Послеоперационная осложнения язвы желудка

Среди послеоперационных осложнений по частоте возникновения на первом месте находятся бронхопневмонии, на втором — гнойные осложнения брюшной полости и послеоперационной раны, на третьем — нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка.

Бронхопневмонии при отсутствии профилактических мероприятий возникают уже на 1-2 сутки после операции. Характеризуются болью в верхних отделах живота и нижних отделах грудной клетки без четкой локализации. Имеют место повышение температуры тела до 39-40 0С, гиперемия лица. Дыхание поверхностное. При аускультации грудной клетки — резко ослаблено дыхание, сухие и влажные хрипы. Рентгенологическое обследование подтверждает диагноз пневмонии.

Профилактику бронхопневмонии необходимо проводить сразу после операции. Она включает: активную курацию больных, адекватное обезболивание в первые 3-4 суток после операции для уменьшения боли, затрудняет глубокое дыхание, перкуссионный массаж грудной клетки, содовые ингаляции, банки, горчичники на грудную клетку, назначение препаратов камфоры, которые возбуждают дыхательный центр, усиливают вентиляцию легких, эфедрина, вызывает расширение бронхов и предупреждает застой в легких.

Разлитый или отграниченный перитонит проявляется болью в животе, длительным парезом кишечника, изменением температурной кривой, частоты пульса, лейкоцитарной формулы.

Рентгенологическое и сонографическое обследования позволяют локализовать процесс.

Разлитой перитонит в послеоперационный период, как правило, обусловлен несостоятельностью швов при вшивании перфоративного отверстия или резекции желудка.

Лечение перитонита только хирургическое.

При наличии инфильтрата в ране, причиной которого является травматизация тканей во время операции, недостаточная остановка кровотечения, нарушение правил асептики и антисептики, показаны назначение физиотерапевтических процедур (УВЧ, диатермия), наложение повязок с 20-25% раствором димексида, проведение дегидратационных и противовоспалительной терапии. При нагноении послеоперационной раны снимают несколько швов, удаляют гной, дренируют рану.

При нарушении эвакуаторной функции желудка проявляются срыгивания, рвота. Последняя может быть обусловлена функциональным стазом ЖКТ или иметь механическую природу. В случае, когда появляются отрыжка, срыгивание, рвота, необходимо ввести тонкий зонд в желудок и аспирировать его содержимое. При нарушении эвакуации из желудка вследствие оперативной травмы его стенок, отека в области анастомоза возникает частая рвота, которая заставляет поставить зонд на несколько дней с последующей аспирацией содержимого. Больному разрешают пить без ограничения, проводят двустороннюю паранефральную блокаду, внутривенно вводят гипертонический раствор глюкозы, хлорида натрия, назначают мочегонную терапию (лазикс), десенсибилизирующую терапию (димедрол, супрастин). В это время больной находится на парентеральном питании. Контроль за введением жидкостей, электролитов, белков, жиров, углеводов проводится путем измерения диуреза, количества электролитов в плазме, моче, потерь белка и массы тела больного. Одновременно осуществляется лечение пареза кишечника. При вздутии живота следует провести двухстороннюю паранефральную блокаду, внутривенно ввести 40-60 мл гипертонического раствора натрия хлорида с последующей гипертонической клизмой. Больному показаны также введение 1 мл прозерина, церукал, 20-25 мл 7,5% хлорида калия с глюкозой, перидуральная блокада. Если после проведенного лечения в течение 5-7 дней, несмотря на ликвидацию пареза кишечника, явления застоя в желудке не уменьшаются, следует подумать о механическом характере нарушения эвакуации и решать вопрос о повторной операции.

Механические причины могут быть такого характера:

1. При вшивании язвы — сужение просвета привратника, резко выраженный
перигастрит, перидуоденит.

2. При резекции желудка — сужение анастомоза вследствие воспаления и рубцевания, сужение анастомоза вследствие воспаления и рубцевания в брыжейку
поперечно-ободочной кишки, затекание содержимого в приводную петлю с сжатиием отводной.

Повторная операция всегда ухудшает состояние больного, в связи с чем необходимо форсировать предоперационную подготовку на фоне коррекции деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем, печени, почек. Больному применяют такую же терапию, как при отеке анастомоза, и добавляют энтеральное питание через зонд, который проводят в тонкую кишку.

Послеоперационная курация больных с вшиванием перфоративной язвы и стволовой ваготомии имеет особенности в связи с нарушениями моторно-эвакуаторной функции желудка и частым возникновением желудочного стаза, который имеет поочередный характер. Для профилактики данного осложнения необходима постоянная декомпрессия желудка путем введения зонда.

Ведение послеоперационного периода после ваготомии с дренирующими операциям не имеет своих особенностей по сравнению с резекцией желудка. Ваготомия вместе с дренирующими операциями в ряде случаев сопровождается диспептичными нарушениями, которые, по сути, не является послеоперационными осложнениями. Для лечения диспептических нарушений в послеоперационный период показано введение 1-2 мл 2,5% бензогексониема, который нормализует моторику ваготомованого желудка под контролем артериального давления.

Просмотров: 6465

Чаще всего после операции язва образуется в отводящей еюнальной петле, обычно на расстоянии 2—3 см под стомой, в том месте, куда перемещается кислое содержимое желудка (ulcus jejunale). Обычно она развивается в первые три года после операции и является самым серьезным послеоперационным осложнением. Реже язва находится в просвете желудка, на слизистой тощей кишки, втянутой в желудок (ulcus marginale).

Этиологические факторы такие же, как и у язвенной болезни; эта язва чаще развивается у больных, не соблюдающих полностью правил гигиенического образа жизни, нерегулярно питающихся, курящих и употребляющих алкоголь, <; повышенной психической нагрузкой. Но в отличие от язвенной болезни осо­бенно значительное место в патогенезе занимает пептическое действие соляной кислоты: возникает только у лиц с сохраненной, хотя бы в ограниченной сте­пени, секрецией. В этом отношении ее точной моделью является опыт Манна-Вильямсона на собаке, тощая кишка которой подвержена действию ненейтра­лизованного желудочного сока. По-видимому, вследствие аналогичной при­чины она не образуется после операции по поводу карциномы. Послеоперацион­ная язва развивается после операций разных типов, чаще всего после простого гастроэнтероанастомоза (2—40% по различным статистическим сводкам), чаще после резекции I типа (даже 15% в зависимости от величины резекции), чем II типа (1—3%). В связи с возникновением язвы большинство хирургов оставило гастро-энтероанастомоз как обычную операцию при язвенной болезни, и отдает предпочтение резекции II типа перед резекцией I типа.

Симптомы. Боль локализуется около пупка; может быть, но не обязательно, связана с едой, может иметь постуральный характер (различное положение ее усиливает или уменьшает). Довольно часто бывает тошнота и рвота. Типичным является потеря веса при хорошем аппетите. Часты осложнения, особенно кровотечение и пенетрация, перфорация, свищ еюно-колический. Большое крово­течение (как правило — мелена) сопутствует приблизительно половине после­операционных язв; скрытое кровотечение является постоянными часто вызывает значительную анемию.

Рис. 76. Послеоперационная язва то­щей кишки: после резекции II типа под гастро-еюнальным анастомозом на -полняется обширный шарообразный кратер; спастические проявления на отводящей петле, частичная задержка контрастного вещества в культе же­лудка.

Диагноз. При пальпации почти всегда определяется болезненность около пупка, часто болезненная резистентность, обусловленная воспаленной опухолью. При исследовании желудочного сока всегда присутствует сво­бодная кислота, по крайней мере в виде следов. Гистаминовая ахлор-гпдрия исключает наличие язвы, но необходимо позаботиться о том, чтобы сок откачивался действительно из желудка, а не из кишечной петли (положение зонда контролируется рентгенологически). Рентгенологическое ис­следование имеет значение в том случае, если оно выявит пишу (рис. 76); но выявление в сложной ситуации в отводящей петле может быть проблематич­ным. Важным косвенным признаком являются спастические про­явления и даже сужение отводящей петли примерно на расстоянии 2—3 см ниже анастомоза; над местом сужения бывает заметен застой. Следующими косвенными признаками являются запаздывающее опо­рожнение культи и прерывистое наполнение апастомоза.

Эти отклонения иногда бывает трудно оценить. Поэтому больного целесо­образно рентгенологически исследовать после операции, чтобы при появлении нарушений была возможность для сравнения.

Рентгенолог иногда сообщает о нитевидных дефектах на контуре культи, особенно на малой кривизне, и высказывает подозрение на язвенный дефект рис. 75). Но как показывают гастроскопические исследования, эти дефекты бывают обуслов­лены гиперпластическими изменениями вокруг операционного раярсза; на культе (за исключением анастомоза) практически никогда нс развивается послеопера­ционная язва.

Гаспгроскопия принципиально важна для распознавания мар­гинальных язв. Это плоские, иногда многочисленные язвочки, рас­полагающиеся чаще на гребне еюиальной слизистой, которая образует пере­городку между приводящей: и отводящей петлей, втянута в желудок и по виду напоминает желудочную слизистую («гастеризованная еюнум»), или в других местах по краям анастомоза. О других изменениях в оперированном желудке и об их оценке см. стр. 261. Язва тохцей кишки обнаруживается лишь изредка» если отводящая петля расширена и стома зияет, или если в распоряжении имеет­ся фиброскоп.

Лечение. Г1ослеоперационная язва образуется в более чувствительной области и дает более многочисленные осложнения, чем гастродуоденальная язва. Поэтому лечить ее нужно преимущественно хирургическим путем. Исключение состав­ляют плоские, в особенности многочисленные маргинальные язвочки, которые иногда определяются и у лиц без выраженных расстройств и которые могут спонтанно излечиваться. Здесь применимы такие же правила, как при лечении язвенной болезни. В редких случаях спонтанно излечивается и более крупная язва тощей кишки.

Соседние файлы в предмете Факультетская хирургия

• #
• #
• #
• #

  03.10.20171.98 Mб81Острый холецистит.pptx

• #