Принципы лечения острого панкреатита по стадиям заболевания

1. Максимальное снятие боли.

2. Создание функционального покоя
поджелудочной железы (голод). Сандостатин.
Цитостатики.

3. Аспирация желудочного содержимого.

4. Инактивация протеолитических ферментов
(ингибиторы протеаз).

5. Борьба с интоксикацией: форсированный
диурез, альбумин, плазма.

6. Устранение явлений желчной и
панкреатической гипертензии
(спазмолитики).

7. Нормализация сердечно-сосудистой
деятельности.

8. Коррекция гидро-ионных нарушений и
нарушений кислотно-щелочного равновесия.

9. Экстракорпоральная детоксикацчя
(гемосорбция, плазмоферез).

10. Профилактика и лечение вторичных
воспалительных изменений. Антибиотики
широкого спектра.

11. Искусственное парентеральное питание
не менее 2,5 тысяч килокалорий в сутки.

Показания к хирургическому лечению

1. Разлитой ферментативный перитонит.

2. Острый панкреатит в сочетании с
деструктивными формами острого
холецистита.

3. Осложненные формы острого панкреатита.

Типы операций при остром панкреатите

1. Мобилизация головки по Кохеру, а также
тела и хвоста рапсгеаз из забрюшинной
клетчатки по Козлову, Шиленку.

2. Некрэктомия, секвестрэктомия.

3. Резекция хвоста и тела поджелудочной
железы.

4. Панкреатэктомия.

5. Дренирование сальниковой сумки.

6. Оментопанкреатопексия.

7. Абдоминизация поджелудочной железы.

8. Дренирование забрюшинного пространства
через люмботомию.

9. Декомпрессия желчевыводящих путей.

10.Лапароскопическое дренирование.

Прогноз: Общая летальность при
панкреатите составляет 3-7%, при субтотальном
некрозе – 38%, при тотальном некрозе до
100%.

Аппендицит

Аппендицит –
воспаление червеобразного
отростка слепой кишки, является самым
распространенным хирургическим
заболеванием органов брюшной полости.
В СССР ежегодно оперировалось по поводу
острого аппендицита 1 млн. человек.
Острым аппендицитом болеют люди всех
возрастов, но максимальная заболеваемость
в возрасте до 45 лет. У женщин аппендицит
встречается в 2,8 раза чаще, чем у мужчин.
Послеоперационная летальность при
остром аппендиците составляет 6,1-0,2%, а
при его деструктивных формах 2-5%.

Заболеваемость аппендицитом
составляет 4-5 человек на 1000 населения.
Больные острым аппендицитом составляют
20-50% всех больных, находящихся в
хирургических стационарах. В последние
годы в Беларуси отмечается тенденция
к снижению заболеваемости острым
аппендицитом.

МКБ 10

БОЛЕЗНИ АППЕНДИКСА [ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА] (К35-К38)
К35	Острый аппендицит
К35.0	Острый аппендицит с генерализованным перитонитом
К35.1	Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом
К35.9	Острый аппендицит неуточненный
К36	Другие формы аппендицита
К37	Аппендицит неуточненный
К38	Цругие болезни аппендикса
К38.0	Гиперплазия аппендикса
К38.1	Аппендикулярные камни
К38.2	Дивертикул аппендикса
К38.3	Свищ аппендикса
К38.8	Другие уточненные болезни аппендикса
К38.9	Болезнь аппендикса неуточненная

Этиология и патогенез

I.
Аллергическая причина (пищевая аллергия,
глистная инвазия, сннсибилизация
организма).

П. Механическая причина (обтурация
просвета каловым камнем и др.).

III.
Инфекционная теория развития первичного
аффекта в виде клина основанием в
сторону серозы (Ashoff).

Гематогенная инфекция
Вирусная инфекция

IV.
Нейротрофическая теория (Briin,
Ricker,
Русаков, Калитиевский).

Источник

Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, вызванное чаще всего обильным приемом алкоголя и жирной пищи. Болезнь приводит к отравлению внутренних органов собственными ферментами и разрушению ткани железы. Лечение острого панкреатита необходимо начинать как можно скорее. Быстрая тактика поможет предотвратить тяжелые изменения при осложнениях.

Больного с приступом острого панкреатита «Скорая помощь» доставляет в хирургический стационар. Это не означает непременное применение хирургического вмешательства. Статистика показывает, что около 70% случаев обходятся консервативными способами лечения.

Лечение острого панкреатита проводится в стационаре

Основные направления терапии острого панкреатита

Успех излечения пациента с острым панкреатитом в стационаре зависит от объема неотложных мероприятий и уровня собственного иммунитета. Что должны предусмотреть врачи, назначая лечение при остром панкреатите?

Необходимость снять болевой синдром.
Устранить интоксикацию внутренних органов.
Остановить действие ферментов и разрушение поджелудочной железы.
Предотвратить нагноение самой железы и брюшины.
Поддержать на должном уровне работу сердечно-сосудистой системы.
Обеспечить профилактику недостаточности почек и печени.
Организовать в стационаре питание больного в соответствии с возможностями пищеварения.
Обеспечить поддержку и стимуляцию защитных сил в период восстановления.

Важно проводить неотложные мероприятия по лечению при остром панкреатите одновременно, комплексно. Потому что клинические и патологические изменения развиваются очень быстро. Любое промедление ухудшает шанс больного на успешное выздоровление.

Способы и средства консервативной терапии

Больных с острым панкреатитом помещают в палату интенсивной терапии или реанимации. На область живота кладется пузырь или резиновая грелка со льдом. В первые сутки полностью запрещается еда и питье. Со второго дня разрешено пить щелочную минеральную воду без газа.

Поскольку частая рвота делает невозможным прием лекарств через рот, все препараты вводятся внутривенно или внутримышечно. Обычно врач-анестезиолог устанавливает для этого пластиковый катетер в подключичной вене.

Для обезболивания несколько раз в день применяются лекарства, снимающие спазм гладкой мускулатуры, при сильных болях используют наркотические аналгетики (Атропин, Платифиллин, Но-шпа, Промедол). В тяжелых случаях прибегают к новокаиновой блокаде на уровне поясничных позвонков. Способ позволяет временно прервать патологическую цепочку нервных импульсов и создать покой поджелудочной железе.

С целью снятия токсического влияния на внутренние органы нужно вывести или разбавить продукты распада. Для этого внутривенно вводится большое количество жидкости (физ. раствор, глюкоза), затем мочегонные средства быстрого действия, чтобы усилить фильтрацию и выведение шлаков с мочой.

Для торможения разрушительного действия ферментов поджелудочной железы применяются большие дозы Контрикала, Гордокса, Рибонуклеаза, Фторурацил.

С учетом электролитных нарушений к растворам добавляются калийные препараты. Реополиглюкин, Гемодез позволяют избежать сгущения крови, остановить тромбоз мелких сосудов.

Для защиты печеночных клеток вводится раствор глюкозы, витамины.

Антибиотики назначаются со второго дня болезни. Обычно для усиления действия применяют комбинацию из двух разнонаправленных совместимых групп антибиотиков. Общую суточную дозу вводят за несколько инъекций внутривенно и внутримышечно в соответствии со скоростью и длительностью действия препаратов.

В тяжелых случаях для форсирования очистки крови используют плазмоферез (замену части крови пациента на очищенную плазму), проводится осторожное промывание желудка тонким зондом, вставленным через нос.

Поддержка сердечно-сосудистой системы требует ежедневного применения сердечных гликозидов, сосудистых препаратов.

Пациент с острым панкреатитом измучен от боли и рвоты, лишнее перевозбуждение только усиливает секрецию ферментов. Поэтому необходимо создать максимальный покой больному. В терапию добавляются препараты успокаивающего и снотворного действия.

Диета при остром панкреатите основана на значительных ограничениях. Голод продолжают до пяти дней, а в сложных случаях дольше. Затем разрешаются жидкие слизистые протертые блюда из крупы, отвар шиповника, овсяный кисель, еще через неделю расширяют диету до отварных протертых мясных блюд, каш, нежирного творога, сухих белых сухариков, компота из фруктов. Диету придется поддерживать длительно после выписки из стационара. Кратность приема пищи увеличивается до шести раз в день. Категорически запрещаются при панкреатите жирные и наваристые блюда, консервы, острые соусы, кондитерские изделия, алкоголь во всех видах.

Хирургические способы лечения

Хирургические способы лечения острого панкреатита бывают необходимы при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течении недели. Предварительно проводится лапароскопия, специальным аппаратом через небольшой разрез осматривается брюшная полость и поджелудочная железа, выводится жидкое содержимое брюшины для анализа.

Ставятся четыре резиновых катетера в брюшную полость и через два верхних (в подреберьях) непосредственно в брюшину вводят антибиотики, антисептики, стерильные растворы до двух литров. Через час изменяется положение тела пациента и из двух нижних (в паху с обеих сторон) откачивается экссудат. Повтор процедуры до пяти раз в сутки в течении недели. Эта методика называется перитонеальным диализом.

Если это не дает ожидаемого эффекта, то в ходе операции проводится вскрытие брюшной полости (лапаротомия), расширение сфинктера общего желчного протока, удаление некротизированных участков ткани поджелудочной железы.

Амбулаторно больному придется длительно принимать ферментативные препараты, дозировку устанавливает врач.

В домашнее лечение при остром панкреатите можно подключить травяные чаи из цветков ромашки, тысячелистника, кукурузных рыльцев. Принимать отвары следует в теплом виде за 40 минут до еды только при хорошем восстановительном периоде и по согласованию с лечащим врачом.

Загрузка…

Источник

Острый
панкреатит – это деструктивное
поражение паренхимы поджелудочной
железы, окружающих тканей и органов
аутолитического характера, к которым
в последующем присоединяется воспаление.

Фазы
течения острого панкреатита

1-ая
фаза – ферментативная — первые пять
суток, происходит формирование
панкреонекроза, развитие эндотоксикоза.
У некоторых развивается полиорганная
недостаточность и эндотоксиновый шок.

Выделяют
две клинические формы:

а —
Тяжёлый панкреатит. Морфологическим
субстратом является распространённый
панкреонекроз (крупноочаговый и
тотально-субтотальный).

б —
Нетяжёлый панкреатит. Панкреонекроз
либо не образуется (отёк поджелудочной
железы), либо носит ограниченный характер
и широко не распространяется (очаговый
панкреонекроз до 1 см).

2-ая фаза –
реактивная — развивается на 2-ой неделе,
характеризуется реакцией организма на
сформировавшиеся очаги некроза.
Клинической формой этой фазы является
парапанкреатический инфильтрат
(оментобурсит). Клиника — длительный
болевой синдром, повышенная температура
(37,5-38), пальпируемый в верхних отделах
брюшной полости болезненный инфильтрат,
явления гастродуоденальной динамической
непроходимости.

3-я
фаза — расплавление и секвестрации —
начинается с 3-ей недели, может длиться
несколько месяцев. Секвестры в
поджелудочной и в забрюшинной клетчатке
начинают формироваться с 14-х суток.
Возможно два варианта течения:

а
— Асептические расплавление и секвестрация
– это стерильный панкреонекроз.
Характеризуется образованием
постнекротических кист и свищей.

б — Септические
расплавление и секвестрация – это
инфицированный панкреонекроз и некроз
парапанкреальной клетчатки с дальнейшим
развитием гнойных осложнений. Клиника
— гектическая температура тела, озноб,
артериальная гипотензия и полиорганные
нарушения.

Клинической
формой данной фазы являются
гнойно-некротический парапанкреатит
и его собственные осложнения
(гнойно-некротические затёки, абсцессы
забрюшинного пространства и брюшной
полости, гнойный оментобурсит, гнойный
перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные
кровотечения, дигестивные свищи, сепсис).

Панкреатогенный
абсцесс (абсцесс поджелудочной железы,
сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки)
— появляются гектическая лихорадка,
озноб, пальпируемый болезненный
инфильтрат, не имеющий тенденции к
уменьшению.

Псевдокиста
характеризуется длительным болевым
синдромом в эпигастрии, симптомами
дуоденальной непроходимости и появлением
в верхних отделах живота объёмного
пальпируемого округлого плотноэластического
образования.

Исходы
острого панкреатита — псевдокисты,
панкреатические свищи, хронический
панкреатит, сахарный диабет и
дислипопротеидемия. При полном устранении
билиарной или алиментарной причины,
функции органа полностью восстанавливаются

29. Тактика лечения острого панкреатита в зависимости от фазы течения заболевания.

Лечение
в ферментативную фазу:

Для
лечения нетяжёлого панкреатита достаточно
проведения базисного лечебного комплекса:

1)
голод (не менее 2-4 суток)

2)
зондирование и аспирация желудочного
содержимого

3)
местная гипотермия (холод на живот)

4)
анальгетики ненаркотические (Анальгин
внутримышечно или внутривенно по 2 мл
50% раствора через 6-8 часов; трамадол по
50-100 мг внутривенно или внутримышечно
через 6-8 часов)

5)
анальгетики наркотические при выраженном
болевом синдроме (тримепередин подкожно
или внутривенно по 1 мл 1% или 2% через 6
часов).

6)
спазмолитики — папаверина гидрохлорид
2 мл 2% раствора внутримышечно, дротаверин
по 40-80 мг 1-3 раза в сутки внутримышечно,
внутривенно)

7)
инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1
кг массы тела с форсированием диуреза
в течение 24-48 часов

Инфузионные
растворы: 0,9% раствор хлорида натрия, 5%
или 10% растворы декстрозы; плазмозаменители.

Антисекреторная
и антиферментная терапия:

1)
Контрикал не менее 50 тысяч единиц, в
течение первых 5 суток заболевания

2)
Гордокс не менее 500 тысяч единиц
внутривенно, в течение первых 5 суток
заболевания

3)
октреотид подкожно, по 100 мкг 3раза в
день

4)
омепразол по 20 мг 2 раза в день

5)
фамотидин внутривенно, по 40 мг 2 раза в
день.

При
отсутствии эффекта в течение 6 часов и
наличии хотя бы одного из признаков
тяжёлого панкреатита следует констатировать
тяжёлый панкреатит и перевести больного
в отделение реанимации и интенсивной
терапии.

Лечения
в реактивную фазу (перипанкреатический
инфильтрат):

Лапаротомия
на второй неделе выполняется только
при осложнениях (деструктивный холецистит,
желудочно-кишечное кровотечение, острая
кишечная непроходимость), которые
невозможно устранить эндоскопически.

У
большинства лечение консервативное:

1)
продолжение базисной инфузионно-трансфузионной
терапии

2)
лечебное питание (диета № 5) или энтеральная
нутриционная поддержка

3)
антибиотикотерапия (цефалоспорины
3-4-го поколений или фторхинолоны в
сочетании с метронидазолом, препараты
резерва карбапенемы)

4)
иммуномодуляция (два подкожных или
внутривенных введения ронколейкина по
250 000 ЕД (при массе тела менее 70 кг) или
500 000 ЕД (при массе тела более 70 кг) с
интервалом в 2-3 дня)

Лечение
в фазе гнойных осложнений (гнойно-некротический
парапанкреатит и инфицированный
панкреонекроз):

При
гнойных осложнениях показано хирургическое
вмешательство, целью которого является
санация поражённой забрюшинной клетчатки.
Вмешательство включает раскрытие,
санацию и дренирование поражённой
забрюшинной клетчатки. Основным методом
санации гнойно-некротических очагов
является некрсеквестрэктомия, которая
может быть как одномоментной, так и
многоэтапной.

В
послеоперационном периоде показана
комплексная терапия:

1)
энтеральная нутриционная поддержка
(через зонд, введенный в тонкую кишку
за связку Трейца)

2)
антибиотикотерапия по показаниям

3)
иммунокоррекция:

—
при тяжёлом сепсисе и при угрозе
септического шока — заместительная
терапия иммуноглобулинами для
внутривенного введения в сочетании с
применением гормонов

—
при стойком и выраженном синдроме
системной воспалительной реакции —
антицитокиновая терапия (ингибиторы
протеаз, эфферентные процедуры)

Соседние файлы в предмете Факультетская хирургия

Источник

1. Максимальное
снятие боли.

2.
Создание функционального покоя
поджелудочной железы (голод). Сандостатин.
Цитостатики.

3.
Аспирация желудочного содержимого.

4.
Инактивация протеолитических ферментов
(ингибиторы протеаз).

5. Борьба
с интоксикацией: форсированный диурез,
альбумин, плазма.

6.
Устранение явлений желчной и панкреатической
гипертензии (спазмолитики).

7.
Нормализация сердечно-сосудистой
деятельности.

8.
Коррекция гидро-ионных нарушений и
нарушений кислотно-щелочного равновесия.

9.
Экстракорпоральная детоксикацчя
(гемосорбция, плазмоферез).

10.
Профилактика и Лечение вторичных
воспалительных изменений. Антибиотики
широкого спектра.

11.
Искусственное парентеральное питание
не менее 2,5 тысяч килокалорий в сутки.

Показания к хирургическому лечению

1. Разлитой
ферментативный перитонит.

2. Острый панкреатит
в сочетании с деструктивными формами
острого холецистита.

3.
Осложненные формы острого панкреатита.

Типы операций при остром панкреатите

1.
Мобилизация головки по Кохеру, а также
тела и хвоста рапсгеаз из забрюшинной
клетчатки по Козлову, Шиленку.

2.
Некрэктомия, секвестрэктомия.

3.
Резекция хвоста и тела поджелудочной
железы.

4.
Панкреатэктомия.

5.
Дренирование сальниковой сумки.

6.
Оментопанкреатопексия.

7.
Абдоминизация поджелудочной железы.

8.
Дренирование забрюшинного пространства
через люмботомию.

9.
Декомпрессия желчевыводящих путей.

10.Лапароскопическое
дренирование.

Прогноз:
Общая
летальность при панкреатите составляет
3-7%, при субтотальном некрозе – 38%, при
тотальном некрозе до 100%.

Апаппендицит

Аппендицит
–
воспаление
червеобразного отростка слепой кишки,
является самым распространенным
хирургическим заболеванием органов
брюшной полости. В СССР ежегодно
оперировалось по поводу острого
аппендицита 1 млн. человек. Острым
аппендицитом болеют люди всех возрастов,
но максимальная заболеваемость в
возрасте до 45 лет. У женщин аппендицит
встречается в 2,8 раза чаще, чем у мужчин.
Послеоперационная летальность при
остром аппендиците составляет 6,1-0,2%, а
при его деструктивных формах 2-5%.

Заболеваемость
аппендицитом
составляет 4-5 человек на 1000 населения.
Больные острым аппендицитом составляют
20-50% всех больных, находящихся в
хирургических стационарах. В последние
годы в Беларуси отмечается тенденция
к снижению заболеваемости острым
аппендицитом.

МКБ 10

БОЛЕЗНИ АППЕНДИКСА [ЧЕРВЕОБРАЗНОГО ОТРОСТКА] (К35-К38)
К35	Острый аппендицит
К35.0	Острый аппендицит с генерализованным перитонитом
К35.1	Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом
К35.9	Острый аппендицит неуточненный
К36	Другие формы аппендицита
К37	Аппендицит неуточненный
К38	Цругие болезни аппендикса
К38.0	Гиперплазия аппендикса
К38.1	Аппендикулярные камни
К38.2	Дивертикул аппендикса
К38.3	Свищ аппендикса
К38.8	Другие уточненные болезни аппендикса
К38.9	Болезнь аппендикса неуточненная

Этиология и
патогенез

I.
Аллергическая причина (пищевая аллергия,
глистная инвазия, сннсибилизация
организма).

П.
Механическая причина (обтурация просвета
каловым камнем и др.).

III.
Инфекционная теория развития первичного
аффекта в виде клина основанием в
сторону серозы (Ashoff).

Гематогенная
инфекция
Вирусная инфекция

IV.
Нейротрофическая теория (Briin,
Ricker,
Русаков, Калитиевский).

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

#
#
13.02.20162.51 Mб23Anatomia_Otvety_na_ekzamen_1.doc
#
#
#
#
#
13.02.2016783.02 Кб9BOOK-1ispravl_2.doc
#
#
#
#

Источник