Портальная гипертензия при панкреатите

Соседние файлы в папке мех. желтуха

• #
• #
• #

Клинические проявления хронического панкреатита чрезвычайно многообразны, вместе с тем можно выделить наиболее характерные для него синдромы.

Болевой синдром различной интенсивности — ведущее клиническое проявление большинства случаев заболевания. Боли могут носить характер рецидивирующих приступов или принимать постоянный изнуряющий характер. Чаще всего они возникают в эпигастральной области и правом (при преимущественном поражении головки поджелудочной железы) либо левом (при поражениях дистальных отделов органа) подреберье. Типична иррадиация болей в поясницу, лопаточную область и плечо. Мучительные постоянные боли в ряде случаев приводят к значительным изменениям личности пациентов, побуждают их к приёму наркотиков, что еще более усугубляет тяжесть их физического и психического состояния. Тяжёлые болевые приступы иногда возникают не сразу после воздействия провоцирующего фактора (приём алкоголя, жирной пищи), а спустя несколько часов, а то и суток с момента нарушения диеты. Нередко боли вызывает приём любой пищи.

Иногда болевой синдром оказывается невыраженным или отсутствует вовсе. У некоторых больных с типичным алкогольным панкреатитом, сопровождающимся выраженным болевым синдромом, через 15—20 лет от начала заболевания боли постепенно уменьшаются, а затем и вовсе исчезают без специального лечения, что связывают с полной атрофией ацинарной ткани поджелудочной железы и прекращением внешнесекреторной активности органа.

Прогрессирующее снижение массы тела служит вторым по частоте симптомом хронического панкреатита. Оно связано с нарушением всасывания белков, жиров и витаминов, обусловленным снижением экзокринной функции поджелудочной железы и развитием внутрисекреторной недостаточности. Кроме того, из-за возникновения болей после еды пациенты воздерживаются от приёма пищи.

Внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы выявляют у большинства больных хроническим панкреатитом. Наиболее распространёнными, хотя и неспецифическими симптомами панкреатической недостаточности служат диспептические расстройства: чувство тяжести в животе после приёма пищи, отрыжка, вздутие живота. Эти явления усиливаются после нарушения диеты и несколько стихают при соблюдении щадящего режима питания. Довольно рано появляются расстройства стула: вначале упорные запоры, которые в дальнейшем сменяются диареей, либо неустойчивый стул с чередованием запоров и диареи. Характерен обильный «жирный» стул светлой или серой окраски, часто в нём можно обнаружить кусочки непереваренной пищи. Подобные нарушения пищеварения свидетельствуют о далеко зашедших морфологических изменениях поджелудочной железы.

При осмотре больных можно отметить сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит и другие проявления дефицита витаминов в организме.

Наступление и выраженность расстройств пищеварения зависят от продолжительности заболевания и обусловлены прогрессирующей атрофией и рубцеванием ткани железы. По времени их появление примерно совпадает с развитием обызвествления поджелудочной железы, которое обнаруживается спустя 5 лет от начала заболевания. Этот срок короче для алкогольного панкреатита (в среднем 4 года), при неалкогольной его природе процесс развития внешнесекреторной недостаточности растягивается на 8-10 лет.

Внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы может варьировать от скрытых признаков (нарушение толерантности к глюкозе) до манифестирующего вторичного сахарного диабета. Степень инсулиновой недостаточности обычно соответствует длительности заболевания. Так, спустя 4 года после возникновения первых клинических симптомов хронического панкреатита диабет находят у 40% больных, а через 10—12 лет он регистрируется уже в 90% случаев.

Билиарная гипертензия (холестаз) встречается у 10% больных хроническим панкреатитом. Она возникает вследствие компрессии дистального отдела общего жёлчного протока отёчной головкой поджелудочной железы при очередном обострении. В этом случае на фоне приступа болей могут быть зафиксированы потемнение мочи и иктеричность склер, которые быстро регрессируют после медикаментозного лечения. Вовлечение общего жёлчного протока в склеротический процесс приводит к формированию его протяжённого (тубулярного) стеноза. Подобный вариант течения заболевания обусловлен тяжёлыми морфологическими изменениями головки поджелудочной железы, которые чаще всего развиваются при алкогольном панкреатите.

Желтуха, обусловленная обтурацией жёлчного протока, не поддаётся лечению консервативными мероприятиями и может быть ликвидирована только оперативным путём. При интенсивной длительной желтухе могут присоединиться явления острой почечной недостаточности и энцефалопатии, а также возникнуть наружные и внутренние холемические кровотечения (носовое, желудочно-кишечное и др.). Клинические проявления этого типа обструкции жёлчных протоков, осложняющего течение хронического панкреатита, имеют значительное сходство с клиническими проявлениями рака головки поджелудочной железы.

Нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки — нечастое осложнение хронического панкреатита. В компенсированной стадии дуоденальный стеноз проявляется чувством тяжести в верхних отделах живота, отрыжкой, снижением аппетита. При декомпенсированном стенозе ведущим симптомом является рвота, часто неукротимая, пищей, съеденной накануне, что приводит к развитию водно-электролитных расстройств, в первую очередь — гемоконцентрации, метаболическому алкалозу и гипокалиемии. В большинстве случаев дуоденальная непроходимость на фоне панкреатита носит все черты высокой кишечной непроходимости и при отсутствии одновременной блокады жёлчных и панкреатических протоков сопровождается потерей не только желудочного содержимого, но и всей жёлчи и панкреатического секрета, что быстро приводит к труднообратимым нарушениям гомеостаза.

Сегментарная портальная гипертензия часто выявляется у больных во время операции по поводу хронического панкреатита. Её признаками служат спленомегалия и расширение венозных сосудов больного сальника, желудочно-ободочной связки и кардиального отдела желудка. Клинические симптомы сегментарной портальной гипертензии, обусловленной поражением поджелудочной железы, определяются значительно реже. К их числу могут быть отнесены желудочно-кишечные кровотечения из варикозно-расширенных подслизистых вен желудка, увеличение селезёнки, которая становится доступной пальпации, появление асцита. Развитие сегментарной гипертензии в бассейне воротной вены является закономерным следствием фиброзных изменений дистальных отделов поджелудочной железы, которые могут привести к тромбозу или облитерации просвета селезёночной вены.

Панкреатический асцит и плеврит являются проявлением внутренних свищей поджелудочной железы (панкреато-абдоминального и панкреато-плеврального). При этом на фоне длительно существующего хронического панкреатита, сопровождающегося панкреатической гипертензией, в стенке мелких, поверхностно расположенных протоков или кист под влиянием повышенного давления образуется дефект и панкреатический секрет в неактивной форме начинает поступать в брюшную, реже — в плевральную полости, где вызывает развитие хронического асептического воспалительного процесса, который в свою очередь усиливает экссудацию жидкости. Клинически у больных с панкреато-абдоминальным свищом начинает постепенно увеличиваться в объёме живот в сочетании с прогрессирующим общем истощением и появлением или усугублением периферических отёков, что обусловлено большими потерями белка из плазмы крови в асцитическую жидкость. 

При панкреато-плевральных свищах развивается картина гидроторакса, чаще левостороннего, сопровождающаяся одышкой, снижением голосового дрожания, притуплением перкуторного звука и ослаблением вплоть до полного отсутствия дыхательных шумов при аускультации на стороне поражения; симптомы гипопротеинемии также будут присутствовать. Обычно экссудация жидкости у этой категории больных происходит в большом объёме и требует проведения дифференциального диагноза с другими, более распространёнными причинами асцита (цирроз печени, канцероматоз брюшины) и плеврита (рак лёгкого).

Панкреатическое кровотечение. Довольно редко при хроническом панкреатите может возникнуть кровотечение в панкреатические протоки (hemosuccus pancreaticus). Это осложнение обычно развивается при прорыве псевдоаневризмы одного из сосудов, окружающих поджелудочную железу, в вирзунгов проток или его ветви. Заполнение кровью протоков сопровождается выраженным болевым синдромом, а после излитая её через большой дуоденальный сосочек в двенадцатиперстную кишку появляется типичная картина желудочно-кишечного кровотечения в виде рвоты кровью или «кофейной гущей», мелены либо (при высоком темпе кровопотери) гематохезии, слабости, бледности кожных покровов, потери сознания, тахикардии и артериальной гипотензии.

Опубликовал Константин Моканов