Прободная язва желудка операция
Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – достаточно распространенное заболевание. Природа язвенной болезни считается достаточно изученной, разработано и внедрено в практику множество лекарственных препаратов, которые действительно оказались весьма эффективными.
Язвенная болезнь сейчас с успехом лечится консервативными методами. В последние десятилетия показания к оперативному лечению (особенно плановому) резко сократились. Однако сохраняются ситуации, когда без операции все же не обойтись.
Кроме болей и неприятных симптомов, которые доставляет пациенту это заболевание, оно в 15-25% сопровождается осложнениями (кровотечением, перфорацией или нарушением проходимости пищи), что требует принятия хирургических мер.
Все операции, проводимые при язве желудка, можно разделить:
- Экстренные – в основном это ушивание прободной язвы и резекция желудка при кровотечении.
- Плановые – резекция желудка.
- Открытым методом.
- Лапароскопические.
Показания к операции при язве желудка
-
Перфорация язвы (возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки). - Кровотечение из язвы, которое не удается остановить кровоостанавливающими средствами и эндоскопическим гемостазом.
- Рубцовое сужение выходного отдела желудка, затрудняющее прохождение пищи.
- Длительно незаживающие язвы, подозрительные на озлокачествление.
- Часто рецидивирующие (более 3-4 раз в год) язвы (относительное показание).
- Сочетание язвы с диффузным полипозом желудка (относительное показание).
Основные операции, которые проводятся при язвенной болезни в настоящее время – это резекция желудка и ушивание перфоративного отверстия.
Некоторые другие виды операций (ваготомия, пилоропластика, локальное иссечение язвы, наложение гастроэнтероанастомоза без резекции желудка) на сегодняшний день проводятся очень редко, так как эффективность их намного ниже резекции желудка. Ваготомию проводят в основном при язвах двенадцатиперстной кишки.
Особенности отбора пациентов на оперативное лечение язвенной болезни
В экстренных ситуациях (прободение, кровотечение) вопрос стоит о жизни и смерти пациента, и тут сомнений в выборе лечения обычно не бывает.
Когда же речь идет о плановой резекции, то решение должно быть очень взвешенным и продуманным. Если имеется хоть малейшая возможность вести пациента консервативно, эту возможность нужно использовать. Операция может избавить навсегда от язвы, но прибавляет другие проблемы (довольно часто возникают проявления, обозначенные как синдром оперированного желудка).
Пациент должен быть максимально проинформирован как о последствиях операции, так и о последствиях непринятия хирургических мер.
Противопоказания для операций при язве желудка
При угрожающих жизни состояниях, требующих экстренных мер, противопоказание только одно – агональное состояние больного.
Для плановых операций на желудке проведение операции противопоказано при:
- Острых инфекционных заболеваниях.
- Тяжелое общее состояние больного.
- Хронических сопутствующих заболеваниях в стадии декомпенсации.
- Злокачественная язва при наличии отдаленных метастазов.
Операции при прободении язвы
Прободная язва желудка – это экстренное состояние. При промедлении операции чревато развитием перитонита и гибелью больного.
Обычно при перфорации язвы производят ее ушивание и санация брюшной полости, реже – экстренная резекция желудка.
Подготовка при экстренной операции минимальна. Само вмешательство проводится под общим наркозом. Доступ – верхняя срединная лапаротомия. Производится ревизия (осмотр) брюшной полости, находится перфоративное отверстие (оно обычно несколько миллиметров), ушивается рассасывающей нитью. Иногда для лучшей надежности к отверстию подшивается большой сальник.
Далее из брюшной полости отсасывается попавшее туда содержимое желудка и выпот, полость промывается антисептиками. Налаживается дренаж. В желудок устанавливается зонд для отсасывания содержимого. Рана послойно ушивается.
Несколько дней пациент находится на парентеральном питании. В обязательном порядке назначаются антибиотики широкого спектра действия.
При благоприятном течении на 3-4 день извлекается дренаж, швы обычно снимаются на 7-е сутки. Трудоспособность восстанавливается через 1-2 месяца.
При развитии перитонита иногда требуется повторная операция.
Ушивание прободной язвы не является радикальной операцией, это лишь экстренная мера для спасения жизни. Язва может возникнуть вновь. В дальнейшем необходимо регулярно обследоваться для раннего выявления обострений и назначении консервативной терапии.
Резекция желудка
Самая распространенная операция при язвенной болезни – это резекция желудка. Она может проводиться как в экстренном порядке (при кровотечениях или прободении), так и в плановом (хронические длительно не заживающие, часто рецидивирующие язвы).
Удаляется от 1/3 (при язвах, расположенных близко к выходному отделу) до 3/4 желудка. При подозрении на злокачественность может назначаться субтотальная и тотальная резекция (гастрэктомия).
резекция желудка
Предпочтительна именно резекция части желудка, а не просто иссечение участка с язвой потому, что:
- Удаление только язвы не решит проблему в целом, язвенная болезнь будет рецидивировать, придется делать повторную операцию.
- Локальное иссечение язвы с последующим ушиванием стенки желудка может вызвать в дальнейшем грубую рубцовую деформацию с нарушением проходимости пищи, что также вызовет необходимость повторной операции.
- Операция резекции желудка универсальна, она хорошо изучена и разработана.
Подготовка к операции
Для уточнения диагноза пациент должен обязательно пройти:
- Гастроэндоскопию с биопсией из язвы.
- Рентгенконтрастное исследование желудка для уточнения функции эвакуации.
- УЗИ или КТ брюшной полости для уточнения состояния соседних органов.
При наличии сопутствующих хронических заболеваний необходима консультация соответствующих специалистов, компенсация жизненно важных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, уровня сахара в крови и др.) При наличии очагов хронической инфекции нужна их санация (зубы, миндалины, придаточные пазухи носа).
Минимум за 10-14 дней до операции назначаются:
- Анализы крови, мочи.
- Коагулограмма.
- Определение группы крови.
- ЭКГ.
- Биохимический анализ.
- Исследование крови на наличие антител к хроническим инфекционным заболеваниям (ВИЧ, гепатитам, сифилису).
- Осмотр терапевта.
- Осмотр гинеколога для женщин.
Ход операции
Операция проводится под общим эндотрахеальным наркозом.
Разрез выполняется по средней линии от грудины до пупка. Хирург производит мобилизацию желудка, перевязку сосудов, идущих к удаляемой части. На границе удаления желудок прошивается или атравматичным швом или сшивающим аппаратом. Точно так же прошивается двенадцатиперстная кишка.
Часть желудка отсекается и удаляется. Далее накладывается анастомоз (чаще всего «бок в бок») между оставшейся частью желудка и двенадцатиперстной кишкой, реже – тонкой кишкой. В брюшной полости оставляется дренаж (трубка), в желудке оставляется зонд. Рана ушивается.
Несколько суток после операции нельзя есть и пить (налаживается внутривенное вливание растворов и жидкости). Дренаж извлекается обычно на 3-й день. Швы снимаются на 7-8 день.
Назначаются обезболивающие и антибактериальные препараты. Вставать можно через сутки.
Лапароскопические операции при язве желудка
Лапароскопическая хирургия все более вытесняет открытые оперативные вмешательства. С помощью этой методики сейчас можно провести буквально любые операции, в том числе и при язве желудка (ушивание перфорации стенки желудка, а также резекцию желудка).
Лапароскопическая операция выполняется с помощью специального оборудования не через большой разрез брюшной стенки, а через несколько небольших проколов (для введения лапароскопа и троакаров для доступа инструментов).
При этом этапы операции те же, что и при открытом доступе. Лапароскопия также требует общего наркоза. Прошивание стенок желудка и 12-перстной кишки при резекции проводится или обычным швом (что удлиняет операцию) или сшивающими аппаратами (по типу степлера), что дороже. После отсечения части желудка он удаляется. Для этого один из проколов в брюшной стенке расширяется до 3-4 см.
Преимущества таких операций очевидны:
- Малотравматичность.
- Нет больших разрезов – нет послеоперационных болей.
- Меньше риск нагноения.
- В несколько раз меньше кровопотеря (для остановки кровотечения из пересеченных сосудов используются коагуляторы).
- Косметический эффект – нет шрамов.
- Можно вставать через несколько часов после операции, минимальный срок нахождения в стационаре.
- Короткий период реабилитации.
- Меньше риск послеоперационных спаек и грыж.
- Возможность многократного увеличения лапароскопом операционного поля позволяет провести операцию максимально деликатно, а также исследовать состояние соседних органов.
Основные сложности, связанные с лапароскопическими операциями:
- Лапароскопическая операция длится дольше обычной.
- Используется дорогостоящее оборудование и расходные материалы, что увеличивает стоимость операции.
- Требуется высокая квалификация хирурга и достаточный опыт.
- Иногда в ходе операции возможен переход на открытый доступ.
- Не все состояния при язвенной болезни можно прооперировать с помощью этой методики ( например, лапароскопическая операция не будет назначена при больших размерах перфорации, а также при развитии перитонита)
Видео: лапароскопическое ушивание перфоративной язвы
После операции
В течение 1-2 суток после операции исключается прием пищи и жидкости. Обычно на вторые сутки можно выпить стакан воды, на третьи сутки – около 300 мл жидкой пищи (морсы, бульоны, отвар шиповника, сырое яйцо, слегка подслащенный кисель). Постепенно диета расширяется до полужидкой (слизистые каши, супы, овощное пюре), а затем и густой отварной пищи без приправ с минимальным содержанием соли (приготовленные на пару тефтели, рыба, крупяные каши, нежирные молочные продукты, тушеные или запеченные овощи).
Запрещаются любые консервы, копчености, приправы, грубая пища, горячие блюда, алкоголь, сдоба, газированные напитки. Объем пищи на один прием не должен превышать 150-200 мл.
Строгая ограничительная диета с 5-6-разовым приемом пищи рекомендуется в течение 1- 1,5 месяца.
При открытых операциях в течение 1,5 – 2-х месяцев рекомендовано ограничение тяжелых физических нагрузок и ношение послеоперационного бандажа. После лапароскопических операций этот срок меньше.
Осложнения после операции
Ранние осложнения
- Кровотечение.
- Нагноение раны.
- Перитонит.
- Несостоятельность швов.
- Тромбофлебит.
- Тромбоэмболия легочной артерии.
- Паралитическая кишечная непроходимость.
Поздние осложнения
- Рецидив язвы. Язва может возникнуть как в оставшейся части желудка, так и в области анастомоза (чаще).
- Демпинг-синдром. Это симптомокомплекс вегетативных реакций в ответ на быстрое поступление непереваренной пищи в тонкую кишку после резекции желудка. Проявляется резкой слабостью, сердцебиением, потливостью, головокружением после еды.
- Синдром приводящей петли. Проявляется распирающими болями в правом подреберье после еды, вздутием живота, тошнотой и рвотой с желчью.
- Железодефицитная и В-12-дефицитная анемия.
- Синдром кишечной диспепсии (вздутие, урчание в животе, частый жидкий стул или запоры).
- Развитие вторичного панкреатита.
- Спаечная болезнь.
- Послеоперационные грыжи.
Профилактика осложнений
Возникновение ранних осложнений зависит в основном от качества проведенной операции и мастерства хирурга. Со стороны пациента здесь требуется только четкое выполнение рекомендованного режима питания, двигательной активности и др.
Чтобы предотвратить поздние осложнения и максимально облегчить себе жизнь после операции нужно соблюдать следующие рекомендации:
- Регулярно проходить обследование у гастроэнтеролога.
- Соблюдение режима дробного диетического питания в течение 6-8 месяцев до адаптации организма к новым условиям пищеварения.
- Прием ферментных препаратов курсами или «по требованию».
- Прием биодобавок с железом и витаминами.
- Ограничение поднятия тяжестей в течение 2-х месяцев для профилактики грыжи.
По отзывам пациентов, перенесших резекцию желудка, самое сложное после операции – отказаться от своих пищевых привычек и приспособиться к новому режиму питания. Но сделать это необходимо. Адаптация организма к пищеварению в условиях укороченного желудка продолжается от 6 до 8 месяцев, у некоторых пациентов – до года.
Обычно отмечается дискомфорт после еды, снижение веса. Очень важно пережить этот период без всяких осложнений. Через некоторое время организм приспосабливается к новому состоянию, симптомы оперированного желудка становятся менее выраженными, вес восстанавливается. Человек живет нормальной полноценной жизнью без части желудка.
Стоимость операции
Операции при язве желудка можно выполнить бесплатно в любом отделении абдоминальной хирургии. Экстренные операции при прободении и кровотечении способен выполнить любой хирург.
Цены на операции в платных клиниках зависят от рейтинга клиники, метода операции (открытый или лапароскопический), применяемых расходных материалов, продолжительности пребывания в стационаре.
Цены на резекцию желудка колеблются от 40 до 200 тыс рублей. Лапароскопическая резекция обойдется дороже.
Источник
В статье рассмотрим операцию при язве желудка.
Данная патология возникает из-за деструктивного изменения в слизистом слое этого органа, непосредственно соприкасающегося с пищей и являющегося главным защитным барьером против чрезмерно кислой среды содержимого. В случае разрушения слизистого слоя снижаются его защитные функции, что со временем ведет к увеличению и углублению патологических очагов, вплоть до абсолютного разрушения стенок желудка. То есть, таким образом, появляется сквозное отверстие, или по-другому это явление еще называют прободной язвой желудка. Операции бывают разные.
Лечение патологии
Итак, делают ли операцию при язве желудка?
Прободная язва лечится исключительно хирургическим путем. Подготовка к операции предполагает вывод желудочного содержимого наряду с восстановлением артериального давления. Также производят исследование организма пациента для выбора дальнейших действий.
Варианты операций при язве желудка
Как уже отмечалось ранее, единственно возможным вариантом лечения прободной язвы, образовавшейся в желудке, которое может пообещать действительно благоприятный прогноз, является хирургическое вмешательство. Стоит подчеркнуть, что существующие меры консервативной терапии позволяют избежать летального исхода только в единичных случаях.
В чем суть?
Главный смысл хирургической манипуляции заключается в абсолютной очистке полости больного органа от содержимого, также необходимо очистить брюшную полость и закрыть просвет прободного отверстия. В том случае, если классическая ушивка перфорации не представляется возможной, то проводится резекция поврежденного района желудочной стенки. При этом перед операцией по удалению язвы желудка оцениваются следующие параметры:
- Время, которое прошло с начала заболевания.
- Природа происхождения недуга наряду с размерами и локализацией язвы.
- Общая степень выраженности перитонита и район его распространения.
- Возраст пациента.
- Наличие у больного дополнительных патологий.
- Техническая особенность стационара наряду с уровнем профессионализма врачей.
В настоящее время врачи проводят органосохраняющее хирургическое вмешательство (то есть ушивку) и радикальные операции (в данном случае речь идет о резекциях, иссечении язвы и тому подобное).
Проведение ушивки перфоративного отверстия
Ушивку перфоративного отверстия назначают при наличии распространенной формы перитонита и при высоких операционных рисках, связанных с наличием сопутствующих заболеваний или возрастом пациента. Также такая операция язвы желудка может проводиться при условии отсутствия анамнеза среди лиц молодого возраста.
Техника операции при этом заключается в проведении иссечения краев язвенного образования и их последующем сшивании с помощью двух рядов швов. При этом способе операции сохраняется форма органа наряду с диаметром его просвета. По завершении операции производят установку временных дренажей. Также прописывают дальнейшую терапию противоязвенными препаратами.
Какие еще проводятся операции прободной язвы желудка?
Выполнение резекции
Резекция желудка является операцией, приводящей к утрате значительной части органа. После ее выполнения пациенту устанавливают инвалидность. Показаниями к этой операции выступают наличие у пациента хронических язв большого диаметра и подозрений на злокачественные опухоли. Еще одним показанием считается возраст больного менее шестидесяти пяти лет при условии отсутствия сопутствующих заболеваний в декомпесионном периоде. Также эту операцию могут проводить при развитии острого воспаления и на фоне гнойного перитонита.
При условии отсутствия перитонита проводят ушивку стенки перфорированного отверстия в комбинации с проксимальной ваготомией. Иссечение язвенного образования с использованием стволовой ваготомии и пиропластики применяется в случае наличия патологии в пилорическом отделе желудка, а также на фоне кровотечений и стеноза.
Важно понимать!
Отсутствие проведения хирургической операции при язве желудка обязательно приведет к летальному исходу в течение ближайших недель после развития заболевания. Но и выполнение операции не гарантирует абсолютную выживаемость. Медицинская статистика, отвечающая за смертельные исходы после выполнения операции, показывает, что спустя шесть часов уходит не более четырех процентов пациентов, а спустя одни сутки не больше сорока.
Лазерное лечение: как его выполняют?
Вот как в настоящее время проводят сеансы лазерного лечения желудка при прободной язве:
- Пациенту через рот вводится резиновая трубка, как это происходит в рамках обычной диагностической фиброгастроскопии.
- Далее врач посредством визуального наблюдения прижигает язвенную ранку с помощью лазерного луча.
В целях получения требуемого эффекта от операции язвы желудка лазером процедуру необходимо повторять семь-десять раз. Это весьма неприятно для больного. Но такое лечение является довольно эффективным по сравнению с консервативными методиками терапии, правда, значительно уступает хирургическим операциям.
Диета при прободной язве желудка имеет важное значение. Об этом ниже.
Последствия и прогноз
Отсутствие своевременной операционной терапии прободной язвы желудка, как правило, приводит пациентов к летальному исходу в девяноста девяти процентах случаев в течение первых семи дней после прободения. Хирургический метод дает возможность снизить этот показатель до пяти-восьми процентов. Стоит подчеркнуть, что общая выживаемость пациентов в первые пару-тройку часов после выполнения операции приходится почти на сто процентов, но, к сожалению, этот показатель снижается где-то на треть на следующие сутки.
Вне зависимости от успеха проведенной хирургической операции и отсутствия постоперационного осложнения качество жизни больного будет регулярно страдать из-за перенесенного заболевания. В первую очередь требуется соблюдать очень жесткое меню, предписанное доктором-диетологом, которое будет основываться на индивидуальных особенностях пациента.
Основу такого рациона всегда будут составлять исключительно легко перевариваемые продукты с малым содержанием сырых овощей и абсолютным исключением жареной, острой, кислой, соленой пищи и алкоголя в том числе. Помимо всего прочего, вероятны периодические обострения гастритов, вызывающие необходимость проведения медикаментозной терапии.
Принципы питания после хирургической операции
Протертая пища будет являться основой рациона в течение первого полугодия после операции по поводу язвы желудка. Сроки восстановления больного напрямую зависят от строгого соблюдения диеты. Для того чтобы не подвергать пищеварительные органы чрезмерной нагрузке, рацион следует постепенно расширять, меняя его состав и способы приготовления блюд. Диету вводят поэтапно:
- В течение первых семи дней после операции больному дают исключительно минеральную воду наряду со слабо заваренным чаем и постными бульонами. В это время попадание любой еды, даже протертой, может вызывать осложнения, потому что микрофлора пищеварительной системы практически уничтожена. Поэтому пища даже не переварится.
- На второй неделе в ежедневное меню вводят уже протертые блюда в виде каш, сваренных на воде с некоторым количеством молока. Также дополнительно включаются протертые супы, сваренные из круп.
- В третью и четвертую неделю пациенту назначают обычную протертую диету. Кроме склизких каш и протертых супов в меню вводят максимально измельченные овощи и мясо.
- Через полгода меню дополняют непротертыми блюдами, но пища все равно должна быть нейтральной, то есть с химической точки зрения без содержания каких-либо специй, сахара и соли.
Диету после операции прободной язвы желудка нужно строго соблюдать.
Правила питания
После операции пациент придерживаться следующих правил:
- Твердая пища примерно на два месяца должна быть исключена из рациона. Даже маленький кусок может попасть в брюшную полость, и для его удаления будет необходимо делать еще одну операцию, так как даже зонд в этом случае не поможет.
- Идеальным блюдом является то, в котором отсутствуют быстрые углеводы, холестерин, специи, большие куски и канцерогены. То есть ингредиенты блюда при переваривании не должны побуждать пищеварительные органы к выделению чрезмерного количества ферментов.
- Размер одной порции должен быть с кулак. В том случае, если она окажется больше, желудок попросту не справится с задачей, что может вызвать рецидив.
- Принимать еду нужно всегда в одно и то же время. Благодаря этому желудок привыкает продуцировать пищеварительные ферменты в определенное время. Вдобавок очень важно соблюдать одинаковый интервал между приемами пищи. Максимальный промежуток между таковыми должен составлять три часа. Если он меньше, то органы могут не успеть еще справиться с предыдущей порцией. Если же он окажется больше, то можно вызвать самопереваривание. Дело в том, что на фоне длительного отсутствия пищи желудок все равно выделяет пищеварительные ферменты, разъедающие его слизистую.
- Следует ли готовить только на пару и можно ли блюда запекать в первые два месяца после операции? Ответ на эти вопросы один — нежелательно. Даже запекать пищу на протяжении первого месяца после операции не рекомендуется. От сырых фруктов и овощей тоже придется отказаться хотя бы на один-два месяца.
Не все знают, что можно есть после операции язвы желудка.
Список продуктов
Протертую диету соблюдают на протяжении первых трех месяцев, а в случаях риска рецидива приходится придерживаться ее в течение полугода. Есть разрешается исключительно отваренные на воде продукты наряду со склизкими кашами и постными супами. Все ингредиенты измельчаются перед подачей в блендере или подаются в виде пюре. Во время восстановления очень важно, чтобы в меню пациента преобладали белковые блюда, так как находящиеся в такой пище аминокислоты служат основным строительным материалом для человеческого организма. Разрешенными продуктами при этом являются:
- Протертые супы из овощей за исключением супа из капусты, так как он долго переваривается. Можно также добавлять в супы крупу в виде риса, гречки, пшена, перловки и так далее.
- Употребление постных бульонов из нежирного мяса в виде курицы, индейки, рыбы и так далее.
- Употребление измельченного постного мяса в форме котлет, фрикаделек и пюре.
- Подойдут для питания и яйца всмятку наряду с паровыми омлетами.
- Употребление некислого и нежирного молока, сметаны и сливок, но последние можно принимать не более десяти граммов в день. Также полезен будет некислый кефир наряду с ряженкой, неострым сыром и некислым творогом.
- Весьма полезен и подсушенный хлеб, испеченный из пшеничной муки.
- Употребление пудингов, сырников, ленивых вареников и запеканки, но вместо сахара необходимо в эти продукты добавлять мед.
- Питание отварными овощами в виде цветной капусты, моркови, кабачков, тыквы, баклажанов и картофеля.
- Питание кашами на воде из манки, риса, овсянки и гречки.
Десерты
Из десертов таким пациентам позволительно съедать пудинги и запеканки, приготовленные из отварных круп (но в них нужно добавлять мед вместо сахара). Также в качестве десертов подойдут различные муссы, желе из фруктов. Правда, такие блюда позволительно употреблять не ранее, чем спустя два месяца после операции. Из напитков предпочтение стоит отдавать некрепкому чаю. Необходимо полностью отказаться от соли и любых специй. Отказаться придется и от сдобного теста, солений, субпродуктов и маринадов. Категорически запрещено копченое, острое, жареное и пряное питание наряду с употреблением консервантов.
Мы рассмотрели разновидности операций и диету при язве желудка.
Источник
