Прободная язва желудка лечение после операции
Что такое прободная язва желудка?
Прободная язва желудка относится к категории тяжёлых, опасных для жизни человека заболеваний. Происходит перфорация в стенке органа и содержимое напрямую вытекает в брюшную полость. В результате развивается перитонит, который требует немедленного вмешательства хирурга.
В настоящее время в России перфоративная язва диагностирована почти у 3 миллионов людей. Рецидивы случаются у 6% пациентов. Заболеванию подвержены чаще мужчины. Вырабатываемый женским организмом гормон эстроген оказывает сдерживающее влияние на деятельность секреторных желез слизистой желудка.
Содержание:
- Причины прободной язва желудка
- Симптомы прободной язвы желудка
- Классификация прободной язвы
- Методы диагностики
- Лечение прободной язвы желудка
- Диета после операции прободной язвы желудка
Причины прободной язва желудка
Риску возникновения перфоративного дефекта подвергаются люди, страдающие хронической язвенной болезнью, а также – перенёсшие острую форму заболевания.
Инициировать перфорацию могут:
Воспаления, возникающие вокруг основного очага повреждения слизистой;
Переедание (желудок не справляется с большим объёмом пищи);
Повышение кислотности желудочного сока (приводит к возникновению агрессивной среды);
Чрезмерное употребление пищи, приправленной специями и алкоголя;
Внезапная физическая нагрузка;
Современные исследования указывают, что возбудителем язвенной болезни является бактерия Helicobacterpylori (обладающая изначально агрессивными штаммами). Ею заражены почти 50% всего человечества. Но обсеменение не единственная причина возникновения язвенной болезни. Любое нарушение защитных функций организма активирует патогенное влияние микроорганизмов.
Факторы, повышающие риск заболевания язвенной болезнью:
Подавленное состояние иммунной системы;
Нарушение качества или продолжительности сна, работа в ночные смены;
Длительный стресс;
Приём некоторых лекарственных препаратов. Не допускается длительное лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (включая аспирин), патогенное воздействие могут оказать приёмы, даже кратковременные антикоагулянтов (варфарина, гепарина), кортикостероидов (преднизолона), некоторых препаратов химиотерапии;
Курение (оказывает опосредованное влияние на повышение содержания соляной кислоты и нарушение микроциркуляции в слизистых оболочках);
Чрезмерное употребление алкоголя (приводит к непосредственному нарушению слизистых оболочек);
Нарушение режима приёма пищи и качества питания. Слишком низкая или высокая температура пищи, продукты с повышенной жирностью, копчености и т.п., еда всухомятку излишне нагружают желудок и провоцируют возникновение заболеваний;
Наследственные факторы;
Наличие других патологий желудочно-кишечного тракта (например, гастрита);
Симптомы прободной язвы желудка
Типичная форма протекания болезни сопровождается попаданием содержимого желудка в свободную брюшную область.
Существует три периода развития:
Период химического перитонита. Длительность течения по времени составляет от 3 до 6 часов. Зависит от диаметра отверстия и объёма выделений из желудка. Сопровождается острой болью в области желудка. Возможны сильные болевые ощущения в околопупочном сегменте и в правом подреберье. Охватывают впоследствии область всего живота.Перфорация передней стенки желудка может проявиться в болях области левой стороны живота и левого предплечья. Болевые ощущения характеризуются длительностью проявления. Рвота появляется редко. Артериальное давление снижено, но пульс обычно в пределах нормы. Дыхание становится поверхностным и учащённым. Кожные покровы бледнеют, повышается потоотделение. Мышцы передней части живота напряжены, в брюшной полости наблюдается скопление газов.
Период бактериального перитонита. Начинается, спустя 6 часов от прободения. Мышцы живота расслабляются, дыхание становится более глубоким и исчезают резкие боли. Человек чувствует облегчение. На этой фазе происходит повышение температуры, учащение пульса и дальнейшее изменение показателей артериального давления. Начинается период нарастающей токсикации, который приводит к увеличению объёма газов, параличу перистальтики. Язык становится сухим, с серым налётом на передней и боковых поверхностях. Меняется общее поведение больного. Он испытывает эйфорию и облегчение, становится некритичным к своему состоянию, не желает, чтобы его беспокоили. Если в период возросшей интоксикации не оказана скорая медицинская помощь, то человек переходит к третьей, самой тяжёлой стадии заболевания.
Период острой интоксикации. Начинается, как правило, по истечении 12-ти часов с момента заболевания. Основное проявление – это неукротимая рвота, приводящая к обезвоживанию организма. Визуально можно отметить изменения в кожных покровах. Они становятся сухими. Происходит резкий перепад температуры тела. Повышение до 38°-40° сменяется понижением до 36,6°. Пульс доходит до 120 ударов в минуту. Верхнее артериальное давление опускается до
100 мм
ртутного столба. Общее состояние больного характеризуется вялостью, безучастностью, замедленной реакцией на внешние раздражители. Происходит увеличение живота за счёт скопления свободного газа и жидкости. Нарушается процесс мочевыделения, со временем прекращается совсем. Если человек достиг этой фазы развития перитонита, то спасти ему жизнь практически невозможно.
Классификация прободной язвы
По клиническому протеканию заболевания:
Типичная форма. Характеризуется вытеканием содержимого желудка в брюшную полость;
Атипичная форма. Содержимое попадает в сальники или сальниковую сумку, возможно вытекание в забрюшинную клетчатку или межспаечную область;
Перфорация с кровотечением в брюшную полость или желудочно-кишечный тракт;
По стадиям развития перитонита:
Стадия первичного болевого шока;
Стадия развития бактериального перитонита, сопровождающаяся обсеменением микроорганизмами;
Стадия воспалительного процесса, сопровождающаяся ощущениями мнимого благополучия;
Стадия тяжёлого протекания заболевания, сопровождающаяся возникновением гнойных перитонитов;
По патолого-анатомическим признакам:
Прободение хронической язвы (осложнение язвенной болезни);
Прободение острой язвы;
Перфорация при поражении стенки полого органа опухолевым образованием;
Перфорация при паразитарных заболеваниях;
Возникновение дефекта из-за нарушения местного кровообращения;
По локализации очага:
Язва желудка (передней, задней стенки, малой или большой кривизны);
Язва двенадцатипёрстной кишки;
Пилородуоденальная язва;
Язва сочетанная (желудка и двенадцатипёрстной кишки);
Методы диагностики прободной язвы
Для прободения характерен приступ резкой, внезапной боли. Если имеется анамнез язвенной болезни, гастрита и пр., то задача облегчается. Как правило, для диагностики применяют дифференциальный метод.
Он состоит в обследовании организма с учётом наличия/отсутствия следующих патологий:
Острого аппендицита;
Острого холецистита;
Перфорации опухолевых образований;
Печёночной колики;
Острого панкреатита;
Тромбоза;
Расслаивающейся аневризмы аорты брюшного отдела;
Инфаркта миокарда;
Нижнедолевой пневмонии;
Плеврита;
Пневмоторакса;
Дополнительными методами исследования являются:
Рентгенологические. Эффективность диагностики заполнения воздухом брюшной полости доходит до 80%. Но подобная картина может наблюдаться и в случае завоздушенности кишечника или атонии маточных труб;
Электрогастроэнтерографические. Позволяют произвести качественный анализ эвакуационной функции желудка и двенадцатипёрстной кишки;
Эндоскопия. Применяется при отрицательных результатах рентгенологических исследований, но при подозрении на прободение. Позволяет определить наличие язвенной болезни, локализацию очага. Исследование проводится при помощи накачивания воздуха, что помогает определить истинную клиническую картину;
Общий анализ крови (показывает повышенное содержание лейкоцитов);
Лапароскопия. Помогает качественному и количественному анализу выпота в брюшной полости. Имеет противопоказания к применению;
Лапароскопия не применяется, если у пациента выявлены:
Ожирение;
Спаечные процессы в области живота;
Нарушение целостности диафрагмы;
Патология свёртываемости крови;
Наличие грыж больших размеров на передней стенке брюшинной области;
Общее тяжёлое состояние;
Лечение прободной язвы желудка
Прободные язвы лечатся хирургическим путём. Предоперационная подготовка заключается в выводе желудочного содержимого и восстановлении артериального давления. Также производится исследование для выбора дальнейших действий.
Оцениваются:
Время, прошедшее с начала заболевания;
Природа происхождения, размеры и локализация язвы;
Степень выраженности перитонита и область его распространения;
Возрастные особенности пациента;
Наличие/отсутствие дополнительных патологий;
Технические особенности стационара и уровень профессионализма врачей;
Разделяют органосохраняющие операции (ушивание) и радикальные (резекция, иссечение язвы и пр.).
Ушивание перфоративного отверстия показано при наличии распространенного перитонита, высоком операционном риске (связанном с наличием сопутствующих патологий или возрастом пациента), отсутствии язвенного анамнеза у лиц молодого возраста. Техника заключается в иссечении краёв язвы и последующем их сшивании двумя рядами швов. При таком способе решения проблемы сохраняются форма органа и диаметр его просвета. По окончании операции производится установка временных дренажей. Прописывается дальнейшее лечение противоязвенными препаратами.
Резекция желудка – операция, приводящая к потере значительной части органа. После перенесения её устанавливается инвалидность. Показаниями являются наличие хронических, большого диаметра язв, подозрения на наличие злокачественных опухолей, возраст больного менее 65 лет при отсутствии сопутствующих патологий в декомпрессионном периоде, развитие острого воспаления и гнойного перитонита, спустя 6-12 часов после начала заболевания.
При отсутствии перитонита можно проводить ушивание стенки перфорированного отверстия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией.
Иссечение язвы с применением стволовой ваготомии и выполнением пиропластики используют при наличии язвы пилорического отдела желудка, сочетании перфорации с кровотечением, стенозом.
Отсутствие хирургического вмешательства обязательно приводит к летальному исходу в ближайшие недели после развития заболевания.
Статистика смертельных исходов после проведения операции показывает, что спустя 6 часов уходит не более 4% пациентов, спустя сутки – не более 40%.
Диета после операции прободной язвы желудка
Первое правило для выздоровления и снижения риска рецидива чёткое соблюдение предписаний врача. Исключение из правил «если нельзя, но очень хочется» не работает. В постоперационный период устанавливается строгая диета. Она может продолжаться от 3 до 6 месяцев. Рацион усложняется постепенно.
Основные принципы диеты:
Суточное количество приёмов пищи до 6 раз, небольшими порциями.
Все принимаемые продукты должны быть пюреобразными, либо полужидкими.
Готовить пищу следует на пару или отваривать
Соль следует принимать в ограниченном количестве
Также следует ограничить приём простых углеводов (сахар, шоколад, выпечка) и жидкости.
На 2-й день после операции к приёму разрешены минеральная вода, фруктовые кисели, некрепкий, немного подслащенный чай.
По истечении 2-3 суток рацион пополняется отваром из шиповника, протёртыми супами и кашами из риса и гречи. Овощными супами-пюре из отварных моркови, тыквы, кабачков, картофеля или свёклы. Разрешается к приёму яйцо всмятку и паровое суфле из протертого творога.
На 10-е сутки после операции в рацион вводят пюре из отварной моркови, тыквы, кабачка или картофеля. Постепенно вводят паровые котлеты, суфле, пюре, кнели, фрикадельки или зразы из нежирных сортов мяса или рыбы. Добавляют сырники, пудинги, запеканки из творога. Также можно употреблять свежий протертый творог. Кроме того, вводятся цельное молоко и некислые молочные продукты (ацидофилин, йогурт, мацони).
Только спустя месяц становится возможным приём хлебных изделий: сушек, чёрствого хлеба, сухарей.
Через 2 месяца разрешено добавлять в пищу свежую сметану и употреблять кефир.
По теме: Диета при язве желудка — что можно и что нельзя есть?
Что нельзя есть при прободной язве желудка?
При прободной язве желудка нельзя есть следующие продукты:
Субпродукты
Жирное мясо и рыбу
Бульоны
Сдобную выпечку
Острые, копченые, соленые, пряные блюда
Копчености
Консервы
Грибы
Бобовые
Маринады
Соусы
Варенье
Мед
Шоколад и какао
Мороженое
Газированную воду
Алкоголь
Овощи с грубой клетчаткой (капуста, шпинат, перец, редька, редис, щавель, репа).
По мере улучшения состояния после операции при прободной язве рацион питания можно расширять за счет новых блюд из мяса, овощей, круп и молочных продуктов. Все консервированные, острые и копченые продукты исключаются.
Автор статьи: Горшенина Елена Ивановна | Врач-гастроэнтеролог
Образование: Диплом по специальности «Лечебное дело» получен в РГМУ им. Н. И. Пирогова (2005 г.). Аспирантура по специальности «Гастроэнтерология» — учебно-научный медицинский центр.
Другие врачи
Источник
Первое, что нужно знать о перфорациях ЖКТ, что данное явление крайне опасно. Чем раньше начнется лечение прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, тем больше шансов на благоприятный исход. Дорога каждая минута. Поэтому прободная язва, лечение которой должно быть своевременным, в подавляющем большинстве случаев устраняется скорейшим хирургическим вмешательством.
Оперативные методы лечения прободной язвы разнообразны. Чаще применяется простое ушивание перфорации, реже с удалением части поврежденного органа. В отдельных случаях применяется менее эффективное лечение прободной язвы без операции – так называемый метод Тейлора.
Перед операцией прободной язвы необходимо убедиться, что это именно прободение, а не схожая по симптомам болезнь (подробнее об этом в статье «Диагностика прободной язвы» ). После подтверждения диагноза необходима немедленная госпитализация больного, подготовка к операции и операция.
Следует добавить очевидное, что при диагнозе прободная язва лечение народными средствами недопустимо. Такого лечения просто не существует.
Методы лечения прободной язвы
Методы лечения прободной язвы делятся на два основных вида:
- Консервативное.
- Хирургическое.
Данное явление угрожает жизни больного, и повреждения организма развиваются с большой скоростью, поэтому экстренное применение хирургического метода лечения является наиболее популярным. Так устраняют само прободение и последствия попадания содержимого желудка или 12-перстной кишки в брюшную полость (перитонит).
Консервативное лечение – метод Тейлора менее эффективен. Его используют в случае отказа пациента от операции или других причин, связанных с невозможностью проведения хирургического вмешательства. Также, данный метод используют для подготовки пациента к операции.
Консервативное лечение прободной язвы – метод Тейлора
Если после выявления диагноза прободения больной настроен категорически против операции, то используется консервативное лечение прободной язвы, так называемый метод Тейлора. Такое лечение прободной язвы без операции применяют и в случае, когда хирургическое вмешательство по каким-либо причинам в кратчайшие сроки не представляется возможным.
Эффективность данного метода зависит от времени прошедшего непосредственно после перфорации. Надеяться на действенность консервативного лечения можно, если оно начато незамедлительно после прободения. Но вероятность возникновения воспалительных процессов брюшной полости при этом всегда остается очень высокой.
Лечение по методу Тейлора состоит из следующих этапов:
-
Сначала необходимо освободить полость желудка. Для этого в него вводится зонд, через который делают аспирацию (высасывание) его содержимого. - После этого зонд удаляется и трансназально (через нос) вводится тонкий зонд для непрерывной аспирации желудка, чтобы не допустить дальнейшее попадание его содержимого в брюшную область.
Аспирация тонким зондом осуществляется непрерывно на протяжении нескольких суток. При этом, для лучшей эвакуации содержимого желудка, больного укладывают в положение Фаулера – когда туловище приподнято на 45-60° относительно горизонта. А на живот кладется емкость со льдом, для охлаждения эпигастральной области.
Также, проводится комплекс следующих мероприятий:
-
Обеспечивается полноценное парентеральное питание – снабжение организма необходимыми питательными веществами через кровь. Эта мера необходима вследствие невозможности принятия пищи обычным способом. - Также, методом инфузии (введение веществ в кровоток) поддерживается нормальный водно-электролитный баланс организма.
- Вводятся препараты, снижающие секрецию желудка.
- Проводится дезинтоксикационная терапия (комплекс мер по выведению токсинов из организма).
- Назначается комплексная антибактериальная терапия, которая может продолжаться 7-10 суток.
После определенного времени зонд удаляется. Но перед этим, для проверки герметичности желудка или 12-перстной кишки по нему вводится контрастная жидкость, которая в случае повторного вытекания за пределы полых органов ЖКТ будет видна при рентгенологическом исследовании.
Консервативное лечение прободной язвы или метод Тейлора рекомендуется только в крайних обстоятельствах: отсутствие соответствующе оборудованной операционной, отсутствие хирурга и других случаях, при которых оперативное хирургическое вмешательство не представляется возможным.
В противном случае, при неэффективности консервативного лечения будет потрачено время, которое могло использоваться для хирургической операции прободной язвы. Вследствие чего у пациента, несмотря на запоздалое согласие на хирургическое вмешательство, останется мало шансов для благоприятного исхода.
Хирургическое лечение прободной язвы
Основной метод лечения прободной язвы это операция. Если врач подозревает прободение, то его задача немедленно доставить больного в больницу для подтверждения диагноза и дальнейшего незамедлительного проведения операции.
Больных с подозрением на перфорацию проверяют в первую очередь. Если диагноз подтвердился, то решение об операции прободной язвы должно приниматься не позднее двух часов со времени прибытия пациента в стационар.
Перед хирургическим вмешательством проводятся необходимые мероприятия по подготовке пациента к операции.
Метод хирургического вмешательства выбирается в зависимости от времени, прошедшего от прободения, характера прободной язвы, возраста и степени тяжести больного. Это может быть:
- Нерадикальный (паллиативный) метод хирургического вмешательства – ушивание прободной язвы.
- Радикальные методы – иссечение язвы, резекция желудка, применение ваготомии и другое.
В 9 из 10 случаев больным показано простое ушивание перфоративной язвы. Это обусловливается тяжелым состоянием пациента, меньшим риском осложнений по сравнению с радикальными методами и другими факторами. К тому же ушивание может провести любой хирург в отличие от более сложных радикальных операций. Радикальные операции, например, резекцию желудка, применяют при обширных поражениях полостей ЖКТ, подозрение на возможное развитие раковой опухоли и других случаях.
Операция проводится под местной анестезией или с использованием общего наркоза.
Предоперационная подготовка
Перед операцией прободной язвы полость желудка опустошается введением зонда с целью аспирации (высасывания) его содержимого.
В случаях тяжелого состояния больного проводят интенсивную инфузионную терапию – введение внутривенно лекарственных растворов и биологических жидкостей для выравнивания патологических отклонений состава крови и достижения других эффектов, поддерживающих организм. Терапия продолжается 1-2 часа и может включать сосудосуживающие препараты, антибиотики и другие средства.
Операцию осуществляют с использованием эндотрахеального наркоза (полное расслабление организма с отсутствием независимого дыхания) с принудительной вентиляцией легких. В отдельных случаях используется эпидуральная анестезия, реже местный наркоз.
Ушивание прободной язвы
В настоящее время ушивание прободной язвы используют белее 90% хирургов всего мира. Данный метод относится к паллиативному (нерадикальному) методу хирургического вмешательства и применяется в следующих случаях:
-
крайне тяжелое состояние пациента; - наличие разлитого перитонита;
- после перфорации прошло более 6 часов;
- пожилой возраст больного;
- прободная язва не хронического характера;
- перфорация сопровождается другими тяжелыми заболеваниями;
- прободение стрессовых язв;
- небольшой диаметр перфоративного отверстия;
- отсутствие кровотечения, стеноза (сужение органа), малигнизации (процесс ракового образования).
Таким образом, видно, что ушивание прободной язвы показано либо в случаях тяжелого состояния больного, когда более длительная сложная операция опасна, либо если язва не хроническая с небольшой областью повреждения.
Видов ушивания язв достаточно много. Вот некоторые из них:
Для сохранения пропускной способности желудка и 12-перстной кишки перфоративную язву зашивают поперек продольной оси этих органов.
Швы не должны накладываться на поврежденные участки, а захватывать здоровые слои стенки полого органа. Для этого швы накладываются, отступив от края отверстия на 5-7 мм. Самый прочный слой стенки желудка и 12-перстной кишки это подслизистая оболочка. Поэтому при ушивании перфоративной язвы шов должен захватывать данный слой.
Есть мнение, что лучше использовать однорядные швы, так как двухрядные часто приводят к развитию стеноза перфорированного органа (сужение проходимости).
После ушивания герметичность швов проверяют введением в желудок газа или контрастной жидкости через зонд. Если газ или жидкость не покидают пределов полости желудка или двенадцатиперстной кишки, значит швы надежны.
Иссечение прободной язвы
Существует рекомендации к иссечению перфоративной язвы перед ушиванием. Показания для этого следующие:
- Кровотечение прободной язвы.
- Тяжелое состояние больного, когда более радикальные операции опасны.
- Подозрение на малигнизацию, когда язва может перерасти в рак.
- Ушивание двухрядным швом с иссечением язвы понижает риск развития стеноза.
Суть в том, что площадь прободной язвы всегда больше самого отверстия. И если кровоточащая язва ушивается без иссечения, то становится большой вероятность рецидива кровотечения после операции. Это приводит к необходимости повторной операции. Поэтому перед ушиванием требуется иссечение язвы в пределах здоровых тканей.
Ушивание перфорации 12-перстной кишки двухрядным швом без иссечения язвы часто становится причиной развития рубцового стеноза, что также приводит к повторной операции.
Также, необходимость иссечения диктуется, возможностью перерождения перфоративной язвы в злокачественную опухоль. Такая вероятность определяется изучением проб, взятых из язвенного дефекта.
Таким образом, иссечение язвы перед ушиванием увеличивает процент успеха лечения.
Резекция желудка
Резекция желудка относится к радикальным методам лечения прободной язвы, обозначает удаление значительной части данного органа из-за его обширного поражения (25% — 70% от его объема). Резекция желудка применяется в следующих случаях:
-
Хроническая язва тяжелой формы. - Большой диаметр перфоративного отверстия.
- Наличие множественных или каллезных язв.
- Кровоточащие язвы.
- Стеноз желудка или 12-перстной кишки.
- Язвенные дефекты, которые могут превратиться в опухоль.
Также, операция показана тем пациентам с хроническими язвами, для которых она была назначена по плану заранее.
Резекция желудка – операция сложная с высоким риском возникновения осложнений. Поэтому при ее назначении нужно учесть следующее:
- Состояние пациента должно позволять перенести такую сложную операцию.
- Возраст не должен превышать 60 лет.
- Резекция недопустима при сопутствующих тяжелых заболеваниях.
- Хирург должен иметь соответствующие навыки.
- Наличие всех условий (оборудованная операционная, анестезиолог и помощники, запас крови).
- Если от прободения прошло больше 6 часов и присутствует разлитой перитонит, резекция желудка не применяется. Это обусловлено слишком большой вероятностью развития осложнений.
Чаще резекция проводится по методу Бильрот II и в некоторых случаях по Бильрот I. Выбор метода и ее модификации зависит от характера прободной язвы. При отсутствии условий и наличии препятствующих факторов, ограничиваются простым ушиванием.
Резекция желудка показана примерно 25% больных, которым требуется операция. Летальность при этом по некоторым данным находится в пределах 6-9%.
Операция с применением ваготомии
В некоторых случаях операцию перфоративной язвы проводят с применением ваготомии. Ваготомия – это хирургическая операция по рассечению ствола или отдельных ветвей блуждающего нерва.
Суть применения ваготомии заключается в непосредственном влиянии блуждающего нерва на секрецию желудка. Его рассечение приводит к значительному ее снижению. Это способствует заживлению прооперированных прободных язв желудка и 12-перстной кишки.
Однако ваготомия не всегда оправдывает себя и опасна серьезными осложнениями. Это обусловлено тем, что блуждающий нерв влияет не только на кислотность желудка, но и другие его функции и функции прочих внутренних органов. Так, после ваготомии может проявиться постваготомический синдром – нарушение эвакуации содержимого желудка, грозящее летальным исходом.
Для снижения возможных осложнений разработаны различные варианты проведения данной процедуры. Выделяют следующие основные виды ваготомии:
- стволовая;
- селективная;
- селективная проксимальная.
В первом случае пресекается ствол блуждающего нерва, именно такой способ более опасен осложнениями. При селективной ваготомии пресекают отдельные ветви ствола. Более безопасный вариант селективная проксимальная ваготомия, когда пресекают только те ветви, которые идут к телу и дну желудка, где происходит выделение секрета. Это не нарушает другие функции желудка и работу других органов.
Ваготомию осуществляют механическим и химическим способами, как с открытой операцией, так и лапароскопией.
Операция с пилоропластикой
Пилоропластика – это операция по восстановлению (расширению) просвета привратника для нормального прохождения пищи из желудка в 12-перстную кишку.
Пилоропластика необходима при хирургическом лечении перфоративной язвы передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, которое сказывается на диаметре этого просвета его уменьшением.
Таким образом, чтобы сохранить пропускную способность привратника при перфорации луковицы 12-перстной кишки применяют иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией.
Способов осуществления пилоропластики достаточно много. Методы Финнея и Гейнеке-Микулича являются основными. Их цель – увеличение диаметра просвета в пределах 4-5 см. Далее, вследствие рубцевания происходит постепенное его сужение до постоянного приемлемого размера.
Лапароскопическое лечение прободной язвы
Лапароскопический (эндоскопический) метод лечения прободной язвы наглядно представлен в видео ниже.
Показания к лапароскопическому ушиванию перфорации следующие:
- Устойчивая гемодинамика (движение крови по сосудам) больного.
- Локализация прободной язвы в передней стенке желудка или 12-перстной кишки.
- Малый размер прободного отверстия (до 1 см).
- Бессимптомная или язва нехронического характера.
- Отсутствие перитонита, стеноза, кровотечения и других осложнений.
- От момента перфорации прошло не более 8-12 часов.
- Наличие необходимого оборудования и опыта хирурга в эндоскопических операциях.
Лапароскопическое ушивание прободной язвы противопоказано в следующих случаях:
- Затруднительный доступ к дефекту.
- Диаметр прободного отверстия больше 1 см.
- Возможная малигнизация язвы (перерождение в опухоль).
- Перфорация каллезных язв.
- Наличие выраженного перифокального воспаления полости желудка или 12-перстной кишки.
- Прогрессирующий перитонит.
- Наличие параллельных заболеваний и явлений, препятствующих пневмоперитонеуму – закачке газа в брюшную полость для обеспечения оперативного пространства.
Для операции больному вводят общий наркоз. Желудок постоянно аспирируется назогастральным зондом. Для возможности осуществления хирургических манипуляций накладывается пневмоперитонеум.
При этом больной лежит горизонтально с разведенными ногами. Хирург располагается между ног больного – наиболее удобное положение для оперирования.
Перед ушиванием перфорации проводится предварительная санация – очищение брюшной полости от масс, вылившихся из прободного отверстия, брюшного экссудата посредством их отсоса. Далее в зависимости от характера перфорации принимается решение о способе ее ушивания.
После ушивания снова проводится тщательная чистка брюшной полости с применением физраствора и дренирования. Операция завершается зашиванием ран в местах введения инструментов лапароскопии.
Преимущества лапароскопического метода лечения прободных язв:
- Минимальный объем повреждений и хирургической травмы в целом.
- Меньший объем послеоперационных болей, соответственно, и меньший прием обезболивающих.
- Сокращение срока восстановления больного.
- Благоприятнее косметические последствия.
К недостаткам относятся:
- Несостоятельность швов выше, чем при открытой хирургии (7% и 2%, соответственно).
- Требует от хирурга специальных навыков.
- Процедура более трудоемкая, занимает больше времени.
- Затратная. Требует специального дорогостоящего оборудования.
- Необходимость пневмоперитониума.
- Большая вероятность осложнений.
Лапароскопия в основном используется для простого ушивания прободной язвы. По некоторым данным летальность при этом составляет порядка 6%.
Видео ушивания прободной язвы
Лечение после операции (послеоперационная терапия)
Цель послеоперационной терапии в нормализации состояния пациента: создание оптимальных условий для заживления прооперированной язвы, восстановление функций ЖКТ, предотвращение послеоперационных осложнений.
Лечение после операции прободной язвы в определенной степени зависит от следующих факторов:
- сложности проведенной операции;
- состояния и возраста пациента;
- характера язвенного дефекта, вызвавшей перфорацию;
- времени прошедшего после прободения до операции.
Послеоперационная терапия включает в себя:
- Постоянное или периодическое (утром и вечером) дренирование желудка в течение нескольких дней после операции до восстановления перистальтики желудочно-кишечного тракта.
- Общая антибактериальная терапия с использованием антибиотиков широко?
