Прободная язва желудка курсовая работа

Министерство
здравоохранения Российской Федерации

ГБОУ ВПО Уральский
государственный медицинский университет

Кафедра хирургических
болезней

Реферат на тему
«Перфоративная язва»

Выполнила: студентка
лечебно-профилактического факультета

Группа ОЛД 616
Якимова К.И.

Преподаватель:
к.м.н. Овчинников В.И.

Екатеринбург,
2013г.

Перфорация
язвы желудка и 12-перстной кишки является
одним из тяжелейших осложнений язвенной
болезни. По сообщениям оте­чественных
и иностранных авторов, прободные язвы
составляют от 2 до 32% среди других
осложнений язвенной болезни. Частота
этого осложнения у больных язвенной
болезнью колеблется, по данным различных
авторов, от 2,6 до 53%.

В
последние годы в связи с улучшением
жизненного уровня на­селения и более
успешным лечением неосложненных форм
язвен­ной болезни число больных
прободной язвой уменьшилось. Если еще
два-три десятилетия назад среди причин
разлитого перитонита про­бодная язва
занимала второе место после деструктивного
аппенди­цита, то в последние годы
деструктивный холецистит отодвинул
яз­венные перфорации на третью ступень.

Причины
перфорации при язвенной болезни
разнообразны. Глав­ными из них можно
считать: прогрессирование деструктивного
про­цесса в развитии язвы, нарушение
пищевого режима и физическое напряжение,
которое ведет к увеличению внутрижелудочного
давле­ния.

Многие
авторы отмечают наибольшее количество
перфораций в послеобеденные часы
(«Perforation
nach
mittag»,
по определению немецких авторов). Так,
по данным А.Н. Спиридонова (1957), после
обеда произошло 41,7% всех прободений.
Вместе с тем предположе­ние, что после
обеда желудок переполнен пищей, стенки
его растяну­ты и прободение является
следствием этих механических условий,
разделяют не все. В послеобеденные часы
имеет место более силь­ное пептическое
действие желудочного сока.

Известную
роль в развитии перфораций может играть
злоупот­ребление алкоголем. Имеет
значение и токсико-аллергическое влияние
некоторых медикаментов (аспирина,
салицилатов, бутадиона), некоторых
гормональных препаратов (преднизолона,
кортизона, АКТГ). Поэтому назначение
этих препаратов при хроническом тече­нии
язвенной болезни должно быть ограничено.

Большое
значение в возникновении этого осложнения
язвенной болезни имеют нервно-психические
факторы. Например, во время

сильных
бомбардировок Лондона в период второй
мировой войны количество язвенных
перфораций значительно увеличивалось.

Почти
все хирурги, изучавшие прободную язву
желудка и 12-перстной кишки, отмечают
зависимость частоты прободения от
време­ни года. Перфорации возникают
большей частью весной, осенью и зимой.
Так, по данным И.И. Неймарка, на весенний
и зимний перио­ды приходится наибольшее
количество больных — 59%.

Перфорация
язвы встречается в любом возрасте, но
максималь­ная частота отмечена между
20 и 50 годами.

Перфорация
желудка и двенадцатиперстной кишки
чаще возни­кает у мужчин. По данным
Г. Мондора, из 399 случаев перфораций 366
было у мужчин, а 33 -у женщин. Данные
современных статистик аналогичны. Так,
из 208 больных прободными язвами, лечившихся
в клинике госпитальной хирургии
Смоленского медицинского института с
1946 по 1962 г., мужчин было 190 (91,4%),
женщин-18(8,6%). Таким образом, соотношения
числа прободений у мужчин и женщин в
среднем составляет 10:1, в то время как
при неосложненных фор­мах язвенной
болезни это соотношение выглядит как
5:1 или 4:1.

Данные
о локализации язвенных перфораций
противоречивы. По мнению С.С. Юдина,
главным образом перфорация наступает
дуоде­нальных язв. По сводной статистике
И.И. Неймарка, из 10771 пробо­дения 56,2%
падает на желудок и 43,8% — на двенадцатиперстную
кишку. Подавляющее большинство перфораций
локализуется на пе­редней стенке
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Встречаются и прободения язв задней
стенки; иногда последние сочетаются с
про­бодением язв передней стенки
(перфоративные «целующиеся язвы»).
Наиболее часто перфоративные язвы
располагаются в области луко­вицы
двенадцатиперстной кишки, в пилорическом
отделе и по ма­лой кривизне желудка,
реже — в препилорическом, кардинальном
от­делах и по большой кривизне желудка.

Прободение
язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
в насто­ящее время принято делить
натри основные группы:

• открытое
  прободение в свободную брюшную полость;

• прикрытое
  прободение;

• атипичные
  формы прободения.

В
подавляющем большинстве случаев
наблюдается открытое прободение в
свободную брюшную полость, которое
вызывает раз­витие диффузного
перитонита.

КЛАССИФИКАЦИЯ
ПЕРФОРАТИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
(Б.Д. Комаров, 1976)

По
этиологии — язвенные и гормональные.

По
локализации:

1. язвы
   желудка:

• малой
  кривизны

• передней
  стенки

• задней
  стенки

• большой
  кривизны

• антральные

• препилорические

• пилорические

• кардиальные

2. язвы
   12-перстной кишки:

• передней
  стенки

• задней
  стенки

По
течению:

• прободение
  в свободную брюшную полость;

• прободение
  прикрытое;

• прободение
  атипичное.

После
перфорации язв условно выделяют три
периода:

• шок;

• мнимое
  благополучие;

• перитонит.

ДИАГНОСТИКА

При
поступлении больного с подозрением на
перфорацию гастродуоденальной язвы
необходимо:

1. Тщательно
   собрать жалобы и анамнез: обратить
   внимание на симптомы заболевания в
   момент перфорации (внезапная мучи­тельная
   боль в верхней половине живота типа
   «удара кинжалом», ее иррадиация,
   поведение больного, занимаемая поза,
   наличие тошно­ты, рвоты, сухости во
   рту, жажды и др.), язвенные и косвенные
   признаки язвенной болезни, ее обострения
   (время года), связь с приемом пищи,
   алкоголя и лекарственных препаратов
   (ацетилсалициловая кис­лота,
   индометацин, фенилбутазон, напроксен,
   ибупрофен, преднизолон и др.), погрешности
   в диете, «малые симптомы» при раке
   желуд­ка, сопутствующие заболевания.

2. Провести
   полное клиническое обследование
   больного с тща­тельным исследованием
   локального статуса: участие живота в
   акте дыхания (неподвижность диафрагмы),
   тип дыхания (грудной, брюш­ной,
   смешанный, поверхностный), форма живота
   (рельеф мышц пе­редней стенки,
   напряжение мышц, наличие деформации),
   гипересте­зия кожи живота, наличие
   симптомов раздражения брюшины,
   исчез­новение печеночной тупости
   (воздух в брюшной полости), притуп­ление
   в отлогих местах (жидкость), аускультивно
   — резонирование шу­мов грудной клетки
   до уровня пупка, шум трения плевры в
   области реберной дуги и эпигастрии, а
   также сухость языка, вздутие кишеч­ника,
   неотхождение газов и отсутствие стула,
   а в первые часы — несо­ответствие
   частоты пульса температуры тела и
   общему состоянию больного.

3. Экстренно
   выполнить обзорную рентгенографию
   органов брюшной полости стоя
   (поддиафрагмальньгх пространств) или
   лежа на левом боку (при тяжелом состоянии
   больного). В сомнительных случаях
   следует дать больному выпить 40-60 мл
   водорастворимого контрастного вещества
   (кардиотраст, урографин, гипак и др.) и
   по­вторить рентгенографию органов
   брюшной полости (определить наличие
   выхода контраста за пределы контура
   желудка) или через зонд ввести в желудок
   300-500 cmiвоздуха
   и сделать пневмограмму.

4. В
   сомнительных случаях показана экстренная
   эзофагофиброгастроскопия и лапароскопия.

5. Выполнить
   дополнительные лабораторные исследования,
   ЭКГ и консультации смежных специалистов.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ
ДИАГНОЗ

Дифференциальную
диагностику следует проводить с острым
холециститом, острым панкреатитом
острым гастритом, флегмоной желудка,
острым аппендицитом, печеночной коликой,
кишечной не­проходимостью, пневмонией,
диафрагмальным плевритом, инфарк­том
миокарда, расслаивающейся аневризмой
брюшной аорты, тром­бозом сосудов
брыжейки, внематочной беременностью.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ТАКТИКА

Перфоративная
язва желудка и 12-перстной кишки служит
абсо­лютным показанием для экстренной
операции. Необходимо выпол­нить
экстренную лапаротомию, удалить из
брюшной полости из­лившееся содержимое
желудка и 12- перстной кишки, обнаружить
место перфорации и определить объем
операции. Если операцион­ная находка
не соответствует дооперационному
диагнозу, то провес­ти ревизию верхнего
этажа брюшной полости, обратив внимание,
не поступает ли экссудат из Винслова
отверстия, вскрыть желудочно-ободочную
связку, осмотреть заднюю стенкужелудка
и поджелудоч­ную железу.

Оптимальным
вариантом лечения прободной язвы в
условиях неотложной хирургии является
ушивание перфоративной язвы с обязательным
дренированием брюшной полости. Ушивание
может быть произведено через лапаротомию
или эндохирургическим пу­тем, в
зависимости от обстоятельств.

Наряду
с общепринятыми методиками исследования
больных, перенесших ушивание прободной
язвы, таких как рентгеновские,
эн­доскопические и др. методы, при
выборе тактики лечения больных, или
способа оперативного пособия обязательно
проводятся:

• компьютерная
  рН-метрия по модифицированной методике
  Лея;

• компьютерное
  исследование моторики желудка и
  12-перстной кишки;

• исследование
  реакции симпатической и парасимпатической
  не­рвной системы с компьютерной
  обработкой полученных данных.

Эти
исследования проводятся через 2 месяца
после ушивания прободной язвы. Они
позволяют выделить следующие группы
боль­ных:

• которые
  могут успешно лечиться консервативно
  (таких больных, перенесших ушивание
  перфоративной язвы может быть от 20% до
  65%);

• которым
  показана селективная проксимальная
  ваготомия с воз­можным сочетанием с
  дренирующими операциями, или антрумэктомией
  (таких больных, перенесших ушивание
  прободной язвы может быть 3% — 5%);

• которым
  показаны резекционные способы лечения,
  дифферен­цировано, по показаниям
  типа Бильрот — 1 или Бильрот — 2.

Тот
или иной способ лечения в экстренном
порядке может быть

выполнен,
если ранее больной прошел исследование
по предполага­емой схеме и у него был
ранее (до перфорации язвы) определен
спо­соб лечения, или оперативного
пособия. Если этого не было сдела­но,
во всех случаях, независимо от квалификации
хирургов или нали­чия (отсутствия)
перитонита необходимо ушить язву. Через
2-3 меся­ца больного дообследовать и
дальше решать тактику его лечения.

При
отсутствии названных методов исследования,
объем и ме­тод хирургического пособия
определяется следующими факторами:

• квалификацией
  хирургической бригады;

• сроками
  доставки больного от начала перфорации;

• локализацией
  и размерами язвенного дефекта;

• вариантом
  клинического течения язвенной болезни
  (длитель­ность страдания, наличие
  или отсутствие сочетанных осложне­ний
  язвенной болезни);

• возрастом
  больного;

• сопутствующими
  заболеваниями;

• оснащенностью
  современной лапароскопической
  аппаратурой.

Ушивание
при этом следует выполнять при отсутствии
показа­ний или условий для резекции
желудка или ваготомии (у лиц молодо­го
возраста, при отсутствии язвенного
анамнеза и малигнизации язвы).

Ушивание
язвы показана также больным старческого
возраста с тяжелыми заболеваниями
сердечно-сосудистой, дыхательной систем,
другими сопутствующими заболеваниями,
когда тяжесть общего за­болевания
диктует необходимость сокращения до
минимума объема и продолжительности
операции (в связи с высокой степенью
опера­ционного риска).

Ушивание
целесообразно выполнять двухрядным
швом в попе­речном направлении к
продольной оси желудка. Широкое
распрост­ранение получили методы
М.И. Островского, Д.П. Чухриенко, И.И.
Неймарка.

По
методу М.И. Островского швы накладывают
через все слои стенки желудка к поперечно
продольной оси органов. Поверх этажа
швов накладывают серозные швы, к которым
фиксируют саль­ник на ножке.

При
ушивании перфоративной язвы желудка
по методу Д.П. Чух­риенко сальник на
ножке не подвязывают, а подшивают к
окружнос­ти ушитой язвы.

Метод
И.И. Неймарка заключается в наложении
швов вдоль про­дольной оси желудка в
пределах здоровых тканей со вколом и
выколом на одной и другой стороне от
язвы. Шов не должен проникать через
слизистую оболочку в просвет желудка.
Второй ряд швов не накладывается. По
окружности язвы фиксируется сальник.
Швы дол­жны быть из капроновых или
лавсановых нитей. При наличии боль­шого
инфильтрата вокруг язвы в связи с
опасностью прорезывания швов применяют
тампонаду перфорации по методу В.И.
Оппеля -И.Н. Поликарпова (рис.2).

Радикальными
операциями при перфоративных желудочных
яз­вах являются резекции желудка, а
при дуоденальных возможны раз­личные
виды ваготомии с дренирующими операциями.
Условия их выполнения следующие: ранние
сроки доставки больных после пер­форации
(первые 6 часов, когда нет разлитого
фибринозно-гнойного перитонита) тяжесть
состояния больного позволяет выполнить
опе­рацию, наличие хирурга высокой
квалификации, обеспеченность
ин­струментами, аппаратурой и
подготовленными ассистентами.

Показанием
к резекции желудка при перфоративной
язве желуд­ка следует считать:

• длительный
  язвенный анамнез;

• наличие
  сочетания нескольких осложнений
  язвенной болезни;

• пилородуоденальный
  стеноз II
  — IV степени;

• недавно
  проведенный полноценный курс
  консервативной про­тивоязвенной
  терапии (6 месяцев);

• большие
  размеры язвы (более 2 см);

• полный
  или неполный отрыв желудка от 12-перстной
  кишки при перфорации язвы.

При
выполнении операции резекции желудка
по Бильрот — 2 при гигантских язвах задней
стенки 12-перстной кишки (3 см и больше)
для ушивания ее культи следует применять
методы, Юдина, Ниссена, Магяшина, Русанова,
Чернова-Таранова.

У
больных с перфоративной язвой возможно
выполнение органосохраняющих операций
— селективной проксимальной ваготомии
с иссечением язвы и пилоропластикой.
При сочетании перфо­ративной язвы
12-перстной кишки с кровотечением,
пенетрацией или стенозом операцией
выбора следует считать резекцию 2/3
желудка или антрумэктомию с селективной
проксимальной ваготомией.

При
выполнении селективной проксимальной
ваготомии целесообразно использовать
интраоперационную рН-метрию для конт­роля
полноты ваготомии.

Перед
ушиванием раны брюшной стенки необходимо
выполнить санацию брюшной полости,
особенно подпеченочного и поддиафрагмальных
пространств, и полость малого таза.

В
настоящее время широко внедряется в
клиническую практику лапароскопическое
ушивание перфоративных язв. Показано
лицам

молодой
возрастной группы, когда отсутствует
невыраженный язвен­ный анамнез и
происходит перфорация так называемой
«немой» язвы, при отсутствии других
сочетанных осложнений язвенной болезни.

В
заключение вопросов лечения прободной
язвы желудка и 12-перстной кишки следует
еще отметить, что оптимальным вариантом
является ушивание прободной язвы, а
затем через 2-3 месяца тща­тельное
исследование по предлагаемой схеме.
Далее больные делят­ся на две группы:
1) кто может успешно лечиться консервативно;
2) кому показан тот или иной метод
оперативного лечения. Такая такти­ка
позволяет значительно улучшить результаты
лечения больных яз­венной болезнью
желудка и 12-перстной кишки.