Прободная язва желудка лекция
Перфоративная или
прободная язваотносится к одному из
самых опасных осложнений язвы,
сопровождается прорывом язвы желудка
или 12-перстной кишки в свободную брюшную
полость или в забрюшинное пространство.
Прободение язвы чаще
встречается у мужчин, чем у женщин
(10:1), в возрасте 20-40 лет. В 90-96% случаев
язвы находятся на передней стенке
желудка или 12-перстной кишки. Из всех
язв желудка прободение наступает в
30-40% случаев, а из язв 12-перстной кишки
– в 60-70%. Самая частая причина прободения
– хроническая каллезная язва. В 10-15%
случаев заболевания встречаются «немые»
язвы, первым клиническим симптомом
которых является прободения. Способствует
прободению: резкое физическое напряжения,
поднятие тяжести, прием грубой пищи и
алкоголя, нервно-психическая травма.
Прободение возникает чаще весной и
осенью.
При прободной язве в
ее центре образуется круглое отверстие
0,5 см в диаметре, через которое желудочное
содержимое попадает в брюшную полость.
Классификация:
по локализации:
язвы желудка и язвы 12-перстной кишкипо течению:
прободение в свободную брюшную полость;
прикрытое прободение; атипичное
прободение (содержимое изливается в
ограниченное пространство или забрюшинную
клетчатку)
Клиническая
картина:
Различают
три периода:
1-период шока (до 6 ч)
2-период мнимого
благополучия (до 12 ч)
3-период перитонита
(> 12 ч)
1 период:внезапная
нестерпимая боль («кинжальная») в
эпигастрии, приводящая к шоку. Лицо
бледное, часто выражен испуг, покрыто
холодным потом. Положение б-го вынужденное,
с приведенными к животу ногами. Язык
сухой. Дыхание учащено, поверхностное.
Пульс вначале замедлен, затем учащается.
А/Д снижено.T-N.
Живот резко втянут, напряжен, «доскообразен»,
не участвует в дыхании. При пальпации
– резкая боль, положительный симптом
Щеткина-Блюмберга. У подавляющего
большинства б-ных отмечаются явления
пневмоперитонеума (наличие свободного
газа в брюшной полости, который
определяется перкуторно и рентгенологически).
2 период:вследствие
пареза нервных окончаний постепенно
уменьшается боль, б-ному становится
легче, и он отказывается от операции.
3 период:состояние
б-го ухудшается. Черты лица заострены.
Кожа, слизистые, язык – сухие. Дыхание
поверхностное, частое. Повышаетсяtдо 38-40° и выше. Ослабевает напряжение
мышц брюшной стенки, нарастает метеоризм.
Симптом Щеткина-Блюмберга резко
положительный, перистальтика кишечника
не прослушивается, газы не отходят.
В клинической картине
прикрытой перфорации отсутствует период
перитонита, если прикрытие достаточно
прочное.
Для атипичной перфорации
характерно отсутствие симптомов
прободения.
Доврачебная м/с
помощь:как при «Остром животе». В
машине скорой помощи – противошоковые
мероприятия.
Диагностика:кроме клинической картины проводят
рентгенологическое обследование органов
брюшной полости с целью выявления
пневмоперитонеума, УЗИ, ФГДС, лапароскопию.
Лечение оперативное.Операция может быть выполнена
лапароскопическим (первые 3-4 часа после
прободения) и лапаротомическим методом.
Вид и объем оперативного вмешательства
определяется строго индивидуально.
Паллиативные операции – это ушивание
прободного отверстия, иссечение язвы.
Радикальные – это резекция желудка,
ваготомин.
От своевременно
проведенной операции во многом зависит
исход заболевания. Если операция
проведена в первые 6 ч с момента
заболевания, то летальность составляет
от 0 до 4%, а если после 12-24 ч – то 20-30%.
Подготовка к операции занимает не >
1,5 ч, проводится противошоковая и
дезинтоксикационная терапия.
Послеоперационный уход, как у б-ных с
перитонитом.
В послеоперационном
периоде у пациента возникают следующие
проблемы:
необходимость
освоиться с тазогастральным зондом,
который остается после операциипитание (полужидкая
диета может быть разрешена через 4-5
дней)метеоризм из-за
уменьшения размеров желудка (пищу
следует принимать малыми порциями и
часто)возможна гипогликемия
(о чем говорит тошнота, рвота, потливость,
слабость) из-за повышенной выработки
инсулина в результате быстрого
прохождения пищи по укороченному ЖКТпонос
из долгосрочных
проблем – соблюдение диеты.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Язвенная болезнь — хроническое заболевание с полициклическим течением, характеризующееся возникновением язвенного дефекта в слизистой оболочке желудка и/или двенадцатиперстной кишки в результате преобладания факторов агрессии над защитными факторами слизистой оболочки.
В связи с распространенностью заболевания, трудностями диагностики, тяжестью возможных осложнений, сложностями профилактики и лечения язвенную болезнь следует рассматривать как одну из наиболее актуальных проблем современной гастроэнтерологии.
Язвенная болезнь — самое распространенное (после хронического гастрита и дуоденита) заболевание органов брюшной полости.
В России язвенная болезнь регистрируется у 5—6 % взрослого населения.
Причины язвенной болезни.
Причины | Пептическая язва двенадцатиперстной кишки | Пептическая язва желудка |
Основные (97-98%) | Инфицирование Helicobacter pylori. | Инфицирование Helicobacter pylori; Прием НПВП (аспирин), кортикостероидов (преднизолон). |
Редкие (2-3%) | Прием НПВП (аспирин), кортикостероидов, цитостатиков; Болезнь Крона; Гиперпаратиреоз; Гастринома (синдром Золингера-Эллисона); Заболевание ЦНС; Цирроз печени; ВИЧ – инфекция. | Злокачественные новообразования желудка (аденокарцинома, саркома, и др.) и соседних органов; Инородные тела; Болезнь Крона; Сахарный диабет; ВИЧ – инфекция. |
Бактерии Helicobacter pylori и длительный прием (в стандартной дозировке, в течении месяца) неспецифических противовоспалительных препаратов (НПВП), кортикостероидов (преднизолон), цитостатиков играют главную роль в развитии язвенной болезни. Они повреждают слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, ослабляют факторы защиты слизистой оболочки и усиливают факторы агрессии (повышение уровня соляной кислоты, нарушение моторики желудка).
Факторы риска являются только фоном, подготавливающим соответствующую почву для возникновения различных заболеваний.
Модифицирующие факторы (на которые можно повлиять):
-
Нарушение питания. -
Курение, алкоголь (оказывают отрицательное влияние на течение заболевания) -
Нервно – психические факторы
Желудочная секреция и моторика желудка зависят от состояния нервной системы. Депрессии, неврозы встречаются у 50-60% пациентов.
Не модифицирующие факторы (на которые нельзя повлиять):
1.Генетическая предрасположенность
2.Возраст и пол
Соотношение мужчин и женщин, страдающих пептическими язвами 4:1. Считают, что организм женщины предохраняет от язвообразования половые гормоны. После наступления менопаузы это соотношение выравнивается. В молодом возрасте чаще встречается пептические язвы двенадцатиперстной кишки, а в старших возрастных группах — язвы желудка.
Симптомы пептической язвы.
Ведущими признаками заболевания являются боль и диспептический (изжога, отрыжка кислым, тошнота, рвота) синдром.
Боль возникает в верхней половине живота, околопупочной области. Характер болей: приступообразный, распирающий, пекущий, они возникают натощак (голодные боли), через 2-3 часа после приема пищи (у больных с пептической язвой двенадцатиперстной кишки), уменьшаются после еды. У больных с язвой желудка боль возникает спустя полчаса — час после еды. Часто боли беспокоят ночью.
Изжога – возникает вследствие заброса содержимого желудка в пищевод. Для нее характерно чувство жжение за грудиной. Может возникать после приема пищи.
Тошнота и рвота связаны с повышением тонуса блуждающего нерва, усилением моторики желудка и гиперсекреции соляной кислоты. Рвота возникает на высоте боли, когда она максимально выражена. После рвоты наступает облегчение, боли исчезают или заметно ослабевают.
У многих пациентов наблюдаются запоры.
При длительном течении заболевания развиваются астения (слабость недомогание, бессонница), эмоциональная лабильность. Снижение массы тела связано с ограничением в приеме пищи, из-за страха возникновения болей.
Однако в последнее десятилетие изменились симптомы язвенной болезни. Появилось множество малосимптомных и атипичных вариантов пептической язвы. Боли нередко локализуются в правом подреберье, в проекции желчного пузыря, возможно появление болей в поясничной области, похожие на патологию почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь), в области сердца, за грудиной, как при заболевании сердца (стенокардия, инфаркт миокарда). Иногда заболевание проявляется только изжогой, без болевого синдрома. У 10% пациентов заболевание протекает без клинических симптомов, только когда наступают осложнения – появляются признаки заболевания.
При возникновении частой рвоты, диареи, примеси крови в кале, резкой слабости необходимо немедленно обратиться к врачу — терапевту, гастроэнтерологу и пройти обследования, чтобы исключить осложнения или сопутствующие заболевания.
Диагностика язвенной болезни.
1. ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия) с прицельной биопсией – проводится во всех случаях для установки диагноза. Она определяет форму, размеры, глубину язвенного дефекта, выявляет нарушение моторики. При дуоденальных язвах – однократно для диагностики, при язвах желудка – проводится повторно для контроля заживления язвы.
2. Исследование биоптата:
— быстрыйс уреазный тест – экспресс диагностика Helicobacter pylori;
— морфологическое исследование – для диагностики Helicobacter pylor, состояние слизистой оболочки, злокачественные изменения, исключения редких причин пептических язв,
— бактериологический метод. Позволяет определить чувствительность к антибиотикам Helicobacter pylori.
3. Тест на наличие Helicobacter pylori – строго обязателен у каждого больного с пептической язвой. Достаточно одного из метода исследования: дыхательный «С» — уреазный тест, stool – test (апределение антигена Helicobacter pylori в кале).
Результаты могут быть ложноотрицательными под влиянием приема лекарственных препаратов (антибиотиков, препаратов висмута, ингибиторов протоновой помпы). Проведение тестов возможно только через 4 недели после прекращения приема этих препаратов.
4. Общий анализ крови (выявление анемии, воспалительных процессов).
5. Анализ кала на скрытую кровь – диагностика острой и хронической кровопотери.
6. Рентгенологическое исследование желудка – при подозрении на наличие осложнений, прежде всего – при стенозе выходного отдела желудка.
7. УЗИ органов брюшной полости – для выявления сопутствующей патологии, осложнений.
8. Исследование секреторной функции желудка (интрагастральная рН метрия) – имеет значение для выбора оптимальной схемы лечения.
9. Коагулограмма — снижение факторов свертывающей системы крови.
Консультация специалистов.
Обязательная:
— терапевта;
— гастроэнтеролога.
По показаниям:
— хирурга – при осложненных пептических язвах (перфорация, кровотечение, стеноз);
— онколога – при подозрении на малигнизацию (злокачественное перерождение) желудка.
Лечение язвенной болезни.
При пептических язвах, связанных с Helicobacter pylori, основной стратегией лечения является эрадикационная терапия (полная ликвидация бактерий). Это приводит к быстрому и качественному рубцеванию язвенных дефектов, а также снижает риск рецидивов заболевания. Эрадикационная терапия способна уничтожать бактерии в 80% случаев и практически не вызывает побочных действий (не более 5% случаев). Лечение проводят по стандартным схемам, в которых включены антибиотики, ингибиторы протоновой помпы (омепразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол), препараты висмута. Необходимую схему лечения, дозу препаратов, длительность лечения назначит только врач – терапевт, гастроэнтеролог.
Через 4-6недель после окончания лечения необходимо провести контроль за эрадикацией Helicobacter pylori с помощью дыхательного «С» — уреазного теста или stool – test (определения антигена Нр в кале). А при пептической язве желудка еще и контрольную ЭГДС.
При Helicobacter pylori негативных пептических язвах (когда бактерию не обнаруживают) основой лечения является назначение антисекреторных препаратов: ИПП (ингибиторы протоновой помпы) или Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин).
Локально действующие препараты применяются только для купирования болевого или диспептического синдромов и не составляют основу лечения. К ним относят антациды, препараты, висмута, спазмолитики, прокинетики. Антациды (альмагель, маалокс, фосфалюгель, тальцид, рутацид) применяются как обволакивающие средства, устраняют изжогу, боль. Принимают препараты 3 раза в день через 1 ч после еды и 1 раз на ночь.
При нарушении моторики желудка назначают прокинетики (домперидон). Препараты висмута (де-нол) повышают факторы защиты слизистой оболочки.
При болях назначают спазмолитики (дротаверин). При астеноневротических состояниях определяют психоэмоциональный статус, с последующим назначением соответствующих препаратов. Рекомендована консультация психотерапевта.
Выбор препарата определяется конкретной клинической ситуацией и осуществляет специалист – врач терапевт или гастроэнтеролог.
Питание при язве желудка
На сегодняшний день не доказано, что жидкая, щадящая пища уменьшает проявления и способствует заживлению пептических язв. Пациенты должны избегать тех продуктов, которые вызывают у них боль, изжогу, тошноту, запоры. Противопоказан поздний ужин, поскольку он стимулирует продукцию соляной кислоты в ночное время, когда больной спит и не может принять антацид. Рекомендовано прекращение курения и злоупотребления алкоголем, поскольку они способствуют рецидиву заболевания.
Реабилитация после лечения.
Санаторно-курортное лечение является важным реабилитационным мероприятием. Ее назначают в неактивный период заболевания. Противопоказанием являются осложнения пептической язвы (злокачественное перерождение, стеноз привратника, кровотечение – в течение последних 6 месяцев), первые 2 месяца после оперативного лечения, тяжелая сопутствующая патология. Санаторно-курортное лечение включает широкий комплекс физиотерапевтических мероприятий, применение минеральных вод, направленных на нормализацию функций не только гастродуоденальной области, но и организма в целом. Показаны курорты: Железноводск, Ессентуки, Трускавец.
Осложнения язвенной болезни.
— кровотечения,
— перфорация,
-пенетрация,
-стеноз привратника,
-малигнизация.
Стеноз привратника проявляется ощущением полноты и болей в эпигастрии (область под мечевидным отростком), многократной рвотой съеденной накануне пищей, похуданием.
При кровотечении из пептической язвы появляется резкая слабость, бледность кожных покровов, рвота в начале цвета кофейной гущи, затем неизмененной кровью со сгустками, черный, дегтеобразный стул (мелена), головокружение, падение артериального давления, потеря сознания.
Перфорация, прободение язвы (прорыв язвы за пределы желудка или двенадцатиперстной кишки с выходом их содержимого в брюшную полость): внезапно возникающая острая кинжальная боль, локализующая вначале в месте прободения, затем распространяющаяся по всему животу, доскообразное напряженение мышц живота, падение артериального давления.
Пенетрация (распространение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в рядом лежащие органы – чаще поджелудочная железа, реже в печень, толстый кишечник, большой сальник): постоянные боли в верхней части живота с отдачей в спину, ключицу, плечо, не связанные с приемом пищи. Прием антацидов боль не купирует.
Малигнизация язвы (злокачественное перерождение): общая слабость, снижение аппетита, отвращение к мясной пищи, резкая потеря массы тела, постоянные ноющие боли в животе, без четкой локализации.
Во всех случаях появления осложнений необходима срочная консультация терапевта и хирурга.
Профилактика язвенной болезни.
Профилактические мероприятия заключаются в организации рационального режима труда и отдыха, отказ от вредных привычек, приема ульцерогенных лекарственных препаратов (НПВП, кортикостероиды, цитостатики). Пациенты, которые вынуждены принимать длительное время эти препараты, должны находятся под наблюдением терапевта. Профилактика проводится приемом ингибиторов протоновой помпы в необходимой дозировке. Диспансерному наблюдению подлежат пациенты с язвой желудка и атрофическим гастритом. При наличии атрофии слизистой оболочки желудка – повторные ЭГДС с биопсией для мониторирования возможности появления предраковых состояний 1 раз в 2 года.
Поделитесь с Вашими друзьями:
Источник
Тезисы лекции «
Хирургия осложнений язв желудка и
двенадцатиперстной кишки»
Определение
прободной язвы.
Факторы риска
перфорации:
У мужчин с коротким
язвенным анамнезом (до 3 лет).
2. Осеннее — весенний
период.
3. Катаклизмы,
война ( чаще в 2 раза).
4. Возраст пациента
20-40 лет перфорации. (У стариков, детей,
новорождённых).
Преимущественная
локализация: у молодых – перфорация
язвы 12 п.к.(85%); у пожилых – желудка.
Сочетание
перфоративной язвы и кровотечения –
3-5% ( у перфоративной язвы сосуды
облитерированы – кровотечение из
зеркальной, относительно перфорированной,
язвы. Помнить о возможности других
источников кровотечения.)
Патоморфология
прободной язвы.
Сквозной язвенный
дефект. Патологической содержимое
брюшной полости. Характеристика особенной
распространения перитонита в зависимости
от локализации язвы. Скорость развития
перитонита (обратно пропорциональна
кислотности – при прободении язвы 12
п.к. гнойный перитонит развивается через
6 – 12 часов и позже , при перфорации
опухоли желудка – через 2 – 3 часа. 10% —
язва прикрытая (10% ) ,исходы:
1. Прикрытый дефект
открывается – рецидив клиники.
2.Абсцесс брюшной
полости, аррозивное кровотечение,
внутренние свищи.
3. Заживление
прикрытой перфоративной язвы.
Атипичная перфорация
язвы (10%), исходы:– аналогичные прикрытой
язве.
Классификация
По этиологии
перфорации – перфорация хронической
и острой (гормональной, стрессовой и
пр. язвы.По локализации.
По клинической
форме:
а. прободение в
свободную брюшную полость (типичное,
прикрытое ),
б. атипичная
перфорация ( в сальниковую сумку малый
и большой сальник, забрюшинную клетчатку,
изолированную спайками брюшную полость),
в. в сочетании с
кровотечением .
По фазе перитонита:
химического перитонита ( период
первичного шока; развития бактериального
перитонита и синдрома системной
воспалительной реакции (период мнимого
благополучия); разлитого гнойного
перитонита (период тяжёлого абдоминального
сепсиса).
Клиническое
течение перфоративной язвы
Обратить внимание
на: инициацию болевого абдоминального
синдрома, динамику развития, динамику
общеклинических, физикальных проявлений.
Г. Мондор: «
Тоскливое состояние и поза взрослого
и мужественного человека красноречивее
всех эпитетов говорят об испытываемых
им страданиях».
Примечание:
объяснить особенности результатов
книнических и инструментальных методов
обследования при атипичной перфоративной
язве – характер болевого синдрома, газ
в средостении, в поясничной области
(перфорация язвы в забрюшинную клетчатку
с распространением газа в клетчатку
печёночно-12 п.связки, в заднее средостение
и пр.).
Диагностика
Анамнез:
Страдавшие язвенной болезнью и
диагностированной ранее язвой; с язвенным
анамнезом ; «диспептическое прошлое»
— Г.Мондор;
Не имевшие
желудочного анамнеза ( до 10% ).
Осмотр больного
и внешний вид: — смотри выражение Г.
Мондора. Исчезновение печёночной тупости
( 60% ). Проявления физикальной симптоматики
в зависимости от фазы перитонита и
времени с момента перфорации.
Рентгенодиагностика:
свободный газ в брюшной полости ( 80% ).
Помнить!
При атонии маточных труб у пожилых –
свободный газ.
Диагноз не ясен –
лапароскопия при подозрении на патологию
других органов брюшной полости (аднексит,
ОКН ? и пр.).Дискутабельны: пневмогастрография,
гастроскопия, контрастная гастрография,
УЗИ ОБП.
Дифференциальный
диагноз
Прободение
злокачественной опухоли желудка.Флегмона желудка.
Острое нарушение
мезентериального кровотока.
4. Разрыв брюшного
отдела аорты.
Инфаркт миокарда.
Пневмония, плеврит.
Странгуляционная
кишечная непроходимость.Панкреатит.
Тактика:
безотлагательная госпитализация в
хирургический стационар. Минимально
необходимый минимум обследования и
предоперационной подготовки с
катетеризацией крупной вены, мочевого
пузыря, обработкой операционного поля
Экстренная операция по абсолютным
показаниям. В случае отказа больного
от операции (религиозные убеждения и
пр.) проводится терапия Тейлора:
а. декомпрессия
назогастральным зондом с аспирацией;
б. антибактериальная
терапия 7 -10 дней;
в. положение
Фовлера;
г. пузырь со льдом
на живот;
д. полное воздержание
от приёма пищи и воды через рот.
Перед удалением
зонда контрольная гастрография. Велика
вероятность формирования гнойника !
Оперативное
лечение: ЭТН.
1. Радикальные .
2. Синдромальные
операции.
Показания к ушиванию
перфоративной язвы:
а. гнойный перитонит;
б.высокая степень
операционного риска;
в.молодой возраст
пациента без язвенного анамнеза и
интраоперационных признаков хронизации
язвы:
г.стрессовая
перфоративная язва. Остановиться на
эндовидеохирургических операциях.
Условия проведения
радикальных хирургических вмешательств:
а. отсутствие
гнойного перитонита ;
б. возраст не более
60-65 лет;
в. отсутствие
тяжёлых сопутствующих заболеваний;
г. достаточная
квалификация хирурга.
Остановиться на
вариантах операций, предпочтении
резекции желудка при декомпенсированном
пилородуоденальном стенозе. При
выполнении вариантов ваготомии объяснить
необходимость проведения дренирующей
желудок операции.
Отметить, что
нарушение дуоденальной проходимости
требует: завершения операции резекцией
желудка по Б-2, а в случае ваготомии при
дуоденальной язве – обязательного
дренирования желудка обходным соустьем.
Язвенные
кровотечения
Летальность – до
4%,при тяжёлом кровотечении 15 – 50%. Среди
мужчин – в 2,5 -3 раза чаще. Эпидемиология
– 90 – 103 на 100 000 взрослого населения.
Из них язвенные кровотечения – 44 –
49%.
Патоморфология
кровотечений из острой и хронической
язвы.
Классификация
кровотечений из ВОПТ
По этиологии:
язвенное; не язвенное.
По локализации:
пищеводное, желудочное, дуоденальное,
из печени, из желчевыводящих путей.
По интенсивности
язвенного кровотечения (эндоскопические
критерии по Форрест,1974 г.) :
Ф 1а –струйное
артериальное.
Ф 1б – активное
венозное.
Ф 2а – активного
кровотечения нет, тромбированный сосуд
в язвенном кратере.
Ф 2б – активного
кровотечения нет, сгусток крови в кратере
язвы..
Ф 2с – активного
кровотечения нет, солянокислый гематин
на дне язвы.
Ф 3 – нет стигм
кровотечения.
По тяжести
кровопотери (в основе классификация
Горбашко А.И., но 4 степенная:
1 степень- ОЦК до
15%, ортостатическая тахикардия, Hb
,более 100 г.л.
Нt
40 – 45%.
2 степень– ОЦК 15
– 25% ортостатическая гипотензия Hb 80-100
г.л.
АД падает
более чем на 15 мм.рт.ст. Ht
30-40%
ЧСС возрастает
более чем 20 в 1 м.
3 степень – ОЦК
на 25=35% АД 80-100 мм.рт.ст. Hb
60-80
ЧСС более
100 в 1 м.,ЧД 25-30 Ht
20-30%
бледность,
диурез менее 20 мл.м.
ортостатический
коллапс .
4 степень – дефицит
ОЦК более 35%, АД до 80, Hb
менее 60г.л.
ЧСС более
120 в 1 м.,Ч.Д. более 30 в 1 м. Ht
менее 20%
Анурия,
нарушение сознания.
Клиника язвенных
кровотечений
Гематомезис –
рвота свежей (алой) кровью
Меланемезис –
рвота «кофейной гущей»
Мелена – дегтеобразный
стул
Гематохезия –
свежая (алая) кровь в кале
Примечание:
студентам важно донести понимание
клинической диагностики степени тяжести
кровотечения, не акцентировать внимания
на обязательном
заучивании лабораторных критериев
тяжести кровопотери.
Следует обратить
внимание на особенность течения болевого
синдрома, на соответствие клинических
признаков геморрагии лабораторным
проявлениям (фазы гиповолемии и
относительной нормоцитемии,
нормоволемической олигоцитемии,
восстановления глобулярного объёма.)
Дать понятие о темпе кровотечения.
Диагностика
Причина и источник
кровотечения?
Продолжается
кровотечение, его темп?
Объём кровопотери,
степень тяжести больного?
Дифференциальная
диагностика:
кровотечение из
дыхательных путей, носоглотки, пищевода.
Лечение
Лечебная тактика
— экстренная госпитализация:
А. Остановившееся,
продолжающееся кровотечение лёгкой
степени – в хирургической отделение.
Б. Остановившееся,
продолжающееся кровотечение средней,
тяжёлой степени – в отделение реанимации
В. Профузное
продолжающееся кровотечение – в
операционную для проведения экстренного
обследования с проведением эндоскопического
гемостаза и оценкой его эффективности.
В основе лечебной
тактики – консервативное лечение.
75% язвенных
кровотечений останавливаются
консервативно: динамическая гастроскопия
через 8-12 часов с эндогемостазом +
консервативное противоязвенное
медикаментозное лечение.
Прогноз рецидива
язвенного кровотечения строится из
оценки: клинико-лабораторных показателей
и результатов эндоскопической верификации
источника кровотечения.
Клинические
критерии прогнозируемого рецидива
кровотечения:
Кровопотеря 3
степени.Кровопотеря 4
степени.
Эндоскопические
критерии
прогнозируемого рецидива кровотечения:
Язва Dielafoy/
Forrest 1a – Forrest 2a.
Каллёзная язва
желудка или 12 п.к..Язва задне-медиальной
стенки 12 п.к.Пептическая язва
гастро-энтероанастомоза.
Шкала прогноза
риска рецидива язвенного кровотечения
( Rockall) по сумме набранных баллов от 8 до
0-2 прогнозирует риск развития рецидива
кровотечения от 37 до 5,9%.
Помнить!
Эндоскопический гемостаз не устраняет
угрозу рецидива кровотечения, а лишь
удлиняет время безрецидивного периода
кровотечения. Обоснование тактики
дальнейшего лечения больного
(консервативная, операция) клинико-лабораторных
показателей при первичном ФЭГДС –
исследовании.
Показания к
неотложному хирургическому вмешательству:
неэффективность консервативных методов
гемостаза; высокая угроза рецидива
кровотечения.
Показания к
экстренной операции: профузное
продолжающееся кровотечение, рецидив
кровотечения в стационаре.
Показания к срочной
операции (через 8-12-24 часа от момента
поступления) : по критериям высокого
риска рецидива кровотечения.
Обоснование выбора
метода операции – радикального, условно
– радикального, паллиативного.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник