Пример формулировки диагноза хронического панкреатита

— хроническое
прогрессирующее воспалительно-дист­рофическое
заболевание железистой ткани поджелу­дочной
железы с нарушением проходимости его
про­токов, приводящее к склерозу
паренхимы органов с утратой его
эндокринной и экзогенной функции.

Основные
клинические проявления

Приступообразные
или постоянные изнуряющие боли в
эпигастральной области в левом подреберье,
носящие опоясывающий характер,
усиливающиеся в положении на спине,
после приема жирной, сладкой, горячей
или холодной пищи, алкоголя. Отмечаются
симптомы интоксикации (субфебрильная
температура, общая слабость,
раздражительность, недомогание),
нарушение аппетита, иногда умеренная
желтуха, сни­жение массы тела,
болезненность в надчревной об­ласти
и левом подреберье при пальпации живота:
положительные симптомы Мейо-Робсона,
Савощенко, Воскресенского, Катча, Кэрте
и др.

Классификация (по Марсельской, 1963)

а) Рецидивирующий
хронический панкреатит:

б)
безболевой с экзокринной и (или)
эндокринной недостаточностью;

в) с постоянной
болью.

По состоянию
пищеварения: а) компенсация; б)
де­компенсация.

Классификация (по а. А. Шалимову, 1988)

1.
Хронический фиброзный панкреатит без
нарушения проходимости главного
панкреатического протока.

2.
Хронический
фиброзный панкреатит с нарушением
проходимости главного панкреатического
протока, дилатацией протоков поджелудочной
железы и гипертензией панкреатического
сока.

3.
Хронический фиброзно-дегенеративный
панкреатит.

Марсельско-Римская
класификация (1989)

1. Хронический
кальцифицирующий панкреатит

2. Хронический
обструктивный панкреатит

3. Хронический
фиброзно-индуративный панкреатит

4. Хронические кисты
и псевдокисты поджелудочной железы

Классификация

(по А.С.Логинову)

1.
Хронический рецидивирующий панреатит
(частые рецидивы, напоминающие клинику
острого панкреатита)

2. Хронический
панкреатит с болевым синдромом

3.
Латентный, безболевой хронический
панкреатит (преимущественное нарушение
экзокринной функции поджелудочной
железы)

4. Псевдотуморозный
хронический панкреатит

Диагностические
критерии

1)
Воспалительно-деструктивный синдром
(симпто­мы: болевой, интоксикации,
диспепсический, холестатический); 2)
синдром нарушения внешней секреции:
(по­теря массы, обменные нарушения,
трофические рас­стройства, диспепсический
симптом); 3) синдром на­рушения внутренней
секреции (клинические проявле­ния
сахарного диабета, развитие
гипогликемического состояния).

Примеры
клинического диагноза

1.
Хронический рецидивирующий панкреатит
с умерен­ным нарушением внешнесекреторной
функции подже­лудочной железы в стадии
ремиссии.

2. Хронический панкреатит с выраженным
болевым синдромом и нарушением
внешнесекреторной функции в стадии
обострения.

Список
рекомендуемой литературы: 1. Белоусов
А. С Дифферен­циальная
диагностика болезней органов пищеварения
М.: Меди­цина, 1984. 287 с. 2. Белый
И. С., Десятерик В.И., Валтангишвили Р. Ш.
Деструктивный
панкреатит. К.: Здоровье, 1986. 127 с. 3 Бенол
Е. А., Екисенина Н. И. Хронические
энтериты и колиты. М.: Медицина, 1975. 320 с.
4. Богер
М. М. Язвенная
болезнь. Новосибирск: Наука, 1986. 257 с. 5.
Бурчинский
Г. И. Клиничес­кая
гастроэнтерология. К.: Здоровье, 1978. 639
с. 6. Галкин
В. А. Хронический
калькулезный холецистит. М.: Медицина,
19§6. 125 с. 7 Гастроэнтерология.
4.3.
Толстая кишка /Пер в англ; Под ред. Дж.
Александера-Вильямса, Дж. Биндера. М.:
Медицина, 1988. 320 с. 8. Гастроэнтерология.
4.2.
Тонкая кишка /Пер. с англ.: Под ред. В. С.
ЧаДвика, С. Ф. Филлипса. М.: Медицина,
1988. 384 с. 9. Гастроэнтерология
/Под
ред Дж. X
Барона, Ф. Т. Муди. М.: Медицина, 1982. 293 с.
10 Григорьев
П. Я. Диагностика
и лечение язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки. М.: Медицина,
1986. 223 с. 11. Губергриц
А Я. Хронические
бо­лезни поджелудочной железы К:
Здоровье, 1984 127 с. 12 Дегтя­рева
И. И., Кушнир В. Е Язвенная
болезнь. К.: Здоровье, 1983. 288 с. 13 Дедерер
Ю. М., Крылова Н. П., Устинов Г. Г.
Желчно­каменная
болезнь. М.: Медицина, 1983. 174 с 14. Василенко
В. X.,
Гребенев А. Л. Болезнь
желудка и двенадцатиперстной кишки.
М.: Медицина, 1981. 341 с. 15. Кузин
М. И., Данилов М. В., Благовидов Д. Ф.
Хронический
панкреатит. М.: Медицина, 1985. 368 с. 16.
Логинов
А. С., Блок Ю Е. Хронические
гепатиты и циррозы печени. М.: Медицина,
1984. 480 с. 17. Масевич
И. Г., Рысс С М. Болезни
органов пищеварения. Л.: Медицина, 1975.
688 с. 18. Неспецифичесчий
язвенный
колиг /Ю. В. Балайтис, В. Е. Кушнир, А. И.
Корсуновский, В. А Жельман, Ю. Г. Лукь-яненко
К.: Здоровье, 1986. 192 с 19. Серов
В. В., Лапши К. Морфологическая
диагностика заболеваний печени. М.:
Медицина, 1989. 336 с. 20. Скуя
Н. А. Заболевание
холангиодуоденопанкре-агической зоны.
Рига: Зинатяе, 1982. 218 с. 21. Сочетание
заболе­вания
органов дуоденохоледопанкреатической
системы / Ф И. Ко­маров, В. А. Галкин, А.
И. Иванов, В. А. Максимов. М: Меди­цина,
1983. 255 с. 22. Фшизон-Ршс
Ю. И., Рысс Е. С. Гастро-дуоденальные
язвы. Л.: Медицина, 1978. 229 с. 23. Фролькис
А. Ф. Хронический
энтероколит. М.: Медицина, 1975. 500 с. 24.
Хазанов
А. И. Функциональная
диагностика болезней печени. М.: Ме­дицина,
1988. 302 с.

Классификация
хронического панкреатита

(А.
А. Шелагуров, 1970)

I.
По происхождению:

1. Первичные
   хронические панкреатиты, возникающие
   при развитии воспалительных процессов
   первично в самой поджелу­дочной
   железе.

2. Вторичные
   хронические панкреатиты, развивающиеся
   вто­рично
   при заболеваниях других органов.

II.
По клиническим проявлениям:

1. Хронический
   рецидивирующий панкреатит.

2. Хронический
   панкреатит с постоянными болями (болевая
   форма).

3. Псевдоопухолевая
   форма

4. Латентная
   форма.

5.
Склерозирующая форма.

III.
По функциональному состоянию:

1. Стадия
   конпенсации.

2. Стадия
   декомпенсации:

а) с
нарушением внешнесекреторной функции,

б) с
нарушением внутрисекреторной функции.

ФАЗЫ:

а) рецидив
(обострение)

б) ремиссия.

Рабочая
классификация хронических панкреатитов

По
этиологии и патогенезу

1.
Первичные ХП:
алкогольный (при хроническом алкого­ле);
тропический (при квашиоркоре — хроническом
белковом цании у детей); наследственный,
или «семейный» (при муковисцидозе —
«кистозный» ХП; при врожденных пороках
развития ПЖ протоковой системы; при
первичной гиперлипемии и др.); лекарственный
(при приеме «панкреотропных» лекарств);
ишемический (при абдоминальном ишемическом
синдроме и сосудистых поражениях ПЖ);
идиопатический (невыясненной этиологии).
.

2.
Вторичные ХП:
билиарнозависимый (при билиарной логии:
ХБХ, ХКХ, ПХЭС); инфекционный (при
хронических вирусных гепатитах;
эпидемическом паротите, цитомегаловирусной
инфекции и др.); при патологии ДК (язвенная
болезнь, в том числе постбульбарная
язва; папиллит и папиллостеноз;
парапапиллярный дивертиикул; синдром
хронической дуоденальной непроходимости
— органической и функциональной природы);
паразитарный (при сторхозе, клонорхозе,
фасциолезе и др.); дисметаболический
(при сахарном диабете, гиперпаратиреоидизме,
гиперлипидемическом синдроме,
идиопатическом гемохроматозе и др.);
иммуногенный, или (иммунный (при повторных
«эпизодах» острого панкреатита и
развитии вторичного иммунопатологического
процесса в ПЖ); травматический (при
травматизации ткани ПЖ, питающих ее
сосудов, БДС).

По клиническим особенностям

1. Болевой
   ХП:

а)
с интенсивной рецидивирующей болью;

б)
с умеренной постоянной (монотонной)
болью.

2.
Псевдотуморозный ХП:

а)
с подпеченочным холестазом и желтухой;

б)
с вторичной хронической дуоденальной
непроходимостью (ХДН).

3.
Безболевой ХП (с экзокринной и/или
эндокринной недостаточностью ПЖ).

4.
Латентный ХП.

По
морфологическим особенностям

1. Кальцифицирующий
   ХП.

2. Обструктивный
   ХП.

3. Инфильтративно-фиброзный
   (интерстициально-отечный) ХП.

4.
Индуративный (фиброзно-склеротический)
ХП.

По
функциональным особенностям

1. С
   нарушением экзокринной функции ПЖ:

а)
гиперсекреторый (гиперферментный) тип;

б)
гипосекреторный (гипоферментный) тип
(компенсированный,

декомпенсированный);

в)
обтурационный тип;

г)
дуктулярный тип секреции ПЖ.

По
тяжести течения

1. Легкого
   течения.

2. Средней
   тяжести.

3.
Тяжелого течения.

Осложнения

1. Ранние
   осложнения:

а)
холестаз с явлениями подпеченочной
желтухи;

б)
подпеченочная форма портальной
гипертензии;

в)
желудочно-кишечные кровотечения;

г)
ретенционные и постнек­ротические
кисты и псевдокисты.

2. Поздние
   осложнения:

а)
дуоденальный стеноз и хрони­ческая
дуоденальная непроходимость;

б)
панкреатическая стеаторея и креаторея;

в)
локальные инфекции (абсцесс ПЖ;
парапанкреатит, левосторонний

экссудативный
плеврит и пневмонит; паранефрит);

г)
артериопатии нижних конечностей;

д)
остеомаляция.

Примеры
формулировки диагноза:

1.
Хронический панкреатит, с умеренно
выраженным болевым синдромом, обсруктивный,
с нарушением экзокринной функции,
средней степени тяжести.

2.
Хронический панкреатит псевдотумрозный
с подпеченочным холестазом и желтухой,
обструктивный, средней степени тяжести.

3.
Хронический панкреатит, латентный, с
нарушением экзокринной функции
поджелудочной железы, легкой степени
тяжести.

Группа
хронических воспалительных заболеваний
поджелудочной железы (пж) продолжительностью
более 6 месяцев.

ХП
характеризуется:

• фокальными
  некрозами

• диффузным
  или сегментарным фиброзом паренхимы

• атрофией
  железистых элементов

• деформацией
  протоковой системы

• изменением
  плотности и формы ПЖ

• болевым
  синдромом

• повышением
  активности панкреатических ферментов
  в крови и моче

• постепенным
  развитием внешнесекреторной и
  инкреторной недостаточности ПЖ

Клинические
признаки ХП

• боли
  — 95%

• слабость
  — 86%

• кишечная
  диспепсия — 64%

• Снижение
  массы тела — 50%

Клиническая
классификация ХП

• болевой

  • с
    рецидивирующей болью

  • с
    постоянной болью

• латентный

• псевдотуморозный

• сочетанный

Патогенез
боли при ХП

• повышение
  внутрипротокового давления- высокая
  секреция

• интратканевая
  активация ферментов

• отек

• ишемия

• воспаление
  перипанкреатической клетчатки,
  вовлечение нервов, сплетения

• сдавление
  окружающими органами

Особенности
болей, обусловленные гиперсекрецией

• Зависимость
  от «сокогонности» пищи
  (секретин,холецистокинин)

• Эффект
  голодания, диеты

• Эффект
  подавления секреции

Особенности
болей,обусловленные обструкцией

• Эффект
  спазмолитиков

• Эффект
  папиллосфинктеротомии

• Эффект
  прокинетиков

Локализация
болей при ХП

Характеристика
болевого синдрома при ХП

1. вариант
   – приступообразные боли, возникающие
   после приема алкоголя, жирной, жареной,
   копченой пищи, в верхних отделах живота,
   иррадиирующие в спину, опоясывающие

2. вариант
   – постоянные, ноющие боли, усиливающиеся
   после погрешности в питании

3. –
   сочетание
   I
   и II
   вариантов

Основные
этиологические факторы ХП

• Интоксикация
  алкоголем (25-50%)

• Заболевания
  билиарной системы
  (25-40%)

• Патология
  области большого дуоденального соска

• Другие
  факторы

Токсичность
алкоголя в отношении поджелудочной
железы и печени:

Этиологические
факторы ХП

• Лекарственные
  средства

• Гиперлипидемия

• Вирусы

• Курение

• Травма

Патогенетические
варианты ХП:

Кальцифицирующий

• алкогольный

Обструктивный

• желчно-каменная
  болезнь

• стеноз
  большого дуоденального сосочка

Синдромы
при ХП

• Болевой
  синдром

• Синдром
  дисмоторной желудочно-дуоденальной
  дипспепсии (рвота, не приносящая
  облегчения, тошнота, отрыжка, снижение
  аппетита)

• Синдром
  кишечной диспепсии (метеоризм, понос)

• Синдром
  мальабсорбции

• Синдром
  нарушенного питания

• Синдром
  вегетативных и психических нарушений

Физикальные
признаки ХП

• «рубиновые»
  капельки

• признак
  Кача

• признак
  Грота

• болезненность
  при пальпации:

  • в
    треугольнике Шоффара

  • в
    точке Мейо-Робсона

• симптом
  «поворота»

Локализация
«панкреатических» точек

• Точка
  Дежардена – 5-7 см от пупка по линии
  пупок — правая подмышечная впадина

• Точка
  Мейо-Робсона – граница наружной и
  средней трети линии пупок – середина
  левой реберной дуги

• Треугольник
  Шоффара

Механизм
панкреатической гиперферментемии

• Панкреатический
  цитолитический синдром

  • Нарушение
    проницаемости мембран ацинарных
    клеток

  • Цитолиз

• Феномен
  «уклонения» ферментов