Прободная язва желудка реферат
Министерство
здравоохранения Российской Федерации
ГБОУ ВПО Уральский
государственный медицинский университет
Кафедра хирургических
болезней
Реферат на тему
«Перфоративная язва»
Выполнила: студентка
лечебно-профилактического факультета
Группа ОЛД 616
Якимова К.И.
Преподаватель:
к.м.н. Овчинников В.И.
Екатеринбург,
2013г.
Перфорация
язвы желудка и 12-перстной кишки является
одним из тяжелейших осложнений язвенной
болезни. По сообщениям отечественных
и иностранных авторов, прободные язвы
составляют от 2 до 32% среди других
осложнений язвенной болезни. Частота
этого осложнения у больных язвенной
болезнью колеблется, по данным различных
авторов, от 2,6 до 53%.
В
последние годы в связи с улучшением
жизненного уровня населения и более
успешным лечением неосложненных форм
язвенной болезни число больных
прободной язвой уменьшилось. Если еще
два-три десятилетия назад среди причин
разлитого перитонита прободная язва
занимала второе место после деструктивного
аппендицита, то в последние годы
деструктивный холецистит отодвинул
язвенные перфорации на третью ступень.
Причины
перфорации при язвенной болезни
разнообразны. Главными из них можно
считать: прогрессирование деструктивного
процесса в развитии язвы, нарушение
пищевого режима и физическое напряжение,
которое ведет к увеличению внутрижелудочного
давления.
Многие
авторы отмечают наибольшее количество
перфораций в послеобеденные часы
(«Perforation
nach
mittag»,
по определению немецких авторов). Так,
по данным А.Н. Спиридонова (1957), после
обеда произошло 41,7% всех прободений.
Вместе с тем предположение, что после
обеда желудок переполнен пищей, стенки
его растянуты и прободение является
следствием этих механических условий,
разделяют не все. В послеобеденные часы
имеет место более сильное пептическое
действие желудочного сока.
Известную
роль в развитии перфораций может играть
злоупотребление алкоголем. Имеет
значение и токсико-аллергическое влияние
некоторых медикаментов (аспирина,
салицилатов, бутадиона), некоторых
гормональных препаратов (преднизолона,
кортизона, АКТГ). Поэтому назначение
этих препаратов при хроническом течении
язвенной болезни должно быть ограничено.
Большое
значение в возникновении этого осложнения
язвенной болезни имеют нервно-психические
факторы. Например, во время
сильных
бомбардировок Лондона в период второй
мировой войны количество язвенных
перфораций значительно увеличивалось.
Почти
все хирурги, изучавшие прободную язву
желудка и 12-перстной кишки, отмечают
зависимость частоты прободения от
времени года. Перфорации возникают
большей частью весной, осенью и зимой.
Так, по данным И.И. Неймарка, на весенний
и зимний периоды приходится наибольшее
количество больных — 59%.
Перфорация
язвы встречается в любом возрасте, но
максимальная частота отмечена между
20 и 50 годами.
Перфорация
желудка и двенадцатиперстной кишки
чаще возникает у мужчин. По данным
Г. Мондора, из 399 случаев перфораций 366
было у мужчин, а 33 -у женщин. Данные
современных статистик аналогичны. Так,
из 208 больных прободными язвами, лечившихся
в клинике госпитальной хирургии
Смоленского медицинского института с
1946 по 1962 г., мужчин было 190 (91,4%),
женщин-18(8,6%). Таким образом, соотношения
числа прободений у мужчин и женщин в
среднем составляет 10:1, в то время как
при неосложненных формах язвенной
болезни это соотношение выглядит как
5:1 или 4:1.
Данные
о локализации язвенных перфораций
противоречивы. По мнению С.С. Юдина,
главным образом перфорация наступает
дуоденальных язв. По сводной статистике
И.И. Неймарка, из 10771 прободения 56,2%
падает на желудок и 43,8% — на двенадцатиперстную
кишку. Подавляющее большинство перфораций
локализуется на передней стенке
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Встречаются и прободения язв задней
стенки; иногда последние сочетаются с
прободением язв передней стенки
(перфоративные «целующиеся язвы»).
Наиболее часто перфоративные язвы
располагаются в области луковицы
двенадцатиперстной кишки, в пилорическом
отделе и по малой кривизне желудка,
реже — в препилорическом, кардинальном
отделах и по большой кривизне желудка.
Прободение
язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
в настоящее время принято делить
натри основные группы:
открытое
прободение в свободную брюшную полость;прикрытое
прободение;атипичные
формы прободения.
В
подавляющем большинстве случаев
наблюдается открытое прободение в
свободную брюшную полость, которое
вызывает развитие диффузного
перитонита.
КЛАССИФИКАЦИЯ
ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
(Б.Д. Комаров, 1976)
По
этиологии — язвенные и гормональные.
По
локализации:
язвы
желудка:
малой
кривизныпередней
стенкизадней
стенкибольшой
кривизныантральные
препилорические
пилорические
кардиальные
язвы
12-перстной кишки:
передней
стенкизадней
стенки
По
течению:
прободение
в свободную брюшную полость;прободение
прикрытое;прободение
атипичное.
После
перфорации язв условно выделяют три
периода:
шок;
мнимое
благополучие;перитонит.
ДИАГНОСТИКА
При
поступлении больного с подозрением на
перфорацию гастродуоденальной язвы
необходимо:
Тщательно
собрать жалобы и анамнез: обратить
внимание на симптомы заболевания в
момент перфорации (внезапная мучительная
боль в верхней половине живота типа
«удара кинжалом», ее иррадиация,
поведение больного, занимаемая поза,
наличие тошноты, рвоты, сухости во
рту, жажды и др.), язвенные и косвенные
признаки язвенной болезни, ее обострения
(время года), связь с приемом пищи,
алкоголя и лекарственных препаратов
(ацетилсалициловая кислота,
индометацин, фенилбутазон, напроксен,
ибупрофен, преднизолон и др.), погрешности
в диете, «малые симптомы» при раке
желудка, сопутствующие заболевания.
Провести
полное клиническое обследование
больного с тщательным исследованием
локального статуса: участие живота в
акте дыхания (неподвижность диафрагмы),
тип дыхания (грудной, брюшной,
смешанный, поверхностный), форма живота
(рельеф мышц передней стенки,
напряжение мышц, наличие деформации),
гиперестезия кожи живота, наличие
симптомов раздражения брюшины,
исчезновение печеночной тупости
(воздух в брюшной полости), притупление
в отлогих местах (жидкость), аускультивно
— резонирование шумов грудной клетки
до уровня пупка, шум трения плевры в
области реберной дуги и эпигастрии, а
также сухость языка, вздутие кишечника,
неотхождение газов и отсутствие стула,
а в первые часы — несоответствие
частоты пульса температуры тела и
общему состоянию больного.Экстренно
выполнить обзорную рентгенографию
органов брюшной полости стоя
(поддиафрагмальньгх пространств) или
лежа на левом боку (при тяжелом состоянии
больного). В сомнительных случаях
следует дать больному выпить 40-60 мл
водорастворимого контрастного вещества
(кардиотраст, урографин, гипак и др.) и
повторить рентгенографию органов
брюшной полости (определить наличие
выхода контраста за пределы контура
желудка) или через зонд ввести в желудок
300-500 cmiвоздуха
и сделать пневмограмму.
В
сомнительных случаях показана экстренная
эзофагофиброгастроскопия и лапароскопия.
Выполнить
дополнительные лабораторные исследования,
ЭКГ и консультации смежных специалистов.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ
Дифференциальную
диагностику следует проводить с острым
холециститом, острым панкреатитом
острым гастритом, флегмоной желудка,
острым аппендицитом, печеночной коликой,
кишечной непроходимостью, пневмонией,
диафрагмальным плевритом, инфарктом
миокарда, расслаивающейся аневризмой
брюшной аорты, тромбозом сосудов
брыжейки, внематочной беременностью.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ТАКТИКА
Перфоративная
язва желудка и 12-перстной кишки служит
абсолютным показанием для экстренной
операции. Необходимо выполнить
экстренную лапаротомию, удалить из
брюшной полости излившееся содержимое
желудка и 12- перстной кишки, обнаружить
место перфорации и определить объем
операции. Если операционная находка
не соответствует дооперационному
диагнозу, то провести ревизию верхнего
этажа брюшной полости, обратив внимание,
не поступает ли экссудат из Винслова
отверстия, вскрыть желудочно-ободочную
связку, осмотреть заднюю стенкужелудка
и поджелудочную железу.
Оптимальным
вариантом лечения прободной язвы в
условиях неотложной хирургии является
ушивание перфоративной язвы с обязательным
дренированием брюшной полости. Ушивание
может быть произведено через лапаротомию
или эндохирургическим путем, в
зависимости от обстоятельств.
Наряду
с общепринятыми методиками исследования
больных, перенесших ушивание прободной
язвы, таких как рентгеновские,
эндоскопические и др. методы, при
выборе тактики лечения больных, или
способа оперативного пособия обязательно
проводятся:
компьютерная
рН-метрия по модифицированной методике
Лея;компьютерное
исследование моторики желудка и
12-перстной кишки;исследование
реакции симпатической и парасимпатической
нервной системы с компьютерной
обработкой полученных данных.
Эти
исследования проводятся через 2 месяца
после ушивания прободной язвы. Они
позволяют выделить следующие группы
больных:
которые
могут успешно лечиться консервативно
(таких больных, перенесших ушивание
перфоративной язвы может быть от 20% до
65%);которым
показана селективная проксимальная
ваготомия с возможным сочетанием с
дренирующими операциями, или антрумэктомией
(таких больных, перенесших ушивание
прободной язвы может быть 3% — 5%);которым
показаны резекционные способы лечения,
дифференцировано, по показаниям
типа Бильрот — 1 или Бильрот — 2.
Тот
или иной способ лечения в экстренном
порядке может быть
выполнен,
если ранее больной прошел исследование
по предполагаемой схеме и у него был
ранее (до перфорации язвы) определен
способ лечения, или оперативного
пособия. Если этого не было сделано,
во всех случаях, независимо от квалификации
хирургов или наличия (отсутствия)
перитонита необходимо ушить язву. Через
2-3 месяца больного дообследовать и
дальше решать тактику его лечения.
При
отсутствии названных методов исследования,
объем и метод хирургического пособия
определяется следующими факторами:
квалификацией
хирургической бригады;сроками
доставки больного от начала перфорации;локализацией
и размерами язвенного дефекта;вариантом
клинического течения язвенной болезни
(длительность страдания, наличие
или отсутствие сочетанных осложнений
язвенной болезни);возрастом
больного;сопутствующими
заболеваниями;оснащенностью
современной лапароскопической
аппаратурой.
Ушивание
при этом следует выполнять при отсутствии
показаний или условий для резекции
желудка или ваготомии (у лиц молодого
возраста, при отсутствии язвенного
анамнеза и малигнизации язвы).
Ушивание
язвы показана также больным старческого
возраста с тяжелыми заболеваниями
сердечно-сосудистой, дыхательной систем,
другими сопутствующими заболеваниями,
когда тяжесть общего заболевания
диктует необходимость сокращения до
минимума объема и продолжительности
операции (в связи с высокой степенью
операционного риска).
Ушивание
целесообразно выполнять двухрядным
швом в поперечном направлении к
продольной оси желудка. Широкое
распространение получили методы
М.И. Островского, Д.П. Чухриенко, И.И.
Неймарка.
По
методу М.И. Островского швы накладывают
через все слои стенки желудка к поперечно
продольной оси органов. Поверх этажа
швов накладывают серозные швы, к которым
фиксируют сальник на ножке.
При
ушивании перфоративной язвы желудка
по методу Д.П. Чухриенко сальник на
ножке не подвязывают, а подшивают к
окружности ушитой язвы.
Метод
И.И. Неймарка заключается в наложении
швов вдоль продольной оси желудка в
пределах здоровых тканей со вколом и
выколом на одной и другой стороне от
язвы. Шов не должен проникать через
слизистую оболочку в просвет желудка.
Второй ряд швов не накладывается. По
окружности язвы фиксируется сальник.
Швы должны быть из капроновых или
лавсановых нитей. При наличии большого
инфильтрата вокруг язвы в связи с
опасностью прорезывания швов применяют
тампонаду перфорации по методу В.И.
Оппеля -И.Н. Поликарпова (рис.2).
Радикальными
операциями при перфоративных желудочных
язвах являются резекции желудка, а
при дуоденальных возможны различные
виды ваготомии с дренирующими операциями.
Условия их выполнения следующие: ранние
сроки доставки больных после перфорации
(первые 6 часов, когда нет разлитого
фибринозно-гнойного перитонита) тяжесть
состояния больного позволяет выполнить
операцию, наличие хирурга высокой
квалификации, обеспеченность
инструментами, аппаратурой и
подготовленными ассистентами.
Показанием
к резекции желудка при перфоративной
язве желудка следует считать:
длительный
язвенный анамнез;наличие
сочетания нескольких осложнений
язвенной болезни;пилородуоденальный
стеноз II
— IV степени;недавно
проведенный полноценный курс
консервативной противоязвенной
терапии (6 месяцев);большие
размеры язвы (более 2 см);полный
или неполный отрыв желудка от 12-перстной
кишки при перфорации язвы.
При
выполнении операции резекции желудка
по Бильрот — 2 при гигантских язвах задней
стенки 12-перстной кишки (3 см и больше)
для ушивания ее культи следует применять
методы, Юдина, Ниссена, Магяшина, Русанова,
Чернова-Таранова.
У
больных с перфоративной язвой возможно
выполнение органосохраняющих операций
— селективной проксимальной ваготомии
с иссечением язвы и пилоропластикой.
При сочетании перфоративной язвы
12-перстной кишки с кровотечением,
пенетрацией или стенозом операцией
выбора следует считать резекцию 2/3
желудка или антрумэктомию с селективной
проксимальной ваготомией.
При
выполнении селективной проксимальной
ваготомии целесообразно использовать
интраоперационную рН-метрию для контроля
полноты ваготомии.
Перед
ушиванием раны брюшной стенки необходимо
выполнить санацию брюшной полости,
особенно подпеченочного и поддиафрагмальных
пространств, и полость малого таза.
В
настоящее время широко внедряется в
клиническую практику лапароскопическое
ушивание перфоративных язв. Показано
лицам
молодой
возрастной группы, когда отсутствует
невыраженный язвенный анамнез и
происходит перфорация так называемой
«немой» язвы, при отсутствии других
сочетанных осложнений язвенной болезни.
В
заключение вопросов лечения прободной
язвы желудка и 12-перстной кишки следует
еще отметить, что оптимальным вариантом
является ушивание прободной язвы, а
затем через 2-3 месяца тщательное
исследование по предлагаемой схеме.
Далее больные делятся на две группы:
1) кто может успешно лечиться консервативно;
2) кому показан тот или иной метод
оперативного лечения. Такая тактика
позволяет значительно улучшить результаты
лечения больных язвенной болезнью
желудка и 12-перстной кишки.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
студент КГКП « Усть-Каменогорского медицинского колледжа», Республика Казахстан, г. Усть-Каменогорск
научный руководитель, преподователь КГКП « Усть-Каменогорского медицинского колледжа», Республика Казахстан, г. Усть-Каменогорск
Введение. Этиология.
На фоне длительного течения язвенной болезни при многих перенесенных обострениях и тяжелых болевых приступах, а у некоторых без всякого язвенного анамнеза, наступает прободение язвы. Частота перфорации среди язвенных больных колеблется в пределах 5—18 %. Причиной язвенного осложнения следующие факторы:
- Нарушение нервных и гуморальных механизмов, которые регулируют деятельность гастродуоденальной зоны;
- Нарушение местных механизмов желудочной секреции;
- Изменения структуры слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки;
- Конституция и наследственность;
- Условия внешней среды.
- Физическая нагрузка;
- Нарушения режима питания, грубая пища и спиртные напитки.
Многие авторы отмечали увеличение количества прободений.Это осложнение значительно чаще возникает у мужчин, чем у женщин (7:1), чаще в возрасте 20—40 лет. Наибольшее количество перфораций отмечается в осеннем и весеннем сезоне, что совпадает и с частотой обострения язвенной болезни. В 70 % случаев прободные язвы происходит во время светлых промежутков и в 30 % — в период обострения язвенной болезни. В общих статистиках авторы пишут , что язвы желудка состовляют — 77,5 % , а язвы дуоденум — 22,5 %.
Различают перфорации свободные и прикрытые. Чаше наблюдается префорация в свободную брюшную полость. Язвы задней стенки желудка могут перфорировать в сальниковую сумку. При прикрытой перфорации перфоративное отверствие бывает закрыто соседним органом (печень, большой сальник, мезаколон, поджелудочная железа), или прикрыто изнутри складкой слизистой оболочки или прикрыто кусочком плотной пищи.
Патогенез:
Пути действия раздражителей на желудок:
- Нервный путь включает кору больших полушарий — промежуточный центр — центр блуждающего нерва — блуждающий нерв. В результате действия стрессовых факторов наступает дискоординация работы коры и подкорки, нарушается деятельность гипоталамуса, происходит возбуждение центра блуждающего нерва, что приводит к повышенной выработке соляной кислоты и пепсина, усиления перистальтики желудка и спазма его сосудов.
- Гуморальный путь реализируется через гипоталамо-гипофизарный комплекс через выделение кортиколиберина, кортикотропина, а затем — через корковое вещество надпочечников (экскреция глюкокортикоидов).
Классификация (В.С. Савельев 2006 г.).
Этиология:
- Перфорация хронической язвы;
- Перфорация острой язвы.
Локализация перфорации:
- Язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки;
- Язва двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки.
Клиническая форма: В свободную брюшную полость (в том числе прикрытая):
- Атипичная: в сальниковую сумку, малый и большой сальник, забрюшинную клетчатку, изолириованную спайками полость;
- Сочетание с желудочно-кишечным кровотечением;
- Сочетание со стенозом выходного отдела желудка.
По количеством язвы:
- Одиночные;
- Множественные.
По размером (диаметром) язвы:
- Малые — до 0,5 см;
- Средние — 0,5—1 см;
- Большие — 1,1—2,9 см;
- Гигантские — 3см.
По фазе процесса:
- Обострение.
- Неполная ремиссия.
- Полная ремиссия.
По клиническому течению:
- Латентная язвенная болезнь.
- Легкое (редко рецидивирующее) заболевание.
- Заболевание средней тяжести (1—2 рецидива в год).
- Тяжелое (3 рецидива в год) или непрерывно рецидивирующее течение, развитие осложнений.
Фаза течения перитонита (клинический период):
- Химический перитонит (период первичного шока);
- Бактериальный перитонит (период ложного благопалучения);
- Разлитой гнойный перитонит (период абдоминального сепсиса).
По осложнений:
- Кровотечение;
- Пенетраця;
- Перфорация;
- Стенозирование;
- Малигнизация.
Клинический период:
Симптомы:
- Резкая боль в эпигастральной области;
- Напряжение брюшной стенки;
- Наличие язвенного анамнеза.
Первая стадия длится 3—6 часов. Классическим симптомом прободения гастродуоденальной язвы является в этой стадии внезапно возникшая сильная боль, которую сравнивают с ударом кенжала. Больной хватается руками за живот, присаживается на корточки или тот час же ложится, не выбирая места, потягивает ноги к животу и застывает в вынужденной позе. Боли бывает настолько сильнами, что больные иногда впадают в состояние шока. Больные находится в состоянии прострации; страдальческое выражие лица, кожа землистым оттенком, дыхание поверхностное. Язык влажный. Живот докообразно напряжен, у худощавых больных видны мышечные перемычки. Температуры тела нормальная или субфебрильная. Пульс в первые часы после прободения хорошего наполнения, замедлен до 50—60 ударов в 1 минуту. Исследования через прямую кишку в первые часы может не дать полезных сведений, но сразвитием перитонита появляется болезненность складки брюшины, а температура прямой кишке становится значительно выше.
Симптом Спажерского — при перкусии определяется зона высокого тимпанита между мечевидным отростком и пупком.
Симптом Бруннера — при аускуьтации выявляют шум трения диафрагмы.
Симптом триада Гюстена — распростронения сердечных тонов до уровня пупка, перитонеальное трение в подложечной облости, металиический звон на выдохе.
Симптом Кинесберга — при аускультации жесткое дыхание в верхнем отделе живота.
Симптом Дзбановского — поперечная складка кожи на уровне или выше пупка.
Симптом Щеткина-Блюмберга — резкое усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с передней брюшной стенки после надавливания. Симптом раздражения брюшины, в большинстве случаев — признак воспалительного процесса, в который вовлечена брюшина: перитонит, перитонизм и прочие выслушивания перистальтики.
Симптом Кервена — воздух из желудка через перфораьтвное отверствие поднимется под диафрагму, а жидкое содержимое под действием силы тяжести стекает вниз.
Симптом Эллеккера — двусторонняя иррадиация болей в надплечье и по диафрагмальному нерву.
Вторая стадия через 5—6 ч после перфорации интенсивность болей стихает, картина шока стушевывается,наступает как бы некоторое улучшение, уменьшается напряжение брюшной стенки — это «период мнимного блогополучия». Оно свидетельствует о переходе патологического процесса в следующую фазу: от шока к явлением токсемии и нарушения обменных процессов. Больной нередко становится эйфоричным. Дыхание учащено, температура субфебрильная или нормальная. Пульс учащен (70—80 ударов в мин), АД нормальное. Язык и слизистые оболочки рта сухие. Напряжение передней брюшной стенки ослабевает, перистальтика вялая. Исследования через прямую кишку выявляют болезненность тазовой брюшины. В крови умеренный лейкоцитоз.
Стадия перитонита наступает через 8—12 ч. Состояние больного становится тяжелым, боль в животе умеренная. Учащается пульс(до 120—140 ударов в минуту), температура тела высокая (38—40*С), а иногда понижена. Развивается парез кишечника и напаряжение мышцы сменяется нарастающим вздутием живота с резким симптомом Щеткина-Блюмберга и притуплением в отлогих местах живота-все это свидетельствует диффухном перитоните.
Диагностика.
При пальцевом исслдеовании выявляется резкая болезненность в дуглосовом пространстве (Симптом Куленкамфа). В случае скопления в малом тазу большого количества экссудата находят провисание передней стенки прямой кишки.
Прямым рентгенологическом и ультразвуковым признаком прободной язвы является наличие свободного газа под правым, реже под левым куполом диафрагмы (симптом серпа) в вертикальном положении больного, по боковому каналу в латеропозиции. Во втором и третьем периодах прободения отмечается пневматоз тонкого и толстого кишечника. В сомнительных случаях следует прибегать к пневмогастрографии (в желудок вводится через зонд 150—200 мл воздуха с последующим рентгенологическим или ультразвуковым исследовании. Эзофагогастродуоденоскопия позволяет уточнить диагноз в сложных ситуациях, дать точную картину локализации язвы и ее разаеров, обнаружить сочетанные осложнения.
В лабораторных показателях: увеличивается лейкоцитоз и сдвиг формулы белой крови влево, появляются признаки токсических изменений крови, падает гемоглобин, повышается остаточный азот крови, уменьшается уровень хлоридов, появляются прогрессирующие признаки ацидоза. Нарастающая интоксикация, дефицит электролитов, большая потеря белка, токсические, дегенеративные изменения почках, печени, в сердце и других органах приводят больного к смерти.
Выявление наличия в биоптате слизистой оболочки исследуемого органа микробов типа Helikobakcter pylori (быстрый уреазный тест, цитологический, гистологический методы, или выращивание культуры, дыхательный тест); Рентгеноскопия желудка и 12-перстой кишки с контрастированием бариевой суспензией; РН-метрическое исследование кислотообразовательной функции желудка; Исследование желудочной секреции.
Дифференциальный диагноз:
- С неспецифическими (хронический гастрит, дуоденит и пилородуоденит, рак желудка) и специфическими заболеваниями (туберкулез, сифилис, лимфогранулематоз) желудка.
- С заболеваниями внешних желчевыводящих путей (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит).
- С заболеваниями поджелудочной железы (хронический панкреатит, опухолями поджелудочной железы — синдром Золлингера).
- С заболеваниями кишечника (дуоденостаз, дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический аппендицит, хронический гастроэнтерит).
- С внутренними и внешними грыжами (диафрагмальная, пупочная).
- С симптоматическими язвами (стрессовые, медикаментозные, токсичные).
Лечение:
Лечебная тактика зависит от длительности заболевания, тяжести течения, наличия осложнений. Консервативное лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки должно быть индивидуальным, этиологическим, патогенетическим, комплексным, этапным.
При обострении язвенная болезнь используют комбинацию антибактериальных средств, при которой, помимо указанных агентов, больному назначается мощный антисекреторный препарат.
Трехкомпонентная схема № 1.
- Ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг 2 раза в сутки.
- Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки.
- Метронидазол 250 мг 4 раза в сутки.
Трехкомпонентная схема № 2.
- Нексиум 40 мг или омепразол 20 мг или пантопразол 40 мг или лансопразол 30 мг или париет 20 мг 2 раза в сутки.
- Метронидазол 400 мг 3 раза в сутки.
- Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки.
Трехкомпонентная схема № 3.
- Нексиум 40 мг или омепразол 20 мг или пантопразол 40 мг или лансопразол 30 мг или париет 20 мг 2 раза в сутки.
- Тинидазол 500 мг 4 раза в сутки.
- Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки.
- Диетотерапию (диета № 1А, 1Б по Певзнеру).
- Физиотерапия (ультразвуковое лечение).
- Медикаментозная терапия.
- Санаторно-курортное лечение рекомендуется вне стадии обострения язвенной болезни. При язвенной болезни с сохраненной и повышенной секреторной функцией желудка показаны гидрокарбонатные минеральные воды через 2—3 ч после еды (Железноводск, Миргород, Боржоми, Арзни).
Хирургические лечения:
Абсолютными показаниями к операции являются тяжелые осложнения язвенной болезни:
- Перфорация язвы.
- Профузное кровотечение или кровотечение, которое не останавливается консервативным путем.
- Рубцево-язвенный стеноз пилоруса и 12-перстной кишки.
- Малигнизация язвы.
Относительные показания:
- Неосложненная язва желудка и 12-перстной кишки с выраженным болевым синдромом и диспептическими проявлениями при условии неэффективности всего комплекса консервативного лечения на протяжении 2—3 лет.
- Неосложненная язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в сочетании с другими заболеваниями пищеварительного тракта, которые требуют оперативного лечения.
Принципы оперативного лечения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки:
- Ликвидация кислотно-пептического фактора.
- Удаление язвы.
- Улучшение моторно-эвакуаторной функции.
Методы операций. Органосохраняющие операции.
- Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой. Показана при локализации язвы на передней стенке луковицы 12-перстной кишки или пилорического отдела желудка при отсутствии инфильтрата и рубцовой деформации выходного отдела желудка
- Стволовая ваготомия с пилоропластикой. Язву иссекают экономно, затем продлевают разрез (до 6—7 см) на привратник и антральный отдел желудка. Затем производят пилороплстикупо Гейнеке-Микуличу.
- Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикаой.
- Антрумэктомию с ваготомией выполняют при язвах 2 типа, когда обнаруживают перфорацию 12-перстной кишки и одновременно хроническую язву желудка;
- Экономия резекция желудка со стволовой ваготомией показана при прободной язве желудка, при отсуствии перитонита и повышенного операционного риска.
Принципы ведения послеоперационного периода;
- Возобновление ОЦК (контроль ОЦК, ЧСС, АД, ЦВД).
- Профилактика тромбоэмболических осложнений.
- Профилактика легочных осложнений.
- Антибактериальная терапия (по выбору).
- Коррекция водно-электролитного, белкового равновесия, парентеральное питание (индивидуально).
- Декомпрессия желудка (приводящей петли) фракционным или постоянным методом.
Специфические осложнения при операциях по поводу язвенной болезни:
- Недостаточность культи 12-перстной кишки.
- Несостоятельность швов анастомоза.
- Ишемический некроз культи желудка.
- Кровотечение.
- Повреждение внепеченочных желчных путей.
- Послеоперационный панкреатит.
- Нарушение моторно-эвакуаторной функции желудка.
- Повреждение пищевода.
- Ишемический некроз малой кривизны и кардиальной части желудка.
Терминология:
- Язва — повреждение слизистой оболочки пищеварительного тракта, возникающее в результате разрушающего воздействия на нее пепсина и соляной кислоты.
- Малигнизация — (от лат. malignus — злой, вредный, гибельный), превращение исходно незлокачественной клетки в клетку злокачественной опухоли.
- Ваготомия — хирургическое рассечение блуждающего нерва или его отдельных ветвей, применяемое в лечении язвенной болезни, для снижения секреции (выделения) соляной кислоты в желудке.
- Пенетрация — язвы (penetratio ulceris; лат. penetratio проникновение) — осложнение язвенной болезни в видераспространения инфильтративнодеструктивного процесса из желудка или двенадцатиперстной кишки втолщу соседнего органа — печени, поджелудочной железы, сальника.
- Резекция — лат. resectio отсечение мед. Оперативное удаление пораженного болезнью органа, кости или части их. Резекция кишки.
- Эктомия — (ectomia; греч. ektome вырезание, иссечение, удаление) хирургическая операция: удаление тканей или органа;
- Анастомоз — (греч.) совпадение; в анатомии соединение двух кровеносных или лимфатических сосудов или кишечников с целью их сращения.
Список литературы:
- Бабак О.Я. «Психосоматические нарушения при язвенной болезни и способ их коррекции» // Соврем. гастроэнтерология. — 2003. — № 2 (12). — С. 65—67.
- Барыкина Н.В и Зарянская В.Г «Хирургия для фельдшеров» // Практикум // Ростов на Дону 2003 г. 391—412 с.
- Куприянова И.Н. «Изменение микроциркуляции у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки»: авто реф. дис. … канд. мед. наук. — Екатеринбург, 1998. — 24 с.
- Егишян Р.Е. «Гемодинамические изменения при язвенной болезни» // Третьий Всесоюз. съезд гастроэнтерологов: материалы. — М.; Л., 1984. — Т. 1. — С. 315—316.
- Егишян Р.Е. «Состояние общей и регионарной гемодинамики при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки» // Актуальные проблемы гастроэнтерологии — Л., 1985. — С. 57—61.
- Нурахманов Б.Д «Клиническая хирургия» Алматы-2012 год // Прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки // 191—200 с.
- Чонка И.И «Лекция язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» // презентация-слайды.
Источник