Послеоперационные осложнения язвы желудка

Перитонит
— одно из наиболее частых осложнений
в желудочной хирур­гии и основная
причина послеоперационной летальности.
Чаще всего он развивается в результате
несостоятель­ности швов, реже —
вследствие ишемического некроза культи
желудка или двенадцатиперстной кишки.

Несостоятельность
швов дуоденальной культи — одно из
наиболее частых и тяжелых осложнений
резекции желудка по Бильрот II. Прежде
всего это технические трудности ушивания
культи при низкорасположенных язвах
двенадцатиперстной кишки, особенно
пенетрирующих в головку под­желудочной
железы. Немаловажное значение в развитии
осложнения имеет излишняя мобилизация
двенадцатиперстной кишки и вследствие
этого нару­шение кровоснабжения ее
культи. Нередкой причиной является
окклюзия приводящей петли, сопровождающаяся
нарушением оттока из нее желчи,
панкреатического и кишечного сока.
Застой в приводящей петле вызывает
повышение внутрикишечного давления,
которое приводит к расхождению швов
культи двенадцатиперстной кишки..
Несостоятельность культи двенадцатиперстной
кишки обычно развивается на 4—6-й
день после операции. Лечение
несостоятельности швов дуоденальной
культи бесспорно опера­тивное, за
исключением случаев, когда во время
резекции желудка к трудно ушивавшейся
культе были с профилактической целью
подведены дренаж и тампон, обеспечивающие
надежное дренирование, свободный отток
дуоде­нального содержимого и
отграничение воспалительного процесса.
Большинство хирургов считают, что
оперативное вмешательство должно быть
минимально травматичным и заключаться
в подведении к культе дре­нажа и
отграничивающих тампонов. Вряд ли
оправданы попытки повтор­ного ушивания
культи в условиях перитонита и
инфицированных тканей из-за большой
вероятности рецидива расхождения швов.
В профилактике осложнения важнейшее
значение имеют общие факторы. Адекватное
возмещение дооперационной и операционной
кровопотери, ранние оперативные
вмешательства у больных с профузными
гастродуоденальными кровотечениями,
своевременная коррекция нарушений
белкового обмена, водно-электролитного
баланса и кислотно-щелочного равновесия
во многом предупреждают развитие
недостаточности швов культи
двенадцатиперстной кишки. В случаях
ненадежного ушивания культи следует
шире использовать назогастральное
дренирование приводящего отрезка тощей
кишки и две­надцатиперстной кишки
как метод профилактики недостаточности
ее швов. В отводящую петлю одновременно
проводят второй зонд для раннего
кормле­ния больного. Дренирование
приводящей петли проводят в течение
ближай­ших 5—7 суток после операции.

Несостоятельность
швов желудочно-кишечного и
желудочно-дуоденального анастомозов

Недостаточность
швов гастроэнтеро- или гастродуоденоанастомоза
после резекции желудка всегда правильнее
рассматривать прежде всего как след­ствие
дефектов техники оперативного
вмешательства: излишней мобилизации
двенадцатиперстной кишки и нарушения
ее кровоснабжения, натяжения тканей
при формировании соустья, слишком
частого наложения швов и нару­шения
кровоснабжения анастомозируемых отделов
желудка и кишки, про­кола всех слоев
стенки желудка или кишки при наложении
серозно-мышечных швов. Нередко причиной
расхождения швов является резекция
желудка в пре­делах пораженных тканей.
Причинами этого осложнения могут быть
атония и истончение мышечного слоя
желудка при декомпенсированном стенозе
привратника, а также общие факторы —
анемия, гипопротеинемия. Чаще
несостоятельность швов соустья
наблюдается после резекции желудка по
поводу рака.

Клиническая
картина недостаточности швов соустья
мало отличается от клиники несостоятельности
культи двенадцатиперстной кишки, хотя
развивается она чаще несколько раньше
по времени — на 3—5-й день после операции.
Лечение. При подозрении на несостоятельность
швов анастомоза после резекции спасти
жизнь больного может лишь ранняя
релапаротомия. Чаще производят наиболее
простую операцию — ушивают дефект в
соустье, осушают и дренируют брюшную
полость. Во время операции необходимо
провести тонкий назогастральный зонд
за связку Трейца для декомпрессии тонкой
кишки. После стабилизации состояния
больного и восстановления моторики
кишечника зонд используют для пита­ния.
Релапаротомию при несостоятельности
швов соустья всегда заканчивают
дренированием брюшной полости.
Профилактика этого осложнения
обеспечивается тщательной предопера­ционной
подготовкой больного и совершенствованием
техники оперативного вмешательства.

Поздние
осложнения после резекции желудка по
поводу язвенной болезни получили
название постгастрорезекционных
синдромов или болезни оперированного
желудка.

В
последнее время вопросы лечения
постгастрорезекционных синдромов
пристально и всесторонне изучаются.
Определяются функциональные изменения
в центральной нервной системе, объем
циркулирующей плазмы, функция эндокринных
желез, обмен серотонина и брадикинина.

Демпинг-синдром
(ранний демпинг-синдром) —
комплекс симптомов на­рушения
гемодинамики и нейровегетативных
расстройств в ответ на бы­строе
поступление желудочного содержимого
в тонкую кишку.

Этиология
и патогенез. Основной
причиной развития демпинг-реакции
является отсутствие способности культи
или ваготомированного желудка к
рас­ширению при поступлении новых
порций пищи. В связи с этим давление в
желудке после приема пищи возрастает,
содержимое его быстро поступает в
значительном количестве в тощую или
двенадцатиперстную кишку. Это вызывает
неадекватное раздражение рецепторов,
повышение осмолярности кишечного
содержимого. Для достижения осмотического
равновесия в про­свет кишки перемещается
внеклеточная жидкость. В ответ на
растяжение стенок кишки из клеток
слизистой оболочки выделяются биологически
ак­тивные вещества. В результате во
всем организме происходит вазодилатация,
снижается объем циркулирующей плазмы,
повышается моторная актив­ность
кишечника.

В
результате мальабсорбции пищи
прогрессирует сни­жение массы тела,
развиваются авитаминоз, анемия и другие
метаболиче­ские нарушения, которые
в той или иной степени снижают качество
жизни пациентов.

клиническая
картина и диагностика. Больные
обычно жалуются на сла­бость, потливость,
головокружение. В более тяжелых случаях
могут наблю­даться обморочное
состояние, «приливы жара» во всем
теле, сердцебиение, иногда боли в области
сердца. Все указанные явления развиваются
через 10—15 мин после приема пищи, особенно
после сладких, молочных, жидких блюд
(чай, молоко, компот и др.). Наряду с этими
симптомами появляются ощущение тяжести
и распирания в эпигастральной области,
тошнота, скуд­ная рвота, урчание и
коликообразная боль в животе, понос.
Из-за выражен­ной мышечной слабости
больные после еды вынуждены принимать
гори­зонтальное положение.

Лечение.
Консервативное
лечение применяют при легкой и средней
степе­ни тяжести демпинг-синдрома.
Основой его является диетотерапия:
частое высо­кокалорийное питание
небольшими порциями (5—6 раз в день),
полноцен­ный витаминный состав пищи,
заместительная витаминотерапия
преиму­щественно препаратами группы
В, ограничение углеводов и жидкости.
Все блюда готовят на пару или отваривают.
Пищу рекомендуется принимать в теплом
виде. Необходимо избегать горячих и
холодных блюд. Замедления эвакуации
содержимого из желудка и снижения
перистальтики тощей киш­ки добиваются,
назначая координакс (цизаприд). Для
лечения демпинг-синдрома с успехом
используют октреотид — синтетический
аналог сомато-статина (подкожно). Наряду
с диетотерапией применяют заместительную
терапию, для чего назначают соляную
кислоту с пепсином, панкреатин, панзинорм,
фестал, абомин, поливитамины с
микроэлементами. Лечение психопатологических
синдромов проводят по согласованию с
психиатром. Хирургическое
лечение применяют
при тяжелом демпинг-синдроме (III сте­пень)
и неэффективности консервативного
лечения при демпинг-синдроме II степени.
Наиболее распространенной реконструктивной
операцией явля­ется реконверсия
Бильрот-П в Бильрот-I или Бильрот-Н с
гастроеюналь-ным анастомозом на
выключенной по Ру петле. Применяют также
гастроеюнодуоденопластику. Тонкокишечный
трансплантат, соединяющий культю желудка
с двенадцатиперстной киш­кой,
обеспечивает порционную эвакуацию
содержимого культи желудка, за­медляет
скорость поступления ее в кишку. В
двенадцатиперстной кишке пища смешивается
с панкреатическим соком и желчью,
происходит вырав­нивание осмолярности
содержимого двенадцатиперстной кишки
с осмолярностью плазмы, осуществляется
гидролиз всех ингредиентов пищи в тощей
кишке.

Гипогликемический
синдром (поздний демпинг-синдром)
развивается
че­рез 2—3 ч после приема пищи. Патогенез
связывают с избыточным выделением
иммунореактивного инсулина во время
ранней демпинг-реакции. В ре­зультате
гиперинсулинемии происходит снижение
уровня глюкозы крови до субнормальных
(0,4—0,5 г/л) показателей.

Клиническая
картина и диагностика. Характерны
остро развивающееся чувство слабости,
головокружение, резкое чувство голода,
сосущая боль в эпигастральной области,
дрожь, сердцебиение, снижение артериального
давления, иногда брадикардия, бледность
кожных покровов, пот. Возмож­на потеря
сознания. Эти симптомы быстро проходят
после приема не­большого количества
пищи, особенно богатой углеводами.
Симптомы ги­погликемии могут возникать
при длительных перерывах между приемами
пищи, после физической нагрузки.

Лечение.
Постоянное
сочетание гипогликемического синдрома
с дем­пинг-синдромом обусловлено их
патогенетической общностью. Ведущим
страданием является демпинг-синдром,
на ликвидацию которого должны быть
направлены лечебные мероприятия. Для
нормализации моторно-эва-куаторной
функции верхних отделов пищеварительного
тракта назначают один из следующих
препаратов: метоклопрамид (внутримышечно
или внутрь), цизаприд, сульпирид.

Синдром
приводящей петли. Может
развиваться после резекции желудка по
методу Бильрот-И, особенно в модификации
Гофмейстера—Финстерера. При этой
операции нередко создаются благоприятные
условия для попадания пищи из культи
желудка в короткую приводящую петлю,
т. е. в двенадцатиперстную кишку. При
застое содержимого в двенадцатиперст­ной
кишке и повышении давления в ней в раннем
послеоперационном пе­риоде может
возникнуть несостоятельность ее культи.
В позднем периоде может развиться
холецистит, холангит, панкреатит,
кишечный дисбактери-оз, цирроз печени.

Клиническая
картина и диагностика. Больных
беспокоят боли в эпигаст-ральной области
и в правом подреберье после приема пищи
(особенно жир­ной). Боли носят тупой,
иногда схваткообразный характер,
иррадиируют под правую лопатку,
интенсивность их обычно нарастает в
конце дня. Вслед за этим наступает
обильная рвота желчью вследствие
внезапного опорожне­ния содержимого
растянутой приводящей петли в культю
желудка. После рвоты обычно наступает
облегчение. Тяжесть синдрома определяют
частота рвоты желчью и обилие рвотных
масс, в которых заметна примесь желчи.

В
эпигастральной области иногда удается
пальпировать растянутую содер­жимым
приводящую петлю в виде эластического
образования, исчезающего после рвоты.

Лечение.
Наиболее
адекватным способом лечения в ранние
после опера­ции сроки может быть
эндоскопическое дренирование приводящей
петли назоинтестинальным зондом для
декомпрессии и промывания ее. Бактери­альная
флора подавляться с применением местной
и системной антибакте­риальной
терапии. Назначают прокинетики,
нормализующие моторику же­лудка и
двенадцатиперстной кишки (координакс,
метоклопрамид холести-рамин). Учитывая
наличие рефлюкс-гастрита, целесообразно
назначать су-кральфат, антацидные
препараты (фосфалюгель, альмагель,
маалокс, вика-лин). Хирургическое лечение
показано при тяжелых формах синдрома
при­водящей петли с частой и обильной
желчной рвотой. Во время операции
устраняют анатомические условия,
способствующие попаданию и застою
содержимого в приводящей петле. Наиболее
обоснованной операцией явля­ется
реконструкция анастомоза по
Гофмейстеру—Финстереру и анастомоз
на выключенной по Ру петле тощей кишки
или Бильрот-1.

Рефлюкс-гастрит.
Развивается
вследствие заброса в культю желудка
желчных кислот, лизолецитина и
панкреатического сока, находящихся в
дуоденальном содержимом. Эти вещества
разрушают слизисто-бикарбонат-ный
барьер, повреждают слизистую оболочку
желудка и вызывают билиар-ный (щелочной)
рефлюкс-гастрит. Причинами выраженного
дуоденогаст-рального рефлюкса могут
быть резекция желудка по Бильрот-П и
Биль-рот-1, реже ваготомия с пилоропластикой,
гастроэнтеростомия, хрониче­ское
нарушение проходимости двенадцатиперстной
кишки (механическое или функциональное).

Клиническая
картина и диагностика. Основными
симптомами рефлюкс -гастрита являются
боль в эпигастральной области, срыгивание
и рвота, по­теря массы тела. Боль
усиливается после приема пищи, бывает
тупой, ино­гда жгучей. Частая рвота
не приносит облегчения. Больных беспокоит
ощу­щение горечи во рту. Присоединение
рефлюкс-эзофагита сопровождается
изжогой, дисфагией. При прогрессировании
болезни развиваются гипо- и ахлоргидрия,
анемия, похудание.

Лечение.
Консервативное
лечение включает диетотерапию и
лекарствен­ную терапию. Обычно
назначают холестирамин, сукральфат
(вентер), анта-цидные препараты, содержащие
гидроксиды магния и алюминия, связы­вающие
желчные кислоты; препараты, нормализующие
моторику желудка и двенадцатиперстной
кишки (метоклопрамид, координакс)..

Операцию
проводят с целью отведения дуоденального
содержимого от оперированного желудка.
Наиболее эффективной считают
реконструктив­ную операцию с
формированием гастроеюнального
анастомоза по Ру.

Дисфагия
наблюдается
сравнительно редко после ваготомии в
ближай­шем послеоперационном периоде,
выражена в легкой степени и быстро
проходит. Она обусловлена денервацией
дистального отдела пищевода,
пе-риэзофагеальным воспалением,
послеоперационным эзофагитом. Для
лече­ния используют прокинетики —
мотилиум, цизаприд (координакс), алюми­ний,
содержащие антациды (альмагель,
фосфалюгель, маалокс).

Гастростаз
возникает
у некоторых больных после стволовой
ваготомии, особенно при неадекватной
пилоропластике. Основные симптомы —
тош­нота, срыгивание, рвота, тупая
боль или тяжесть в верхней половине
живо­та. При рентгенологическом
исследовании выявляют длительную
задержку контраста в желудке. Для лечения
рекомендуется постоянная назогастраль-ная
аспирация содержимого желудка, энтеральное
зондовое питание, про-кинетики
(координакс). Если пилоропластика
адекватна, то при консерва­тивном
лечении симптомы гастростаза проходят
по мере восстановления моторики желудка.

Диарея
является
следствием преимущественно стволовой
ваготомии в со­четании с дренирующими
желудок операциями. Основными факторами,
способствующими возникно­вению
диареи, являются снижение продукции
соляной кислоты, изменение моторики
пищеварительного тракта, ускоренный
пассаж химуса по кишеч­нику, снижение
внешнесекреторной функции поджелудочной
железы, дис­баланс гастроинтестинальных
гормонов, морфологические изменения
сли­зистой оболочки кишки (еюнит),
нарушение обмена желчных кислот,
изме­нения кишечной микрофлоры. При
легкой степени жидкий стул возникает
от 1 раза в месяц до 2 раз в неделю или
эпизодически после приема определенных
пищевых продуктов. При средней степени
жидкий стул появляется от 2 раз в неделю
до 5 раз в сутки. При тяжелой степени
водянистый стул воз­никает более 5
раз в сутки, внезапно, иногда сразу после
приема любой пи­щи. Диарея обычно
сопровождается прогрессирующим
ухудшением состоя­ния больного.

Лечение.
Рекомендуется
исключить из диеты молоко и другие
продукты, провоцирующие демпинг-реакцию.
Включить в рацион питания продукты,
вызывающие задержку стула. Для нормализации
кишечной микрофлоры применяют
антибактериальные средства, бифидумбактерин
и его аналоги. Целесообразно назначить
средства, адсорбирующие желчные кислоты
(холестирамин). Быстро оказывает
положительный эффект имодиум —
анти-диарейное средство, снижающее
моторику желудочно-кишечного тракта.

Метаболические
нарушения развиваются
чаще после обширной дисталь-ной резекции
желудка или гастрэктомии вследствие
удаления значительной части париетальных
клеток желудка, секретирующих фактор
Касла. Он яв­ляется необходимым для
связывания витамина В|2
и процессов всасывания в подвздошной
кишке. У ряда пациентов развивается
желе-зодефицитная анемия, дефицит
витамина В12.
При мальабсорбции наруша­ется
всасывание многих ингредиентов пищи,
часто возникает стеаторея. Это приводит
к резкому похуданию и даже кахексии,
что отражается на качестве жизни,
поведенческих реакциях пациентов.

Лечение.
Обычно
рекомендуют принимать высококалорийную
пищу ма­лыми порциями по нескольку
раз в день. Многие пациенты хотят
прини­мать пищу, как обычно, три раза
в день. В связи с уменьшением объема
же­лудка и отсутствием рецептивной
релаксации его культи во время еды у
них рано появляется чувство насыщения,
они прекращают прием пищи и не по­лучают
необходимого количества калорий.
Пациентов необходимо научить правильно
питаться, назначать витамин В12,
препараты железа (тардиферон, железа
глюконат, ферронал и др.). В тяжелых
случаях показано стационар­ное лечение
с целью корригирования метаболических
нарушений.

Рецидив
язвы. Причинами
рецидива после резекции желудка мо­гут
быть недостаточное снижение продукции
соляной кислоты вследствие экономной
резекции или оставление части слизистой
оболочки антрального отдела над культей
двенадцатиперстной кишки. В связи с
выключением ре­гулирующей кислотопродукцию
функции антрального отдела оставшиеся
гастринпродуцирующие клетки продолжают
выделять гастрин и поддержи вать
достаточно высокий уровень выделения
соляной кислоты в культе же­лудка.

Рецидив
язвы после ваготомии обычно связан с
неполной или неадекватной ваготомией.
Сужение выходного отверстия при
пилоропла-стике по Гейнеке—Микуличу
или гастродуоденостомы, выполненной
по Жабуле, вызывающее застой содержимого
в желудке, может также служить причиной
рецидива.

Рецидив
язвы может возникнуть в связи с
экстрагастральными фактора­ми, такими
как гастринома (синдром Золлингера—Эллисона),
гиперпаратиреоз, множественные
эндокринные неоплазии — МЕН-1.

Клиническая
картина и диагностика. Типичными
симптомами рецидива язвы являются боли,
рвота, кровотечение (массивное или
скрытое), анемия, похудание. При
желудочно-тонко-толстокишечном свище
к этим симпто­мам прибавляются понос,
рвота с примесью кала, резкое похудание,
так как пища, попадая из оперированного
желудка сразу в толстую кишку, не
ус­ваивается. Наиболее информативными
методами диагностики являются эн­доскопия
и рентгенологическое исследование.

Лечение.
При
рецидиве язвы после ваготомии хороший
эффект дает при­менение одного
антисекреторного препарата (омепразола,
ранитидина, фа-мотидина, сукральфата)
и двух антибиотков для эрадикации
геликобактер-ной инфекции (триплексная
схема). В случае отсутствия эффекта от
медикаментоз­ного лечения или при
появлении опасных для жизни осложнений
показано реконструктивное хирургическое
вмешательство. Целью операции является
устранение причины рецидива язвы.