Прободная язва желудка диссертация

Пенетрирующая язва желудка и двенадцатиперстной кишки — проникновение язвы в рядом расположенные органы и ткани. Выделяют 3 стадии пенетрации: стадия проникновения язвы через все слои стенки органа, стадия фиброзного сращения с подлежащими тканями и стадия завершенной пенетрации. Клиническая картина зависит от локализации язвы и органа, в который она пенетрирует. Язвы желудка чаще пенетрируют в малый сальник, при этом отмечаются выраженный болевой синдром, плохо поддающийся консервативной терапии, почти постоянная боль, связь с приемом пищи выражена нечетко. Язвы двенадцатиперстной кишки чаще пенетрируют в поджелудочную железу; иррадиация боли в поясничную область, гиперамилаземия. Пенетрация язвы в печеночно-двенадцатиперстную связку может привести к развитию механической желтухи. Язвы желудка могут пенетрировать в брюшную стенку (редко), язвы кардиального и субкардиального отдела желудка с пенетра-цией в малый сальник иногда обусловливают возникновение боли стенокардического характера.

В диагностике основное значение имеют: рентгенологическое исследование (выход ниши за контур желудка при профильном исследовании) и фиброгастроскопия (глубокий язвенный дефект).

Осложнения: перфорация язвы в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита, профузное кровотечение из крупных сосудов малого сальника или под-желудочно-двенадцатиперстной артерии.

Лечение оперативное. Целесообразность его диктуется тяжестью и частотой возникающих осложнений, неэффективностью консервативной терапии. Операцию следует проводить только после курса противоязвенного лечения. При язве желудка выполняют резекцию его, при дуоденальной язве — селективную проксимальную ваготомию или стволовую ваго-томию в сочетании с антрум-резекцией.

Прогноз благоприятный.

Профилактика: своевременное адекватное (в том числе оперативное) лечение язвенной болезни.

ПРОБОДНАЯ ЯЗВА — быстро возникающее сообщение просвета желудка или двенадцатиперстной кишки со свободной брюшной полостью. Около 10% язв осложняется перфорацией.

Симптомы, течение. За 3-4 дня до перфорации у больных отмечается резкое обострение язвенной болезни, при осмотре-некоторое напряжение мышц и локальная пер-куторная болезненность в области язвы. Затем внезапно (чаще при физическом напряжении) появляется резкая «кинжальная» боль в эпигастрии, которая быстро распространяется по всему животу. Боль резко усиливается при движениях. В начальной стадии заболевания может быть однократная рвота рефлекторного характера. Положение больного чаще вынужденное- с приведенными к животу коленями. Выражение лица страдальческое, испуганное. Язык суховат, обложен. Живот резко напряжен («доскообразный»), болезнен во всех отделах, резко положительны симптомы раздражения брюшины. Печеночная тупость отсутствует или сглажена. Тахикардия. При рентгенологическом исследовании-серп воздуха под диафрагмой (в зависимости от времени, прошедшего с момента перфорации, в 60-80%).

Выделяют 3 стадии заболевания: рефлекторную (до 6 ч), мнимого благополучия (6-12ч) и прогрессирования перитонита (свыше 12ч). В стадии мнимого благополучия интенсивность болевого синдрома несколько уменьшается, улучшается состояние больного, живот становится мягче и менее болезненным, однако перитонит прогрессирует, состояние больных постепенно ухудшается.

В диагностике помогают: язвенный анамнез (80-90%), «кинжальная» боль, «доскообразный» живот, тахикардия при нормальной температуре.

Лечение оперативное. Перед операцией — премедикация антибиотиками. При разлитом гнойном перитоните у соматически отягощенных больных при перфорации острой язвы показано ушивание перфоративного отверстия. При желудочной локализации язвы до ушивания целесообразно взять кусочек из края язвы для гистологического исследования (перфорация раковой опухоли?). В остальных случаях при перфорации дуоденальной язвы применяют ваготомию (различные варианты) с дренирующими операциями (лучше иссечение язвы и ушивание дефекта в поперечном направлении-типа пилоропластики по Гейнеке — Микуличу). При перфорации язвы желудка производят резекцию его.

Профилактика: своевременное лечение (в том числе хирургическое) язвенной болезни. При отказе больного от операции или невозможности ее выполнения при небольших сроках с момента перфорации возможно применение метода Тейлора-постоянная аспирация желудочного содержимого с помощью тонкого желудочного зонда, парентеральное введение жидкости, массивная антибиотикотерапия.

Прикрытая перфорация — микроперфорация язвы со спонтанным закрытием дефекта сальником или соседним органом, кусочком пищи. Характерно типичное начало заболевания, затем резкое изменение клинической картины: уменьшение болей, напряжение мышц нерезкое, чаще определяется в правой подвздошной области (затекание содержимого по правому боковому каналу), здесь же положительные симптомы раздражения брюшины. При рентгенологическом исследовании органов брюшной полости-серп газа под диафрагмой.

Осложнения: поддиафрагмальный, подпеченочный абсцессы, абсцесс сальниковой сумки,

Лечение в первые 2 сут — как при типичной перфорации; через 2 сут при хорошем общем состоянии больного и отсутствии перитонеальных явлений лечение такое же, как при пенетрирующей язве.

Прогноз благоприятный.

Хирургическому лечению подлежат, в основном, осложнения язвенной болезни: перфорация, кровотечение, пенетрация, перерождение в рак и рубцовая деформация желудка, чаще всего в виде стеноза привратника. Осложнения наблюдаются примерно у 30% всех больных ЯБ. Различают абсолютные, условно-абсолютные (требующие определенных условий для выполнения) и относительные показания к операции.

К абсолютным показаниям относятся перфорация, раковое перерождение и стеноз привратника. К условно-абсолютным – кровотечение и пенетрация. Относительным показанием является безуспешность консервативного лечения (2-х летнего, 2-х кратного пребывание на курорте, 3 месяца больничного листа в год).

Практически, по данным профессора Гордона (институт питания) где условия лечения язвенных больных оптимальные, в хирургическом лечении нуждались около 30% больных, а если учесть, что часть больных была выписана с минимальным улучшением, то он возрастает до 40%. Консервативному лечению подлежат лишь неосложненные язвы. По частоте инвалидизации ЯБ занимает 2-ое место после сердечно-сосудистых заболеваний (Кузин).

Анатомо – физиологические сведения

В желудке различают 3 отдела: I/ кардиальный, прилегающий к пищеводу с дном, 2/- тело – средний отдел, 3/ пилороантральный отдел. Кровоснабжение богатое – из всех 3-х ветвей чревной артерии: I/ левая желудочная – от чревного ствола в желудочно-поджелу-дочной связке 2/ правая желудочная – от собственной печеночной артерии 3/ левая желудочно-сальниковая – от селезеночной, 4/ правая желудочно-сальниковая – от желудочно-двенадцатиперстной, 5/ короткие артерии – от селезеночной.

Иннервация – блуждающие нервы и чревное сплетение. Физиология: I/ Двигательная функция – перистальтика, приводящая к порционной эвакуации в 12-ти перстную кишку пищевых масс, зависит от нервного воздействия блуждающих нервов, механического – объема и характера пищи, физического – воздействие соляной кислоты, гормонального – энтерогастрин и др. II/ Секреторная функция (по Павлову)- 2 периода: 1. внепищевой- базальная секреция (при отсутствии раздражения) 2. пищевой, стимулируемый: а/ неврогенная фаза – условно-рефлекторная, длится первые полчаса, выделяется желудочный сок с большим содержанием соляной кислоты и слизи – воздействие через блуждающие нервы (ваготомия ее снижает), б/ гормональная – под воз действием гастрина, вырабатываемого слизистой оболочной антрального отдела (резекция выключает 2-ую фазу), в/ кишечная фаза – длится относительно недолго; при этом выделяется около 10% желудочного сока.

Виды оперативных вмешательств

I. ГАСТРОЭНТЕРОАНАСТОМОЗ – соустье между желудком и тощей кишкой, впервые выполнена в 1881 г. в клинике Бильрота а Вене. Теоретическое обоснование: I/ нейтрализует кислотность (снимает пептический фактор), 2/ улучшает опорожнение (снимает спазм привратника), 3/ создает покой язве (снимает механический фактор).

Положительные стороны – простота выполнения, легко переносится больными. Отрицательные стороны: 1/ язва остается, возможны все виды осложнения язв, 2/ не создается покоя при высоких язвах, 3/ часто осложняется пептическими язвами гастроэнтероанастомоза!!! По сборной статистике непосредственные результаты при ГЭА хорошие в 75 % случаев, отдаленные – плохие в 50 и более процентах случаев. Виды ГЭА (передний и задний, впереди- и позадиободочный, на длинной петле (с Брауновским анастомозом) и на короткой петле. Чаще всего применяется передний впереди-ободочный на длинной петле или задний, позадиободочный на короткой петле. В настоящее время показания к применению ГЭА ограничены.

II. РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА – удаление части (1/2, 2/3) желудка с язвой с последующим наложением анастомоза культи желудка с 12ти перстной или тощей кишкой. Впервые произведена французом Мерером на собаках еще в 1810 году, в связи с тем, что друг его был болен раком желудка. В прессе операция была запрещена, и названа иронически «грезами молодого Мерера» – этим она была отсрочена на 70 лет. На людях впервые произведена в 1879 году Пеаном при раке желудка, в связи о чем французами резекция желудка часто назы вается операцией Пеана. Больная погибла. С 1881 года резекция начала применяться в клинике Бильрота, где в последующем были разра ботаны обе её модификации – Бильрот-1 и Бильрот-II, но применялась крайне редко, т.к. давала большой процент летальности. При ЯБ резекция была впервые применена в конце 1881 года Ридигером, опубликовавшим работу «Первая резекция желудка при язвенной болезни»; в сноске от редакции ведущим хирургом Зауэрбрухом – «надо надеяться, что и последняя». В России пионером и энтузиастом резекции желудка был С.С. Юдин.

Теоретическое обоснование резекции:

Положительные факторы: I/ удаляется активная часть в смысле выработки желудочного сока – пилорический отдел (снимается пептический фактор – 2-ая фаза секреции, 2/ удаляется сама язва – источник патологической импульсации и возможных осложнений ЯБ, 3/ пересекаются нервные волокна, практи чески производится ваготомия, что улучшает трофику, разрывает «порочный круг», 4/анастомоз, накладываемый в условиях здоровых тканей при пониженной кислотности, не дает пептически язв.

Отрицательные стороны – техническая сложность, особенно при пенетрирующих язвах, тяжелей переносится больными, большая по сравнению с ГЭА летальность, в среднем 2-3% и в настоящее время. Отдаленные результаты хорошие в 92-95% случаях.

Виды резекции: I/ Бильрот-1, Билърот-2, Спасокукоцкого, модификация Сержанина. Резекция выключения (на выключение) – при низких дуоденальных, пенетрирующих язвах.

III. ВАГОТОМИЯ – пересечение блуждающих нервов с целью снять кислотность, уменьшить секрецию (1-ую фазу), начала применяться в 40-х годах, у нас – с 1946 года, особенно в период увлечения нервизмом. С.С. Юдин относился к ней отрицательно, называл эту операцию „шалость Бальзаковского возраста». В 1949 году на конференции в Ленинграде применение ее было признано нецелесообразным, однако в последующем за рубежом, а затем и у нас ее вновь начали применять в виде селективной, суперселективной, селективной проксимальной ваготомии в сочетании с дренирующими операциями – пилоропластикой, антрумэктомией или экономной резекцией. Энтузиастами этой операции были академик М.М. Кузин, В.С. Маят, Ю.М. Панцырев и др. Однако изучение отдаленных результатов показало что очень часто встречается после этой операции диарея, дисфагия, гастростаз, демпинг-синдром, а затем и рецидивы язв. Положительной стороной ваготомии является ее относительная безопасность, процент летальных исходов менее 1.

По мнению большинства хирургов в настоящее время резекция при ЯБ является операцией выбора, особенно при локализации язвы в желудке. При технических сложностях (при пенетрирующих язвах напр.) показано применение резекции на выключение. При высокой степени операционного риска при дуоденальных язвах с высокой кислотностью можно применять ваготомию (стволовую или СПВ)- «когда риск резекции превышает ожидаемый от нее эффект» – П.Н. Напалков).

Необходимо осторожно ставить показания к операции у молодых лиц (до 25 лет), при неосложненных язвах ДПК, ЯБ с невыявленной нишей «без язвы», особенно у неврастеников – именно у них чаще всего отмечаются плохие отдаленные результаты после операции. Подготовка к операции – на практических занятиях. Вид обезболивания – комбинированный наркоз с ИВЛ. Доступы – верхняя срединная лапаротомия. Кормление по Спасокукоцкому – в раннем послеоперационном периоде (в т.ч и во время операции), через назогастральный зонд.

Послеоперационные осложнения

I. Ранние 1) Кровотечения; а/ в просвет ЖК тракта – при недостаточном гемостазе из краев соустья или малой кривизны – проявляется кровавой рвотой, истечением крови на назогастральному зонду, дегтеобразным калом. Обычно поддаются консервативной терапии – промывания желудка азотнокислым серебром 1:3000, или аминокапроновой кислотой, эндоскопически – коагуляция, обкалывание, гемостатическая терапии, б/ в свободную брюшную полость – при соскальзывании или плохой перевязке сосудов желудочно – ободочной связки, малого и большого сальника при мобилизации желудка. Проявляется общими признаками кровотечения, перитонеальными симптомами, притуплением в боковых отделах живота. Необходима релапаротомия.

2). Недостаточность культи ДПК (главным образом при пенетрирующих язвах, послеоперационном панкреатите, у ослабленных больных) или швов анастомоза – картина перфорации, иногда стертая с последующим перитонитом и свищами. Необходима релапаротомия.

3). Послеоперационный панкреатит чаще – при пенетрирующих дуоденальных язвах, часто протекает со смазанной клинической картиной, может способствовать несостоятельности культи ДПК.

4). Недостаточность функции анастомоза (отек, инвагинация, ранняя спаечная непроходимость),

II. Поздние осложнения – болезни оперированного желудка.

Чаще развиваются у больных, оперированных без достаточных показаний или технических погрешностях во время операции. Наблюдаются как после резекции, так и после ваготомии.

I) Анастомозит с последующей недостаточностью анастомоза (рубцовой),

2) Рецидивы язвы и пептические язвы анастомоза: а/ при экономных резекциях, б/ оставлении слизистой анорального отдела (при резекциях выключения), в/ неполной ваготомии, г/ ульцерогенной аденоме (болезнь Золлингера-Эллисона), д/ снижении защитных свойств слизистой кишки (Петровский).

3) Синдром приводящей петли – при погрешностях в технике, спайках, часто – при дуоденостазах. Наблюдается чувство тяжести, рвота с желчью, при безуспешности консервативного лечения – реконструктивная операция.

4) Рак культи желудка – в результате снижения кислотности после резекции, частота возрастает через 15 и более лет после операции, необходимо диспансерное наблюдение.

5) Агастральная астения – после очень высоких резекций и гастрэктомий.

6) Демпинг-синдром – не только после резекции, но и после ваготомии, одинаково часто после резекции Б-1 и Б-2 – реакция на пищу, содержащую легкоусвояемые, высокомолекулярные жиры и углеводы, проявляется слабостью, потливостью, отмечается головная боль, головокружение, сердцебиение, чувство жара, дрожь, онемение конечностей, снижение артериального давления, тахикардия, иногда обморочное состояние. Могут быть боли в эпигастрии, понос. Основная причина – быстрое поступление непереваренной пищи в начальный отдел тонкой кишки – неадекватное раздражение ее рецепторов, перемещение внеклеточной жидкости в просвет кишки, перерастяжение ее стенок, нарушение переваривания и всасывания и многообразные вегетативные расстройства. Наблюдается чаще у больных с психоневрологическими и вегетативными расстройствами, у женщин, по мнению Ю.М. Полоус (докторская диссертация), представляет собой симптомокомплекс врожденного генеза.

Лечение. В легких случаях – ограничение сахара, сладостей, высокомолекулярных жиров, б/ пища богатая белками, низкомолекулярными жирами, в/ иногда грубая пища, мясо, рыба, овощи – подбирать индивидуально, г/ питание регулярное, небольшими порциями, в сухомятку, иногда лежа, бинтуя живот, д/ новокаин, анестезин, атропин, пипольфен, резерпин, инсулин, е/ переливание крови, ее компонентов, белковых препаратов, витамины, ж/ соляная кислота, желудочный сок; ферментативные препараты, з/ санаторно-курортное лечение. В тяжелых случаях – операция гастроеюнодуоденопластика – не всегда дает достаточно хороший эффект.

Осложнения после ваготомии – в 8-20% отмечается диарея, дисфагия, гастростаз. При язваж желудка – у 25% больных в отдаленные сроки – рецидив язв. (Кузин, 1985 г.). У лиц до 30 лет – рецидивы язв в течение 10 лет – у 32,2% больных, З0-50 лет – у 12,6%, более 50 лет – только у 1,7%. После СПВ – рецидивы у 9,6% (Панцырев, 1988 г.)