Прободная язва желудка классификация

Часто люди даже не подозревают о наличии у себя язвы желудка до тех пор, пока болезнь не перейдёт в стадию обострения или не произойдёт прободение. В последнем случае необходимо срочное хирургическое вмешательство. Игнорирование симптомов может привести к серьёзным последствиям, в том числе и к летальному исходу. Что же собой представляет прободная язва желудка?

Что такое прободная язва желудка

Прободение представляет собой истончение и разрушение желудочной стенки в месте расположения язвенного дефекта, возникающее вследствие его углубления. Через образующееся отверстие содержимое органа начинает изливаться в брюшную полость. В результате этого может развиться перитонит (воспаление брюшины).

Прободная язва — это не самостоятельное заболевание, а осложнение язвы желудка.

Классификация

По происхождению различают прободение:

• имеющейся хронической язвы;
• остро возникшей язвы. Она может быть гормональной, лекарственной, стрессовой;
• при наличии глистной инвазии;
• вследствие прорастания язвенного дефекта злокачественной опухолью соседнего органа;
• из-за нарушения кровообращения в стенке желудка (атеросклероз, венозный тромбоз и пр.)

По месту расположения выделяют язвы желудка:

• большой либо малой кривизны;
• передней или задней стенки;
• антрального, кардиального, препилорического, пилорического отделов.

По клинической картине:

1. Типичное прободение язвы с излитием содержимого в брюшную полость.
2. Атипичная форма:
   • в малый или большой сальник;
   • в сальниковую сумку;
   • в забрюшинное пространство;
   • в поджелудочную железу.
3. Наличие кровотечения в брюшную полость или в желудочно-кишечный тракт.

По фазам развития перитонита:

1. Первичный шок вследствие химического раздражения брюшины соляной кислотой.
2. «Светлый промежуток» — развитие системного воспалительного процесса (бактериальный перитонит из-за присоединения микробной флоры).
3. Гнойный перитонит с развитием сепсиса.

Причины

Чаще всего, как уже было сказано, прободение становится следствием имеющейся хронической язвы. Существуют факторы защиты слизистой желудка и факторы агрессии. Их дисбаланс создаёт условия для перфорации органа.

Кроме того, спровоцировать развитие осложнения могут следующие факторы:

1. Ослабление иммунитета.
2. Неправильный режим дня — ночные рабочие смены, часто прерывающийся сон и пр.
3. Бесконтрольное применение некоторых лекарств, в частности НПВС (нестероидные противовоспалительные препараты).
4. Постоянные стрессовые ситуации.
5. Вредные привычки — алкоголь, курение.
6. Нарушение диеты, неправильное и нерегулярное питание.
7. Наследственные патологии.

 Непосредственные причины прободения:

1. Чрезмерная физическая нагрузка с повышением внутрибрюшного давления.
2. Грубое нарушение диеты, чрезмерное употребление алкоголя.
3. Повышение выработки соляной кислоты.
4. Переедание.

Язва желудка — видео

Симптомы

Прободение язвы имеет достаточно чёткую клиническую картину, которую можно разделить на три периода.

1. Фаза химического перитонита. Сопровождается болевым шоком, возникающим в результате воздействия агрессивного содержимого желудка на нервные окончания брюшины.
2. Фаза «мнимого благополучия». Присоединение микробной флоры и развитие бактериального перитонита.
3. Фаза тяжёлого абдоминального сепсиса. Гнойный перитонит, общая интоксикация, сепсис.

Клинические признаки прободения язвы в зависимости от периода — таблица

Диагностика

Предварительный диагноз ставится на основании:

• сбора анамнеза — наличие хронической язвы, выяснение провоцирующих факторов, возможных причин прободения;
• анализа клинической картины.

Затем врач направляет больного на прохождение исследований с применением лабораторных и инструментальных методов:

1. Общий анализ крови. При прободной язве наблюдаются воспалительные изменения (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ).
2. Биохимический анализ крови. Подтвердит общую интоксикацию организма.
3. Рентгенологическое исследование. Позволяет определить наличие свободного воздуха в брюшной полости. На рентгеновском снимке это будет выглядеть как светлая полоска под куполами диафрагмы.
4. Эндоскопическое исследование. Помогает обнаружить язву желудка и установить её расположение.
5. Ультразвуковое исследование (УЗИ). Не подтверждает напрямую наличие прободения, но позволяет определить наличие жидкости в брюшной полости и её количество.
6. Диагностическая лапароскопия. Применяется при затруднении диагностики, когда имеются явные клинические признаки раздражения брюшины, но инструментальные методы не определяют наличие дефекта. Проводится в операционной с использованием эндоскопического оборудования, под наркозом. При обнаружении дефекта возможно расширение операции до лапаротомии и ушивание прободения.

Существуют определённые противопоказания для проведения диагностической лапаротомии:

• избыточная подкожно-жировая клетчатка на животе;
• повреждение диафрагмы;
• большое количество спаек в брюшной полости;
• тяжёлое шоковое состояние.

Лечение

Единственным адекватным методом терапии прободной язвы является оперативное лечение. При возможности проводится экстренная предоперационная подготовка больного, включающая поддержание гемодинамики и удаление желудочного содержимого.

Важно! Ни в коем случае не нужно отказываться от хирургического вмешательства, поскольку только операция способна качественно устранить дефект и предотвратить развитие перитонита.

Операция может быть:

1. Органосохраняющей — ушивание прободного отверстия.
2. Радикальной — иссечение язвы и ваготомия либо резекция желудка.

Выбор хирургической тактики зависит от нескольких факторов:

• давность развития заболевания;
• расположение язвенного дефекта;
• фаза перитонита, его выраженность;
• общее состояние организма — возраст, наличие сопутствующей патологии.

1. Ушивание язвы проводится в следующих случаях:
   • при наличии выраженного перитонита;
   • если с начала развития перитонита прошло более шести часов;
   • у пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией;
   • при возникновении перитонита вследствие острой симптоматической язвы.

     Одним из прямых показаний к ушиванию перфоративной язвы желудка является наличие тяжёлой сопутствующей патологии

2. Резекция желудка проводится при множественных дефектах и грубых язвах. Чаще всего используется способ резекции по Бильрот II. Показаниями служат и другие факторы:
   • возможность злокачественного процесса в стенке желудка;
   • относительно молодой возраст больного;
   • если с момента развития перитонита прошло не более 6 часов.

     Резекция желудка показана при дефектах больших размеров и грубых язвах

3. Иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией осуществимо, если проявления перитонита минимальны. Язвенный дефект закрывается стенкой желудка или листком сальника. После санации брюшной полости производится рассечение ветвей блуждающего нерва. Вследствие этого снижается секреция соляной кислоты.
4. Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией применяется при наличии далеко расположенных друг от друга язвенных дефектов. После их удаления проводится пластика пилорического жома и ваготомия.

Консервативное лечение

Консервативное лечение в подавляющем большинстве случаев оказывается неэффективным, поскольку оно не позволяет устранить прободное отверстие. Однако к нему обращаются тогда, когда невозможно экстренное хирургическое вмешательство.

Этапы консервативного лечения:

1. Установка желудочного зонда для устранения содержимого желудка.
2. Холод на область желудка.
3. Проведение инфузионной терапии для поддержания гемодинамики и восстановления водно-солевого баланса.
4. Антибиотикотерапия с использованием нескольких препаратов.

Восстановление после операции и диета

В первые две недели после хирургического вмешательства назначается постельный режим. Дальнейшая реабилитация включает в себя:

• приём противоязвенных препаратов;
• лечебную и дыхательную гимнастики;
• соблюдение диеты. 

В первые дни показан полный голод для создания условий для заживления швов. Пациенту разрешено принимать минеральную воду, слабо подслащённый некрепкий чай, кисели из фруктов. 

При выписке в рекомендациях указывается соблюдение диеты в течение всей жизни.

Постепенно диета расширяется. В рацион включают:

• отварные овощи;
• варёное нежирное мясо;
• супы-пюре;
• молочные каши;
• печёные фрукты;
• вчерашний белый хлеб;
• сухари;
• отвары ромашки и шиповника;
• молочные продукты.

Примерное меню на день:

1. Завтрак — молочная каша, кисель, несладкое печенье.
2. Обед — отварное мясо, овощной протёртый суп, некрепкий чай.
3. Полдник — печёные фрукты, сухарики.
4. Ужин — рыба на пару, кефир, печенье.

Необходимо придерживаться основных принципов питания:

• потреблять жидкую и протёртую пищу;
• придерживаться высококалорийной диеты;
• принимать пищу дробно маленькими порциями 5–6 раз в день.

В период восстановления после операции запрещаются следующие продукты:

• жирные сорта мяса и рыбы (свинина, осетрина, сом и др.);
• маринады;
• острые, солёные, копчёные блюда;
• сдобная выпечка и сладости (в том числе мёд);
• газированные напитки;
• овощи с высоким содержанием грубой клетчатки (капуста, редис, шпинат, перец);
• грибы;
• алкоголь;
• соусы.

Запрещённые продукты — галерея

Язвенная болезнь опасна своими осложнениями, в частности прободением. Игнорирование симптомов может привести к серьёзным последствиям. Поэтому при появлении первых признаков необходимо в срочном порядке обратиться за медицинской помощью. Будьте здоровы!

Прободная язва — одно из самых частых и грозных осложнений язвенной болезни желудка. Несвоевременное обращение за медицинской помощью может привести к летальному исходу. Поражает эта патология, как правило, лиц трудоспособного возраста, что делает проблему оказания неотложной помощи при прободении одним из актуальнейших аспектов оперативной хирургии. Пациенты, страдающие язвенной болезнью, должны знать причинные факторы и первые настораживающие симптомы этого тяжёлого осложнения. Раннее обращение и качественная хирургическая помощь помогают избежать развития перитонита, и, конечно, спасти жизнь пациента.

Описание патологии

Прободная язва желудка — ургентное (неотложное) состояние, вызванное осложнением язвенного недуга, проявляющееся во внезапном появлении сквозного дефекта (или прободения) в стенке органа.

Прободная язва желудка — это образование сквозного отверстия в стенке желудка

При этом желудочное содержимое выходит в брюшную полость. У пациента возникает воспаление брюшины — перитонит. Следует понимать, что прободная язва — жизнеугрожающая ситуация, требующая неотложного хирургического вмешательства.

Прободение чаще возникает у лиц мужского пола. Отмечается сезонность возникновения этой патологии, связанная с обострением язвенной болезни весной и осенью. Возраст больных может быть любым, но чаще страдает население в возрасте 20–39 лет.

Несколько причин появления язвы — видео

https://youtube.com/watch?v=oKBDtQ4JxVQ

Классификация прободных язв

Классифицируется патология в зависимости от того, в каком отделе произошло прободение, как проявляется клинически и по многим иным признакам.

Таким образом, в медицине прободную язву систематизируют:

1. По происхождению:
   1. перфорирование при остром язвенном процессе;
   2. перфорирование при хроническом язвенном процессе.
2. По локализации:
   1. в желудке (прободение может располагаться по стенке задней, передней; в антруме, кардии, пилорусе, препилорическом отделе или же в теле);
   2. в двенадцатиперстной кишке.
3. По разновидности перфорации:
   1. типичное прободение в полость брюшины;
   2. прикрытое прободение (при данной патологии отверстие закрывается соседними органами, такими как печень, поджелудочная, поперечноободочная кишка);
   3. атипичное прободение (патология, при которой наблюдается прободение задней поверхности желудка).
4. По клинике:
   1. состояние шока;
   2. облегчение, мнимое благополучие;
   3. ухудшение и выраженный перитонит.
5. По стадии протекания перитонита:
   1. химическое воспаление брюшины (патологию вызвали химические агенты);
   2. бактериальное воспаление (недуг спровоцирован бактериями);
   3. разлитой перитонит, гнойного характера.

Язва может локализовать в различных отделах желудка

Причины патологии

Прободение язвы возникает у лиц, страдающих язвенной болезнью как острого, так и хронического течения.

Причинами возникновения перфорации могут служить:

• нелеченый или устойчивый к терапии язвенный дефект слизистой желудка;
• применение медикаментов, отрицательно влияющих на защитную функцию слизистой;
• переедание с перерастяжением полости желудка;
• грубые нарушения в питании (острая, жирная, кислая пища);
• употребление алкоголя;
• сильный стресс;
• физическое перенапряжение, вызывающее повышение давления внутри брюшины.

Симптомы и признаки заболевания

Прободение — остро возникающее состояние. Но иногда отмечаются симптомы, которые косвенно указывают на развитие прободения.

За несколько суток до прободения язвы может появиться изжога

Это может быть неприятный дискомфорт, возникающий за 2–4 дня до катастрофы:

• изжога,
• монотонные тянущие боли в эпигастрии,
• тошнота,
• слабость.

При прободении характерны общие клинические проявления:

• внезапно возникшая острая жгучая, нестерпимая боль в зоне эпигастрии;
• напряжённость мышц брюшины;
• бледность, маскообразное лицо, появляется холодный пот, может возникать лихорадка;
• повторная рвота желудочным содержимым, жёлчью;
• задержка стула, нарастающий метеоризм.

О прободении сигнализирует острая кинжальная боль в эпигастрии

Стадии перфорации

Для течения недуга характерна стадийность. Каждый период имеет характерные признаки.

Диагностика болезни

Важным этапом в протекании данной патологии является выявление прободения, как можно раньше.

Если состояние больного резко ухудшилось, необходимо вызывать бригаду «Скорой помощи»

От своевременной диагностики зависит прогноз заболевания:

1. Если диагноз поставлен в начальном периоде болезни, то шансы на благополучный исход велики.
2. Если же пациент попадает под наблюдение в период «мнимого благополучия», то состояние может быть недооценено и помощь будет запоздалой.
3. При гнойном перитоните риск летального исхода в дооперационный либо послеоперационный период возрастает до 89%.

Осмотр пациента

Диагностические мероприятия при подозрении на прободение следующие:

1. Сбор и анализ анамнестических данных. Важно выяснить наличие заболеваний желудка, в первую очередь, язвенной болезни. Уточнить характер течения основного недуга, частоту рецидивов, методы и давность лечения, наличие провоцирующих факторов.
2. Объективный осмотр. Врач обращает внимание на жалобы больного, вынужденную позу, общее состояние, кожу, слизистые.
3. Пальпация (ощупывание живота). Пальпаторно определяется резкая болезненность в проекции прободения. Брюшные мышцы напряжены, втянуты (мышечный дефанс). Симптом Щёткина-Блюмберга (осторожное медленное надавливание на живот всеми пальцами с последующим резким отдёргиванием) резко положительный. Может определяться эмфизема, флюктуирование свободной жидкости в брюшной полости.
4. Перкуссия (острожное простукивание и диагностирование патологии по характерным звукам). При перкуссии исчезает «печёночная тупость», появляется тимпанит (симптом Жобера), характеризующий проникновение воздуха в брюшину из желудка. В области правого бокового канала и подвздошной области появляется притупление перкуторного звука (симптом Кервена).
5. Аускультация (метод прослушивания функционирования органов). Врач определяет шум трения диафрагмы — ранний признак перфорации. Проведение дыхательных и сердечных шумов до пупка, за счёт скопившегося воздуха. Шум трения брюшины, за счёт экссудата. Металлический звон при каждом вдохе.

Врач тщательно изучит состояние больного и пропальпирует живот

Инструментальные методы

После осмотра пациента, больному порекомендуют такие диагностические процедуры:

1. Обзорная рентгенография. Позволяет определить скопление воздуха под диафрагмой или в отлогих местах. Серповидная полоска воздуха (симптом «серпа») – основной диагностический признак при прободении.
2. Фиброгастродуоденоскопия. Позволяет визуализировать дефект, определить его расположение, состояние слизистой, провести воздушную пробу при неясной рентгенологической картине.
3. Ультразвуковое исследование. Проводят с целью определения скопления жидкости.
4. Диагностическая лапароскопия. Проводится в стационарах хирургического профиля. Применяется при сложных перфорациях или неявной стёртой клинической картине.

Лапароскопия — наиболее информативный метод диагностики

Лечение заболевания

Прободение язвы желудка — это всегда прямое показание к экстренному хирургическому вмешательству.

Успех терапии зависит от:

• стадии заболевания,
• давности болезни,
• размера поражения,
• возраста больного,
• наличия сопутствующей патологии.

Разновидности операций

Существует несколько методов хирургического лечения прободения.

Ушивание перфоративной язвы

Проводится при наличии разлитого перитонита. Выполняется операция наложением двух рядов серозно-мышечных швов.

При наличии перитонита пациенту может быть проведено ушивание язвы

Вмешательство обладает следующими особенностями:

1. У лиц молодого возраста этот метод является эффективным. После ушивания происходит выздоровление и редко наблюдается рецидивирование.
2. Оперируя пожилых людей, доктора учитывают, что процесс может быть малигнизирован (озлокачествление патологии). Поэтому хирурги рекомендуют произвести резекцию желудка.

При прорезывании швов применяют метод Поликарпова. Он заключается в тампонировании язвенного дефекта сальником на ножке. Ушивание прободения может проводиться и лапароскопическим путём.

Резекция желудка

Проводится при хронических язвах, но в случае отсутствия перитонита. Данная операция выполняется обычно в тех случаях, когда у пациента диагностируется малигнизация процесса.

Обязательным условием является возраст моложе 60 лет. Проводится по методу Бильрот-1 и Бильрот- 2.

Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией

Проводится при перфорации бульбуса двенадцатипёрстной кишки (ДПК).

Резекция желудка проводится пациентам при наличии малигнизации и отсутствии перитонита

По ходу операции выполняется:

1. Пилоропластика по Гейнеке-Микуличу. Это вмешательство, при котором производится реконструкция привратника и расширяется его канал.
2. Во время санации полости брюшины проводится ваготомия. Вмешательство подразумевает пересечение нервов, стимулирующих выработку соляной кислоты. Это позволяет снизить кислотность и способствует заживлению язв. Учитывая ургентность ситуации, проводят стволовую ваготомию.

Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией

Этот вид хирургического вмешательства проводится при расширенной атоничной ДПК в сочетании с язвой желудка. Фактически это удаление фрагмента органа.

Консервативное лечение

Проводится в очень редких случаях. Как правило, такое лечение рассматривается при отказе пациента от хирургического вмешательства. Проводится оно по методу Тейнора.

Консервативная терапия при прободной язве часто оказывается неэффективной, оттягивая лечение, она ухудшает прогноз

Консервативное лечение включает такие мероприятия:

1. Под местным обезболиванием 1% Дикаином вводят в желудок толстый зонд и выводят все содержимое.
2. На эпигастральную область кладут ледяной пузырь.
3. Через назогастральный зонд проводят постоянную аспирацию желудка в течение 8–10 дней.
4. Параллельно с этим назначается массивная антибактериальная терапия, проводится дезинтоксикация, парентеральное питание, поддерживающая терапия.

Но как правило, даже при ограничении перфоративного процесса, избежать образования гнойных экссудатов не удаётся.

При неэффективности консервативного лечения теряется время для оказания адекватной хирургической помощи, что ведёт к ухудшению прогноза для заболевания и жизни.

Послеоперационное восстановление

В ранний период проводится активизация больного, выполняется лечебная и дыхательная гимнастика.

Лечение в послеоперационный период полностью зависит от состояния пациента

Важным моментом для скорейшего выздоровления является репарация (восстановление) слизистой оболочки.

Для этой цели используются:

1. Средства, снижающие выработку соляной кислоты. Это препараты: Омепразол, Пантопразол, Эзомепразол.
2. Антацидные препараты, образующие защитную плёнку на слизистой, такие как Ренни, Альмагель, Фосфалюгель, Маалокс.
3. Противохеликобакторные препараты. Комплексным лекарством, признанным достаточно эффективным, является средство Пилобакт Нео.

Диетический рацион

При язве желудка крайне важно соблюдать диету

Основные рекомендации:

1. Диета в послеоперационном периоде, после устранения прободения, должна быть максимально щадящей (механически, термически, химически).
2. Соблюдать такой рацион следует в течение 3–6,5 месяцев.
3. Питание обязательно дробное, каждые 3–4 часа.
4. Пища употребляется в пюреобразном виде либо в полужидком.
5. Исключается грубая клетчатка, не полезны экстрактивные вещества.
6. Метод термической обработки: варка и готовка на пару.

Полезная пища

Разрешены следующие продукты:

• овощи и фрукты (цветная капуста, морковка и тыква, свёкла и кабачок, сладкие ягоды, фрукты);
• нежирные разновидности мяса, рыбы, приготовленные на пару или варённые, в виде котлеток и тефтелей, суфле и запеканок (индейка, говядина, белое мясо курицы, кролик, треска, судак, пикша и т. д.);
• разнообразные крупы, из которых готовятся каши, слизистые отвары (гречка, рис, манка, геркулес);
• молокопродукция (некислый кефир и йогурт, свежую сметану, молоко цельное с некрепким чаем);
• яйца (в сутки не более 2 штук);
• напитки: негазированная минералка, некрепкий чай, кисели, отвары из ягод и сухофруктов, без сахара;
• пастила и мармелад, зефир, сухое печенье в небольших количествах.

Полезные продукты для диеты на фото

Вредное питание

Запрещены или ограничены следующие продукты:

• строго запрещены спиртосодержащие напитки;
• кофе, газированные сладкие напитки, какао;
• орехи, белокочанная капуста, грибы, бобовые, кукуруза, кислые и экзотические фрукты, ягоды, цитрусовые, соленья и маринады;
• жирное мясо;
• специи, острые, жареные и жирные блюда;
• колбасные и копчёные изделия;
• жирная рыба;
• рыбные консервы;
• сдобная выпечка, сладкие булки, конфеты и шоколад.

Примерное меню на сутки

Диетологи приводят, в ознакомительных целях, такой рацион:

• завтрак — слизистый отвар из овсянки, яйцо всмятку, несладкий, некрепкий чай (можно с добавлением молока);
• второй завтрак — печёное яблоко, стакан минералки без газа;
• обед — овощной протёртый суп, паровая котлетка из говядины, вчерашний пшеничный хлеб, компот из сухофруктов;
• полдник — галета и ягодный кисель;
• ужин — отварная вермишель, суфле из рыбы на пару, отвар шиповника.

Отличным завтраком станет слизистая овсянка, яйца всмятку, некрепкий чай с молоком

Прободная язва — тяжёлая хирургическая ситуация, требующая неотложной медицинской помощи. От своевременности диагностирования и лечения зависит прогноз для жизни пациента. При этом у многих больных наблюдается полное выздоровление. Поэтому людям, у которых диагностируется или подозревается язва, необходимо строго соблюдать предписания врача, своевременно обращаться за помощью. Это позволит не только излечиться от недуга, но и предотвратит появление осложнений.