированные препараты, содержащие гидроокись алюминия, гидроокись магния 15 мл, суспензия для приема внутрь
9. *Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.
Перечень дополнительных медикаментов: * натрия хлорид, раствор для инфузий и инъекций.
Критерии перевода на следующий этап:
— выраженный болевой синдром и диспепсия;
— выраженные изменения в анализах крови;
— частые рецидивы заболевания;
— неэффективность амбулаторного лечения;
— появление осложнений.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
- Chronic pancreatitis. EBM Guidelines. 4.3.2005
- Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.
- Treatment of pancreatic exocrine dysfunction. EBM guidelines.2005.
- Pancreatic unsufficiency. EBM guidelines. 2004.
- В.Т.Ивашкин, Г.А. Минасян. Лечение хронического панкреатита. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, 1996г., т.6,№4,стр. 10-17
- А.В.Охлобыстин. Современная тактика лечения хронического панкреатита. Contilium Medicum,т.4, №6, 2002г.
- Paris G.K. Drag invest ,1996 №5, p. 229-237
- Karlsson Sven, Ahren B.O. Scand G Gastroenterol,1992,№27,p.27:161-5
- Ю.А. Кучерявый. Оценка эффективности комбинированной антисекреторной и полиферментной терапии при хроническом панкреатите с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. . Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, 2004г.,т.14, №2,стр.78.
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
Утратил силу — Архив
Также:
хронический панкреатит, хронический неалкогольный панкреатит
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Протоколы диагностики и лечения Министерства здравоохранения Республики Казахстан (2006, устар.)
Категории МКБ:
Другие хронические панкреатиты (K86.1)
Общая информация
Краткое описание
Хронический панкреатит (ХП) — воспалительно-дегенеративное заболевание поджелудочной железы, длящееся более 6 месяцев и характеризующееся развитием фиброза паренхимы и функциональной недостаточностью.
Код протокола: 07-075в «Хронический панкреатит у детей»
Профиль: педиатрический
Этап: стационар
Цель этапа:
— достижение клинико-лабораторной ремиссии;
— купирование болевого, диспептического и диарейного синдромов;
— нормализация уровня ферментов крови и мочи.
Период протекания
Описание:
Длительность лечения (дней): 14
Классификация
Классификация (Римарчук Г. В.)
В соответствии с этой классификацией хронический панкреатит обозначается следующими параметрами:
1. По происхождению — первичный и вторичный.
2. По течению заболевания — рецидивирующее, монотонное.
3. По тяжести заболевания — легкая, среднетяжелая, тяжелая.
4. По функциональному состоянию поджелудочной железы:
— внешнесекреторная функция — гипосекреторный, гиперсекреторный, обтурационный, нормальный тип панкреатической секреции;
— внутрисекреторная функция — гиперфункция, гипофункция инсулярного аппарата.
5. По осложнениям — ложная киста, панкреолитиаз, сахарный диабет, плеврит и т.д.
6. По сопутствующим заболеваниям — язвенная болезнь, гастродуоденит, холецистохолангит, гепатит, энтерит, колит, неспецифический язвенный колит и др.
Факторы и группы риска
— перенесенный острый панкреатит;
— генетическая предрасположенность;
— тупая травма живота;
— муковисцидоз;
— инфекции: эпидемический паротит, иерсиниозная инфекция, ветряная оспа, вирусный гепатит, вирусы Коксаки, Mycoplasma.
— гельминтозы;
— обструктивные нарушения выводных протоков pancreas: аномалии железы, общего желчного протока, патология двенадцатиперстной кишки, билиарной системы, гельминтозы;
— токсическое и медикаментозное воздействие: кортикостероиды, сульфаниламиды, фуросемид, 6-меркаптопурин, азатиоприн и др. цитостатики, фуросемид, эстрогены, тетрациклин, вальпроевая кислота, пентамидин, соли тяжелых металлов;
— другие причины (аллергия, болезни соединительной ткани, гиперлипидемия, гиперкальциемия.
Диагностика
1. Иррадиирующие в спину, эпигастральные, опоясывающие боли, провоцируемые приемом пищи.
2. Диспепсические расстройства: нарушение аппетита, отрыжка, тошнота, рвота, метеоризм, повышенное слюноотделение. Склонность к запорам, чередование запоров с поносом, снижение массы тела, а также выраженные астено-вегетативные проявления.
3. Гиперферментемия и гиперферментурия.
4. Интоксикация различной степени.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров).
2. Общий анализ мочи.
3. Определение АСТ.
4. Определение АЛТ.
5. Определение билирубина.
6. Определение фекальной эластазы-1 (требует внедрения).
7. Рентгенопленочный тест.
8. Исследование кала на копрологию.
9. Провокационный тест с глюкозой.
10. Определение диастазы.
11. Определение глюкозы.
12. УЗИ органов брюшной полости.
13. Эзофагогастродуоденоскопия.
14. Консультация отоларинголога.
15. Консультация стоматолога.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Холангиопанкреатография (компьютерная, магнитно-резонансная томография).
2. Ретроградная панкреатохолангиография.
3. Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ.
4. Соскоб.
5. Определение холестерина.
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение
1. Диетотерапия.
2. Спазмолитическая терапия.
3. Антисекреторная терапия.
4. Противовоспалительная терапия.
5. Заместительная ферментотерапия.
Лечение обострения заболевания проводится в стационаре.
При выраженном обострении в первые дни рекомендуется воздержаться от приема пищи. По мере стихания симптомов болезни постепенно переходят к пероральному приему пищи, соблюдая принцип дробного питания.
Диета характеризуется физиологическим содержанием белка, ограничением жира, углеводов и максимальным исключением экстрактивных веществ и сокогонных продуктов (сырые овощи и фрукты, соки) — стол №5 «панкреатический» — протертый вариант. Через 1-1,5 мес. ребенок переводится на непротертый вариант.
С целью понижения тонуса гладких мышц внутренних органов, снижения их сократительной активности, уменьшения секреции экзокринных желез — гиосцин бутилбромид (раствор для инъекций 10 мг в 1 мл, драже по 10 мг, свечи по 10 мг) или фенпивериния бромид или платифиллин по 0,5-3,0 мл х 2-3 раза в день в сочетании с анальгетиками (баралгин, триган).
С целью подавления желудочной секреции используют ингибиторы протонной помпы (рабепразол 20 мг, омепразол 20 мг, эзомепразол 20 мг) — на ночь в течение 2-3 нед. При невозможности перорального приема, парентерально вводятся блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин).
Внутрь на 3-4 нед. назначаются антацидные препараты: гель фосфата алюминия и пектин для перорального применения или магний и алюминий силикат, или гидроокись алюминия и магния, кремнекислый водный алюминий-магний.
При необходимости назначается инфузионная терапия – гемодез, декстраны.
При высокой (более чем в 10 раз от нормы) ферментемии и/или ферментурии назначаются антиферментные препараты – ингибиторы протеаз (контрикал, гордокс, трасилол) Угроза формирования кист и свищей, перитонита, вторичного инфицирования требует назначения антибактериальной терапии: цефалоспорины, кларитромицин.
При стихании клинических симптомов обострения: постепенная отмена анальгетиков.
Для нормализации двигательной функции двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей показано использование прокинетиков — домперидон по 0,25-1,0 мг/кг 3-4 раза в день за 20-30 мин. до еды.
При отсутствии высокой ферментемии и/или ферментурии — с каждым приемом пищи назначается ферментный некомбинированный препарат панкреатин* (по 1-2 капсулы). Ферментная терапия проводится длительно до 3-х-6 месяцев.
Больные с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению после выписки из стационара (повторный осмотр и обследование в амбулаторно-поликлинических условиях) дважды в год.
Перечень основных медикаментов:
1.*Рабепразол 20 мг, 40 мг табл.
2.*Омепразол 20 мг табл.
3.*Алгелдрат+магния гидроксид 15 мл
4.*Панкреатин 4500 ЕД, капс.
5.*Домперидон 10 мг табл.
6.*Цефалексин 250 мг, 500 мг табл. и капс.; 125 мг, 250 мг/5 мл суспензия и сироп
7.*Дротаверин40 мг, 80 мг табл.; 40 мг/2мл. раствор для инъекций
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Гиосцин бутилбромид 10 мг драже; 1 мл в амп.; 10 мг свечи
2. *Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.
3. *Цефуроксим аксетил 125 мг табл.
4. *Платифиллин 0,2% амп.
Критерии перевода на следующий этап лечения: купирование болевого, диспептического и диарейного синдромов.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Госпитализация
Показания для госпитализации:
— выраженный болевой синдром и диспепсия;
— похудание;
— частые рецидивы заболевания;
— неэффективность амбулаторного лечения.
Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
— общий анализ крови (6 параметров);
— АЛТ, АСТ, билирубин;
— общий анализ мочи;
— соскоб;
— исследование кала на копрологию;
— определение диастазы;
— УЗИ органов брюшной полости.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК, 2006
- Chronic pancreatitis. EBM Guidelines. 4.3.2005 Author: Pauli Puolakkainen. Article ID: ebm00209 (009.031)
- American Gastroenterological Association Medical Position Statement: treatment of pain in chronic pancreatitis. Gastroenterology 1998 Sep;115(3):763-4.
- Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.
- Детская гастртоэнтерология / под ред.Баранова А.А., — М.2002
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
