Примеры формулировки диагноза хронический панкреатит

— хроническое
прогрессирующее воспалительно-дист­рофическое
заболевание железистой ткани поджелу­дочной
железы с нарушением проходимости его
про­токов, приводящее к склерозу
паренхимы органов с утратой его
эндокринной и экзогенной функции.

Основные
клинические проявления

Приступообразные
или постоянные изнуряющие боли в
эпигастральной области в левом подреберье,
носящие опоясывающий характер,
усиливающиеся в положении на спине,
после приема жирной, сладкой, горячей
или холодной пищи, алкоголя. Отмечаются
симптомы интоксикации (субфебрильная
температура, общая слабость,
раздражительность, недомогание),
нарушение аппетита, иногда умеренная
желтуха, сни­жение массы тела,
болезненность в надчревной об­ласти
и левом подреберье при пальпации живота:
положительные симптомы Мейо-Робсона,
Савощенко, Воскресенского, Катча, Кэрте
и др.

Классификация (по Марсельской, 1963)

а) Рецидивирующий
хронический панкреатит:

б)
безболевой с экзокринной и (или)
эндокринной недостаточностью;

в) с постоянной
болью.

По состоянию
пищеварения: а) компенсация; б)
де­компенсация.

Классификация (по а. А. Шалимову, 1988)

1.
Хронический фиброзный панкреатит без
нарушения проходимости главного
панкреатического протока.

2.
Хронический
фиброзный панкреатит с нарушением
проходимости главного панкреатического
протока, дилатацией протоков поджелудочной
железы и гипертензией панкреатического
сока.

3.
Хронический фиброзно-дегенеративный
панкреатит.

Марсельско-Римская
класификация (1989)

1. Хронический
кальцифицирующий панкреатит

2. Хронический
обструктивный панкреатит

3. Хронический
фиброзно-индуративный панкреатит

4. Хронические кисты
и псевдокисты поджелудочной железы

Классификация

(по А.С.Логинову)

1.
Хронический рецидивирующий панреатит
(частые рецидивы, напоминающие клинику
острого панкреатита)

2. Хронический
панкреатит с болевым синдромом

3.
Латентный, безболевой хронический
панкреатит (преимущественное нарушение
экзокринной функции поджелудочной
железы)

4. Псевдотуморозный
хронический панкреатит

Диагностические
критерии

1)
Воспалительно-деструктивный синдром
(симпто­мы: болевой, интоксикации,
диспепсический, холестатический); 2)
синдром нарушения внешней секреции:
(по­теря массы, обменные нарушения,
трофические рас­стройства, диспепсический
симптом); 3) синдром на­рушения внутренней
секреции (клинические проявле­ния
сахарного диабета, развитие
гипогликемического состояния).

Примеры
клинического диагноза

1.
Хронический рецидивирующий панкреатит
с умерен­ным нарушением внешнесекреторной
функции подже­лудочной железы в стадии
ремиссии.

2. Хронический панкреатит с выраженным
болевым синдромом и нарушением
внешнесекреторной функции в стадии
обострения.

Список
рекомендуемой литературы: 1. Белоусов
А. С Дифферен­циальная
диагностика болезней органов пищеварения
М.: Меди­цина, 1984. 287 с. 2. Белый
И. С., Десятерик В.И., Валтангишвили Р. Ш.
Деструктивный
панкреатит. К.: Здоровье, 1986. 127 с. 3 Бенол
Е. А., Екисенина Н. И. Хронические
энтериты и колиты. М.: Медицина, 1975. 320 с.
4. Богер
М. М. Язвенная
болезнь. Новосибирск: Наука, 1986. 257 с. 5.
Бурчинский
Г. И. Клиничес­кая
гастроэнтерология. К.: Здоровье, 1978. 639
с. 6. Галкин
В. А. Хронический
калькулезный холецистит. М.: Медицина,
19§6. 125 с. 7 Гастроэнтерология.
4.3.
Толстая кишка /Пер в англ; Под ред. Дж.
Александера-Вильямса, Дж. Биндера. М.:
Медицина, 1988. 320 с. 8. Гастроэнтерология.
4.2.
Тонкая кишка /Пер. с англ.: Под ред. В. С.
ЧаДвика, С. Ф. Филлипса. М.: Медицина,
1988. 384 с. 9. Гастроэнтерология
/Под
ред Дж. X
Барона, Ф. Т. Муди. М.: Медицина, 1982. 293 с.
10 Григорьев
П. Я. Диагностика
и лечение язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина,
1986. 223 с. 11. Губергриц
А Я. Хронические
бо­лезни поджелудочной железы К:
Здоровье, 1984 127 с. 12 Дегтя­рева
И. И., Кушнир В. Е Язвенная
болезнь. К.: Здоровье, 1983. 288 с. 13 Дедерер
Ю. М., Крылова Н. П., Устинов Г. Г.
Желчно­каменная
болезнь. М.: Медицина, 1983. 174 с 14. Василенко
В. X.,
Гребенев А. Л. Болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки.
М.: Медицина, 1981. 341 с. 15. Кузин
М. И., Данилов М. В., Благовидов Д. Ф.
Хронический
панкреатит. М.: Медицина, 1985. 368 с. 16.
Логинов
А. С., Блок Ю Е. Хронические
гепатиты и циррозы печени. М.: Медицина,
1984. 480 с. 17. Масевич
И. Г., Рысс С М. Болезни
органов пищеварения. Л.: Медицина, 1975.
688 с. 18. Неспецифичесчий
язвенный
колиг /Ю. В. Балайтис, В. Е. Кушнир, А. И.
Корсуновский, В. А Жельман, Ю. Г. Лукь-яненко
К.: Здоровье, 1986. 192 с 19. Серов
В. В., Лапши К. Морфологическая
диагностика заболеваний печени. М.:
Медицина, 1989. 336 с. 20. Скуя
Н. А. Заболевание
холангиодуоденопанкре-агической зоны.
Рига: Зинатяе, 1982. 218 с. 21. Сочетание
заболе­вания
органов дуоденохоледопанкреатической
системы / Ф И. Ко­маров, В. А. Галкин, А.
И. Иванов, В. А. Максимов. М: Меди­цина,
1983. 255 с. 22. Фшизон-Ршс
Ю. И., Рысс Е. С. Гастро-дуоденальные
язвы. Л.: Медицина, 1978. 229 с. 23. Фролькис
А. Ф. Хронический
энтероколит. М.: Медицина, 1975. 500 с. 24.
Хазанов
А. И. Функциональная
диагностика болезней печени. М.: Ме­дицина,
1988. 302 с.

Группа
хронических воспалительных заболеваний
поджелудочной железы (пж) продолжительностью
более 6 месяцев.

ХП
характеризуется:

• фокальными
  некрозами

• диффузным
  или сегментарным фиброзом паренхимы

• атрофией
  железистых элементов

• деформацией
  протоковой системы

• изменением
  плотности и формы ПЖ

• болевым
  синдромом

• повышением
  активности панкреатических ферментов
  в крови и моче

• постепенным
  развитием внешнесекреторной и
  инкреторной недостаточности ПЖ

Клинические
признаки ХП

• боли
  — 95%

• слабость
  — 86%

• кишечная
  диспепсия — 64%

• Снижение
  массы тела — 50%

Клиническая
классификация ХП

• болевой

  • с
    рецидивирующей болью

  • с
    постоянной болью

• латентный

• псевдотуморозный

• сочетанный

Патогенез
боли при ХП

• повышение
  внутрипротокового давления- высокая
  секреция

• интратканевая
  активация ферментов

• отек

• ишемия

• воспаление
  перипанкреатической клетчатки,
  вовлечение нервов, сплетения

• сдавление
  окружающими органами

Особенности
болей, обусловленные гиперсекрецией

• Зависимость
  от «сокогонности» пищи
  (секретин,холецистокинин)

• Эффект
  голодания, диеты

• Эффект
  подавления секреции

Особенности
болей,обусловленные обструкцией

• Эффект
  спазмолитиков

• Эффект
  папиллосфинктеротомии

• Эффект
  прокинетиков

Локализация
болей при ХП

Характеристика
болевого синдрома при ХП

1. вариант
   – приступообразные боли, возникающие
   после приема алкоголя, жирной, жареной,
   копченой пищи, в верхних отделах живота,
   иррадиирующие в спину, опоясывающие

2. вариант
   – постоянные, ноющие боли, усиливающиеся
   после погрешности в питании

3. –
   сочетание
   I
   и II
   вариантов

Основные
этиологические факторы ХП

• Интоксикация
  алкоголем (25-50%)

• Заболевания
  билиарной системы
  (25-40%)

• Патология
  области большого дуоденального соска

• Другие
  факторы

Токсичность
алкоголя в отношении поджелудочной
железы и печени:

Этиологические
факторы ХП

• Лекарственные
  средства

• Гиперлипидемия

• Вирусы

• Курение

• Травма

Патогенетические
варианты ХП:

Кальцифицирующий

• алкогольный

Обструктивный

• желчно-каменная
  болезнь

• стеноз
  большого дуоденального сосочка

Синдромы
при ХП

• Болевой
  синдром

• Синдром
  дисмоторной желудочно-дуоденальной
  дипспепсии (рвота, не приносящая
  облегчения, тошнота, отрыжка, снижение
  аппетита)

• Синдром
  кишечной диспепсии (метеоризм, понос)

• Синдром
  мальабсорбции

• Синдром
  нарушенного питания

• Синдром
  вегетативных и психических нарушений

Физикальные
признаки ХП

• «рубиновые»
  капельки

• признак
  Кача

• признак
  Грота

• болезненность
  при пальпации:

  • в
    треугольнике Шоффара

  • в
    точке Мейо-Робсона

• симптом
  «поворота»

Локализация
«панкреатических» точек

• Точка
  Дежардена – 5-7 см от пупка по линии
  пупок — правая подмышечная впадина

• Точка
  Мейо-Робсона – граница наружной и
  средней трети линии пупок – середина
  левой реберной дуги

• Треугольник
  Шоффара

Механизм
панкреатической гиперферментемии

• Панкреатический
  цитолитический синдром

  • Нарушение
    проницаемости мембран ацинарных
    клеток

  • Цитолиз

• Феномен
  «уклонения» ферментов

Классификация хронического панкреатита
(ХП).

По морфологическим признакам:

• интерстициально-отёчный;

• паренхиматозный;

• фиброзно-склеротический (индуративный);

• гиперпластический (псевдотуморозный);

• кистозный.

По клиническим проявлениям:

• болевой вариант;

• гипосекреторный;

• астеноневротический (ипохондрический);

• латентный;

• сочетанный.

По характеру клинического течения:

• редко рецидивирующий;

• часто рецидивирующий;

• персистирующий.

По этиологии:

• билиарнозависимый;

• алкогольный;

• дисметаболический (сахарный диабет,
  гиперпаратиреоз, гиперхолестеринемия,
  гемохроматоз);

• инфекционный;

• лекарственный;

  • идиопатический.
    Осложнения:

• нарушения оттока жёлчи;

• портальная гипертензия (подпечёночная
  форма);

• инфекционные (холангит, абсцессы);

• воспалительные изменения (абсцесс,
  киста, парапанкреатит, «ферментатив­ный
  холецистит», эрозивный эзофагит,
  гастродуоденальные кровотечения, в
  том числе синдром Меллори-Вейса, а также
  пневмония, выпотной плеврит, острый
  респираторный дистресс-синдром,
  паранефрит, острая почечная
  недо­статочность);

• эндокринные нарушения (панкреатогенный
  сахарный диабет, гипогликемические
  состояния).

По этиологиивсе ХП делят на первичные
и вторичные.

К первичным панкре­атитам относят
формы, когда ПЖ — это орган-мишень, её
поражение первично (токсико-метаболический,
наследственный, аутоиммунный,
идиопатический ХП).

Вторичные панкреатиты развиваются
вследствие патологии других органов
(чаще органов пищеварения) или как одно
из проявлений заболевания, поражающего
ряд органов и систем.

Токсико-метаболический ХП:

• алкоголь;

• курение;

• медикаменты;

• токсины;

• гиперкальциемия;

• гиперпаратиреоидизм;

• гиперлипидемия;

• ХБП(ХПН);

• сахарный диабет.

Идиопатический ХП:

• ранний и поздний идиопатический ХП;

• тропический ХП.

• наследственный ХП.

• аутоиммунный ХП.

Рецидивирующий и тяжёлый ХП:

• постнекротический тяжелый;

• рецидивирующий ХП;

• сосудистые заболевания;

• постлучевой ХП.

Обструктивный ХП:

• патология сфинктера Одди;

• протоковая обструкция (например,
  опухолью);

• периампулярные кисты стенки ДПК;

• посттравматические рубцовые изменения
  ГПП.

Критерии диагностики и
диагностические алгоритмы.

Цюрихские диагностические критерии.

Определённый алкогольный ХП.В
дополнение к общему и алкогольному
анамнезу (>80 г/сут), диагностическими
считают один или более следующих
критериев: кальцификация ПЖ; умеренные
и выраженные изменения протоков ПЖ
(кембриджские критерии); наличие
экзокринной недостаточности, определяемое
как присутствие стеатореи (>7г жира
в кале в сутки), прекращающейся, либо
заметно уменьшающейся при приёме
полиферментных препаратов; типичная
гистологическая картина в ПЖ (при
исследовании послеоперационного
материала).

Вероятный алкогольный ХП.В
дополнение к общему и алкогольному
анам­незу (>80 г/сут), диагноз ХП
вероятен при наличии одного или более
диа­гностических критериев: умеренные
протоковые изменения (кембриджские
критерии); рекуррентные или постоянные
псевдокисты; патологический секретиновый
тест; эндокринная недостаточность (в
рамках нарушения толе­рантности к
углеводам).

Диагностические критерии ХП (Jарап
Рапсrеаs Sоciеtу).

Определённый ХП.

При клиническом подозрении на ХП
(хронические реци-­
дивирующие
абдоминальные боли и признаки экзокринной
и эндокринной недостаточности) диагноз
может быть установлен при обнаружении
одного или более следующих признаков:

• по данным УЗИ и КТ — интрапанкреатический
  калькулёз.

• по данным ЭРХПГ: участки расширения
  мелких панкреатических протоков по
  всей паренхиме ПЖ или неравномерное
  расширение ГПП и проксималь­ных
  протоков с полным или неполным нарушением
  оттока (конкременты, белковые пробки).

• по данным секретинового теста:
  патологически низкая концентрация
  бикарбонатов в сочетании со снижением
  продукции ферментов или умень­шением
  объёма секреции.

• гистологическая картина: нерегулярный
  фиброз с разрушением и потерей экзокринной
  паренхимы в участках ткани.

• дополнительные критерии: белковые
  пробки, панкреатические камни, расширение
  протоков, гиперплазия и метаплазия
  протокового эпителия и формирование
  кист.

Вероятный ХП.

• по данным УЗИ: усиленный рисунок ХП,
  грубое несимметричное расшире­ние
  панкреатических протоков, или деформация
  ПЖ с нечётким контуром; по данным КТ:
  деформация ПЖ с нечётким контуром.

• по данным ЭРХПГ: единичные неправильной
  формы участки дилатации ГПП;
  внутрипротоковые неконтрастирующиеся
  дефекты, похожие на неотвердевшие
  панкреатические камни или белковые
  пробки.

• по данным секретинового теста:
  патологическое снижение концентрации
  бикарбонатов или уменьшение продукции
  ферментов в сочетании с умень­шенным
  объёмом секреции.

• по данным беззондовых тестов: одновременные
  изменения РАВТ-теста и теста на фекальный
  химотрипсин, наблюдаемые в течение
  нескольких месяцев.

• гистологическая картина: интралобулярный
  фиброз в сочетании с одним из следующих
  признаков: потеря экзокринной паренхимы;
  изолированные островки Лангерганса;
  псевдокисты.

Принимая во внимание мнение большинства
экспертов о диагностической значимости
морфологических и функциональных
методов исследования при диагнос­тике
ХП, европейская многоцентровая группа
по изучению ПЖ предлагает следу­ющий
диагностический алгоритм (рис.1).

Рис. 1. Диагностический алгоритм при
хроническом панкреатите (Европейская
многоцентровая группа по изучению ПЖ;
И.В.Маев,2008).

Пример формулировки диагноза:

Хронический идиопатический
фиброзно-склеротический панкреатит,
болевой вариант, часто рецидивирующее
течение, обострение.