Прободная язва желудка литература

3 Прободная язва желудка и 12 п.к. Клиника, диагностика, лечение.

Прободение язвы –одно из самых грозных осложнений  язвенной болезни По данным литературы , частота прободений среди всех больных язвенной болезнью колеблется  от 3 до 30% Чаще (в 55% случаев) прободение возникает у больных с язвой 12пк

При перфоративной  язве содержимое желудка или 12пк через отверстие в стенке органа в 85% случаев вытекает в свободную брюшную полость, что способствует  развитию перитонита и при несвоевременном  лечении больного приводит к летальному исходу В 6,5% наблюдений при перфорации стенки желудка или 12пк содержимое этих органов вытекает в осумкованные пространства  брюшной полости (в сумку малого сальника, правый латеральный канал),а в 8,5% случаев перфоративное отверстие оказывается  прикрытым соседним органов (чаще большим сальником) ,что предотвращает  вытекание содержимого желудка или 12пк в брюшную полость

Диагноз  прободения стенки желудка или 12пк основывается  на клинических и рентгенологических данных Все признаки прободной язвы Mondor (1937) разделил на две группы :  главные симптомы – боль, напряжение мышц передней  брюшной стенки, предшествующие  желудочные расстройства  и побочные симптомы , которые он делил на функциональные , физические и общие признаки

Боль  является  первым признаком перфорации язвы Для нее характерна внезапность  появления и настолько выраженная интенсивность , что ее сравнивают с болью «от удара кинжалом» Боль вначале локализуется  в эпигастральной области , а затем быстро распространяется  по всему животу  Иногда боль иррадиирует  в надключичную  область или область лопатки (справа –если перфорационное отверстие располагается  в пилородуоденальном  отделе, слева –если оно  находится  в теле или своде желудка) Если перфорирует  язва,  расположенная на задней стенке желудка или 12пк , содержимое этих органов попадает в забрюшинную  клетчатку или в сальниковую сумку и боль имеет меньшую интенсивность

С функциональной  точки зрения ВР –рынки ,которые обеспечивают  своевременное осуществление  международных  расчетов , страхование  от валютных  рисков , диверсификацию валютных рисков , валютных резервов , валютную интервенцию , получение прибыли их участниками  в виде разницы курсов валют

С институциональной  точки зрения ВР- совокупность   участников валютных сделок (в основном межбанковские  расчеты)

С  организационно-технической точки зрения –совокупность телеграфных, телефонных,  электронных  и других систем , связывающих между собой банки  разных стран  и осуществляющих  международные расчеты и другие валютные операции

Позволяют участникам обменивать  одну валюту на другую

Расчетный день –когда осуществляется обмен  валют( дата валютирования )

Задержка стула и газов  часто совпадает с началом заболевания  и наступает до развития перитонита Однако иногда этот симптом отмечается  только при наличии перитонита

Сильная жажда ,по мнению многих авторов, является  частым признаком перфорации язвы

Физические признаки обнаруживаются  при осмотре , пальпации , перкуссии и аускультации Больные с прободной язвой, как правило, принимают вынужденное коленно-локтевое положение ,избегают лишних движений ,имеют  страдальческое выражение лица, кожные покровы их бледны

При пальпации живота определяется  мышечная защита различной степени выраженности и гиперестезия  кожи В тех случаях ,когда нет выраженной «доскообразной» брюшной стенки, всегда выявляется симптом  Щеткина-Блюмберга

При перкуссии брюшной стенки удается  определить наличие свободной жидкости и газа в брюшной полости Большое значение имеет симптом исчезновения  печеночной тупости , который встречается  у 86% больных с прободной язвой

Аускультативные  симптомы  для диагностики перфоративной язвы широкого распространения не получили

Ректальное исследование больного выявляет  наличие болезненности передней стенки прямой кишки (симптом Kulenkampff) , указывающее на раздражение брюшины малого таза (дугласова  пространства )

К общим симптомам  относятся  изменение состояния пульса, дыхания , температуры

В клинической картине перфоративной  язвы при попадании содержимого желудка или 12пк в свободную брюшную полость в зависимости от времени , истекшего  с момента прободения, различают три периода

Первый период  (до 6 ч с момента прободения) характеризуется  резкой выраженностью всех перечисленных выше признаков и определяется как первичный шок Пульс чаще  замедлен (раздражение блуждающего нерва артериальное давление несколько снижено , дыхание поверхностное , учащенное

Второй период  (от 6 до 12 ч момента прободения – период мнимого благополучия) проявляется  постепенным сглаживанием  симптомов заболевания, улучшением общего самочувствия больного, часто появлением эйфории Это объясняется  следствием паралича окончаний чувствительных  нервов брюшины Пульс учащен, брюшная  стенка становится менее ригидной , дыхание более свободным Экссудат , образовавшийся  в брюшной полости , локализуется в правой подвздошной области, в полости малого таза Боли смещаются  в правую подвздошную  область, что нередко является  причиной диагностических ошибок (диагностируется  острый  аппендицит )На фоне кажущегося улучшения развивается перитонит

Третий период (после 12  ч после прободения – период  ясной клинической картины разлитого перитонита) Общее состояние больного резко ухудшается , черты лица заостряются, боль распространяется  по всему животу , появляется неукротимая рвота, задержка стула и газов, язык становится  сухим, живот вздутым , перистальтика кишечника отсутствует , пульс до 110-140 ударов в минуту , артериальное давление снижается , температура  тела повышается  до 38 град и более

При прикрытой перфорации стенки желудка или кишки (perforatio  tecta)  , описанной впервые в 1912г Шницлером , содержимое органа  в свободную брюшную полость в большом количестве не поступает Поэтому клиническая картина имеет два периода: первый ,когда содержимое органа начинает поступать в брюшную полость, характеризуется  типичной картиной перфорации язвы; второй, когда перфорационное  отверстие прикрывается  , проявляется  быстрым стиханием  клинических симптомов , что обусловлено прекращением поступления содержимого органа в свободную брюшную  полость При этом исчезают боли в животе , улучшается общее состояние больного, уменьшается напряжение мышц передней брюшной  стенки Однако пальпация эпигастральной области вызывает боль, здесь определяется  симптом Щеткина-Блюмберга , остается  повышенной температура  тела

Прикрытая перфорация в 8,5-15% случаях может закончиться самостоятельным излечением  Однако чаще происходит разрушение защитного барьера и развивается  разлитой перитонит

Диагностике перфорации стенки желудка или 12пк помогает обзорная рентгенография брюшной полости, которая выявляет наличие свободного газа в ней Этот газ при вертикальном положении больного скапливается  в поддиафрагмальном  пространстве  в виде серповидной полоски При наличии  пневмоперитонеума  и соответствующей  клинической картине диагноз прободной язвы становится  бесспорным Однако отсутствие пневмоперитонеума не всегда говорит об отсутствии перфорации Наличие свободного газа в брюшной полости при перфорации стенки желудка или 12пк встречается в 47-80% наблюдений (Дудко, Юдин)

В случае ,когда по клинической картине диагностировать прободную язву трудно, а свободного газа в брюшной полости нет, следует повторно выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости после предварительного нагнетания в  полость желудка 300-500 мл воздуха через введенный  в него зонд При наличии перфорационного отверстия воздух из просвета желудка попадает  в брюшную полость

При перфорации стенки желудка или 12пк лечение должно быть только оперативным Экстренная операция производится  по поводу перитонита  , который определяет всю клиническую картину заболевания Основная  задача, которую решает хирург в этом случае , – спасти больного от перитонита Для этого необходимо ушить перфоративное отверстие , санировать  брюшную полость и провести  дезинтоксикационную  и противовоспалительную  терапию в послеоперационном периоде

Впервые ушивание перфорационной  язвы желудка выполнил Miculicz  в 1880г К 1897г он сообщил о 103 операциях ушивания прободной  язвы, которые в 33 случаях привели к выздоровлению  больного В России первую успешную операцию ушивания перфоративной язвы выполнил Ванах в 1897г

С целью сохранения проходимости пилорического отдела желудка или начального отдела 12пк (перфорируют , как правило , язвы этой локализации) следует ушивать перфоративное отверстие  швами , наложенными на стенку органа в продольном к оси органа направлении

В тех случаях ,когда после ушивания перфоративного отверстия  возникает сужение выходного отверстия желудка, необходимо завершить операцию формированием гастроэнтероанастомоза

Однако операция ушивания перфоративного  отверстия не избавит больного от основного страдания –язвенной болезни, которая и является  причиной развившегося  осложнения Поэтому во время операции, предпринимаемой  по поводу перфорации язвы, хирург должен решить вопрос о возможности устранить не только возникшее осложнение язвенной  болезни, но и само заболевание Последнее оказывается  возможным , если при прободной язве выполнить такой объем  оперативного вмешательства , который показан в зависимости от локализации язвы Однако радикальное лечение  язвенной болезни при перфоративной язве может быть применено  лишь в тех случаях ,когда воспалительный процесс в брюшной полости нерезко выражен (это возможно в случаях, когда с момента перфорации язвы прошло не более 4-6ч ) и общее состояние больного позволяет выполнить радикальную операцию К тому же радикальная операция показана  при наличии длительного язвенного анамнеза

Если при перфоративной язве больной категорически отказывается  от оперативного лечения, следует применить активное консервативное лечение, предложенное Lane(1931) и Wangensteen (1935) и внедренное в хирургическую практику Turner (1945) Суть этого лечения заключается  в постоянной активной аспирации содержимого желудка и введения больших доз антибиотиков ,а также препаратов , подавляющих желудочную секрецию Несмотря на то, что Quenu(1950) опубликовал данные сборной статистики о выздоровлении 111 из 120 больных при консервативном  лечении перфоративной язвы, применение этого метода лечения может быть рекомендовано только в крайних случаях (отказ больного)

Юлия Попова

Язвенная болезнь желудка Самые эффективные методы лечения