При лечении панкреатита нейролептики
Купирование болей— наиболее важная задача в лечении ХП. Основополагающие мероприятия:
• исключение алкоголя и табакокурения;
• лечебное питание;
• заместительная терапия ферментными препаратами, не содержащими жёлчных кислот;
• назначение антисекреторных препаратов;
• применение анальгетиков, спазмолитических препаратов и нейролептиков.
При рецидиве болевого абдоминального синдрома у больного ХП, особенно при его атипичности и отсутствии эффекта от стандартной терапии, необходимо оценить «свежие» структурные изменения ПЖ. Это может быть воспаление, псевдокиста, папиллиты, стриктура или камень, объёмное образование, что и будет определять дальнейшую тактику ведения больного (продолжение и/или модификация фармакотерапии, эндоскопическое или хирургическое лечение).
Диета, исключение алкоголя и табакокурения
В комплексной терапии болевого абдоминального синдрома у больных ХП необходимо строжайшее соблюдение диеты, исключение алкоголя и табакокурения. Существенное уменьшение выраженности болевого абдоминального синдрома отмечено у 75% пациентов с алкогольным ХП, отказавшихся от употребления алкоголя. Пациенты с болевыми формами ХП, продолжающие курить, хуже реагируют на терапию, направленную на коррекцию боли, что также необходимо учитывать при подборе терапии.
Ненаркотические н наркотические анальгетики
Применение анальгетиков остаётся одним из главных методов купирования боли у больных ХП. У многих больных ХП без отёчных изменений со стороны ПЖ, без явлений панкреатической обструкции и осложнений панкреатита (крупные псевдокисты, свищи, дуоденальная непроходимость и др.) нередко сохраняются выраженные абдоминальные боли, обусловленные ишемией и прогрессирующим фиброзом в зонах прохождения чувствительных нервов, может потребоваться даже амбулаторная терапия анальгетиками.
Анальгетики выбора— салицилаты или парацетамол, которые необходимо принимать до еды для предотвращения постпрандиального усиления боли. Ввиду того, что минимально негативным воздействием на слизистую оболочку желудка обладает парацетамол, показавший хороший эффект для купирования боли у пациентов с ХП, именно этот препарат в последние годы считают наиболее предпочтительным. Следует помнить, что парацетамол наиболее гепатотоксичный из всей группы нестероидных противовоспалительных препаратов, что может ограничивать его применение у больных с сопутствующими поражениями печени, в первую очередь алкогольными.
Дозы анальгетиков подбирают индивидуально, причём следует использовать самую низкую эффективную дозу. При неэффективности ненаркотических анальгетиков возможно их применение в максимально допустимых суточных терапевтических дозах, изменение режима приёма и пути введения или попытка замены препарата на другой препарат этой группы. При ХП эффективны лишь высокие дозы анальгетиков, в частности трамадол эффективен в дозе 800 мг/сут, что в два раза превышает максимально рекомендуемую дозу.
Другой путь повышения эффективности обезболивающей терапии—дополнительное включение в схему психотропных препаратов (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы), оказывающих как прямое анальгезирующее, так и потенцирующее действие в отношении ненаркотических анальгетиков. Важны и собственные эффекты этих препаратов, поскольку у многих больных наблюдают пограничные расстройства психики, тревожно-депрессивные и другие невротические расстройства. В случаях резистентности к ненаркотическим анальгетикам могут быть применены опиаты и их синтетические аналоги. Основное ограничение к широкому применению наркотических анальгетиков — развитие лекарственной зависимости.
Панкреатические ферменты в купировании боли
Начиная с 70-х гг. XX в. было проведено несколько экспериментальных исследований, предполагающих, что внутрипросветное действие панкреатических протеаз играет важную роль в регулировании панкреатической секреции.
В дальнейшем несколько независимых групп исследователей подтвердили, что внутрикишечное введение трипсина или химотрипсина ингибируют секрецию ферментов ПЖ. Логично, что у пациентов с ХП сниженная секреция панкреатических ферментов при внешнесекреторной недостаточности может приводить к гиперстимуляции ПЖ высокими уровнями ХК в плазме крови, и, следовательно, к болевому абдоминальному синдрому.
В контролируемых исследованиях было доказано, что на фоне приёма полиферментных препаратов у больных ХП происходит снижение выраженности болевого абдоминального синдрома на 30-73% случаев.
Таблица 4-17. Схемы фармакотерапии у больных хроническим панкреатитом в стадии обострения
В последнее время для купирования боли у больных ХП рекомендуют применять таблетированные препараты панкреатина, не имеющие кислотозащитной оболочки, которые начинают активироваться в желудке и верхних отделах ДПК. Для защиты панкреатина от соляной кислоты эти препараты необходимо принимать с блокаторами желудочной секреции. Начинать лечение неэнтеросолюбильными препаратами в высокой дозе необходимо у любого пациента с болевой формой ХП, длительность лечения 4-10 нед.
При этом лучшие результаты достигают при панкреатитах неалкогольной этиологии с лёгкой или умеренной внешнесекреторной недостаточностью ПЖ. В России такие препараты не зарегистрированы (виоказа, котазим), на рынке представлены только энтеросолюбильные таблетированные и микрокапсулированные препараты. Именно поэтому отечественные специалисты применяют различные препараты панкреатина, не содержащие жёлчных кислот. Преапарт выбора ввиду особенностей фармакодинамики — креон 10 000, креон 25 000.
Соматостатин и октреотид
Соматостатин — природный гормон, один из эффектов которого — ингибирование секреции ПЖ, К эффектам соматостатина относят цитопротективное действие и благоприятное влияние на ретикулоэндотелиальную систему, что теоретически может быть полезно в лечении ХП. Клинические исследования показали, что соматостатин имеет антиноцицептивную активность у человека и у животных. Можно предположить, что этот пептид может быть эффективен в лечении болевого абдоминального синдрома у больных ХП.
Октреотид — синтетический пролонгированный аналог соматостатина, в ряде исследований показал хороший ингибирующий эффект в отношении экспрессии ХК, базальной и нервно-стимулируемой панкреатической секреции.
Длительное действие октреотида более выражено при подкожном введении и делает препарат хорошей альтернативой дня лечения ХП по сравнению с коротко действующим нативным соматостатином. Препарат хорошо переносят, хотя длительная терапия предрасполагает к развитию холестериновых жёлчных камней. Широкомасштабных контролируемых испытаний, в которых бы оценивался эффект октреотида при болевых формах ХП, до сих пор не проведено. Короткие трёхдневные исследования с использованием 100 и 150 мкг октреотида три раза в день не показали никакого эффекта в отношении купирования боли.
Перспективность длительных исследований ограничена существенным увеличением побочных эффектов препарата при длительном использовании. Известно, что при длительном лечении октреотидом усугубляется мальдигестия за счёт резкого снижения выделения ферментов ПЖ в ДПК, возможно развитие пареза кишечника и ухудшение кровоснабжения в ПЖ. Особенно осторожно применяют октреотид при желчнокаменной болезни из-за увеличения вероятности камнеобразования при создающейся на фоне лечения гипотонии жёлчного пузыря.
Антисекреторные препараты
Причисление ХП к группе кислотозависимых заболеваний обусловлено тем, что эффективное лечение ХП возможно лишь при довольно длительном снижении кислотности желудочного сока. Наиболее эффективными ингибиторами секреции в настояшее время считают ИПН, подавляющие работу системы, непосредственно обеспечивающей секрецию соляной кислоты.
В ряде клинических исследований показано, что при ХП наиболее эффективно применение лансопразола при ХП в дозе 60 мг/сут. Необходимо отметить, что омепразол достаточно эффективен в купировании болевого абдоминального синдрома у больных панкреатитами в дозе 40 мг/сут. Наибольшим эффектом в отношении купирования панкреатической боли обладает рабепразол в дозе 20 мг/сут.
Другие подходы к купированию боли при хроническом панкреатите
При отработке тактики лечении болевого абдоминального синдрома у больных ХП необходимо учитывать наличие нарушений моторики желчного пузыря, коррекция которой обеспечивает нормальный пассаж секрета ПЖ.
Гипермоторные нарушения требуют назначения спазмолитиков (гиосцина бутилбромид, дротаверин, бенциклан). При гипомоторных нарушениях применяют препараты с прокинетическим эффектом (сульпирид, метоклопрамид, домперидон) в терапевтических дозах до стабилизации моторики. В последнее время широко используют комбинированные препараты с холеретическим и спазмолитическим действием (гимекромон), препараты растительного происхождения (экстракты расторопши, дымянки, артишока), обладающие также и гепатостабилизирующим действием.
Отток жёлчи и панкреатического секрета может быть затруднён вследствие воспаления БДС, что требует назначения антибактериальной терапии с назначением макролидов, полусинтетических пенициллинов, препаратов тетрациюшнового ряда, цефалоспоринов, выделяющихся в достаточных концентрациях с жёлчью.
При дисфункции сфинктера Одди и дискинетических расстройствах кишечника, играющих немалую роль в генезе болевого абдоминального синдрома у больных ХП, хороший эффект показал селективный миотропный спазмолитик мебеверин (дюспаталин). Препарат обладает двойным механизмом действия — блокирует натриевые каналы клеточной мембраны и поступление натрия и кальция в ютетку и блокирует депо кальция, ограничивая выход калия из ктетки, что препятствует развитию гипотонии. Именно поэтому при приёме мебеверина не отмечают развития атонии кишечника, наблюдаемой в ряде случаев при применении других спазмолитиков. Терапевтические дозы мебеверина обеспечивают эффективное спазмолитическое действие на желудочно-кишечный и билиарный тракт.
Высокая селективность в отношении гладкомышечной клетки ЖКТ и отсутствие системных побочных эффектов позволяют использовать мебеверин у самого широкого круга пациентов, в том числе и при лечении больных, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, глаукому, аденому предстательной железы. По экспериментальным данным, мебеверин в короткий срок нормализует моторную функцию билиарного тракта, моторику сфинктеров и сократительную способность жёлчного пузыря, способствует снижению литогенных свойств жёлчи и улучшению её коллоидной стабильности.
Отмечен хороший эффект мебеверина в лечении функциональных расстройств и боли у пациентов с желчнокаменной болезнью и после холецистэктомии, при остром холецистите, холедохолитиазе и ОП, что в целом открывает новые возможности его применения в панкреатологии, особенно у больных с билиарнозависимыми формами ХП. Важнейшее свойство мебеверина— практически полное отсутствие побочных эффектов, обусловленное в большей степени его селективностью, что позволяет применять его длительно.
Патогенетическое средство лечения билиарнозависимого ХП — урсодезоксихолевая кислота (Урсофальк). Длительный приём способствует уменьшению в жёлчи количества микролитов и редукции билиарного сладжа, вызывающих дискинезию сфинктера Одди и стенозирующий папиллит, приводит к редукции рефлкжс-гастрита, чрезвычайной часто сопутствующего желчнокаменной болезни и дисфункциональным расстройствам билиарного тракта. Важен и тот момент, что урсодезоксихолевая кислота стимулирует внешнюю секрецию ПЖ, что может быть полезно у больных с выраженной экзокринной недостаточностью.
Курс терапии при билиарном сладже составляет от 4 до 12 нед, длительность лечения определяют по результатам динамического ультразвукового исследования. Эффективная суточная доза препарата составляет 10 мг/кг, препарат рекомендуют принимать однократно, на ночь. В случае недостаточной эффективности суточная доза может быть увеличена до 12-15 мг/кг, а сроки лечения увеличены. Дополнительный положительный момент лечения— медленное восстановление сократительной функции жёлчного пузыря и улучшение транзита кишечного содержимого.
Для лечения хронического болевого абдоминального синдрома у больных ХП в последние годы все чаще применяют малоинвазивные и эндоскопические методики. Показания к эндоскопическому лечению — обструктивные формы ХП, возникшие на фоне протоковых и ампулярных конкрементов, стеноза БДС и других причин
Альтернатива наркотическим анальгетикам—чрескожное введение под КТ- или УЗ-контролем этанола и других веществ в зону чревного сплетения. Существуют указания на эффективность паравертебральных блокад на уровне Thv-ThX[[, блокад круглой связки печени, длительной эпидуральной блокады. Продлённый эпидуральный блок оказывает хорошее обезболивающее действие, улучшает микроциркуляцию в стенке кишечника и уменьшает динамический илеус.
Только если все возможные консервативные методики, включая малоинвазивные вмешательства, применённые для купирования боли, исчерпаны, должны быть рассмотрены возможности хирургического лечения. Вариант оперативного пособия выбирают в зависимости от этиологии панкреатита, кпинико-инструментальной картины заболевания и предполагаемой боли.
Алгоритмы купирования боли при хроническом панкреатите
Алгоритм, рекомендованный ВОЗ для лечения боли в панкреатологии, в настоящее время можно считать не совсем полным и несколько устаревшим, поскольку он разрабатывался на основе имеющихся двадцать лет назад данных о патофизиологии боли и эффективности различных препаратов с позиций доказательной медицины.
• Ступень 1. Этиотропная терапия, включая лечение алкоголизма, диета.
• Ступень 2а. Периферические анальгетики (парацетамол).
• Ступень 2б. Периферические + слабодействующие центральные
анальгетики (трамадол, буторфанол).
• Ступень 2в. Ступень 2а + нейролептик или антидепрессант.
• Ступень 3. Опиоиды, факультативно ограниченные ступенью 2а.
В 1998 г. Американская гастроэнтерологическая ассоциация предложила алгоритм лечения ХП с болевым синдромом, ориентируя врача на выбор оперативной или консервативной коррекции заболевания по результатам диагностических тестов.
Рис. 4-25. Алгоритм лечения больного хроническим панкреатитом с болевым синдромом по рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации
Для купирования боли рекомендуют приём высокой дозы традиционных полиферментных препаратов в сочетании со средствами, ингибирующими желудочную секрецию. При неэффективности вышеуказанных мероприятий проводят выбор между продолжительным приёмом наркотических анальгетиков и инвазивным лечением. Согласно классическим представлениям, для купирования болевого синдрома следует применять полиферментные препараты в сочетании с антисекреторными средствами как для защиты ферментов от разрушения под действием желудочного сока, так и для создания физиологического «покоя» железы.
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
По статистике, в России распространенность хронического панкреатита составляет 27–50 случаев на 100 000 человек. В европейских странах этот показатель несколько ниже — 25–26 человек[1]. Но растет число заболевших острым панкреатитом: до середины 50-х годов ХХ века такая форма заболевания встречалась достаточно редко, а на сегодня в нашей стране фиксируется около 36–40 случаев на 100 000 жителей[2]. Острый панкреатит диагностируется примерно у 2,5–11,8% от общего количества больных с острыми заболеваниями брюшной полости, поступивших в стационар[3]. Мировая тенденция также оставляет желать лучшего — ежегодно панкреатит поражает 8–10 человек из 100 000[4].
Формы панкреатита и их особенности
Так что же такое панкреатит и в чем его опасность для заболевшего? Медицинские издания определяют панкреатит как воспалительное заболевание, вызванное целым рядом причин и поражающее ткани поджелудочной железы — органа, ответственного за выработку пищеварительного сока. Специалисты выделяют две отдельные формы панкреатита в зависимости от клинической картины заболевания и причин, его вызвавших.
Острый панкреатит. При этой форме заболевания воспаление вызывает ферментативный аутолиз: ферменты активизируются непосредственно в поджелудочной железе и их воздействие поражает именно ее ткани — возникает так называемое самопереваривание. В основе заболевания лежит повреждение ацинозных клеток, повышенная выработка пищеварительного сока и нарушение его нормального оттока в двенадцатиперстную кишку. Под действием липазы — фермента, расщепляющего жиры, — возникает жировая дистрофия тканей, а трипсин, отвечающий за переваривание белков, провоцирует отек и некроз клеток железы. В результате возникает значительное поражение органа, в тяжелых случаях сопровождающееся нагноением, фиброзом, абсцессами. При длительном воздействии пищеварительных ферментов поражение распространяется на находящиеся рядом органы, ткани и кровеносные сосуды.
Хронический панкреатит характеризуется наличием периодов обострений и ремиссий. Гастроэнтерологи выделяют две стадии этого заболевания. На начальной стадии симптоматика иногда весьма незначительна, больного ничто не беспокоит. Продолжаться эта стадия может несколько лет, но при отсутствии должного лечения она обязательно сменяется второй стадией, на которой нарушения в работе органа становятся ярко выраженными, а симптомы начинают беспокоить больного постоянно. Постепенно развивается недостаточность поджелудочной железы — ткани больного органа замещаются соединительной тканью, неспособной вырабатывать панкреатический сок и, соответственно, ферменты. Ферментная недостаточность ведет к серьезным нарушениям в работе всей пищеварительной системы.
Важно!
Следует отличать обострения хронического панкреатита от острой формы заболевания, хотя клиническая картина у них схожа. При обострении также может развиваться некроз тканей железы, вызывающий острую боль и требующий скорейшего медицинского вмешательства. Правильный диагноз может поставить только врач.
Симптомы и причины панкреатита
Причины развития заболевания могут быть весьма разнообразными, и в соответствии с ними специалисты выделяют два типа панкреатита — первичный и вторичный (реактивный).
Первичный панкреатит развивается из-за поражения тканей самой железы. Основными причинами, по которым это происходит, являются следующие:
- злоупотребление алкоголем и табаком: по некоторым данным, в России эта причина провоцирует заболевание в 25–50% случаев, а в мире — от 30 до 95%[5];
- травмы живота, хирургические вмешательства и некоторые диагностические процедуры — такие, как неумело проведенная эндоскопия;
- неконтролируемый и долговременный прием медикаментов: антибиотиков, гормональных препаратов, кортикостероидов, некоторых диуретиков;
- интоксикация пищевыми продуктами, химическими веществами;
- генетическая предрасположенность;
- неправильный рацион питания с преобладанием острой и жирной еды и с большими перерывами между приемами пищи.
Вторичный (реактивный) панкреатит всегда возникает на фоне основного заболевания желудочно-кишечной системы. Самой частой причиной, по статистике, является желчнокаменная болезнь. Вызвать вторичный панкреатит способны и вирусные гепатиты, дизентерия, сепсис, сахарный диабет, муковисцидоз, глистные инвазии в желчевыводящих путях. Лечение вторичного панкреатита всегда связано с лечением основного заболевания.
Симптоматика заболевания зависит от его формы. При остром панкреатите главным симптомом является сильная боль, локализованная в правом или левом подреберье либо принимающая опоясывающий характер. Иногда боль не устраняется даже с помощью медикаментов и может спровоцировать болевой шок и потерю сознания. Приступ длится от часа до нескольких суток. Среди прочих симптомов отмечают тошноту и рвоту, не улучшающую самочувствие, повышение температуры до 38°С и более, учащение пульса, снижение артериального давления, появление желтого налета на языке, напряжение передней брюшной стенки, приступы диареи, потливость.
При хроническом панкреатите в стадии ремиссии симптомы обычно не выражены или выражены слабо, но в случае обострения они напоминают приступ острого панкреатита. Боль в этом случае локализуется в тех же местах: в правом или левом подреберье, в области лопатки, грудины, иногда иррадиирует в спину или в область сердца. Спровоцировать приступ может употребление алкоголя, жирной или острой пищи. Снижение боли наблюдается при наклоне вниз или приседании на корточки. Помимо боли обострение хронического панкреатита характеризуется метеоризмом, диареей, тошнотой и рвотой.
При длительном течении заболевания у больного постепенно возникает анемия, потеря массы тела, сухость кожи, ломкость волос и ногтей, симптомы авитаминоза, повышенная утомляемость.
Лечение панкреатита в зависимости от формы заболевания
Лечебные мероприятия зависят от формы заболевания. Лечение острого панкреатита и обострения его хронической формы должно проводиться только в условиях стационара под наблюдением врача. Основными назначениями в этом случае являются голод в течение нескольких дней, холод на область живота и покой. Для снятия боли возможно назначение спазмолитиков, в сложных случаях проводят откачивание содержимого желудка для снятия нагрузки на железу. При возникновении угрозы жизни пациента проводится хирургическая операция по удалению некротизированных участков железы или полному удалению органа.
Хотя любая форма заболевания приводит к возникновению ферментной недостаточности, в острый период панкреатита противопоказан прием любых ферментных препаратов. При хроническом панкреатите в стадии ремиссии для устранения симптомов ферментной недостаточности врачи обычно рекомендуют проведение ферментной терапии, назначают пациенту препараты на основе панкреатина. В них, как правило, содержится липаза, протеаза, альфа-амилаза, трипсин, химотрипсин. С помощью этих ферментов поддерживается способность организма переваривать пищу и усваивать из нее все необходимые питательные вещества.
Действие ферментных препаратов постепенно купирует и болевой синдром. Это связано с механизмом обратного торможения выработки ферментов, поскольку панкреатин в лекарственной форме, поступающий в достаточном количестве в просвет двенадцатиперстной кишки, приводит к инактивации холецистокинин-релизинг-фактора, что способствует снижению холецистокинина в крови и в панкреатической секреции (по принципу обратной связи). Это снижает аутолиз, внутрипротоковое давление и ослабляет болевые ощущения, обеспечивая поджелудочной железе функциональный покой на время терапии.
При любой форме заболевания пациенту назначается строгая диета «Стол №5п», согласно которой запрещено употреблять в пищу целый ряд продуктов, особенно острую и жареную пищу. Все блюда готовятся на пару, отвариваются или запекаются. Запрещены также алкоголь и курение.
Группы препаратов при лечении панкреатита
При медикаментозном лечении панкреатита используются сразу несколько групп препаратов:
- Спазмолитики для купирования болевого синдрома.
Важно!
Недопустимо принимать спазмолитики без назначения лечащего врача больше двух дней, поскольку препараты этой группы могут вызвать серьезные побочные эффекты.
- Ферментативные препараты (только в период ремиссии).
- Блокаторы H2-рецепторов для снижения выработки соляной кислоты и обеспечения покоя поджелудочной железы.
- Антациды для снижения кислотности в желудке и создания защитного слоя на его слизистой.
- Антибиотики широкого спектра действия для предотвращения инфицирования омертвевшей ткани поджелудочной железы и окружающих органов и предотвращения осложнений — панкреонекроза, сепсиса, перитонита.
- Холинолитики для блокирования болевых ощущений через снижение панкреатической секреции.
- Противорвотные для облегчения общего состояния больного, устранения обезвоживания организма.
- Желчегонные (только в период ремиссии!) для устранения застоя желчи, отечности железы, снижения функциональной нагрузки на орган, улучшения пищеварения.
- Антипротеазные препараты для инактивации ферментов поджелудочной железы (принимают только в первые несколько суток заболевания!).
Назначение любых медикаментов и порядок их приема должны проводится только врачом в зависимости от степени поражения органа, силы болевого синдрома и общего состояния пациента. Самолечение такого заболевания, как панкреатит в любой его форме, может привести к необратимым последствиям — от формирования абсцессов и начала кровотечений вплоть до летального исхода.
Источник
