Принципы лечения острого панкреатита по стадиям

Острый панкреатит — заболевание поджелудочной железы, вызванное чаще всего обильным приемом алкоголя и жирной пищи. Болезнь приводит к отравлению внутренних органов собственными ферментами и разрушению ткани железы. Лечение острого панкреатита необходимо начинать как можно скорее. Быстрая тактика поможет предотвратить тяжелые изменения при осложнениях.

Больного с приступом острого панкреатита «Скорая помощь» доставляет в хирургический стационар. Это не означает непременное применение хирургического вмешательства. Статистика показывает, что около 70% случаев обходятся консервативными способами лечения.

Лечение острого панкреатита проводится в стационаре

Основные направления терапии острого панкреатита

Успех излечения пациента с острым панкреатитом в стационаре зависит от объема неотложных мероприятий и уровня собственного иммунитета. Что должны предусмотреть врачи, назначая лечение при остром панкреатите?

Необходимость снять болевой синдром.
Устранить интоксикацию внутренних органов.
Остановить действие ферментов и разрушение поджелудочной железы.
Предотвратить нагноение самой железы и брюшины.
Поддержать на должном уровне работу сердечно-сосудистой системы.
Обеспечить профилактику недостаточности почек и печени.
Организовать в стационаре питание больного в соответствии с возможностями пищеварения.
Обеспечить поддержку и стимуляцию защитных сил в период восстановления.

Важно проводить неотложные мероприятия по лечению при остром панкреатите одновременно, комплексно. Потому что клинические и патологические изменения развиваются очень быстро. Любое промедление ухудшает шанс больного на успешное выздоровление.

Способы и средства консервативной терапии

Больных с острым панкреатитом помещают в палату интенсивной терапии или реанимации. На область живота кладется пузырь или резиновая грелка со льдом. В первые сутки полностью запрещается еда и питье. Со второго дня разрешено пить щелочную минеральную воду без газа.

Поскольку частая рвота делает невозможным прием лекарств через рот, все препараты вводятся внутривенно или внутримышечно. Обычно врач-анестезиолог устанавливает для этого пластиковый катетер в подключичной вене.

Для обезболивания несколько раз в день применяются лекарства, снимающие спазм гладкой мускулатуры, при сильных болях используют наркотические аналгетики (Атропин, Платифиллин, Но-шпа, Промедол). В тяжелых случаях прибегают к новокаиновой блокаде на уровне поясничных позвонков. Способ позволяет временно прервать патологическую цепочку нервных импульсов и создать покой поджелудочной железе.

С целью снятия токсического влияния на внутренние органы нужно вывести или разбавить продукты распада. Для этого внутривенно вводится большое количество жидкости (физ. раствор, глюкоза), затем мочегонные средства быстрого действия, чтобы усилить фильтрацию и выведение шлаков с мочой.

Для торможения разрушительного действия ферментов поджелудочной железы применяются большие дозы Контрикала, Гордокса, Рибонуклеаза, Фторурацил.

С учетом электролитных нарушений к растворам добавляются калийные препараты. Реополиглюкин, Гемодез позволяют избежать сгущения крови, остановить тромбоз мелких сосудов.

Для защиты печеночных клеток вводится раствор глюкозы, витамины.

Антибиотики назначаются со второго дня болезни. Обычно для усиления действия применяют комбинацию из двух разнонаправленных совместимых групп антибиотиков. Общую суточную дозу вводят за несколько инъекций внутривенно и внутримышечно в соответствии со скоростью и длительностью действия препаратов.

В тяжелых случаях для форсирования очистки крови используют плазмоферез (замену части крови пациента на очищенную плазму), проводится осторожное промывание желудка тонким зондом, вставленным через нос.

Поддержка сердечно-сосудистой системы требует ежедневного применения сердечных гликозидов, сосудистых препаратов.

Пациент с острым панкреатитом измучен от боли и рвоты, лишнее перевозбуждение только усиливает секрецию ферментов. Поэтому необходимо создать максимальный покой больному. В терапию добавляются препараты успокаивающего и снотворного действия.

Диета при остром панкреатите основана на значительных ограничениях. Голод продолжают до пяти дней, а в сложных случаях дольше. Затем разрешаются жидкие слизистые протертые блюда из крупы, отвар шиповника, овсяный кисель, еще через неделю расширяют диету до отварных протертых мясных блюд, каш, нежирного творога, сухих белых сухариков, компота из фруктов. Диету придется поддерживать длительно после выписки из стационара. Кратность приема пищи увеличивается до шести раз в день. Категорически запрещаются при панкреатите жирные и наваристые блюда, консервы, острые соусы, кондитерские изделия, алкоголь во всех видах.

Хирургические способы лечения

Хирургические способы лечения острого панкреатита бывают необходимы при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течении недели. Предварительно проводится лапароскопия, специальным аппаратом через небольшой разрез осматривается брюшная полость и поджелудочная железа, выводится жидкое содержимое брюшины для анализа.

Ставятся четыре резиновых катетера в брюшную полость и через два верхних (в подреберьях) непосредственно в брюшину вводят антибиотики, антисептики, стерильные растворы до двух литров. Через час изменяется положение тела пациента и из двух нижних (в паху с обеих сторон) откачивается экссудат. Повтор процедуры до пяти раз в сутки в течении недели. Эта методика называется перитонеальным диализом.

Если это не дает ожидаемого эффекта, то в ходе операции проводится вскрытие брюшной полости (лапаротомия), расширение сфинктера общего желчного протока, удаление некротизированных участков ткани поджелудочной железы.

Амбулаторно больному придется длительно принимать ферментативные препараты, дозировку устанавливает врач.

В домашнее лечение при остром панкреатите можно подключить травяные чаи из цветков ромашки, тысячелистника, кукурузных рыльцев. Принимать отвары следует в теплом виде за 40 минут до еды только при хорошем восстановительном периоде и по согласованию с лечащим врачом.

Загрузка…

Источник

Ведение пациента с острым панкреатитом основано на дифференцированном подходе к выбору консервативной или оперативной тактики лечения в зависимости от клинико-патоморфологической формы заболевания, фазы развития патологического процесса, степени тяжести состояния больного. Всегда начинают с консервативных мероприятий. Комплексную консервативную терапию пациентам с интерстициальным панкреатитом проводят в хирургическом отделении, а при развитии панкреонекроза показано лечение в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации.

Консервативное лечение

Базисная консервативная терапия острого панкреатита включает:

подавление секреции поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки;
ликвидацию гиповолемии, водно-электролитных и метаболических расстройств;
снижение активности ферментов;
устранение гипертензии в желчевыводящих и панкреатических путях;
улучшение реологических свойств крови и минимизацию микроциркуляторных расстройств;
профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта;
профилактику и лечение септических осложнений;
поддержание оптимальной доставки кислорода в организме больного кардиотонизирующей и респираторной терапией;
купирование болевого синдрома.

Лечение начинают с коррекции водно-электролитного баланса, включающего переливание изотонических растворов и препаратов калия хлорида при гипокалиемии. В целях детоксикации проводят инфузионную терапию в режиме форсированного диуреза. Поскольку при панкреонекрозе возникает дефицит ОЦК за счёт потери плазменной части крови, необходимо введение нативных белков (свежезамороженной плазмы, препаратов альбумина человека). Критерием адекватного объёма инфузионных сред считают восполнение нормального уровня ОЦК, гематокрита, нормализацию ЦВД. Восстановление микроциркуляции и реологических свойств крови достигают назначением декстрана с пентоксифиллином.

Параллельно проводят лечение, направленное на подавление функции поджелудочной железы, что в первую очередь достигается созданием «физиологического покоя» строгим ограничением приёма пищи в течение 5 сут. Эффективное снижение панкреатической секреции достигают аспирацией желудочного содержимого через назогастральный зонд и промыванием желудка холодной водой (локальная гипотермия). Для снижения кислотности желудочного секрета назначают щелочное питьё, ингибиторы протонной помпы (омепразол). Для подавления секреторной активности гастропанкреатодуоденальной зоны используют синтетический аналог соматостатина — октреотид в дозе 300-600 мкг/сут при трёхкратном подкожном или внутривенном введении. Этот препарат — ингибитор базальной и стимулированной секреции поджелудочной железы, желудка и тонкой кишки. Длительность терапии — 5-7 сут, что соответствует срокам активной гиперферментемии.

При панкреонекрозе в целях системной детоксикации целесообразно использование экстракорпоральных методов: ультрафильтрации, плазмафереза.

Проведение рациональной антибактериальной профилактики и терапии панкреатогенной инфекции имеет ведущее патогенетическое значение. При интерстициальном (отёчная форма) панкреатите антибактериальная профилактика не показана. Диагноз панкреонекроза требует назначения антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей. Препараты выбора для профилактического и лечебного применения — карбапенемы, цефалоспорины III и IV поколения в сочетании с метронидазолом, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом.

При развитии метаболического дистресс-синдрома, гиперметаболических реакций назначают полноценное парентеральное питание (растворы глюкозы, аминокислот). При восстановлении функции желудочно-кишечного тракта у больных панкреонекрозом целесообразно назначение энтерального питания (питательные смеси), которое осуществляют через назоеюнальный зонд, установленный дистальнее связки Трейтца эндоскопическим путём, либо во время хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическому вмешательству

Абсолютное показание к хирургическому вмешательству — инфицированные формы панкреонекроза (распространённый инфицированный панкреонекроз, панкреатогенный абсцесс, инфицированное жидкостное образование, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит, инфицированная псевдокиста). В септическую фазу заболевания выбор метода хирургического вмешательства определяется клинико-патоморфологической формой панкреонекроза и степенью тяжести состояния больного. При асептическом характере панкреонекроза использование лапаротомных вмешательств не показано в связи с высоким риском инфицирования стерильных некротических масс и развития внутрибрюшных кровотечений, ятрогенных повреждений желудочно-кишечного тракта.

Стерильные формы панкреонекроза — показание к использованию в первую очередь малоинвазивных технологий хирургического лечения: лапароскопической санации и дренирования брюшной полости при наличии ферментативного перитонита и/или чрескожной пункции (дренирования) при формировании в забрюшинном пространстве острых жидкостных образований. Хирургическое вмешательство путём лапаротомного доступа, предпринятое у больного стерильным панкреонекрозом, всегда будет вынужденной мерой и относится к «операциям отчаяния».

Лапаротомная операция, выполняемая в асептическую фазу деструктивного панкреатита, должна быть строго обоснованна.

Показаниями к ней могут быть:

сохранение или прогрессирование полиорганных нарушений на фоне проводимой комплексной интенсивной терапии и использования малоинвазивных оперативных вмешательств;
распространённое поражение забрюшинного пространства;
невозможность достоверного исключения инфицированного характера некротического процесса или другого хирургического заболевания, требующего экстренного хирургического вмешательства.

Открытое хирургическое вмешательство, предпринятое в экстренном порядке по поводу ферментативного перитонита в доинфекционную фазу заболевания в связи с ошибками дифференциальной диагностики с другими неотложными заболеваниями органов брюшной полости, без предварительной интенсивной терапии — необоснованное и ошибочное лечебное мероприятие.

Пункционно-дренирующие вмешательства под контролем ультразвука

Возможность выполнения прицельных диагностических (пункционных и катетерных) вмешательств определяет универсальность ультразвукового метода в предоставлении широкой информации на всех этапах лечения больных панкреонекрозом. Использование чрескожных дренирующих операций позволило открыть новые возможности в лечении больных с ограниченными формами панкреонекроза.

Пункционно-дренирующие вмешательства под ультразвуковым контролем решают диагностические и лечебные задачи. Диагностическая задача заключается в получении материала для бактериологического, цитологического и биохимического исследования, что позволяет оптимально дифференцировать асептический или инфицированный характер панкреонекроза. Лечебная задача состоит в эвакуации содержимого патологического образования и его санации при выявлении признаков инфицирования.

Показания к проведению пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвука при панкреонекрозе — наличие объёмных жидкостных образований в брюшной полости и забрюшинном пространстве.

Для выполнения дренирующей операции под контролем ультразвука необходимы следующие условия: хорошая визуализация полости, наличие безопасной траектории для проведения дренажа и возможность проведения операции при возникновении осложнений. Выбор способа проведения пункционного чрескожного вмешательства при панкреатогенных жидкостных скоплениях определяется, с одной стороны, безопасной трассой пункции, а с другой — размерами, формой и характером содержимого. Основным условием для адекватного выполнения чрескожного вмешательства считают наличие «эхо-окна» — безопасного акустического доступа к объекту. Предпочтение отдают траектории, проходящей через малый сальник, желудочно-ободочную и желудочно-селезёночную связку, вне стенки полых органов и сосудистых магистралей, что зависит от топографии и локализации очага.

Противопоказания к проведению пункционно-дренирующего вмешательства:

отсутствие жидкостного компонента очага деструкции;
наличие на трассе пункции органов желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы, сосудистых образований;
выраженные нарушения свёртывающей системы крови.

Спектр проводимых оперативных вмешательств под контролем ультразвука включает однократную пункцию иглой с последующим её удалением (при стерильных объёмных жидкостных образованиях) или их дренирование (инфицированные объёмные жидкостные образования). При неэффективности пункционных вмешательств прибегают к традиционным дренирующим операциям. Дренирование должно обеспечивать адекватный отток содержимого, хорошую фиксацию катетера в просвете полости и на коже, простые установку, удаление и обслуживание дренажной системы.

Основная причина неэффективного чрескожного дренирования гнойно-некротических очагов при панкреонекрозе — крупномасштабная секвестрация на фоне применения дренажных систем малого диаметра, что требует установки дополнительных дренажей или замены на дренаж большего диаметра. В такой ситуации в первую очередь следует ориентироваться на результаты КТ, которые позволяют объективно оценить соотношение тканевого и жидкостного элементов забрюшинной деструкции, а также интегральную степень тяжести состояния больного и выраженность системной воспалительной реакции. При отсутствии у больного панкреонекрозом полиорганных нарушений, улучшении состояния больного, регрессе клинико-лабораторных симптомов воспалительной реакции в течение 3 сут после чрескожной санации очага деструкции на фоне ограниченного панкреонекроза прибегают к установке нескольких дренажей в чётко визуализируемые полости и очаги со сниженной эхогенностью. В послеоперационном периоде необходимо обеспечить проточное (или фракционное) промывание зон деструкции растворами антисептиков.

О неэффективности дренирования панкреатогенного жидкостного образования, выполненного под контролем ультразвука у больного панкреонекрозом, свидетельствуют: синдромы выраженной системной воспалительной реакции, сохраняющейся или прогрессирующей полиорганной недостаточности, наличие гиперэхогенных, эхонеоднородных включений в очаге деструкции.

В условиях распространённого инфицированного панкреонекроза, когда по результатам УЗИ и КТ установлено, что некротический компонент очага существенно преобладает над его жидкостным элементом (либо последний на определённом этапе чрескожного дренирования уже отсутствует), а интегральная степень тяжести состояния больного не имеет тенденции к улучшению, применение чрескожных методов дренирования нецелесообразно.

Малоинвазивные хирургические вмешательства имеют несомненные преимущества при формирующихся ограниченных объёмных жидкостных образованиях в различные сроки после лапаротомных операций, особенно после неоднократных санационных вмешательств. Чрескожные дренирующие вмешательства нельзя применять в качестве основного метода лечения тех форм панкреонекроза, когда предполагается длительная и обширная секвестрация. В подобных ситуациях для достижения лечебного эффекта следует склоняться в пользу лапаротомного вмешательства.

B.C. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневиг

Источник

Программа лечения острого панкреатита должна быть построена с учетом этиологии заболевания, степени его тяжести и клинического течения. Больному необходимо наблюдение хирурга и реаниматолога, которые вместе решают сложные вопросы лечения.

Первоочередная задача — снятие боли и спазма сфинктера Одди. С этой целью назначают ненаркотические анальгетики, спазмолитики, холинолитики. При твердой уверенности в диагнозе допустимо введение и наркотических анальгетиков. Применение препаратов морфинного ряда, вызывающих спазм сфинктера Одди, недопустимо. Для обезболивания вводят также внутривенно капельно декстрозо-прокаиновую смесь (10 мл 1% раствора прокаина и 400 мл 5% раствора декстрозы). Наилучшее обезболивающее действие оказывает перидуральная анестезия.

Одна из основных задач в комплексном лечении острого панкреатита — угнетение внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Для предотвращения гормональной стимуляции экзокринной функции железы необходимо полностью исключить прием пищи через рот. Показана также постоянная аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд. Важную роль в лечении панкреатита отводят угнетению секреторной функции желудка с помощью блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, антацидов, антихолинергических препаратов (атропина).

Эффективные средства подавления экзокринной функции поджелудочной железы — цитостатики (фторурацил, циклофосфамид), синтетические нейропептиды (даларгин♠), синтетические аналоги соматостатина (октреотид).

Применение последней группы препаратов целесообразно лишь в первые несколько суток от начала заболевания, когда имеется выраженная ферментная токсемия, доказанная лабораторными способами.

Для борьбы с ферментной токсемией в первой фазе острого панкреатита используют ингибиторы протеаз (апротинин и др.). В поздней фазе развития острого панкреатита их применение нецелесообразно. Довольно эффективный способ уменьшения ферментной токсемии — переливание свежезамороженной плазмы, содержащей естественные антиферментные вещества, в частности ингибиторы трипсина, химотрипсина.

Для коррекции ОЦК внутривенно вводят растворы коллоидных и кристаллоидных растворов под контролем уровня центрального венозного давления и почасового диуреза. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов должно быть примерно 1:1. Кристаллоидные растворы (изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор декстрозы и т.п.), содержащие важнейшие электролиты — калий, натрий, хлор, кальций, вводят внутривенно капельно под контролем ионограммы крови и показателей кислотно-основного состояния.

Парентеральное питание — обязательный компонент лечения, т.к. питание через рот прекращают на 3-5 дней. Энергетические потребности организма больного (30 калорий в день на 1 кг массы тела с последующим повышением до 60 калорий на 1 кг массы тела в день) обеспечивают, вводя концентрированные растворы декстрозы с инсулином, белковые гидролизаты, растворы аминокислот. Наибольшей энергетической ценностью обладают жировые эмульсии. Эти препараты применяют не только для восстановления энергетических расходов организма, но и для стабилизации мембран клеток поджелудочной железы, что уменьшает повреждение их ферментами и активными кислородными радикалами.

Для дезинтоксикации часто применяют форсированный диурез. После нормализации ОЦК с помощью инфузионной терапии вводят мочегонные препараты (фуросемид). При этом с мочой элиминируются токсины, продукты распада белков, ферменты. При тяжелой интоксикации прибегают к плазмо- и лимфосорбции, плазмаферезу. Применение этих процедур сдерживается высокой стоимостью, иногда тяжелыми сопутствующими реакциями и большими затратами времени. Существенного влияния на частоту летальных исходов экстракорпоральные методы детоксикации в сравнимых группах больных не оказывают.

Перитонеальный лаваж применяют не только для диагностики, но и для лечения панкреонекроза (чаще всего, геморрагического). При этом из брюшной полости удаляют экссудат, богатый протеолитическими и липолитическими ферментами, цитокинами, кининами и другими токсичными субстанциями, продуктами расплавленных некротизированных тканей.

Для проведения перитонеального лаважа под контролем лапароскопа устанавливают дренажи в верхнем этаже брюшной полости, в полости малого таза и правом боковом канале. По верхним дренажам раствор вводят в брюшную полость, через нижние жидкость выделяется наружу. При этом необходимо следить за балансом вводимой и выводимой жидкости, контролировать ЦВД, предусмотреть возможные легочные осложнения.

Для улучшения микроциркуляции, в том числе в поджелудочной железе, вводят декстран (ср. мол. масса 30 000-40 000), небольшие дозы гепарина, применяют управляемую гемодилюцию.

Устранение этиологической причины острого панкреатита возможно при билиарном панкреатите, когда развитие его связано с заболеванием желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, т.е. при билиопанкреатическом рефлюксе. Если при УЗИ обнаруживают желчнокаменную болезнь с расширением желчных протоков вследствие застоя желчи или конкремента в терминальном отделе общего желчного протока либо в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, то необходимы срочная эндоскопическая папиллотомия и удаление конкремента из общего желчного протока и большого дуоденального сосочка. При механической желтухе и выраженной дилатации желчного пузыря выполняют холецистостомию под контролем УЗИ или лапароскопии. Холецистэктомию при сочетанной желчнокаменной болезни осуществляют после стихания явлений острого панкреатита.

Антибактериальную терапию при панкреонекрозе проводят как для профилактики инфицирования очагов некроза, так и для лечения уже развивающейся инфекции. Предпочтение отдают антибиотикам широкого спектра действия (цефалоспоринам III-IV поколения, карбапенемам, аминогликозидам), подавляющим развитие грамположительной и грамотрицательной микрофлоры. Обязательный компонент антибактериальной терапии — введение метронидазола, который избирательно воздействует на неклостридиальную микрофлору. С этой же целью применяют лаваж тонкой кишки с помощью назоинтестинального зонда, вводимого в просвет кишечника с помощью эндоскопа. Кишку промывают охлажденным изотоническим раствором. Данная методика позволяет аспирировать содержимое кишечника, уменьшить количество микробных тел в содержимом, снизить давление в кишечнике, уменьшить вероятность транслокации бактерий и эндотоксинов в брюшную полость, активизировать перистальтику.

Почечная и дыхательная недостаточность часто сопровождают тяжело протекающий панкреатит. При скоплении экссудата в плевральной полости необходимы срочная пункция и удаление экссудата с обязательным определением в нем ферментов поджелудочной железы, белка, микрофлоры. При дыхательной недостаточности, вызванной другими причинами (респираторным дистресс-синдромом взрослых, шоковым легким), необходимо в ранние сроки перевести больного на ИВЛ с созданием небольшого положительного давления на выдохе. При почечной недостаточности (анурии, высоком содержании креатинина и мочевины в крови) показан гемодиализ в возможно ранние сроки.

Несмотря на успехи интенсивной терапии в лечении острого деструктивного панкреатита, тяжелые формы заболевания часто заканчиваются летально. Именно поэтому при определенных условиях возникает необходимость в хирургическом вмешательстве, которое является лишь дополняющим лечебным мероприятием.

Источник