Прободение язвы желудка двенадцатиперстной кишки

У этого термина существуют и другие значения, см. Язва.

Прободна́я я́зва (перфоративная) — это возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки и вытекание содержимого в брюшную полость.

Всего в России язвенной болезнью страдает около 3 000 000 человек. Частота прободения язв желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 10-15 %, при этом у 0,6-5,5 % больных происходят повторные перфорации. На 100 000 человек населения выполняется ежегодно 7,5-13,0 операций, летальность при которых находится в пределах от 5 до 17,9 %.[1]

Классификация[править | править код]

По клиническому течению[править | править код]

Типичная форма — вытекание содержимого в свободную брюшную полость.
Атипичная форма — дефект прикрыт сальником или соседним органом.

По патолого-анатомическим признакам[править | править код]

Прободение острых язв. Острая язва может возникать как осложнение других заболеваний, например, инфаркт миокарда, инсульт, при обширных ожогах, приеме некоторых лекарственных средств
Прободение хронических язв. Является осложнением язвенной болезни

По локализации прободной язвы[править | править код]

Язва желудка (передней стенки, задней стенки, малой или большой кривизны).
Пилородуоденальная язва
Сочетанная форма (язва и в желудке и в двенадцатиперстной кишке)
Прободение пептических язв анастомоз

Клиническая картина[править | править код]

При типичной форме прободной язвы в клинической картине можно выделить три периода:

Период болевого шока
Период «мнимого благополучия»
Период диффузного перитонита

Вспомогательные методы исследования[править | править код]

Рентгенологическое исследование (примерно в 60 —70 % случаев можно выявить пневмоперитонеум — воздух в брюшной полости. Чаще под правым куполом диафрагмы).
Электрогастроэнтерография (позволяет оценить моторно-эвакуационную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки)[1]
Эндоскопическая гастродуоденоскопия.
Лапароскопия (можно выявить выпот в брюшной полости).
Общий анализ крови (позволяет выявить увеличение количества лейкоцитов).

Дифференциальный диагноз[править | править код]

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:

Острый аппендицит
Острый холецистит
Перфорация опухоли
Печёночная колика
Острый панкреатит
Мезентериальный тромбоз
Расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты
Почечная колика
Инфаркт миокарда
Нижнедолевая пневмония
Плеврит
Пневмоторакс

Лечение[править | править код]

Ушивание перфоративного отверстия[править | править код]

Показанием к простому ушиванию является:

Наличие распространенного перитонита
Высокий операционный риск (Пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии)
Молодой возраст больного и отсутствие у него язвенного анамнеза

После операции больным показано лечение противоязвенными препаратами.

Иссечение язвы[править | править код]

Показано при больших язвах, рубцовой деформации стенки желудка в её области, при подозрении на рак желудка.

Ушивание перфоративного отверстия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией[править | править код]

Является альтернативой длительному медикаментозному лечению. Выполняется только при отсутствии перитонита.

Стволовая ваготомия с иссечением язвы и выполнением пилоропластики[править | править код]

Показанием к выполнению данного объёма операции являются:

Язва передней стенки двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка
Сочетание перфорации с кровотечением, или стенозом, или пенетрацией язвы, при высоком риске выполнения гемигастрэктомии

Стволовая ваготомия в сочетании с гемигастрэктомией[править | править код]

Показанием к выполнению данной операции является:

Сочетанная форма язвенной болезни
Повторное прободение язвы
Язва желудка

Литература[править | править код]

Неотложная абдоминальная хирургия (справочное пособие для врачей) / Под редакцией А.А. Гринберга. — М.: Триада-Х, 2000. — 496 с. — ISBN 5-8249-0030-2.
Хирургические болезни / Под редакцией М.И. Кузина. — 3-е изд. — М.: Медицина, 2005. — 784 с. — ISBN 5-225-00920-4.

Примечания[править | править код]

См. также[править | править код]

Язвенная болезнь желудка
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Источник

Прободная язва – тяжелое осложнение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, когда в месте язвы образуется сквозное отверстие, через которое содержимое попадает в брюшную полость и приводит к развитию перитонита. Чаще всего прободение происходит в начальных отделах двенадцатиперстной кишки и в дистальном отделе желудка. Помимо прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки подобные осложнения встречаются при локализации язв в пищеводе, тонком и толстом кишечнике, однако случается это крайне редко.

Прободной язвой осложняется примерно 15% всех случаев язвенной болезни. Язвенной болезнью и ее осложнениями страдают люди любого возраста и пола, однако в большей степени ей подвержены мужчины 20–40 лет.

Признаки прободной язвы Прободная язва – это образование сквозного дефекта в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки

Причины и факторы риска

Основной непосредственной причиной перфорации является хроническая язвенная болезнь в запущенном состоянии, не получающая надлежащего лечения. Язвенную болезнь относят к полиэтиологичным заболеваниям, т. е. возникающим под влиянием сразу нескольких причин. Необходимым условием ее развития служит инфицирование Helicobacter pylori, а к способствующим факторам относят:

наследственную предрасположенность;
заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, панкреатит и др.);
систематические нарушения пищевого режима (нерегулярное, несбалансированное питание, злоупотребление пищей, раздражающей слизистую оболочку пищеварительного тракта);
снижение иммунитета;
злоупотребление алкоголем;
курение;
чрезмерное физическое и психо-эмоциональное напряжение в течение длительного времени;
длительное воздействие ряда медикаментозных препаратов (например, глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных средств и т. д.).

Реже прободная язва возникает как осложнение тяжелых острых состояний – химических ожогов пищеварительного тракта, отравлений ядовитыми веществами, инсульта, инфаркта и др.

Прободная язва является жизнеугрожающим состоянием, примерно в 8% случаев завершающимся летальным исходом даже при условии своевременной диагностики и вовремя проведенного хирургического лечения.

Формы заболевания

В зависимости от этиологии:

перфорация острой язвы;
перфорация хронической язвы;
перфорация злокачественной опухоли в полом органе;
перфорация при нарушении местного кровообращения;
перфорация при паразитарных инвазиях.

В зависимости от локализации выделяют прободные язвы:

пищевода;
желудка;
двенадцатиперстной кишки;
тонкого кишечника;
толстого кишечника;
сочетанные.

Прободную язву желудка, в свою очередь, подразделяют на перфорацию малой или большой кривизны желудка, передней или задней стенки желудка, в теле желудка или в кардиальном, препилорическом, пилорическом, антральном отделе. Прободная язва двенадцатиперстной кишки может быть бульбарной или постбульбарной.

Читайте также: Язва в складках желудка

По клинической картине:

типичная – прободение в брюшную полость;
атипичная (прикрытая, т. е. перфорация прикрывается каким-либо органом) – прободение происходит в большой или малый сальник, сальниковую сумку, забрюшинную клетчатку, межспаечную полость.

Прободение язвы может сопровождаться кровотечением в желудочно-кишечный тракт или в полость брюшины.

Стадии заболевания

В клинической картине заболевания выделяют следующие стадии:

Химический перитонит (абдоминальный шок, первичный шок).
Бактериальный перитонит (серозно-фиброзный перитонит и системная реакция, период мнимого благополучия).
Разлитой гнойный перитонит (тяжелый абдоминальный сепсис).

В целях профилактики образования прободной язвы показаны своевременная диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Симптомы прободной язвы

Прободная язва проявляет себя внезапной острой и сильной, так называемой кинжальной болью в эпигастрии. Боль иррадиирует в левую часть живота, надключичную область, лопатку и левое плечо. Для прободной язвы двенадцатиперстной кишки характерна локализация боли в правом подреберье, затем распространяющейся на весь живот. При перфорации язвы желудка перитонит развивается быстрее, поскольку дополнительным агрессивным фактором содержимого, излившегося в брюшную полость, выступает желудочный сок. Интенсивная боль заставляет пациента принять вынужденное положение – лежа на боку с поджатыми ногами (поза эмбриона). Отмечаются бледность кожных покровов, холодный пот, снижение артериального давления, учащенное поверхностное дыхание (тахипноэ), заостряются черты лица. Мышцы передней брюшной стенки напряжены (этот симптом обычно отсутствует у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, у ослабленных пациентов и у страдающих ожирением), мягкая пальпация усугубляет болевые ощущения. Живот в процессе дыхания не участвует. В брюшной полости обнаруживается свободный газ, что определяется при простукивании (перкуссии) нижнего края реберных дуг.

Прободная язва проявляет себя острой и сильной болью в эпигастрии

В стадию бактериального перитонита процесс переходит примерно через 6 часов от начала болевого приступа. Интенсивность симптомов прободной язвы в этот период уменьшается, однако нарастают признаки интоксикации. Давление снижается еще больше, отмечается тахикардия, может подняться температура тела. Признаки присутствия свободного газа в брюшной полости становятся более явными.

Если не оказана медицинская помощь, примерно через 12 часов после прободения язвы начинается стадия тяжелого абдоминального сепсиса. Общее состояние при этом резко ухудшается, становятся ярко выраженными признаки интоксикации. У больного наблюдается сильная рвота, приводящая к обезвоживанию организма, сухость кожных покровов, подъем температуры тела вначале до фебрильных значений, затем ее снижение, пониженное кровяное давление, нарастание тахикардии, увеличение живота, олиго- или анурия. Пациент становится вялым, апатичным, контакту доступен ограниченно, позже наступает коматозное состояние.

При прободении язвы в головку поджелудочной железы отмечается сильное кишечное кровотечение и рвота кровью. Атипичное прободение язвы в толщу большого или малого сальника сопровождается умеренной болью в животе без четкой локализации, мышечное напряжение при этом выражено не столь резко, как при типичной форме патологии.

Читайте также:
8 эффективных народных средств борьбы с язвенной болезнью
7 полезных свойств томатного сока
8 съедобных весенних трав

Диагностика

Диагностика прободной язвы основывается на данных, полученных при объективном осмотре, сборе жалоб и анамнеза, а также в результате инструментально-лабораторного обследования, в которое включаются:

рентгенография (определяется наличие свободного газа в брюшной полости);
ультразвуковое исследование брюшной полости;
электрокардиография;
общий и биохимический анализ крови;
диагностическая лапароскопия.

УЗИ желудка – один из методов диагностики прободной язвы

Необходима дифференциальная диагностика с прободением опухоли желудка, абдоминальной формой инфаркта миокарда, флегмоной желудка, острым панкреатитом, острым аппендицитом, острым нарушением мезентериального кровообращения, разрывом аневризмы брюшной аорты, плевритом и пр. Точная дифференциальная диагностика может быть проведена только в первые часы после пенетрации язвы. В последующем клиническая картина заболевания сглаживается, так как преобладающими становятся признаки перитонита.

Прободной язвой осложняется примерно 15% всех случаев язвенной болезни.

Лечение прободной язвы

При прободной язве показано экстренное оперативное вмешательство. Консервативное лечение прободной язвы неэффективно и чревато развитием многочисленных осложнений, вплоть до летального исхода. Консервативная терапия проводится при невозможности немедленного проведения операции и заключается в освобождении кишечника от содержимого, антибактериальной терапии, инфузионной терапии (поддержание жизненно-важных функций организма и профилактика дальнейшего инфицирования).

При прободной язве показано экстренное хирургическое вмешательство

В ходе дооперационной подготовки больного проводят эвакуацию содержимого желудка, катетеризацию мочевого пузыря, нормализацию кровяного давления. Тактика хирургического лечения зависит от локализации прободной язвы, формы и стадии заболевания. По показаниям применяются следующие методы оперативного вмешательства:

ушивание прободения открытым или лапароскопическим способом;
резекция желудка;
ваготомия с иссечением прободной язвы и пилоропластикой;
пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией;
ушивание прободения в сочетании с селективной проксимальной ваготомией.

Возможные осложнения и последствия

При несвоевременном обращении за медицинской помощью могут развиться тяжелые гнойные осложнения прободной язвы, в том числе генерализованный сепсис. Подобные состояния несут угрозу жизни.

Послеоперационными осложнениями прободной язвы могут стать:

бронхопневмония;
перитонит;
несостоятельность швов с повторным выходом кишечного содержимого в полость брюшины;
желудочно-кишечные кровотечения;
нарушение эвакуаторной функции желудка.

Более других подвержены риску развития послеоперационных осложнений прободной язвы пациенты с иммунодефицитом и лица преклонного возраста.

Прогноз

Прободная язва является жизнеугрожающим состоянием, примерно в 8% случаев завершающимся летальным исходом даже при условии своевременной диагностики и вовремя проведенного хирургического лечения. Рецидивы при этом отмечаются менее чем в 2% случаев. При проведении хирургического вмешательства через 12 часов от момента дебюта заболевания и позже послеоперационная летальность увеличивается до 20–40%. Лечение прободной язвы на стадии разлитого перитонита часто является запоздалым и не имеет положительного эффекта.

Профилактика

В целях профилактики образования прободной язвы показаны своевременная диагностика и лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Мерой неспецифической профилактики является поддержание на должном уровне защитных сил организма путем рационального питания, отказа от вредных привычек, соблюдения оптимального режима сна и отдыха и т. п.

Видео с YouTube по теме статьи:

Информация является обобщенной и предоставляется в ознакомительных целях. При первых признаках болезни обратитесь к врачу. Самолечение опасно для здоровья!

Источник

Также:
язвенная болезнь ДПК, язва ДПК

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ:
Острая с прободением (K26.1)

Разделы медицины:
Гастроэнтерология

Общая информация

Краткое описание

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — мультифакториальное заболевание с образованием язв двенадцатиперстной кишки (ДПК), с возможным прогрессированием, хронизацией и развитием осложнений.

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Причины образования острой язвы аналогичны таковым при эрозиях. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв — от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы — тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Прободение язвы (перфорация) — возникновение сквозного дефекта в стенке ДПК и вытекание содержимого в брюшную полость.

Классификация

По клиническому течению:

1. Типичная форма — вытекание содержимого в свободную брюшную полость.

2. Атипичная форма — дефект прикрыт сальником, складкой самого желудка, кусочком пищи или соседним органом.
3. Пенетрация — распространение разрушающего процесса из стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа — печени, поджелудочной железы, сальника.

По патолого-анатомическим признакам:

1. Прободение острых язв. Острая язва может возникать как осложнение других заболеваний, например, инфаркта миокарда, инсульта, при обширных ожогах, приеме некоторых лекарственных средств.

2. Прободение хронических язв — является осложнением язвенной болезни.

По локализации прободной язвы:

— язва желудка (передней стенки, задней стенки, малой или большой кривизны);

—

пилородуоденальная

язва;

— сочетанная форма (язва и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке);

— прободение пептических язв

анастомозов

Этиология и патогенез

Как правило острые язвы ДПК являются симптоматическими, т.е. не связанными с хеликобактерной инфекцией.

1.»Стрессовые» язвы:
— язвы Курлинга — при распространенных ожогах;

— язвы Кушинга — при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях;
— язвы при других стрессовых ситуациях: инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях.

2. Лекарственные язвы.

3. Эндокринные язвы:

— синдром Золлингера-Эллисона;
— гастродуоденальные язвы при гиперпаратиреозе.

4. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов:

— при хронических неспецифических заболеваниях легких;
— при ревматизме, гипертонической болезни и атеросклерозе:
— при заболеваниях печени («гепатогенные» язвы);
— при заболеваниях поджелудочной железы («панкреатогенные» язвы);
— при хронической почечной недостаточности;
— при ревматоидном артрите;
— при прочих заболеваниях (сахарном диабете, эритремии, карциноидном синдроме, болезни Крона).

Факторы и группы риска

Употребление алкоголя, прием

НПВС

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

резкая боль в животе, напряжение мышц живота, бледность, вздутие живота, сухость во рту, гипертермия, тошнота, рвота.

Cимптомы, течение

Как правило, перфорация острых язв не имеет «язвенного анамнеза», зато четко связана с причинами симптоматических язв и стрессорными или лекарственными факторами.

В течении типичной прободной язвы выделяют три периода:
1. Период болевого шока.
2. Период мнимого (ложного) благополучия.
3. Период развития перитонита (воспаления брюшины).

Период болевого шока возникает сразу же в момент прободения язвы. Характеризуется внезапным появлением очень сильной, острой, резкой боли в животе («кинжальная» боль). Боль возникает, когда язва прорывается и содержимое желудка или ДПК поступает в брюшную полость. Сначала боль появляется в верхней половине живота, затем распространяется на весь живот, резко усиливаясь при движении или кашле.
Пациент принимает вынужденную позу: лежа на спине или на боку с подтянутыми к животу ногами. Живот втянут, при дыхании не двигается; появляется резко выраженное напряжение мышц живота — живот очень твердый («доскообразное» напряжение). Общее состояние больного тяжелое: резкая бледность кожи, артериальное давление понижено, холодный пот, пульс замедлен. Некоторые пациенты могут быть возбуждены и кричат от боли.

Период болевого шока переходит в период мнимого благополучия спустя 6-7 часов. Боли в животе уменьшаются и могут совсем исчезать у некоторых пациентов. Пациент воспринимает это, как улучшение: напряжение мышц живота уменьшается, но не исчезает. Возникает парез кишечника, проявляющийся метеоризмом (усилением продукции газов в кишечнике). При прослушивании кишечника при помощи фонендоскопа не обнаруживаются нормальные шумы в кишечнике. Появляется сухость губ и языка. Сердцебиение, уреженное до этого, резко учащается, иногда возникают нарушения сердечного ритма. Артериальное давление остается низким. Длительность этого периода — до 10-12 часов.

После этого развивается гнойный перитонит — состояние всегда протекающее тяжело. Возникают жажда, сухость во рту, икота, рвота. Чувство облегчения сменяется заторможенностью, затем может случиться потеря сознания. Температура тела повышается до высоких цифр, кожа становится влажной и липкой с землистым оттенком. Черты лица приобретают характерную заостренность, глаза западают. Такой внешний вид пациента называют – «лицо Гиппократа».
Боли в животе могут уменьшиться, но напряжение брюшной стенки сохраняется. Резко уменьшается количество отделяемой мочи до полного исчезновения.

В редких случаях наблюдаются атипичные формы прободной язвы, когда прорыв язвы осуществляется в забрюшинную клетчатку, отверстие прикрывается большим сальником, или массивный спаечный процесс ограничивает распространение излившегося содержимого желудка или ДПК небольшим участком брюшной полости. То есть имеется в виду прикрытие прободного отверстия прилегающими органами или инородным телом (частицами пищи, слизью и др.). Если такое прикрытие происходит вскоре после перфорации, наступает ограничение процесса и даже его самостоятельное излечение. Прикрытие прободного отверстия может быть кратковременным, продолжительным и постоянным.

Клиническая картина прикрытых прободных язв характеризуется острым началом, типичным для перфорации язвы в свободную брюшную полость. После прикрытия прободного отверстия и ограничения процесса, сразу уменьшаются боли и напряжение брюшной стенки, заметно улучшается общее состояние больного.

Диагностика прикрытых перфораций является затруднительной, если прикрытие наступает сразу после перфорации, так как при этом начальная картина заболевания может пройти незаметно для врача. Внимание хирурга должны привлечь наличие выраженного напряжения мышц в

эпигастрии

и указание в анамнезе на кратковременные острые боли в животе, поскольку это может являться признаками прикрытой перфорации.

Диагностика

Диагностика прободной язвы осуществляется на основании типичной клинической картины.

При проведении обзорной рентгенографии или рентгеноскопии органов брюшной полости выявляют наличие свободного газа, поступившего из желудка в брюшную полость (примерно в 60-70% случаев). Этот газ скапливается под диафрагмой, чаще под правым куполом диафрагмы.

Назначаются ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эндоскопическая гастродуоденоскопия,

лапароскопия

(выпот в брюшной полости). Прочие исследования показаны для дифдиагностики.

Лабораторная диагностика

Как этап предоперационной подготовки, проводятся развернутый анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора.
Прочие анализы выполняются в целях дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:

— острый аппендицит;

— острый холецистит;

— перфорация опухоли;

— печеночная колика;

— острый панкреатит;

— мезентериальный тромбоз;

— расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты;

— почечная колика;

— инфаркт миокарда;

— нижнедолевая пневмония;

— плеврит;

— пневмоторакс.

Осложнения

Возможные осложнения:
—

перитонит

;
—

гиповолемия

;
— сепсис;
— шок.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение

Лучший метод лечения перфоративных пептических язв — закрытие перфораций оперативным путем (во время открытой или лапароскопической операции).

Ушивание перфоративного отверстия. Показания к простому ушиванию:

— наличие распространенного перитонита;

— высокий операционный риск (пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии);

— молодой возраст больного и отсутствие у него язвенного анамнеза;

Ушивание перфоративного отверстия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией — является альтернативой длительному медикаментозному лечению. Выполняется только при отсутствии перитонита.

Стволовая ваготомия с иссечением язвы и выполнением пилоропластики. Показания к выполнению:

— язва передней стенки ДПК или пилорического отдела желудка;
— сочетание перфорации с кровотечением, или стенозом, или пенетрацией язвы, при высоком риске выполнения гемигастрэктомии.

Стволовая ваготомия в сочетании с гемигастрэктомией. Показания к выполнению:

— сочетанная форма язвенной болезни;

— повторное прободение язвы;

— язва желудка.

Лапароскопические методы хирургического лечения перфоративных пептических язв дают возможность уменьшить тяжесть операции и послеоперационную летальность, а также ускорить выздоровление. Лапароскопически возможно выполнение не только простой операции тампонады перфоративного отверстия сальником, но и радикальных вмешательств, таких как задняя стволовая ваготомия/передняя серомиотомия , проксимальная желудочная ваготомия и даже дистальная резекция желудка . Однако, подобные вмешательства в настоящее время требуются очень редко.

В дальнейшем обязательна

эрадикация Н.pylori

и/или замена ульцерогенных НПВС на селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Прогноз

Благоприятный, определяется в основном состоянием пациента и тяжестью осложнений.

Госпитализация

Экстренная, в хирургическое отделение.

Профилактика

Лечение основного заболевания. Ограничение приема НПВС, стероидов.

Информация

Источники и литература

Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
Фирсова Л.Д., Машарова А.А., Бордин Д.С., Янова О.Б. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, М: Планида, 2011

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник