Прошивание кровоточащих язв желудка

Этапы и техника ушивания кровоточащей язвы

а) Показания для ушивания кровоточащей язвы:

— Абсолютные показания: рецидивирующее или упорное кровотечение из язвы, несмотря на консервативную эндоскопическую терапию. Язвы I или II типа по классификации Фореста с видимой культей сосуда, успешно обработанные эндоскопически: ранее проведенное избирательное лечение в пределах, самое большее, 8 часов.

— Альтернативные операции: эндоскопическое введение склерозирующего вещества в качестве основного первичного мероприятия.

б) Предоперационная подготовка:

— Предоперационные исследования: выполните полноценную эндоскопию.

— Подготовка пациента: назогастральный зонд, промывание желудка, интубация для предотвращения аспирации, катетеризация центральной вены, замещение объема жидкости (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма), исследование гемостаза, профилактическая антибактериальная терапия.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

— Рецидив кровотечения (менее 5% случаев)

— Повреждение желчного протока (1% случаев)

— Расхождение линии швов (1% случаев)

— Озлокачествление желудочной язвы

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Доступ при ушивании кровоточащей язвы. Верхнесрединная лапаротомия.

ФГДС при кровотечении из язвы желудка

ж) Этапы ушивания кровоточащей язвы:

— Перевязка желудочно-двенадцатиперстной артерии

— Перевязка поджелудочно-двенадцатиперстной артерии

— Гастродуоденотомия

— Выявление источника кровотечения

— Четырехквадрантное прошивание с перевязкой

— Ушивание язвы

— Пилоропластика

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

— Артериальное кровоснабжение препилорической зоны осуществляется из печеночной артерии через желудочнодвенадцатиперстную артерию и правую желудочную артерию, а также через правую желудочно-сальниковую артерию и верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию.

— Общий желчный проток расположен ретродуоденально.

— Предупреждение: при прошивании с перевязкой избегайте захвата в стежки общего желчного протока.

— Если источник кровотечения не был четко определен, вначале выполните продольную гастротомию на передней стенке антрального отдела без рассечения привратника, после чего осмотрите весь желудок.

— Выполните биопсию, особенно из язв, расположенных атипично.

и) Меры при специфических осложнениях:

— Рецидив кровотечения: повторная операция, если лекарственная терапия или эндоскопическое лечение неэффективны.

— Неожиданное обнаружение аденокарциномы в биопсийном материале: повторная операция.

к) Послеоперационный уход после ушивания кровоточащей язвы:

— Медицинский уход: удалите назогастральный зонд через 2-3 дня, если нет значительного заброса содержимого. Удалите дренажи на 4-5 день после операции. Выполните контрольную эндоскопию через 4-6 недель.

— Возобновление питания: разрешите пациенту пить после удаления назогастрального зонда. Твердая пища — после первого стула.

— Функция кишечника: клизмы с 1-2 дня.

— Активизация: сразу же.

— Физиотерапия: дыхательные упражнения.

— Период нетрудоспособности: 2-4 недели.

л) Оперативная техника ушивания кровоточащей язвы:

— Перевязка желудочно-двенадцатиперстной артерии

— Перевязка поджелудочно-двенадцатиперстной артерии

— Гастродуоденотомия

— Выявление источника кровотечения

— Четырехквадрантное прошивание с перевязкой

— Ушивание язвы

— Пилоропластика

Техника ушивания кровоточащей язвы

1. Перевязка желудочнодвенадцатиперстной артерии. Операция начинается с обнажения желудочно-двенадцатиперстной артерии. Она находится у привратника, в проекции выступающей препилорической вены Мейо, и всегда располагается глубже, чем ожидается. Ее часто путают с правой желудочной артерией, которая проходит более поверхностно. То, что сосуд является желудочно-двенадцатиперстной артерией, подтверждается его отхождением от общей печеночной артерии, которая пальпируется как пульсирующий тяж над верхним краем поджелудочной железы. После обнажения желудочнодвенадцатиперстной артерии под нее до перевязки подводится зажим Оверхольта.

2. Перевязка поджелудочнодвенадцатиперстной артерии. Верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия и правая желудочно-сальниковая артерия обнажаются на уровне каудальной дуги привратника. Оба сосуда перевязываются под контролем зрения.

3. Гастродуоденотомия. Между швами-держалками на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, в зависимости от расположения язвы, выполняется продольный разрез. При расположении язвы в постпилорической части двенадцатиперстной кишки разрез проводится преимущественно в области проксимального отдела кишки, а привратник затрагивается только краниальной частью разреза.

Техника ушивания кровоточащей язвы

4. Выявление источника кровотечения. Место кровотечения обычно находится на задней стенке, над проекцией желудочно-двенадцатиперстной артерии. Если к моменту операции кровотечение остановилось, то для обнаружения источника его необходимо возобновить пальпацией.

Читайте также: Язва желудка и свекла

5. Четырехквадрантное прошивание с перевязкой. Место кровотечения фиксируется одиночными швами, которые включают желудочно-двенадцатиперстную артерию краниальнее и каудальнее язвы. Дополнительные ветви от желудка и двенадцатиперстной кишки также перевязываются с прошиванием отдельными швами (3-0 PGA) в двух оставшихся квадрантах.

Техника ушивания кровоточащей язвы

6. Ушивание язвы. Для уменьшения раздражения дна язвы кислотой, ушивание дна язвы выполняется двумя или тремя отдельными швами.

7. Пилоропластика. Если в гастродуоденотомию был включен привратник, то затем следует выполнить пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. Продольный разрез ушивается поперечно между швами-держалками. После гастротомии допускается продольное ушивание продольного разреза. В отдельных случаях, чтобы снять натяжение со швов, требуется мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

— Также рекомендуем «Этапы и техника гастроеюностомии»

Оглавление темы «Техника операций в хирургии»:

Этапы и техника хиатопластики Лорта-Жакоба при грыже пищеводного отверстия диафрагмы
Этапы, техника фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе
Этапы и техника лапароскопической фундопликации
Этапы и техника кардиомиотомии Готтштейна-Геллера при ахалазии
Этапы и техника чрескожной эндоскопической гастростомии
Этапы и техника гастростомии по Витцелю
Этапы и техника ушивания перфоративной (прободной) язвы
Этапы и техника ушивания кровоточащей язвы
Этапы и техника гастроеюностомии
Этапы и техника пилоропластики по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Джабулею

Источник

Кровотечение из гастродуоденальных язв — показание к неотложной операции:

экстренной, если с помощью нехирургических методов его не удаётся остановить;
срочной, когда слишком велика угроза его рецидива.

Таким образом, в экстренном порядке оперируют следующих пациентов:

больных с профузным продолжающимся кровотечением, геморрагическим шоком и клинико-анамнестическими данными, свидетельствующими о кровотечении язвенной природы;
больных с массивным кровотечением, если консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными;
больных с рецидивом кровотечения в стационаре.

Срочная операция показана больным с язвенным кровотечением, остановка которого консервативными способами представляется недостаточно надёжной, или есть указания на высокий риск рецидива кровотечения. Больным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, проводят в течение 12—24 ч с момента поступления (время, необходимое для подготовки больного к операции). Следует лишь подчеркнуть, что доля таких больных по мере внедрения надёжных средств неоперативного гемостаза постепенно сокращается, о чём уже было сказано выше. Особые надежды возлагают на комбинированный способ ведения таких больных, включающий адекватный эндоскопический гемостаз и современную противоязвенную терапию, включающую дозированное внутривенное введение блокатора протонной помпы под контролем 24-часовой рН-метрии.

Прогноз рецидива кровотечения, остановленного эндоскопически, основывают на учёте клинико-лабораторных данных, отражающих в основном интенсивность кровотечения, и результатах эндоскопического исследования. Клинико-лабораторные критерии высокой угрозы рецидива кровотечения:

клинические признаки геморрагического шока;
обильная рвота кровью и/или массивная мелена;
дефицит глобулярного объёма, соответствующий тяжёлой степени кровопотери.

Эндоскопические критерии высокой угрозы возврата кровотечения:

крупные тромбированные сосуды в язвенном кратере;
язвенный дефект большого диаметра и глубины;
локализация язвы в проекции крупных сосудов.

Наличие двух любых неблагоприятных факторов расценивают как свидетельство существующей угрозы повторного кровотечения.

Если кровотечение остановлено консервативными методами и риск его возобновления невелик, неотложное оперативное вмешательство не показано, таких больных ведут консервативно.

В практической хирургии выделяют ещё одну группу больных, для которых неотложная операция любого объёма неприемлема. Это больные преклонного возраста с предельной степенью операционно-анестезиологического риска, как правило, обусловленного декомпенсацией сопутствующих заболеваний на фоне перенесённой кровопотери. Таких больных, даже при указаниях на высокий риск рецидива кровотечения, вынужденно ведут консервативно, как указано выше, с динамическим эндоскопическим контролем. Контрольные эндоскопические исследования носят в таких случаях лечебный характер, их проводят ежедневно до исчезновения риска рецидива кровотечения. Хирургическую операцию таким больным проводят как сугубо вынужденную меру («операция отчаяния»).

Выбор метода хирургического вмешательства, прежде всего, зависит от тяжести состояния больного, степени операционно-анестезиологического риска, а также локализации и характера кровоточащей язвы. До сравнительно недавнего времени вопрос о выборе метода операции при этом осложнении язвенной болезни решали фактически однозначно — резекция желудка. Сейчас у хирурга в арсенале существуют следующие средства хирургического лечения язвенных желудочных кровотечений.

Органосохраняющие операции с ваготомией (как правило, стволовой) применительно к запросам неотложной хирургии имеют особое значение, так как отличаются технической простотой. Остановка кровотечения из дуоденальной язвы заключается в пилородуоденотомии, иссечении и/или прошивании источника кровотечения отдельными швами (рис. 1), а при пенетрации — с выведением язвенного кратера из просвета кишки (экстрадуоденизацией) и последующей стволовой ваготомией с пилоропластикой. Летальность после этой операции составляет 3—5%.

Прошивание кровоточащей язвы. Выполнена продольная гастро дуоденотомия. Края разреза разведены в поперечном направлении. На задней стенке двенадцатиперстной кишки видна язва с сосудом, которую прошивают 8-образным швом.

Рис. 1. Прошивание кровоточащей язвы. Выполнена продольная гастродуоденотомия. Края разреза разведены в поперечном направлении. На задней стенке двенадцатиперстной кишки видна язва с сосудом, которую прошивают 8-образным швом.

Антрумэктомия с ваготомией при дуоденальной локализации кровоточащей язвы показана больным со сравнительно невысокой степенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень кровопотери). Негативная сторона этой операции — техническая сложность, вместе с тем она обеспечивает более надёжную остановку кровотечения и большую радикальность лечения язвенной болезни. Последнее обстоятельство немаловажно, когда массивному кровотечению предшествует длительный анамнез с упорным течением заболевания. Кроме того, такой вариант операции показан пациентам с сочетанными осложнениями — кровотечением и поздней стадией стеноза, а также при сочетанной форме язвенной болезни. При проведении вмешательства хирург .должен быть готов к закрытию «трудной» дуоденальной культи, когда речь идёт о язве, пенетрирующей в поджелудочную железу. Летальность после этой операции составляет 5—10%.

Пилоропластику с иссечением или прошиванием язвы без ваготомии выполняют вынужденно в связи с продолжающимся кровотечением, которое невозможно остановить эндоскопическим способом, как правило, у пациентов пожилого и старческого возрастов с крайне высоким операционно-анестезиологическим риском. Послеоперационная летальность у таких больных превышает 50%.

Резекция желудка (рис. 2) показана при кровоточащей желудочной язве, если степень операционного риска сравнительно невысока. Послеоперационная летальность после резекции составляет 2—7%.

Иссечение язвы (клиновидная резекция) или прошивание желудочной язвы через гастротомический доступ можно предпринять у больных с предельно высокой степенью операционного риска. Этим технически несложным оперативным вмешательством можно остановить кровотечение из язвы желудка. Такие операции носят характер «вынужденных», когда другие средства гемостаза исчерпаны. Послеоперационная летальность превышает 50%.

Резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру (схема операции): 1 — культя двенадцатиперстной кишки; 2 — гастроэнтероанастомоз.

Рис. 2. Резекция желудка по Гофмейстеру—Финстереру (схема операции): 1 — культя двенадцатиперстной кишки; 2— гастроэнтероанастомоз.

Послеоперационный период

Особенности ведения ближайшего послеоперационного периода зависят от тяжести состояния больных (степень кровопотери, пожилой возраст и сопутствующие заболевания), а также от характера проведённого оперативного вмешательства. Послеоперационный период у больных, перенёсших прошивание кровоточащей язвы и органосбеегающие операции с ваготомией, имеет особенности. В ближайшем послеоперационном периоде больному проводят курс противоязвенной терапии, включающий ингибиторы протонной помпы либо последнее поколение Н2-блокаторов, а также комплекс антихеликобактерной терапии. Особенность послеоперационного периода у этих больных — необходимость профилактики моторно-эвакуаторных расстройств оперированного желудка.

Прогноз

Арсенал современных консервативных и оперативных методов позволяет с удовлетворительными результатами решить сложный вопрос об угрозе жизни больного с профузным язвенным кровотечением. Многое зависит от своевременности и адекватности оказания неотложной помощи.

После оценки ближайших результатов операций (резецирующих, органосохраняющих с ваготомией) больные, находящиеся на диспансерном наблюдении, должны быть через 2—3 мес переданы врачу-гастроэнтерологу. Прогноз рецидива язвы зависит не только от проведённого оперативного вмешательства (оно должно быть патофизиологически обоснованным), но и от хорошо организованной консервативной терапии (поддерживающая и противорецидивная антисекреторная терапия, антихеликобактерное лечение с достижением эрадикации). Особое место занимают больные, перенёсшие язвенные кровотечения из желудочной язвы. Им необходимо пристальное внимание из-за возможности ракового перерождения (малигнизации) хронической язвы желудка.

Савельев В.С.

Хирургические болезни

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Цены: от 18000р. до 67100р.

23 адреса, 23 цены, средняя цена 50483р.

Клиника Семейная на Героев Панфиловцев

ул. Героев Панфиловцев, д. 1

записаться

ул. Героев Панфиловцев, д. 1