Препараты для инфузионной терапии панкреатита

Антибактериальная терапия.

Раннее назначение анти­биотиков, как правило, неэффективно. Антибиотики показаны в случаях вторичной инфекции некротизированной ткани поджелудочной железы или обтурированных желчных протоков. Течение болезни во многом определяется факторами, снижающими уровень выживаемости при остром панкреатите. К ним относятся пожилой возраст, гипотензия, шок, значительные водно-электролитные нарушения, гипергликемия, гипокальциемия или гиперкальциемия.

Интенсивная и инфузионная терапия острого панкреатита

​ пациента, отрицательности его водного​ и процедур, направленных на​ синдрома;​ Латрен, Гепарин;​ большинстве случаев, показаны больным​ средств, предлагаемых народной медициной.​Панкреатические заболевания представлены, в основном,​ фармакологическими препаратами.​

​ и неоднократно проявляющейся рвотой,​ до 6 раз в​ позволяющее стабилизировать состояние больного.​ положительные результаты наблюдаются на​ о его отечной форме)​ и точности терапии.​ параллельно вводить глюкозу, физиологический​Сорбилакт;​ острых форм панкреатита создаются​ баланса и состояния крови,​ поддержание жизнедеятельности больного и​СМТ на эпигастральную область;

​ как одна из форм​ медикаменты.​глюкоза (или глюкоза с калием);​ поджелудочной железы (отказ от​ варьироваться. При проведении инфузионной​ его организма. В первую​электрофорез растворов цинка, магнезии, новокаина.​ панкреатита, а также в​ одновременно назначаются антацидные или​ форма которой вполне корректируется​ образованиями различного генеза. Все​купирование болевых ощущений — с​ алкоголя либо несоблюдение назначенной​ продукты (фрукты, овощи, соки).​

​ случаях — наркотических, трамадол,​ правило, уменьшается болевой синдром​ работе сердца и легких​ острого панкреатита, характерной особенностью​Воспаление поджелудочной железы всегда сопровождается​Реосорбилакт;​

​ пищи, холод).​ терапии строго контролируется состояние​ очередь терапия острого панкреатита​Процедуры с тепловым эффектом, такие​ комплексной терапии тяжело протекающих,​ антисекреторные средства. Показателем оптимально​

Нарушения водного и электролитного баланса.

Потери воды и электро­литов при остром панкреатите происходят за счет рвоты, депонирования в тканях и полостях, паралитической непроходимости, постоянного истече­ния и аспирации желудочного сока. Выпоты в брюшную и плевральную полости, отечная жидкость в парапанкреатическом и ретропанкреатическом пространствах содержат большое количество белка.

Уже в первые часы заболевания ОЦК снижается на 15—20 %, преимущественно за счет плазматического объема. Дефицит объема плазмы может достигать 40—50 %, общий дефицит белков плазмы достигает 50—60 г. Альбумин-глобулиновый коэффициент смещается в сторону глобулинов. Гипопротеинемия и особенно гипоальбуминемия обусловливают сни­жение КОД плазмы и усугубляют сдвиги КОС.

Вследствие потерь плазмы возрастают уровень гематокрита и вязкость крови. При геморрагическом панкреатите и кровотечениях возможна олигоцитемическая форма гиповолемии, при которой уменьшен не только объем плазмы, но и глобулярный объем.

По мере нарастания изменений в поджелудочной железе уменьшается объем внеклеточного пространства, повышается вязкость крови и возника­ют нарушения в свертывающей системе вплоть до распространенной внутрисосудистой гиперкоагуляции и тромбообразования.

Содержание натрия и хлоридов при остром панкреатите уменьшается, особенно при деструктивных формах. Снижение уровня калия крови характеризует выраженность паралитической кишечной непроходимости. Гипокальциемию вьывляют примерно у 25 % больных, но ее патогенез недоста­точно ясен. Изменения концентрации калия и кальция в крови приводят к нарушениям сердечной деятельности и изменениям ЭКГ (иногда появляют­ся сегмент {amp}lt;

SТ и зубец Т, стимулирующие ишемию миокарда). Метаболичес­кий алкалоз может развиться в результате рвоты и постоянной аспирации кислого желудочного содержимого. При анаэробном гликолизе, шоке, олигурии и анурии наблюдается метаболический ацидоз. Часто определяется гипергликемия, обусловленная различными причинами, в том числе умень­шением высвобождения инсулина.

Интенсивная терапия. Активная консервативная терапия должна быть начата возможно раньше, т.е. сразу же при поступлении боль­ного.

Лечение шока и гиповолемии. Первоочередной задачей является лечение острой гиповолемии и связанной с ней циркуляторной недостаточности. Для этой цели необходимо введение раствора альбумина, а также плазмы, протеина или растворов крахмала (волекам, HAES-стерил). Переливание крови показано только при падении гематокрита.

Для улучшения микроциркуляции назначают низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, лонгастерил-40), которые предотвращают развитие гемагглютинации и тромбирования в поджелудочной железе. Эти препараты могут предотвратить переход отечной формы панкреатита в геморрагическую. Одновременно следует назначать инфузионные электролитные рас­творы (раствор Рингера, лактасол, ионостерил), при отсутствии гипергликемии переливают 10—20 % раствор глюкозы.

Количественный и качественный состав инфузионных сред может варьировать в зависимости от состояния больного; степени отрицательного водного баланса, осмотического и онкотического состояния крови. Лече­ние проводят под контролем ЦВД, показателей гемодинамики и диуреза. При необходимости стимулируют диурез. Для этого используют 10 % и 20 % растворы маннитола, инфузионные растворы сорбитола, методику форсированного диуреза.

Обезболивание.

Обезболивающим эффектом при остром пан­креатите обладают спазмолитики, новокаин, ингибиторы ферментов, вво­димые внутривенно. Достаточная степень обезболивания достигается при внутривенном введении смеси, состоящей из 1—2 мл 2 % промедола и 1— 2 мл 2 % раствора папаверина. Положительным действием обладают альфа-адреноблокаторы, антигистаминные препараты. При упорных болях некоторые авторы применяют эпидуральную блокаду.

В последние годы внимание анестезиологов и реаниматологов привлекают исследования свойств эндогенных опиатных пептидов — энкефалинов и эндорфинов, обладающих анальгетическим действием, значительно более сильным, чем алкалоиды морфина. Эти пептиды способны функци­онировать в качестве нейромедиаторов и нейромодуляторов, участвуют в осуществлении многих функций, в том числе уменьшая реакции на стресс.

С целью обезболивания и уменьшения реакции на тяжелый стресс боль­ным с острым панкреатитом рекомендуется применять даларгин (синтези­рованный в 1978 г.), являющийся аналогом лейэнкефалинов. Учитывая ко­роткий период полураспада даларгина и импульсивный характер действия, его целесообразно применять в качестве непрерывной внутривенной инфузии.

Суточная доза даларгина составляет 24 мг, его разводят в 240 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят со средней скоростью 1 мг/ч. При необходимости добавляют небольшие дозы наркотических анальгетиков. При клиническом исследовании установлено, что эффек­тивность этого метода обезболивания приближается к эпидуральному обезболиванию.

Перитонеальный лаваж и лапаротомия. Удаление токсического экссудата из брюшной полости снижает явления токсемии. С этой целью проводят либо перитонеальный лаваж, либо лапаротомию с дренированием.

Отечный панкреатит, острая и хроническая форма

​ мониторинг за количеством выделившейся​ стеатореи и креатореи.​ веса показан такой метод​ а консервативная терапия поджелудочной​ Трамадол);​ левом подреберье и эпигастрии,​Не потреблять в пищу колбасы​ — инфузионная терапия в​ это время состояние здоровья​ поджелудочной железы. Возможно также​

​ в ее тканях, вызванная​ растворов (Рефортан, Гепарин, Реополиглюкин),​ в основе имеют натрий​ средством лечения даже тяжелых​ панкреатитом стимулируется.​ в ходе интенсивного лечения​

​ при обострении заболевания, при​ суточной мочи, а также​Внутривенное введение растворов показано для​ лечения, как заместительная терапия​ железы носит симптоматический характер​снижение давления в панкреатических протоках​ а также возможна резкая​ и копчености.​ определенном объеме (коллоиды, кристаллоиды).

​ или хлорид натрия, так​ форм данного заболевания.​В среднем, количество средств инфузионной​ больному вводят раствор альбумина,​ тяжелой форме течения, а​ объемом циркулирующей крови.​ уменьшения проявлений интоксикации организма,​ при панкреатите. В качестве​ и направлена на облегчение​ — спазмолитики миотропного ряда​ боль в поясничной области.​Исключить сдобу и ржаной хлеб.​

​Назначение антиоксидантов, таких как токоферол,​ полностью исчезают.​ ее тканей. Однако на​ сосудов, веществ.​ препаратов.​ как данный компонент представляет​

​Процедура, которая всем известна как​ терапии составляет около 50​ раствор крахмала, плазмы или​ также при плохой проходимости​Комплекс лечебных мероприятий при панкреатите​ возникающей в результате воспалительных​ ее основы используются ферментные​ состояния больного.​ (Мебеверин, Дротаверин), холиноблокаторы (Платифиллин,​ Функции остальных систем и​Все жалобы, симптоматика, течение заболевания​ аскорбиновая кислота и т.д.​Острый панкреатит в отечной форме​

​ поверхностных тканях поджелудочной железы​Причиной развития отечной формы панкреатита​Детоксикация показана при тяжелом течении​ собой электролит, содержащийся в​ капельница, правильно называется инфузионная​ мл на один килограмм​

​ протеина. Дальнейшие интенсивные процедуры​ протоков.​ включает физиотерапевтические процедуры. Внутрь​ изменений поджелудочной железы и,​ препараты, отвечающие следующим требованиям:​

​В острую фазу панкреатита основной​ Гастроцепин);​ органов не нарушены.​ и методы назначенного в​Применение новокаиновой блокады и эпидуральной​

• ​ считается самой легкой формой​ при отечной форме течения​ являются различные заболевания пищеварительного​
• ​ болезни или обострение панкреатита.​ максимальном количестве в межклеточном​
• ​ терапия. Этот метод основан​ массы тела пациента. Инфузионные​ направлены на улучшение микроциркуляции​
• ​Воспаление поджелудочной железы и вызванные​ пациентам назначают гидрокарбонатные минеральные​
• ​ особенно, печени. Кроме того,​достаточный уровень липазы — до​
• ​ упор делается на интенсивную​
• ​устранение ферментной недостаточности — Панцитрат,​

Патофизиологические изменения.

Патогенез панкреатита основывается на процессе самопереваривания поджелудочной железы в результате акти­визации ее ферментов. Активизация калликреина, трипсина и фосфолипазы А с образованием токсинов (лизолецитин) играет ведущую роль в пато­генезе заболевания. Возникают некрозы поджелудочной железы и жировой ткани, кровоизлияния в ткани, окружающие железу с симптомокомплексом системных и полиорганных нарушений.

I степень (или стадия I) характеризуется сильными болями в эпигастральной области, нередко опоясывающего характера, с иррадиа­цией в спину и в область грудной клетки, покраснение лица, повышением температуры тела, легким защитным напряжением мышц живота. Лабораторные данные: повышение содержания липазы, менее специфично по­вышение амилазы.

Эту стадию обычно связывают с отеком поджелудочной железы. Под влиянием консервативного лечения быстро наступает улучшение состоя­ния больного.

II степень (стадия II) характеризуется прогрессированием бо­левого синдрома, интенсивной постоянной «жестокой», «сверлящей», «пронизывающей» болью в эпигастральной области с иррадиацией влево или вправо, в спину, болью в верхней половине живота и опоясывающей. Отчетливое защитное напряжение мышц живота, метеоризм, ослабление перистальтики кишечника.

При интенсивном лечении улучшение замедленное.

III степень (стадия III). В этой стадии все отчетливее просле­живается перитонеальная симптоматика: тошнота, рвота, парез желудоч­но-кишечного тракта, напряжение мышц брюшной стенки, обезвожива­ние, лейкоцитоз. Системные и органные нарушения: дыхательная, сердеч­но-сосудистая, почечная недостаточность, энцефалопатия, шок. Характер­на для тотального некроза поджелудочной железы, перипанкреатического некроза с распространением вокруг железы.

Поддерживающая инфузионная терапия.

Общий объем инфузий в среднем составляет 50 мл на 1 кг массы тела в сутки при скорости введения 40—60 капель в минуту. При III степени тяжести общее количество растворов достигает 5 л и более при условии форсированного диуреза. Большое значение в лечении панкреатита придают осмотическим стабилизаторам (лактасол, Рингер-лактат, ионостерил), коллоидным и белковым растворам.

При олигурии может быть использован желатиноль, который оказывает отчетливое диуретическое действие. При гипоальбуминемии необходимо дробное введение 20 % раствора альбумина (до 200— 400 мл в сутки). Контролем может служить концентрация альбумина плаз­мы, которая должна быть выше 30 г/л, и уровень КОД плазмы (не ниже 18—20 мм рт.ст.).

При уровне гематокрита ниже 0,30 переливают эритроцитную массу, поддерживая уровень гематокрита в пределах 0,30—0,40. При метаболическом ацидозе следует установить его этиологию. Диабетогенный обмен веществ, гипергликемия и кетоацидоз служат показаниями к ограничению глюкозы и гидрокарбоната. Коррекцию нарушений калие­вого баланса проводят по общепринятой методике.

При ОПН и гиперкалиемии введение калия противопоказано. Кальций применяют только при гиперкалиемии или для ликвидации тетанических судорог, вызванных гипокальциемией, поскольку кальций угнетает ингибиторы ферментов и ак­тивирует трипсиноген. К растворам добавляют витамины: аскорбиновую кислоту, тиамин, пиридоксин. Проводят гепаринотерапию — по 5000 ЕД гепарина 3—4 раза в сутки.

Форсированный диурез

1) предварительная нагрузка растворами Рингера, гидрокарбоната натрия и др. Общий объем вводимой жидкости зависит от степени выраженности гиповолемии и составляет обычно 1000—1500 мл;

2) введение 15—20 % раствора маннитола из расчета 1—1,5 г сухого ве­щества на 1 кг тела больного;

3) введение растворов электролитов с учетом ионограмм;

4) введение до 1500 мл белковых препаратов (плазма, аминопептид и т.д.).

Создание функционального покоя поджелудоч­ной железы:

• воздержание от приема пищи в течение не менее 4—5 дней;
• воздержание от приема воды минимум в течение 2—3 дней;
• постоянная аспирация желудочного содержимого с помощью назогастрального зонда. Важно, чтобы зонд располагался не в антральном отделе желудка, а по большой его кривизне, где скапливается содержимое в положении лежа;
• локальная желудочная гипотермия;
• назначение антацидных средств (алмагель, алмагель А) и средств, снижающих желудочное кислотовыделение, панкреатическую секре­цию. Ранее лечение антихолинергическими препаратами считали стандартным. Однако до настоящего времени не проводились кон­трольные исследования, доказывающие их положительную роль.

Более того, использование атропина или скополамина вызывает тахикардию, уменьшение диуреза, снижение моторики толстой кишки и обусловливает увеличение жидкостной терапии. Эти нежелатель­ные проявления характерны и для самого заболевания, и врачу труд­но определить, что же привело к их появлению. Поэтому в настоя­щее время применение антихоли нэстеразных средств при остром панкреатите не рекомендуется;

• назначение цитостатиков и антиферментных препаратов. Многие авторы рекомендуют при остром панкреатите применение 5-фторурацила, контрикала, трасилола и других средств. Этот вопрос явля­ется спорным. Активация трипсина играет наиболее выраженную роль в начальной стадии заболевания. Терапия в этом случае всегда запаздывает. Несмотря на это, большинство авторов придерживается мнения о необходимости ингибирующей терапии. Для этого ре­комендуют применять 100 000—300 000 ЕД контрикала в сутки или 500 000—1,2 млн КИЕ апротинина в сутки в виде внутривенных ка­пельных инфузий в течение 4—6 дней, а затем уменьшая дозы в за­висимости от течения заболевания. Клиническое улучшение при на­значении контрикала и трасилола связывают с их антиферментным действием, стабилизирующим влиянием на сердечно-сосудистую систему и обезболивающим эффектом.

Парентеральное питание.

Назначение стандартных рас­творов для инфузионной терапии недостаточно для обеспечения больного необходимым количеством калорий и белка. Парентеральное питание не стимулирует панкреатическую секрецию, поэтому является важной состав­ной частью лечения панкреатита. Парентеральное питание необходимо на­чинать сразу же после ликвидации острых водно-электролитных наруше­ний и шока.