Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки классификация

А) ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ

I. Язвы желудка:

1. Кардиального и
   субкардиального отделов.

2. Тела и угла
   желудка.

3. Антрального
   отдела.

4. Пилорического
   отдела.

II. Язвы 12-перстной кишки:

3. 1.Пилоробульбарной
   зоны.

2.Луковицы
12-перстной кишки.

3.Постбульбарного
отдела.

III. Сочетанные
язвы желудка и 12­перстной кишки

Б) по фазе течения язвенного процесса

1. Ремиссия.

2. Неполное обострение
   («предъязвенное состояние»)

3. Обострение.

4. Неполная ремиссия.

В) ПО ХАРАКТЕРУ
ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

I. Острое

II. Хроническое

1.Латентно
протекающая язвенная болезнь.

*2. Легкое (рецидив
1раз в 2-3 года и реже) течение.

*3. Средней тяжести
(1-2 рецидива в год).

*4. Тяжелое (3
рецидива в год и более) или непрерывно
рецидивирующее заболевание, развитие
осложнений.

* — относится к
язвенной болезни 12-перстной кишки

Г) ПО КЛИЧЕСКОЙ
ФОРМЕ

I. Типичные (до
25%)

II. Атипичные

1. С атипичным
   болевым синдромом.

2. Безболевые (но
   с другими клиническими проявлениями).

3. Бессимптомные.

Д) ПО РАЗМЕРАМ

I. Для желудка:

1. До 1,0 см — обычная.

2. От 1,0 см до 1,5 см
   — большая.

3. Более 1,5 см —
   гигантская.

II.Для 12-перстной
кишки:

1.До 0,5 см — обычная.

2.От 0,5 до
1,0 см — большая.

3.Более 1,0 см —
гигантская.

Е) ПО НАЛИЧИЮ
ОСЛОЖНЕНИЙ

1. Кровотечение
(15-20%).

2. Перфорация
(4-10%).

3.
Пилородуоденальный(бульбарный) стеноз
(5-10%).

4. Пенетрация
(часто сочетается с другими осложнениями).

4. Малигнизация
   (20%, причем истинная малигнизация реже,
   но часто первично-язвенная форма рака
   желудка).

Ж) КЛАССИФИКАЦИЯ
ЖЕЛУДОЧНЫХ ЯЗВ ПО JOHNSON, 1965

I тип — медиогастральная
язва (60%).

II тип — сочетанная
язвенная болезнь желудка и 12-перстной
кишки (20%).

III тип —
пилородуоденальная язва (20%).

З) СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ
ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ЯЗВЫ

I. Лекарственные
язвы.

II. «Стрессовые»
язвы.

1. При распространенных
   ожогах (язвы Курлинга).

2. При черепно-мозговых
   травмах, кровоизлияниях в головной
   мозг, нейрохирургических операциях
   (язвы Кушинга).

3. При других
   «стрессовых» ситуациях – инфаркте
   миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях
   и полостных операциях.

III.Эндокринные
язвы:

1. Синдром
Золлингера-Эллисона.

2. Гастродуоденальные
язвы при гиперпаратиреозе.

IV. Гастродуоденальные
язвы при некоторых заболеваниях
внутренних органов (дисциркуляторно-гипоксические)

1. При хронических
   неспецифических заболеваниях легких.

2. При ревматизме,
   гипертонической болезни и атеросклерозе.

3. При заболеваниях
   печени («гепатогенные» язвы).

4. При заболеваниях
   поджелудочной железы («панкреатогенные»
   язвы).

5. При хронической
   почечной недостаточности.

6. При ревматоидном
   артрите.

7. При других
   заболеваниях (сахарный диабет,
   эритремия, карциноидный синдром,
   болезнь Крона и др.).

Показания к оперативному лечению язвенной болезни

Абсолютные

1. Неотложные

— перфорация
язвы

— профузное
язвенное кровотечение

2. Плановые

— пилородуоденальный
стеноз

— малигнизация
язвы желудка

— пенетрация язвы
с формированием межорганного свища

Относительные

1. Язвенная
болезнь желудка

• неэффективность
  консервативной терапии в течение 6­8
  недель при впервые выявленной язве;

• рецидив язвы
  желудка;

• сочетанная язва
  (II тип по Johnson)

3. Язвенная болезнь
   12-перстной кишки:

• тяжелый вариант
  клинического течения;

• постбульбарная.

Перфорация
является одним из самых опасных и
распространенных осложнений язвенной
болезни. Занимает 4 место после острого
аппендицита, ущемленных грыж и острой
кишечной непроходимости. Перфорация
осложняет течение язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки, по
данным различных авторов, в 6—20 % случаев,
отсутствие язвенного анамнеза встречаются
у 5—10 % больных молодого возраста. Среди
больных с прободной язвой мужчины
составляют 95 %. Чаще встречается у лиц
в возрасте 20—50 лет (80 %), старше 60 — в 4,2
%.

Перфорация
может наблюдаться в любом возрасте,
даже у новорожденных. Прободение язвы
происходит в любое время года, но чаще
весной и зимой. Возможно, что такая
сезонность связана с особенностями
питания.

Прободение
может произойти в любое время суток.

Факторы,
способствующие прободению язвы:

• употребление
алкоголя;

• обильная
еда;

• физическое
напряжение;

• нервное
перенапряжение (стресс);

• после
зондирования желудка.

Клиника
перфоративной язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки

По
мнению Н. И. Неймарк (1972 г.), в клинической
картине прободной гастродуоденальной
язвы целесообразно выделение трех
периодов.

I.
Период «острого живота» (шока или
перфорации). Продолжительность
6—8 ч. Эта стадия, по словам Мондора,
является самой легкой для диагностики
и самой благоприятной для лечения при
условии срочной операции.

Боль
— внезапная, жестокая, мучительная.
Каждый больной описывает боль по-своему,
но чаще всего: «Ножом ударило под
ложечку», «страшно кольнуло», «что-то
лопнуло», «удар кинжалом в живот».
Нередко больные говорят, что из-за
непереносимой боли теряли сознание и
падали.

Боли
обычно локализуются в эпигастрии или
правом подреберье, продолжаются 2—3 ч,
иррадиируют в плечо, лопатку, ключицу
(симптом Элеккера, или «френикус-симптом»).

Осмотр.
Больной лежит на спине или на правом
боку с приведенными к животу ногами.
Кожа бледная, покрыта холодным потом,
выражение лица испуганное.

Больной
стонет, пульс в первые часы редкий
(вагус-пульс), до 50—60 ударов в минуту.

В
конце фазы шока брадикардия начинает
сменяться учащением пульса.

Артериальное
давление в течение первой фазы остается
пониженным, но уже через 1,5—2 ч может
нормализоваться. Снижение давления
зависит от быстрого развития и тяжести
перитонита. Неустойчивым оказывается
артериальное давление у пожилых и старых
больных.

Температура
нормальная.

Дыхание
в первой фазе учащено до 25—30 в минуту.
Попытка больного вдохнуть глубже
приводит к резкому усилению болей в
животе.

После
прободения больной испытывает жажду.
Передняя брюшная стенка в начале
заболевания неподвижна, не принимает
участия в дыхании, втянута.

Пальпация.
Прикосновение к животу вызывает
значительную болезненность в надчревной
области, правом подреберье и ближе к
средней линии. Главным симптомом является
резкое напряжение брюшной стенки,
«мышечная защита».

Пальпация
напряженного живота болезненна.
Напряжение брюшной стенки и симптом
Щеткина—Блюмберга относятся к самому
начальному периоду, позже по мере
изменения клинической картины изменяется
и степень напряжения, и зона выявления
симптома Щеткина—Блюмберга.

При
перкуссии живота определяется сильная
болезненность в эпигастрии и правом
подреберье. Очень часто удается установить
исчезновение печеночной тупости,
тимпанит, высокий коробочный звук над
печенью.

Этот
симптом вызван тем, что в момент прободения
язвы через отверстие в желудке или
двенадцатиперстной кишке в брюшную
полость выходит не только жидкое
содержимое, пища, но и воздух, устремляющийся
кверху. Воздух располагается под
диафрагмой, над печенью.

Чем
больше воздуха проникло в брюшную
полость, тем более отчетливым будет
этот симптом. Но отсутствие этого
симптома ни в коем случае не может
служить основанием для исключения
прободения. В более поздний период при
перкуссии живота определяется притупление
в отлогих частях.

При
исследовании прямой кишки пальцем
определяется болезненность прямокишечного
пузырного углубления у мужчин,
прямокишечно-маточного у женщин (симптом
Куленкампффа).

 II.
Фаза «мнимого благополучия» (8—12 ч),
улучшения.
Именно в этой фазе особенно часты
диагностические ошибки, из-за которых
больной поздно госпитализируется. Эту
фазу совершенно справедливо называют
«предательской».

Острейшие,
нестерпимые боли уменьшились, стали не
такими резкими.

Больной
как бы приходит в себя, ему начинается
казаться, что еще немного — и «все
наладится». Дыхание свободное, глубже.
Лицо не выглядит бледным. Субъективное
улучшение обманчиво. Процесс в брюшной
полости продолжается и распространяется,
о чем свидетельствуют многие признаки.
Через 5—6 ч температура поднимается до
37,5—38 °С.

Чем
больше времени прошло, тем чаще пульс,
тем заметнее несоответствие между
частотой пульса и температурой
(«ножницы»).

Артериальное
давление понижается. Дыхание учащенное,
язык становится сухим.

Отмечается
вздутие живота.

При
пальпации — отчетливая ригидность, но
уже не доскообразный живот. Напряжение
выражено в правой подвздошной области
не меньше, чем в верхних отделах живота.
Положительный симптом Щеткина—Блюмберга.
При ректальном исследовании всегда
определяется резкая болезненность.

III.
Третья фаза (перитонит) — 24 ч и более.
Состояние больного тяжелое: ввалившиеся
глаза, синюшность губ, лица, частое и
поверхностное дыхание, жажда, непрерывная
боль в животе. Скорость развития
перитонита зависит от количества
желудочного содержимого, его кислотности,
вида бактерий, величины прободного
отверстия, локализации, возраста,
сопутствующей патологии.

Температура
тела — до 38—39 °С, пульс частый, слабого
наполнения. Артериальное давление
понижено.

Вздутый,
напряженный, болезненный живот.
Положительные симптомы раздражения
брюшины.

У
некоторых больных удается выявить
предшествующую прободению предперфорационную
симптоматику, характеризующуюся
значительным усилением боли под ложечкой
и тошноты, появлением рвоты. Названные
симптомы являются свидетельством
обострения воспалительного процесса
в зоне язвенного дефекта. Данное
обстоятельство предрасполагает к
возникновению прободения. Способствующим
этому осложнению обстоятельством служит
повышение внутрижелудочного давления,
обусловленного рвотой и физическим
напряжением.

Известны
случаи язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки («немая»
язва), впервые проявляющейся прободением.
Мнение об отсутствии язвенного анамнеза
отражает не истинную частоту «немых»
язв, а частоту неумело собранных данных.

В
3—4 % всех наблюдений отмечаются случаи
атипичных перфораций (прободения язвы,
расположенной внебрюшинно, на задней
стенке двенадцатиперстной кишки, в
кардиальном отделе желудка или на его
задней стенке).

Содержимое
желудка поступает не в свободную брюшную
полость, а забрюшинно или в сальниковую
сумку. Не наблюдается сильных болей и
резкого напряжения брюшной стенки, как
при типичной форме. Только в случаях
гнойника или его прорыва в брюшную
полость возникают показания к операции.

Диагностические
ошибки обычно встречаются при атипичных
перфорациях, прикрытых. Ошибки являются
следствием поверхностно собранного
анамнеза, небрежного обследования
больного, неумения сопоставлять данные
анамнеза и симптомы.

Прикрытые
перфорации гастродуоденальных язв
встречаются в 5 % случаев.

Прободное
отверстие прикрывается комком пищи или
же вследствие приклеивания соседних
органов (печени, желчного пузыря,
поперечно-ободочной кишки, сальника).
Прикрытие возможно при определенных
условиях: небольшое прободное отверстие,
нахождение его на задней стенке желудка
или двенадцатиперстной кишки, пустом
или незначительно наполненном желудке.

Начало
заболевания ничем не отличается от
прободных язв в брюшную полость. Фаза
шока длится 15—30 мин, а затем развитие
заболевания обрывается. Отмечается
только напряжение брюшной стенки на
ограниченном участке и болезненность.

Помимо
возобновления заболевания (прободение),
возможно образование гнойника в области
прикрытой перфорации, который может
привести к разлитому перитониту.

Диагностика
перфоративной язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки

• Анамнез
заболевания (язвенный).

• Клиника.

• Обзорная
рентгеноскопия или рентгенография
брюшной полости в вертикальном положении
пациента или в положении на левом боку
(латерография).

• Рентгенологическое
исследование у 70 % больных обнаруживает
присутствие свободного газа в брюшной
полости, под правым куполом диафрагмы.

• Пневмогастрография
или введение контрастного вещества
через зонд в желудок, после чего
выполняется обзорная рентгенография
брюшной полости. Выявление на рентгенограмме
газа под диафрагмой или контрастного
вещества в свободной брюшной полости
указывает на перфорацию язвы.

• Фиброгастродуоденоскопия.
При прикрытых перфорациях внутрижелудочное
нагнетание воздуха во время
фиброгастродуоденоскопии способно
спровоцировать появление воздуха под
диафрагмой, а также способствовать
выявлению язвы. Во время исследования
возможно появление сильных болей в
животе при нагнетании воздуха, это тоже
диагностический симптом.

• Лапароцентез
по методике шарящего катетера для
выявления перитонита, выпота в брюшной
полости.

• Проведение
диагностической пробы Неймарка (2—3 мл
экссудата из брюшной полости и 4—5 капель
10%-ной йодной настойки).

• Если
в жидкости имеется примесь желудочного
содержимого, то под воздействием йодной
настойки она приобретает темное
грязно-синее окрашивание (из-за остатка
крахмала).

• Лапараскопия,
которая позволяет обнаружить признаки
перитонита

• Из
дополнительных методов исследования
для исключения заболеваний сердца
произвести ЭКГ, осмотр терапевтом.

Лечение
перфоративной язвы желудка и
двенадцатиперстной кишки

Методом
лечения больных с прободными
гастродуоденальными язвами является
хирургический.

Целью
оперативного вмешательства является
прекращение сообщения полости желудка
с брюшной полостью и санация последней.

В
мировой литературе описано около 40
способов и их модификаций лечения
прободных язв желудка и двенадцатиперстной
кишки. Однако к хирургическому лечению
следует подходить дифференцированно,
то есть к дуоденальной язве один подход,
к желудочной — другой.

Важная
роль отводится промежутку времени с
момента перфорации до начала выполнения
хирургического вмешательства. Возраст
пациента и его состояние также играют
определенную роль в выборе метода
операции.

На
определение степени операционного
риска у больного способна влиять
сопутствующая соматическая патология
и степень ее выраженности; профессиональная
подготовка хирурга.

В
ходе проведения операции большое
значение придается тяжести и
распространенности перитонита.

При
прободных язвах используются 3 вида
операций:

• резекция
язвы;

• резекция
желудка;

• органосохраняющие
операции в сочетании с ваготомией.

 Показания
к ушиванию язвы

• Лица
молодого возраста со «свежей» язвой
без морфологических признаков хронического
и язвенного стеноза.

• При
распространенных формах перитонита.

• При
высокой степени операционного риска
(преклонный возраст, тяжелая сопутствующая
патология).

• Более
6 ч с момента перфорации.

В
связи с тем, что после ушивания прободной
язвы более чем у половины больных
наблюдается прогрессирование язвенной
болезни, отмечается значительное
количество осложнений, предпочтительнее
операции радикального характера
(антрумэктомия, или иссечение язвенного
дефекта с пилоропластикой и ваготомией).

 Показания
к резекции желудка при перфоративной
язв

• Срок
с момента перфорации не более 6 ч.

• Наличие
в анамнезе длительного язвенного
процесса.

• Отсутствие
тяжелой сопутствующей патологии.

• Подозрение
на малигнизацию, стеноз, кровотечение,
пенетрацию.

Показания
к органосохраняющим операциям

• Молодой
возраст.

• Отсутствие
распространенности перитонита.

• Сочетание
перфорации и кровотечения.

• Перфорация
передней стенки пилородуоденального
канала при отсутствии большого язвенного
инфильтрата, переходящего на окружающие
органы.

Ваготомия
с иссечением язвы и пилоропластикалоропластика

• При
язве двенадцатиперстной кишки (передняя
стенка) или пилорического отдела, не
сопровождаемой большим инфильтратом,
рубцовой деформацией.

• При
сочетании перфорации и кровотечения,
стенозе, пенетрации.

Дренирующие
операции: пиропластика;
гастродуодепиропластиканостомия;
гастродуоденостомиягастроеюностомия.