Предоперационная подготовка при остром панкреатите

Предоперационная подготовка больных с заболева­ниями поджелудочной железы сложна. В нее входят диета, многие лекарственные вещества и ферментные препараты.

Предоперационная подготовка при одних заболева­ниях (хронический панкреатит, кисты) требует дли­тельного времени и нередко может приобрести характер терапии, излечивающей пациента, давая повод к откло­нению операции. Грани между предоперационной под­готовкой и консервативным лечением могут сглажи­ваться. Предоперационная подготовка при других забо­леваниях поджелудочной железы (деструктивный пан­креатит, травма) резко укорачивается по срокам и должна быть максимально интенсивной.

При опухолевых поражениях поджелудочной же­лезы, особенно злокачественных, требуется непродол­жительная по времени предоперационная подготовка, направленная на восстановление функций пострадав­ших органов и самой поджелудочной железы и на снижение интоксикации от нарастающей желтухи.

Предоперационная подготовка при всех заболева­ниях должна быть комплексной.

Предоперационная подготовка при остром панкре­атите и при различных вариантах хронического пан­креатита должна быть направлена на:

? приостановление прогрессирования патологи­ческих изменений в железе;

? восстановление утраченной функции железы как внутри-, так и внешнесекреторной;

? своевременное предупреждение и борьбу с ос­ложнениями;

? раннее купирование болей.

Диета и подготовка к операции важны как условие предупреждения обострений, опасных в послеопера­ционном периоде. Калорийность пищи должна быть достаточной: рацион следует равномерно распреде­лять примерно на 5 приемов, чтобы не вызывать по­вышения функции поджелудочной железы. Вещества, вызывающие вздутие кишечника и запоры, должны быть исключены. Целесообразно ограничить калорий­ность за счет жира, предусматривая нормальное со­держание полноценных белков в сочетании с метионином, холином. Количество углеводов должно быть нормально, так же как содержание аскорбиновой кис­лоты, тиамина, рибофлавина, пиридоксина с витами­ном В12. Необходимо ограничить количество поварен­ной соли, исключить азотистые экстрактивные веще­ства и продукты, стимулирующие секреторную функ­цию желудка и ферментативную активность поджелу­дочной железы.

С учетом этих замечаний составлена специальная диета (диета 5) для подготовки больных к операции по поводу заболеваний поджелудочной железы. Набор продуктов, входящих в диету 5, таков: тво­рог, сыр, кефир, мясо, рыба (нежирные, в отварном виде), крупа, овощи (с ограничением картофеля и ка­пусты), бульон (некрепкий), отвар шиповника и от­рубей, хлеб (серый) — 150 г; сахар, другие сладости и количество поваренной соли ограничиваются. Под­готовку больных к операции по поводу хронического панкреатита, кисты, рака поджелудочной железы и других заболеваний проводят с момента поступления их в клинику. У больных хроническим панкреатитом значительно нарушается всасывание витаминов в ки­шечнике, поэтому необходимо парентеральное введе­ние витаминов А, Е, Вь Вб, В12, а также препаратов железа. Для устранения внешнесекреторной недоста­точности поджелудочной железы назначают препара­ты самой железы, содержащие все активные вещест­ва, панкреатин (0,75 г 3 — 4 раза в день) в капсулах, не растворяющихся в желудочном соке и раствори­мых только в тонкой кишке, или в таблетках с запива­нием их щелочной водой для инактивирования желу­дочного сока. Для активации образования фосфоли- пидов и для задержки перехода углеводов в жиры в течение 2 нед (не более) назначают липокаин по 0,1 г 2 раза в день. Продолжительное применение липокаина, особенно у больных пожилого возраста, нежела­тельно из-за повышения содержания холестерина в крови.

Когда хронический панкреатит протекает в сочета­нии с заболеванием холедоходуоденальной системы (холецистит, холангит и др.), а также при остром интерстициальном панкреатите и при обострении других заболеваний поджелудочной железы назначают анти­биотики (террамицин, левомицетин, тетрациклин, стрептомицин и др.).

При сочетании основного процесса с заболеванием холедоходуоденальной системы хороший эффект по­лучен от применения активных желчегонных средств: холамина, холензима. Более удобным желчегонным средством является 33 % раствор сульфата магния, холосас, холагол, фламин, настой из бессмертника, кукурузных рылец и т.д., применяемых в обычных прописях. При сочетании хронического панкреатита с гастроэнтеральным синдромом, особенно с анацидным или гипацидным гастритом, комбинация желу­дочного сока или хлористоводородной кислоты с пеп­сином оказывает благотворное действие.

При внутрисекреторной недостаточности поджелу­дочной железы, проявляющейся в той или иной степе­ни диабетом, назначают инсулин. Следует иметь в виду, что, в отличие от обычных больных сахарным диабетом, потребность в инсулине у больных хрони­ческим или острым панкреатитом меняется на протя­жении короткого времени, что может быть причиной появления гипогликемических реакций. В большинст­ве случаев дозировка инсулина не должна превышать 20 — 25 ЕД в сутки, распределенных на 2 — 3 приема.

Хороший эффект наблюдается при применении трасилола или контрикала. Ингибиторы, оказывают хорошее действие на больных и в послеоперационном периоде. Эффективно сочетание трасилола или контри­кала с пентоксилом или метилурацилом.

Обязателен прием димедрола в таблетках либо в инъекциях 1 — 2 раза в день в сочетании с суль­фатом магния (25 % — 5 мл), бромидом натрия (10 % — 5 мл), тиамином (6 % — 1 мл), платифиллином (0,2 % — 1 мл).

Определенное значение имеют новокаиновые бло­кады по А.В. Вишневскому. Раствор новокаина 0,25 % можно также вводить в футляр мышцы, вы­прямляющей позвоночник, с обеих сторон по 100 мл по степени уменьшения болей.

Целесообразно тяжелобольным вводить на 1 — 2 дня тонкий зонд в двенадцатиперстную кишку: дуоде­нальный дренаж ведет к снижению панкреатической секреции, ликвидации вздутия живота.

В таких случаях больным перед операцией реко­мендуется переливание белковых гидролизатов либо даже цельной крови.

Больные с острым панкреатитом и повреждением поджелудочной железы должны находиться на стро­гом постельном режиме, им необходимо класть холод на живот, исключить прием пищи и жидкости, пред­упреждать развитие шока и коллапса, стимулировать сердечно-сосудистую систему.

Борьбу с шоком и коллапсом (введение ингибито­ров, плазмы, полиглюкина, обезболивающих и сер­дечно-сосудистых средств, восполнение О ЦК и др.) нужно сочетать с предоперационной подготовкой и проведением самой операции.

У больных с кистами и опухолями поджелудочной железы подготовка к операции должна быть индиви­дуальной. Особенно это касается больных с доказан­ным раком поджелудочной железы, у которых за ко­роткий промежуток времени выключается экскретор­ная и нарушается инкреторная функция железы, на­растает желтуха.

У больных с желтухой прогрессирует кожный зуд, который можно ослабить или снять путем назначения димедрола, супрастина и других препаратов; в неко­торых случаях помогает внутривенное введение рас­твора новокаина (0,25 % или 0,5 %). Некоторые хи­рурги рекомендуют для борьбы с кожным зудом на­значать небольшие дозы метилтестостерона с хоро­шим результатом.

Нарастающее истощение, гипопротеинемия, обез­воживание, нарушение электролитного баланса требу­ют систематического парентерального введения белко­вых препаратов, переливания крови небольшими пор­циями, подкожного и внутривенного введения изото­нического раствора хлорида натрия до полного вос­становления водного баланса; обязательно ежедневно следует внутривенно вливать глюкозу 100 мл 40 % раствора или 100 —1000 мл 5 % раствора с аскорбино­вой кислотой (5% — 2,0мл)и инъекциями инсулина 10 — 20 ЕД (с контролем уровня глюкозы крови).

Больным с желтухой необходимо вводить викасол по 5 мл под контролем протромбина крови.

Выбор обезболивания. Большое значение при проведении оперативного вмешательства на поджелу­дочной железе имеет выбор метода обезболивания и способа премедикации. Этот вопрос решается со­вместно хирургом и анестезиологом.

Чаще всего оперируются больные пожилого воз­раста с различным поражением поджелудочной желе­зы, отягощенные сердечно-сосудистыми, дыхательны­ми нарушениями, что необходимо учитывать при вы­боре метода обезболивания.

При подготовке больных к операции и стимуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также пе- ченочно-почечного аппарата обращают особое внимание на профилактику гипоксии и ликвидацию водно- электролитных нарушений. В комплексе применяемых для этих целей средств ведущую роль играют: введение гепатозащитных и стимулирующих сердечно-сосудистую и дыхательную системы препаратов (глутаминовая кислота 1 % — 200 — 300 мл; комплекс витаминов; 40 % раствор глюкозы; раствор гидрокарбоната натрия; АТФ; переливание крови, плазмы, белковых препара­тов, электролитов). Гипотензивную терапию проводят больным с гипертонической болезнью.

Читайте также:  Узи при панкреатите показывает

Премедикация для каждого больного должна быть индивидуальной с назначением снотворных, успокаи­вающих и антигистаминных препаратов.

Индукция в наркоз у больных с заболеваниями поджелудочной железы достигается с помощью бар­битуратов: гексенал, тиопентал-натрий (1 — 2,5 % рас­твор), а также виадрйла, седуксена, кетамина, нейро­лептиков.

Основной наркоз применяют в виде многокомпо­нентной анестезии в сочетании эфир + фторотан, эфир + закись азота и в других сочетаниях (эндотра- хеальный наркоз с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких). В последние годы широко используют нейролептаналгезию. Наркоз осуществляется с помощью аппаратов НАРКОН-Н и РО-2, РО-5.

Релаксация мышц в ходе наркоза и операции под­держивается сочетанием применения дитилина и неде- поляризующих релаксантов (тубокурарин). Деполя­ризующие релаксанты короткого действия более уп­равляемы и контролируемы, поэтому наиболее пока­заны для больных с заболеваниями поджелудочной железы. Применяют фракционное введение дитилина, внутривенно однократно от 100 до 140 мг до апноэ, а затем в процессе операции препарат вводят по 100 мг 3 — 4 раза и более.

Наилучшим для больных с различными заболева­ниями поджелудочной железы оказался эндотрахеальный наркоз на поверхностном уровне.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно:

Источник

Базисная
консервативная терапия острого
панкреатита включает:
 

  • подавление секреции
    поджелудочной железы, желудка и
    двенадцатиперстной кишки;

  • ликвидацию
    гиповолемии, водно-электролитных и
    метаболических расстройств;

  • снижение активности
    ферментов;

  • устранение
    гипертензии в желчевыводящих и
    панкреатических путях;

  • улучшение
    реологических свойств крови и минимизацию
    микроциркуляторных расстройств;

  • профилактику и
    лечение функциональной недостаточности
    желудочно-кишечного тракта;

  • профилактику и
    лечение септических осложнений;

  • поддержание
    оптимальной доставки кислорода в
    организме больного кардиотонизирующей
    и респираторной терапией;

  • купирование
    болевого синдрома.

Лечение
начинают с коррекции водно-электролитного
баланса, включающего переливание
изотонических растворов и препаратов
калия хлорида при гипокалиемии. В целях
детоксикации проводят инфузионную
терапию в режиме форсированного диуреза.
Поскольку при панкреонекрозе возникает
дефицит ОЦК за счёт потери плазменной
части крови, необходимо введение нативных
белков (свежезамороженной плазмы,
препаратов альбумина человека). Критерием
адекватного объёма инфузионных сред
считают восполнение нормального уровня
ОЦК, гематокрита, нормализацию ЦВД.
Восстановление микроциркуляции и
реологических свойств крови достигают
назначением декстрана с
пентоксифиллином. 

Параллельно
проводят лечение, направленное на
подавление функции поджелудочной
железы, что в первую очередь достигается
созданием «физиологического покоя»
строгим ограничением приёма пищи в
течение 5 сут. Эффективное снижение
панкреатической секреции достигают
аспирацией желудочного содержимого
через назогастральный зонд и промыванием
желудка холодной водой (локальная
гипотермия). Для снижения кислотности
желудочного секрета назначают щелочное
питьё, ингибиторы протонной помпы
(омепразол). Для подавления секреторной
активности гастропанкреатодуоденальной
зоны используют синтетический аналог
соматостатина — октреотид в дозе 300-600
мкг/сут при трёхкратном подкожном или
внутривенном введении. Этот препарат
— ингибитор базальной и стимулированной
секреции поджелудочной железы, желудка
и тонкой кишки. Длительность терапии —
5-7 сут, что соответствует срокам активной
гиперферментемии. 

При
панкреонекрозе в целях системной
детоксикации целесообразно использование
экстракорпоральных методов:
ультрафильтрации, плазмафереза. 

Хирургическое лечение Показания к хирургическому вмешательству

Абсолютное
показание к хирургическому вмешательству
— инфицированные формы
панкреонекроза
(распространённый
инфицированный панкреонекроз,
панкреатогенный абсцесс, инфицированное
жидкостное образование, некротическая
флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный
перитонит, инфицированная псевдокиста).
В септическую фазу заболевания выбор
метода хирургического вмешательства
определяется клинико-патоморфологической
формой панкреонекроза и степенью тяжести
состояния больного. При асептическом
характере панкреонекроза использование
лапаротомных вмешательств не показано
в связи с высоким риском инфицирования
стерильных некротических масс и развития
внутрибрюшных кровотечений, ятрогенных
повреждений желудочно-кишечного
тракта. 
Лапаротомная
операция, выполняемая в асептическую
фазу деструктивного панкреатита, должна
быть строго обоснованна.
 Показаниями
к ней могут быть: 

  • сохранение или
    прогрессирование полиорганных нарушений
    на фоне проводимой комплексной
    интенсивной терапии и использования
    малоинвазивных оперативных вмешательств;

  • распространённое
    поражение забрюшинного пространства;

  • невозможность
    достоверного исключения инфицированного
    характера некротического процесса или
    другого хирургического заболевания,
    требующего экстренного хирургического
    вмешательства.

Открытое
хирургическое вмешательство, предпринятое
в экстренном порядке по поводу
ферментативного перитонита в доинфекционную
фазу заболевания в связи с ошибками
дифференциальной диагностики с другими
неотложными заболеваниями органов
брюшной полости, без предварительной
интенсивной терапии — необоснованное
и ошибочное лечебное
мероприятие. 
Пункционно-дренирующие
вмешательства под контролем ультразвука

Возможность
выполнения прицельных диагностических
(пункционных и катетерных) вмешательств
определяет универсальность ультразвукового
метода в предоставлении широкой
информации на всех этапах лечения
больных панкреонекрозом. Использование
чрескожных дренирующих операций
позволило открыть новые возможности в
лечении больных с ограниченными формами
панкреонекроза. 

Показания
к проведению пункционно-дренирующих
вмешательств под контролем ультразвука
при панкреонекрозе — наличие объёмных
жидкостных образований в брюшной полости
и забрюшинном пространстве.
 
Для
выполнения дренирующей операции под
контролем ультразвука необходимы
следующие условия: хорошая визуализация
полости, наличие безопасной траектории
для проведения дренажа и возможность
проведения операции при возникновении
осложнений. Выбор способа проведения
пункционного чрескожного вмешательства
при панкреатогенных жидкостных скоплениях
определяется, с одной стороны, безопасной
трассой пункции, а с другой — размерами,
формой и характером содержимого. Основным
условием для адекватного выполнения
чрескожного вмешательства считают
наличие «эхо-окна» — безопасного
акустического доступа к объекту.
Предпочтение отдают траектории,
проходящей через малый сальник,
желудочно-ободочную и желудочно-селезёночную
связку, вне стенки полых органов и
сосудистых магистралей, что зависит от
топографии и локализации
очага. 
Противопоказания
к проведению пункционно-дренирующего
вмешательства:
 

  • отсутствие
    жидкостного компонента очага деструкции;

  • наличие на трассе
    пункции органов желудочно-кишечного
    тракта, мочевыводящей системы, сосудистых
    образований;

  • выраженные
    нарушения свёртывающей системы крови.

Спектр
проводимых оперативных вмешательств
под контролем ультразвука включает
однократную пункцию иглой с последующим
её удалением (при стерильных объёмных
жидкостных образованиях) или их
дренирование (инфицированные объёмные
жидкостные образования). При неэффективности
пункционных вмешательств прибегают к
традиционным дренирующим операциям.
Дренирование должно обеспечивать
адекватный отток содержимого, хорошую
фиксацию катетера в просвете полости
и на коже, простые установку, удаление
и обслуживание дренажной системы. 

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Острый некротический панкреатит имеет фазовое течение, причем, каждой его фазе соответствуют определенные клинические проявления. По современным представлениям те или иные хирургические вмешательства должны применяться дифференцированно в зависимости от фазы болезни. В течении острого некротического панкреатита целесообразно выделять две фазы: асептического воспаления и гнойных осложнений (рис. 2).

Рис. 2. Фазы клинического течения острого некротического панкреатита (БГ – билиарная гипертензия; ОЖ – обтурационная желтуха; ФХ – ферментативный холецистит; ОКППК – острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала).

5.6.1.Острый отечный панкреатит – показано проведение комплексной консервативной терапии, оперативные вмешательства не показаны. Даже при наличии острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке (оментобурсита), которые, правда, при отечном панкреатите бывает достаточно редко, следует воздержаться от применения даже миниинвазивных вмешательств. Это связано с тем, что оментобурсит при отечном панкреатите, как правило, подвергается обратному развитию.

5.6.2. Экстренное оперативное вмешательство показано при разлитом перитоните. У данной категории пациентов экстренное хирургическое вмешательство выполняют после кратковременной предоперационной подготовки в течение 2-4 часов.

Читайте также:  Блюдо из креветки при панкреатите

При ферментативном перитоните предпочтение следует отдавать лапароскопическому дренированию брюшной полости или лапароцентезу с обязательным определением в воспалительной жидкости активности α-амилазы, бактериоскопическим и бактериологическим исследованием содержимого брюшной полости. Кроме того, в обязательном порядке (особенно при лапароцентезе!) должна быть выполнена диагностическая проба И.И.Неймарка. К 2-3 мл экссудата из брюшной полости прибавляют 4-5 капель 10% р-ра йода. Если в экссудате имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки желудочное содержимое приобретает грязно синий цвет.

При ферментативном перитоните дренажи из брюшной полости удаляют, как правило, через 3-4 суток.

При разлитом гнойном перитоните операцией выбора является срединная лапаротомия, санация и адекватное дренирование брюшной полости, в т.ч. сальниковой сумки. Как правило, никакие вмешательства на поджелудочной железе не выполняются. При явной желчной гипертензии целесообразно наложение наружной холецистостомы. При признаках высокой кишечной непроходимости, при наличии выраженного парапанкреатического инфильтрата, распространяющегося на брыжейку ободочной кишки, показана энтеростомия.

Причинами разлитого гнойного перитонита являются: прорыв абсцесса поджелудочной железы или сальниковой сумки в брюшную полость, флегмона забрюшинной клетчатки, инфицированный ферментативный перитонит при поздней госпитализации или неадекватном лечении.

5.6.3.Острый асептический некротический панкреатит без парапанкреатических жидкостных скоплений (в т.ч. парапанкреатический инфильтрат)– комплексная консервативная терапия (в т.ч. антибиотики широкого спектра действия).

5.6.4. Острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке (оментобурсит) и забрюшинной клетчатке – комплексная консервативная терапия (в т.ч. антибиотики широкого спектра действия). При неэффективности проводимого лечения в течение 3-4 суток и увеличении размеров гипоэхогенной зоны в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке по данным сонографии показано дренирование сальниковой сумки под контролем ультразвука.

5.6.5. Постнекротические инфицированные панкреатические и/или парапанкреатические жидкостные скопления:

— в поджелудочной железе или сальниковой сумке (абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки) – пункция и дренирования абсцесса под контролем ультразвука.

— в забрюшинной клетчатке (флегмона забрюшинной клетчатки) – дренирование забрюшинной клетчатки под контролем ультразвука несколькими дренажами или вскрытие и дренирование флегмоны поясничным (внебрюшинным) доступом.

5.6.6. Панкреатическая всевдокиста (острая псевдокиста поджелудочной железы)– при диаметре кисты 3 см и более показана ее пункция и аспирация содержимого под контролем ультразвука с последующим сонографическим мониторингом. При необходимости выполняются повторные пункции кисты. При меньшем диаметре кисты показана консервативная терапия в сочетании с сонографическим мониторингом.

5.6.7. Отграниченные участки некротизированной паренхимы поджелудочной железы (секвестры). При инфицированных секвестрах достаточно больших размеров оптимальным вариантом является их удаление из мини доступов, лучше внебрюшинно. При асептическом панкреонекрозе секвестры небольших размеров подвергаются либо лизису, либо организации и поэтому не требуют хирургического лечения.

5.6.8. Билиарная гипертензия – комплексная консервативная терапия. При неэффективности проводимого лечения в течение 2-3 суток показано выполнение ЧЧМХС под контролем ультразвука.

5.6.9. Обтурационная желтуха, вклиненный конкремент в ампулу БСДПК, папиллостеноз, холангит, а также отсутствие желчи в двенадцатиперстной кишке во время дуоденоскопии являются показаниями к выполнению ЭПСТ в ближайшие 24-48 часов с момента госпитализации больного. При вклиненном камне в ампулу БСДПК ЭПСТ производится без ЭРХГ. Эндоскопическая операция должна завершаться назобилиарным дренированием.

5.6.10. Аррозивное кровотечение – показана экстренная лапаротомия. Если позволяет состояние больного предпочтение следует отдавать радикальным вмешательствам (резекции поджелудочной железы, перевязке сосудов на протяжении, спленэктомии). Паллиативные мероприятия (тампонада гнойной полости с источником кровотечения) дают только временный эффект. При отсутствии гнойной полости для остановки аррозивного кровотечения из ткани поджелудочной железы возможно применение Тахокомба.

5.6.11. Внутренние и наружные дегистивные свищи – консервативное лечение с применением Октрестатина или Сандостатина (острые наружные свищи). При сформированном наружном свище поджелудочной железы и непроходимости дистального отдела главного панкреатического протока показано наложение панкреатоеюноанастомоза на выключенной по Ру петле тощей кишки или резекция поджелудочной железы.

Таким образом, все хирургические вмешательства при остром некротическом панкреатите можно разделить на три группы в зависимости от времени их выполнения:

— экстренные операции,

— ранние отсроченные,

— поздние отсроченные.

Экстренные хирургические вмешательства выполняются в ближайшие 2-4 часа от момента госпитализации больного в хирургический стационар. Показанием к ним является разлитой перитонит -ферментативный или гнойный.

Ранние отсроченные хирургические вмешательствавыполняются в ближайшие 8-12 суток от начала заболевания. Показанием к ним являются:

билиарный панкреатит (вклиненный конкремент в ампулу БСДПК, папиллостеноз и др.); операции целесообразно выполнять в ближайшие 24-48 часов с момента поступления больного;

— сохраняющиеся или увеличивающиеся на фоне полноценной консервативной терапии острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке (оментобурсит) и забрюшинной клетчатке; операции выполняются в ближайшие 8-12 суток от начала заболевания.

Поздние отсроченные хирургические вмешательствавыполняются через две недели от начала заболевания. Показанием к ним являются:

постнекротические инфицированные панкреатические и/или парапанкреатические жидкостные скопления в поджелудочной железе или сальниковой сумке (абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки) и забрюшинной клетчатке (флегмона забрюшинной клетчатки),

отграниченные участки некротизированной паренхимы поджелудочной железы (секвестры),

внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи, аррозивные внутрибрюшные кровотечения,

— панкреатические псевдокисты,

другие осложнения панкреонекроза.

5.7. Консервативная терапия нетяжелого острого (отечного) панкреатита:

— обезболивающие средства (вводятся в/в и/или в/м) – Дексалгин, Династат, Кеторол, Анальгин, Баралгин, Спазган и др.;

спазмолитические средства (вводятся в/в и/или в/м) — Платифиллина гидротартрат, Папаверина гидрохлорид, Но-шпа, Дуспаталин;

препараты, подавляющие секрецию поджелудочной железы –Октрестатин или Сандостатин — 300-600 мкг/сут (показаны в ближайшие часы от начала приступа острого панкреатита);

— препараты, подавляющие желудочную секрецию:

— ингибиторы протонной помпы: Омез, Лосек (омепразол), Нексиум (эзомепразол)- 40 мг/сут (табл.)

+ антацидные препараты:Маалокс, Контрацид, Алмагель, Алюмаг по 15 — 20 мл суспензии 4-5 раз в день

+ препараты, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишкиВентер (сукральфат) по 1 г 4 раза в день или Де-нол по 240 мг 2 раза в сутки

(у социально незащищенных пациентов может применяться ранитидин — в/в по 150 мг через 8 часов, с последующим переходом на пероральный прием — 300 – 450 мг/сут., по мере снижения риска рецидива кровотечения, а также Альмагель — по 15-20 мл суспензии 4-5 раз в день)

инфузионная терапия (раствор Рингера, физиологический раствор и т.д.) из расчета 10-20 мл на кг массы тела больного;

нутритивная поддержка — комбинированные и полностью сбалансированные питательные смеси (Берламин модуляр).

5.8. Консервативная терапия тяжелого острого (некротического) панкреатита:

5.8.1. Главной задачей интенсивной терапии является поддержание жизни пациента, предотвращение и устранение органной дисфункции. Основными ее компонентами при остром панкреатите являются:

* адекватное обезболивание;

*подавление секреторной функции поджелудочной железы;

* гемодинамическая поддержка;

* антимикробная терапия;

*профилактика образования острых гастродуоденальных язв и эрозий;

*нутритивная поддержка;

*купирование эндогенной интоксикации;

— респираторная поддержка;

— иммунозаместительная терапия;

— коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактика тромбоза глубоких вен.

* — первоочередные задачи лечения.

5.8.2. В отделении интенсивной терапии у больных с тяжелым и крайне тяжелым острым панкреатитом в первую очередь необходимо выполнить следующие мероприятия:

Читайте также:  Лечение панкреатита гомеопатическими препаратами

— катетеризировать центральную вену;

— определить величину ЦВД, которая является ключом в диагностике и помогает в определении объема инфузионной терапии;

— подключить ЭКГ- монитор;

— катетеризировать мочевой пузырь; количество мочеотделения является индикатором почечного кровотока и сердечного выброса (в норме 40-60 мл/ч или 1 мл/мин.).

5.8.3. Стандарт мониторинга в отделении интенсивной терапии включает:

— ЭКГ с подсчетом ЧСС;

— пульсоксиметрию;

— определение АД неинвазивным методом в автоматическом режиме с интервалом 3-5 минут;

— определение ЦВД;

— капнографию;

— определение частоты дыхания;

— термометрию;

— почасовый диурез.

5.8.4. Адекватное обезболивание:

— Дексалгин по 2,0 мл (50 мг) 3 раза в сутки в/в или в/м.

— Династат по 2,0 мл (40 мг) 2-4 раза в сутки в/в или в/м.

— Кеторол по 1 мл (30 мг) 3-4 раза в сутки в/в или в/м.

— Кетанов по 1 мл (30 мг) 3-4 раза в сутки в/в или в/м.

— Анальгин по 2-4 мл (1-2 г) до 4 раз в сутки в/в или в/м.

— Баралгин по 5 мл (2,5 г) 2 раза в сутки в/в или в/м.

— Спазган по 5 мл 2 раза в сутки в/в или в/м.

— Новокаин 0,25% р-р по 50-100 мл в/в.

— У больных с тяжелым панкреатитом, сочетающимся с парезом кишечника, целесообразно применение продленной перидуральной анестезии, особенно в сочетании с Династатом.

5.8.5. Подавление секреторной функции поджелудочной железы:

Октрестатин/Сандостатин — 50 мкг в/в струйно в 10 мл физиологического раствора, а затем по 25 — 50 мкг/ч в виде длительных инфузий на протяжении 3-5 дней (1 мл 0,01% р-ра – 100 мкг растворяют в физиологическом растворе и вводят в течение 2-4 ч, что обеспечивает необходимую скорость инфузии 50-25 мкг/ч).

С этой же целью могут быть использованы и антиметаболиты (5-фторурацил) в дозе 10 мкг/кг массы тела больного однократно, реже двукратно, однако его эффективность до настоящего времени не доказана.

Для лечения острого панкреатита также может быть использован Миакальцик (синтетический кальцитонин лосося) – в/в капельно в дозе 300 МЕ (3,0 мл – 60 мкг) в изотоническом растворе натрия хлорида в течение 24 ч до 6 суток подряд. Препарат снижает панкреатическую и желудочную секрецию, а также способствует уменьшению болевого синдрома.

5.8.6. Показания для проведения гемодинамической поддержки:

1. АД менее 70 мм рт.ст.

2. СИ менее 3,5 л/мин/м2

3. ОПСС менее 1100 дин.сек.см –5

4. ЦВД менее 5 см вод.ст.

5. ЧСС более 110 уд/мин.

5.8.7. Терапевтические средства для гемодинамической поддержки (рис. 3):

1. Инфузионные препараты.

2. Вазопресорные средства.

3. Ионотропная терапия.

Рис. 3. Алгоритм интенсивной терапии артериальной гипотензии

Средний объем инфузий обычно составляет примерно 25-40 мл/кг массы тела больного, но может достигать 50-60 мл/кг и даже более. Во многом он зависит от тяжести состояния больного, длительности заболевания и компенсаторных возможностей организма. Обычно соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов составляет — 1:4.

5.8.8. Критериями эффективности инфузионной терапии являются:

— ЦВД — 5-12 см вод.ст;

— систолическое артериальное давление – более 100 мм рт. ст.;

— АДср — более 70 мм рт.ст;

— диурез — 0,5 мл/кг/ч;

— гематокрит — более 30%;

— насыщение артериальной крови/гемоглобина кислородом не ниже 92 мм рт. ст.;

— сатурация крови в верхней полой вене — не менее 70%.

5.8.9. Основные препараты для инфузионной терапии:

1. кристаллоиды: Физиологический раствор (0,85% раствор хлорида натрия), раствор Рингер-Лактата, Йоностерил.

2. коллоиды:

— препараты на основе гидроксиэтилкрахмала (Волювен 6% (HES 130/0,4) – 500,0 мл; HАES-стерил 10% (HES 200/0,5) — 250,0 и 500,0 мл; Гекодез 6% (HES 450/0,7) (Юрія Фарм, Украина) — 200,0 и 400,0 мл; Рефортан 6% (ГЭК/200/0,5) — 500,0мл; Стабизол(ГЭК/450/0,7) (Berlin-Chemie, ФРГ) — 500,0мл),

— производные многоатомных спиртов (Сорбилакт и Реосорбилакт).

Гелофузин!!!

3. В целях восстановления микроциркуляции и нормализации реологических свойств кровииспользуют препараты с высокой реологической активностью: Рефортан, Реосорбилакт, Трентал и др.

5.9. Антимикробная терапия (группы препаратов указаны по мере снижения эффективности):

5.9.1. Карбапенемы:

— Меронем (меропенем) – 1 г через 8 ч.

— Тиенам (имепенем-целастатин) – 1 г через 6 ч.

5.9.2. Цефалоспорины 4-го поколения в сочетании с производными нитроимидазола или группой линкозамидов:

— Максипим (цефепим) – 2 г через 12 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч.

5.9.3. Цефалоспорины 3-го поколения в сочетании с производными нитроимидазола или группой линкозамидов:

— Сульперазон(цефоперазон+сульбактам) – 2-4 г в/в через 12 ч + Мератин(орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч;

— Сульбактомакс (цефтриаксон+сульбактам) – 3,0-6,0 г/сутки в/в или 1,5-3,0 г в/в через 12 ч (50-100 мг/кг/сут) + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч;

— Фортум (цефтазидим) – 2 г в/в через 8 ч или 3 г в/в через 12 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч;

— Цефобид(цефоперазон) – 2-4 г в/в через 12 ч + Мератин(орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч;

— Терцеф(цефтриаксон) – 2-4 г в/в через 24 ч или 1-2 г через 12 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч.

5.9.4. Фторхинолоны в сочетании с производными нитроимидазола или группой линкозамидов:

— ципрофлоксацин, гатифлоксацин или моксифлоксацин – 0,4 г в/в через 24 ч + Мератин (орнидазол) – 0,5 г в/в через 12 ч или Далацин Ц (клиндамицин) – 0,6 г в/в через 6 ч.

У больных с тяжелым (некротическим) панкреатитом целесообразно назначение Дуфалака.

При длительном применении антибиотиков должны обязательно назначаться пробиотики (Хилак, Бифиформ, Лактовит, Линекс) и противогрибковые препараты: Дифлюкан (флуконазол) и др.

5.10. Профилактика образования острых гастродуоденальных язв и эрозий:

— ингибиторы протонной помпы: Омез, Лосек (омепразол), Нексиум (эзомепразол)- 80 мг в/в болюсно, затем по 8 мг/ч в течение 3-5 и более суток с последующим переходом на пероральный прием;

+ антацидные препараты:Маалокс, Контрацид, Алмагель, Алюмаг по 15 — 20 мл суспензии 4-5 раз в день

+ препараты, оказывающие защитное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишкиВентер (сукральфат) по 1 г 4 раза в день или Де-нол по 240 мг 2 раза в сутки.

У социально незащищенных пациентов может применяться ранитидин (в/в по 150 мг через 8 часов, с последующим переходом на пероральный прием — 300 – 450 мг/сут., по мере снижения риска рецидива кровотечения), а также Альмагель (по 15-20 мл суспензии 4-5 раз в день).

И?