Прободная язва желудка реферат скачать
Министерство
здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО Уральский
государственный медицинский университет
Кафедра хирургических
болезней
Реферат на тему
«Перфоративная язва»
Выполнила: студентка
лечебно-профилактического факультета
Группа ОЛД 616
Якимова К.И.
Преподаватель:
к.м.н. Овчинников В.И.
Екатеринбург,
2013г.
Перфорация
язвы желудка и 12-перстной кишки является
одним из тяжелейших осложнений язвенной
болезни. По сообщениям отечественных
и иностранных авторов, прободные язвы
составляют от 2 до 32% среди других
осложнений язвенной болезни. Частота
этого осложнения у больных язвенной
болезнью колеблется, по данным различных
авторов, от 2,6 до 53%.
В
последние годы в связи с улучшением
жизненного уровня населения и более
успешным лечением неосложненных форм
язвенной болезни число больных
прободной язвой уменьшилось. Если еще
два-три десятилетия назад среди причин
разлитого перитонита прободная язва
занимала второе место после деструктивного
аппендицита, то в последние годы
деструктивный холецистит отодвинул
язвенные перфорации на третью ступень.
Причины
перфорации при язвенной болезни
разнообразны. Главными из них можно
считать: прогрессирование деструктивного
процесса в развитии язвы, нарушение
пищевого режима и физическое напряжение,
которое ведет к увеличению внутрижелудочного
давления.
Многие
авторы отмечают наибольшее количество
перфораций в послеобеденные часы
(«Perforation
nach
mittag»,
по определению немецких авторов). Так,
по данным А.Н. Спиридонова (1957), после
обеда произошло 41,7% всех прободений.
Вместе с тем предположение, что после
обеда желудок переполнен пищей, стенки
его растянуты и прободение является
следствием этих механических условий,
разделяют не все. В послеобеденные часы
имеет место более сильное пептическое
действие желудочного сока.
Известную
роль в развитии перфораций может играть
злоупотребление алкоголем. Имеет
значение и токсико-аллергическое влияние
некоторых медикаментов (аспирина,
салицилатов, бутадиона), некоторых
гормональных препаратов (преднизолона,
кортизона, АКТГ). Поэтому назначение
этих препаратов при хроническом течении
язвенной болезни должно быть ограничено.
Большое
значение в возникновении этого осложнения
язвенной болезни имеют нервно-психические
факторы. Например, во время
сильных
бомбардировок Лондона в период второй
мировой войны количество язвенных
перфораций значительно увеличивалось.
Почти
все хирурги, изучавшие прободную язву
желудка и 12-перстной кишки, отмечают
зависимость частоты прободения от
времени года. Перфорации возникают
большей частью весной, осенью и зимой.
Так, по данным И.И. Неймарка, на весенний
и зимний периоды приходится наибольшее
количество больных — 59%.
Перфорация
язвы встречается в любом возрасте, но
максимальная частота отмечена между
20 и 50 годами.
Перфорация
желудка и двенадцатиперстной кишки
чаще возникает у мужчин. По данным
Г. Мондора, из 399 случаев перфораций 366
было у мужчин, а 33 -у женщин. Данные
современных статистик аналогичны. Так,
из 208 больных прободными язвами, лечившихся
в клинике госпитальной хирургии
Смоленского медицинского института с
1946 по 1962 г., мужчин было 190 (91,4%),
женщин-18(8,6%). Таким образом, соотношения
числа прободений у мужчин и женщин в
среднем составляет 10:1, в то время как
при неосложненных формах язвенной
болезни это соотношение выглядит как
5:1 или 4:1.
Данные
о локализации язвенных перфораций
противоречивы. По мнению С.С. Юдина,
главным образом перфорация наступает
дуоденальных язв. По сводной статистике
И.И. Неймарка, из 10771 прободения 56,2%
падает на желудок и 43,8% — на двенадцатиперстную
кишку. Подавляющее большинство перфораций
локализуется на передней стенке
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Встречаются и прободения язв задней
стенки; иногда последние сочетаются с
прободением язв передней стенки
(перфоративные «целующиеся язвы»).
Наиболее часто перфоративные язвы
располагаются в области луковицы
двенадцатиперстной кишки, в пилорическом
отделе и по малой кривизне желудка,
реже — в препилорическом, кардинальном
отделах и по большой кривизне желудка.
Прободение
язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
в настоящее время принято делить
натри основные группы:
открытое
прободение в свободную брюшную полость;прикрытое
прободение;атипичные
формы прободения.
В
подавляющем большинстве случаев
наблюдается открытое прободение в
свободную брюшную полость, которое
вызывает развитие диффузного
перитонита.
КЛАССИФИКАЦИЯ
ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
(Б.Д. Комаров, 1976)
По
этиологии — язвенные и гормональные.
По
локализации:
язвы
желудка:
малой
кривизныпередней
стенкизадней
стенкибольшой
кривизныантральные
препилорические
пилорические
кардиальные
язвы
12-перстной кишки:
передней
стенкизадней
стенки
По
течению:
прободение
в свободную брюшную полость;прободение
прикрытое;прободение
атипичное.
После
перфорации язв условно выделяют три
периода:
шок;
мнимое
благополучие;перитонит.
ДИАГНОСТИКА
При
поступлении больного с подозрением на
перфорацию гастродуоденальной язвы
необходимо:
Тщательно
собрать жалобы и анамнез: обратить
внимание на симптомы заболевания в
момент перфорации (внезапная мучительная
боль в верхней половине живота типа
«удара кинжалом», ее иррадиация,
поведение больного, занимаемая поза,
наличие тошноты, рвоты, сухости во
рту, жажды и др.), язвенные и косвенные
признаки язвенной болезни, ее обострения
(время года), связь с приемом пищи,
алкоголя и лекарственных препаратов
(ацетилсалициловая кислота,
индометацин, фенилбутазон, напроксен,
ибупрофен, преднизолон и др.), погрешности
в диете, «малые симптомы» при раке
желудка, сопутствующие заболевания.
Провести
полное клиническое обследование
больного с тщательным исследованием
локального статуса: участие живота в
акте дыхания (неподвижность диафрагмы),
тип дыхания (грудной, брюшной,
смешанный, поверхностный), форма живота
(рельеф мышц передней стенки,
напряжение мышц, наличие деформации),
гиперестезия кожи живота, наличие
симптомов раздражения брюшины,
исчезновение печеночной тупости
(воздух в брюшной полости), притупление
в отлогих местах (жидкость), аускультивно
— резонирование шумов грудной клетки
до уровня пупка, шум трения плевры в
области реберной дуги и эпигастрии, а
также сухость языка, вздутие кишечника,
неотхождение газов и отсутствие стула,
а в первые часы — несоответствие
частоты пульса температуры тела и
общему состоянию больного.Экстренно
выполнить обзорную рентгенографию
органов брюшной полости стоя
(поддиафрагмальньгх пространств) или
лежа на левом боку (при тяжелом состоянии
больного). В сомнительных случаях
следует дать больному выпить 40-60 мл
водорастворимого контрастного вещества
(кардиотраст, урографин, гипак и др.) и
повторить рентгенографию органов
брюшной полости (определить наличие
выхода контраста за пределы контура
желудка) или через зонд ввести в желудок
300-500 cmiвоздуха
и сделать пневмограмму.
В
сомнительных случаях показана экстренная
эзофагофиброгастроскопия и лапароскопия.
Выполнить
дополнительные лабораторные исследования,
ЭКГ и консультации смежных специалистов.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
Дифференциальную
диагностику следует проводить с острым
холециститом, острым панкреатитом
острым гастритом, флегмоной желудка,
острым аппендицитом, печеночной коликой,
кишечной непроходимостью, пневмонией,
диафрагмальным плевритом, инфарктом
миокарда, расслаивающейся аневризмой
брюшной аорты, тромбозом сосудов
брыжейки, внематочной беременностью.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ТАКТИКА
Перфоративная
язва желудка и 12-перстной кишки служит
абсолютным показанием для экстренной
операции. Необходимо выполнить
экстренную лапаротомию, удалить из
брюшной полости излившееся содержимое
желудка и 12- перстной кишки, обнаружить
место перфорации и определить объем
операции. Если операционная находка
не соответствует дооперационному
диагнозу, то провести ревизию верхнего
этажа брюшной полости, обратив внимание,
не поступает ли экссудат из Винслова
отверстия, вскрыть желудочно-ободочную
связку, осмотреть заднюю стенкужелудка
и поджелудочную железу.
Оптимальным
вариантом лечения прободной язвы в
условиях неотложной хирургии является
ушивание перфоративной язвы с обязательным
дренированием брюшной полости. Ушивание
может быть произведено через лапаротомию
или эндохирургическим путем, в
зависимости от обстоятельств.
Наряду
с общепринятыми методиками исследования
больных, перенесших ушивание прободной
язвы, таких как рентгеновские,
эндоскопические и др. методы, при
выборе тактики лечения больных, или
способа оперативного пособия обязательно
проводятся:
компьютерная
рН-метрия по модифицированной методике
Лея;компьютерное
исследование моторики желудка и
12-перстной кишки;исследование
реакции симпатической и парасимпатической
нервной системы с компьютерной
обработкой полученных данных.
Эти
исследования проводятся через 2 месяца
после ушивания прободной язвы. Они
позволяют выделить следующие группы
больных:
которые
могут успешно лечиться консервативно
(таких больных, перенесших ушивание
перфоративной язвы может быть от 20% до
65%);которым
показана селективная проксимальная
ваготомия с возможным сочетанием с
дренирующими операциями, или антрумэктомией
(таких больных, перенесших ушивание
прободной язвы может быть 3% — 5%);которым
показаны резекционные способы лечения,
дифференцировано, по показаниям
типа Бильрот — 1 или Бильрот — 2.
Тот
или иной способ лечения в экстренном
порядке может быть
выполнен,
если ранее больной прошел исследование
по предполагаемой схеме и у него был
ранее (до перфорации язвы) определен
способ лечения, или оперативного
пособия. Если этого не было сделано,
во всех случаях, независимо от квалификации
хирургов или наличия (отсутствия)
перитонита необходимо ушить язву. Через
2-3 месяца больного дообследовать и
дальше решать тактику его лечения.
При
отсутствии названных методов исследования,
объем и метод хирургического пособия
определяется следующими факторами:
квалификацией
хирургической бригады;сроками
доставки больного от начала перфорации;локализацией
и размерами язвенного дефекта;вариантом
клинического течения язвенной болезни
(длительность страдания, наличие
или отсутствие сочетанных осложнений
язвенной болезни);возрастом
больного;сопутствующими
заболеваниями;оснащенностью
современной лапароскопической
аппаратурой.
Ушивание
при этом следует выполнять при отсутствии
показаний или условий для резекции
желудка или ваготомии (у лиц молодого
возраста, при отсутствии язвенного
анамнеза и малигнизации язвы).
Ушивание
язвы показана также больным старческого
возраста с тяжелыми заболеваниями
сердечно-сосудистой, дыхательной систем,
другими сопутствующими заболеваниями,
когда тяжесть общего заболевания
диктует необходимость сокращения до
минимума объема и продолжительности
операции (в связи с высокой степенью
операционного риска).
Ушивание
целесообразно выполнять двухрядным
швом в поперечном направлении к
продольной оси желудка. Широкое
распространение получили методы
М.И. Островского, Д.П. Чухриенко, И.И.
Неймарка.
По
методу М.И. Островского швы накладывают
через все слои стенки желудка к поперечно
продольной оси органов. Поверх этажа
швов накладывают серозные швы, к которым
фиксируют сальник на ножке.
При
ушивании перфоративной язвы желудка
по методу Д.П. Чухриенко сальник на
ножке не подвязывают, а подшивают к
окружности ушитой язвы.
Метод
И.И. Неймарка заключается в наложении
швов вдоль продольной оси желудка в
пределах здоровых тканей со вколом и
выколом на одной и другой стороне от
язвы. Шов не должен проникать через
слизистую оболочку в просвет желудка.
Второй ряд швов не накладывается. По
окружности язвы фиксируется сальник.
Швы должны быть из капроновых или
лавсановых нитей. При наличии большого
инфильтрата вокруг язвы в связи с
опасностью прорезывания швов применяют
тампонаду перфорации по методу В.И.
Оппеля -И.Н. Поликарпова (рис.2).
Радикальными
операциями при перфоративных желудочных
язвах являются резекции желудка, а
при дуоденальных возможны различные
виды ваготомии с дренирующими операциями.
Условия их выполнения следующие: ранние
сроки доставки больных после перфорации
(первые 6 часов, когда нет разлитого
фибринозно-гнойного перитонита) тяжесть
состояния больного позволяет выполнить
операцию, наличие хирурга высокой
квалификации, обеспеченность
инструментами, аппаратурой и
подготовленными ассистентами.
Показанием
к резекции желудка при перфоративной
язве желудка следует считать:
длительный
язвенный анамнез;наличие
сочетания нескольких осложнений
язвенной болезни;пилородуоденальный
стеноз II
— IV степени;недавно
проведенный полноценный курс
консервативной противоязвенной
терапии (6 месяцев);большие
размеры язвы (более 2 см);полный
или неполный отрыв желудка от 12-перстной
кишки при перфорации язвы.
При
выполнении операции резекции желудка
по Бильрот — 2 при гигантских язвах задней
стенки 12-перстной кишки (3 см и больше)
для ушивания ее культи следует применять
методы, Юдина, Ниссена, Магяшина, Русанова,
Чернова-Таранова.
У
больных с перфоративной язвой возможно
выполнение органосохраняющих операций
— селективной проксимальной ваготомии
с иссечением язвы и пилоропластикой.
При сочетании перфоративной язвы
12-перстной кишки с кровотечением,
пенетрацией или стенозом операцией
выбора следует считать резекцию 2/3
желудка или антрумэктомию с селективной
проксимальной ваготомией.
При
выполнении селективной проксимальной
ваготомии целесообразно использовать
интраоперационную рН-метрию для контроля
полноты ваготомии.
Перед
ушиванием раны брюшной стенки необходимо
выполнить санацию брюшной полости,
особенно подпеченочного и поддиафрагмальных
пространств, и полость малого таза.
В
настоящее время широко внедряется в
клиническую практику лапароскопическое
ушивание перфоративных язв. Показано
лицам
молодой
возрастной группы, когда отсутствует
невыраженный язвенный анамнез и
происходит перфорация так называемой
«немой» язвы, при отсутствии других
сочетанных осложнений язвенной болезни.
В
заключение вопросов лечения прободной
язвы желудка и 12-перстной кишки следует
еще отметить, что оптимальным вариантом
является ушивание прободной язвы, а
затем через 2-3 месяца тщательное
исследование по предлагаемой схеме.
Далее больные делятся на две группы:
1) кто может успешно лечиться консервативно;
2) кому показан тот или иной метод
оперативного лечения. Такая тактика
позволяет значительно улучшить результаты
лечения больных язвенной болезнью
желудка и 12-перстной кишки.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
(Назад) (Cкачать работу)
Функция «чтения» служит для ознакомления с работой. Разметка, таблицы и картинки документа могут отображаться неверно или не в полном объёме!
Пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Прободная язва
Пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки — проникновение язвы в рядом расположенные органы и ткани. Выделяют 3 стадии пенетрации: стадия проникновения язвы через все слои стенки органа, стадия фиброзного сращения с подлежащими тканями и стадия завершенной пенетрации. Клиническая картина зависит от локализации язвы и органа, в который она пенетрирует. Язвы желудка чаще пенетрируют в малый сальник, при этом отмечаются выраженный болевой синдром, плохо поддающийся консервативной терапии, почти постоянная боль, связь с приемом пищи выражена нечетко. Язвы двенадцатиперстной кишки чаще пенетрируют в поджелудочную железу; иррадиация боли в поясничную область, гиперамилаземия. Пенетрация язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку может привести к развитию механической желтухи. Язвы желудка могут пенетрировать в брюшную стенку (редко), язвы кардиального и субкардиального отдела желудка с пенетра-цией в малый сальник иногда обусловливают возникновение боли стенокардического характера.
В диагностике основное значение имеют: рентгенологическое исследование (выход ниши за контур желудка при профильном исследовании) и фиброгастроскопия (глубокий язвенный дефект).
Осложнения: перфорация язвы в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита, профузное кровотечение из крупных сосудов малого сальника или под-желудочно-двенадцатиперстной артерии.
Лечение оперативное. Целесообразность его диктуется тяжестью и частотой возникающих осложнений, неэффективностью консервативной терапии. Операцию следует проводить только после курса противоязвенного лечения. При язве желудка выполняют резекцию его, при дуоденальной язве — селективную проксимальную ваготомию или стволовую ваго-томию в сочетании с антрум-резекцией.
Прогноз благоприятный.
Профилактика: своевременное адекватное (в том числе оперативное) лечение язвенной болезни.
ПРОБОДНАЯ ЯЗВА — быстро возникающее сообщение просвета желудка или двенадцатиперстной кишки со свободной брюшной полостью. Около 10% язв осложняется перфорацией.
Симптомы, течение. За 3-4 дня до перфорации у больных отмечается резкое обострение язвенной болезни, при осмотре-некоторое напряжение мышц и локальная пер-куторная болезненность в области язвы. Затем внезапно (чаще при физическом напряжении) появляется резкая «кинжальная» боль в эпигастрии, которая быстро распространяется по всему животу. Боль резко усиливается при движениях. В начальной стадии заболевания может быть однократная рвота рефлекторного характера. Положение больного чаще вынужденное- с приведенными к животу коленями. Выражение лица страдальческое, испуганное. Язык суховат, обложен. Живот резко напряжен («доскообразный»), болезнен во всех отделах, резко положительны симптомы раздражения брюшины. Печеночная тупость отсутствует или сглажена. Тахикардия. При рентгенологическом исследовании-серп воздуха под диафрагмой (в зависимости от времени, прошедшего с момента перфорации, в 60-80%).
Выделяют 3 стадии заболевания: рефлекторную (до 6 ч), мнимого благополучия (6-12ч) и прогрессирования перитонита (свыше 12ч). В стадии мнимого благополучия интенсивность болевого синдрома несколько
Похожие работы
Тема: Пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Прободная язва |
Предмет/Тип: Медицина, физкультура, здравоохранение (Реферат) |
Тема: Язва и лекарства |
Предмет/Тип: Медицина, физкультура, здравоохранение (Реферат) |
Тема: Сибирская язва |
Предмет/Тип: Медицина, физкультура, здравоохранение (Реферат) |
Тема: Сибирская язва |
Предмет/Тип: Медицина, физкультура, здравоохранение (Реферат) |
Тема: Язва желудка |
Предмет/Тип: Медицина, физкультура, здравоохранение (Реферат) |
Источник