Порядок оказания помощи при о панкреатите

Общероссийская общественная организация

«Российское общество скорой медицинской помощи»

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани

2014 г.

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Автор: , д. м.н., профессор, руководитель отделения панкреатологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им.

Острый панкреатит (ОП) характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.

Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причины острого панкреатита:

—  злоупотребление алкоголем и острой или жирной пищей;

—  желчнокаменная болезнь;

—  травмы поджелудочной железы;

—  нетравматические стриктуры панкреатических протоков;

—  заболевания двенадцатиперстной кишки (язва, дуоденостаз).

Острый деструктивный панкреатит — это первично асептический панкреонекроз с последующей воспалительной реакцией на очаги сформировавшегося некроза. Первичными агрессивными веществами, разрушающими клеточные мембраны панкреоцитов, являются ферменты поджелудочной железы. При остром панкреатите происходит внутрипротоковая активация ферментов (в норме находятся в поджелудочной железе в неактивном состоянии) и запуск процесса формирования панкреонекроза. После этого патологический процесс приобретает лавинообразный характер с образованием и выбросом в сосудистое русло вторичных агрессивных факторов — эндотоксинов (цитокинов, кининов, нейропептидов, продуктов перекисного окисления липидов и др.), которые в свою очередь ведут к развитию эндотоксикоза и в дальнейшем определяют клинику течения заболевания.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Острый панкреатит целесообразно классифицировать по клиническому течению на:

—  лёгкий;

—  средний;

—  тяжёлый.

Морфологические проявления, как правило, соответствуют тяжести заболевания. Отёчная форма панкреатита имеет лёгкое течение. Панкреонекрозу (в зависимости от его масштаба) соответствует среднее или тяжёлое течение.

Острый деструктивный панкреатит (т. е. панкреонекроз) имеет фазовое течение.

—  Ферментативная фаза (первые 5 сут. заболевания) характеризуется формированием панкреонекроза и развитием эндотоксикоза.

—  В реактивной фазе (2-я неделя заболевания) происходит реакция организма на сформировавшийся панкреонекроз в виде перипанкреатического инфильтрата.

—  В фазе секвестрации (3-я неделя и более) происходит формирование секвестров и отторжение некротических тканей:

·  асептическая секвестрация (без инфицирования) — с формированием кисты поджелудочной железы;

·  септическая секвестрация (с инфицированием) — с развитием гнойных осложнений.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет опоясывающий характер. Больной острым панкреатитом часто принимает вынужденное положение («позу зародыша»), уменьшающее боль. Нередко развивается неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез кишечника, острый респираторный дистресс-синдром взрослых. Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть крайне тяжёлыми, вплоть до развития шока. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в значительной степени определяет его прогноз.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика

Обязательные вопросы

—  В каком месте живота Вы ощущаете боль? Какой характер боли? Куда боль иррадиирует? Начало боли было внезапное? Сколько времени продолжается?

—  Была ли рвота? Сколько раз?

—  Повышалась ли температура?

—  Уменьшилось ли мочеиспускание?

—  Имеются ли заболевания желчевыводящей системы?

—  Сколько алкоголя в день Вы пьёте?

—  Были ли раньше приступы панкреатита?

—  Были ли накануне погрешность в диете, употребление большого количества алкоголя?

Осмотр и физикальное обследование

—  Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.

—  Визуальная оценка цвета кожи (мраморность кожи живота и конечностей, кровоизлияния на боковых поверхностях живота и пупочной области), видимых слизистых (сухой язык).

—  Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).

—  Пальпация живота:

·  боль при поверхностной пальпации в верхней половине живота;

·  напряжение мышц;

·  положительные симптомы раздражения брюшины.

—  Симптомы острого панкреатита:

·  Кёрте — локальное вздутие по ходу поперечной ободочной кишки и напряжение мышц передней брюшной стенки.

·  Мейо–Робсона — локализация болей в левом рёберно-позвоночном углу;

·  Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты;

·  Щёткина–Блюмберга (перитонит) — усиление болей в момент резкого отнятия производящей давление руки.

—  Наличие ассоциированных симптомов: рвота, гипотония, метеоризм, анурия.

Лечение

—  Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций в соответствии с общереанимационными принципами.

—  Обезболивание.

·  При боли средней интенсивности применяют спазмолитики: дротаверин в/в медленно, 40–80 мг (раствор 2% — 2–4 мл). Допустим приём нитроглицерина под язык в таблетках (0,25 мг или полтаблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).

·  При выраженном болевом синдроме используют ненаркотические анальгетики: в/в кеторолак 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с или в/м. (D,3)

Показания к госпитализации. Пациенты с острым панкреатитом нуждаются в госпитализации в стационарное отделение скорой медицинской помощи (приёмное отделение) специализированного стационара.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Диагностика

1)  Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:

а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);

б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости);

в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);

2)  Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания: тяжёлый, средний или лёгкий ОП. Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Признаки, характерные для тяжёлого ОП, следующие:

—  перитонеальный синдром;

—  олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);

—  кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);

—  систолическое артериальное давление менее 100 мм. рт. ст;

—  энцефалопатия;

—  уровень гемоглобина более 160 г/л;

—  количество лейкоцитов более 14 х109/л;

—  уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;

—  уровень мочевины более 12 ммоль/л;

—  метаболические нарушения по данным ЭКГ;

—  отсутствие эффекта от базисной терапии.

3)  Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных выше, позволяет диагностировать тяжёлый или среднетяжёлый ОП, который подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (лёгкий ОП) показана госпитализация в хирургическое отделение стационара.

Лечение

1)  Для лечения лёгкого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:

—  голод;

—  зондирование и аспирация желудочного содержимого;

—  местная гипотермия (холод на живот);

—  анальгетики;

—  спазмолитики;

—  инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов. (B,2++)

Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной терапией:

—  препарат выбора – сандостатин (октреотид) 100мкгх3р подкожно; (D,3)

—  препарат резерва — квамамгх2р в/в). (D,3)

2)  При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п.1) в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита (протокол диагностики п.2) следует констатировать тяжёлый/среднетяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии. (С,2+)

Приложение

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).

Панкреатит уже давно стал одним из самых распространённых недугов последних лет. Это связано с тем, что современный мир предлагает человеку чрезмерно много излишеств, злоупотребление которыми и приводит к проблемам с поджелудочной железой.

Заболевание может иметь две формы: острую и хроническую. Их сходство в том, что при любом обострении человек чувствует неописуемо тяжёлые боли, устранять которые нужно быстро. Чтобы не довести организм до летального исхода, нужно выяснить и запомнить, что делать при приступе панкреатита.

От ваших поступков и осведомлённости в проблеме зависит то, насколько быстро боли стихнут, а поджелудочная железа придёт в норму. К сожалению, от подобных болей не застрахован никто из нас, так как современная медицина уже насчитала около 200 факторов, провоцирующих заболевание. Это могут быть и гормональные сбои, и банальная стрессовая ситуация, и переедание.

Как определить приступ панкреатита?

Для того чтобы идентифицировать признаки приступа панкреатита, достаточно почувствовать острую нескончаемую мучительную боль, возникшую неожиданно и имеющую локализацию по центру живота либо под левым ребром. Иногда боль атипична и схожа с приступом стенокардии.

Боль настолько сильна и жгуча, что не даёт человеку свободно двигаться, а любое изменение позы приводит к увеличению интенсивности. Если попытаться лечь на спину, то болевой синдром лишь увеличится вдвое, поможет исключительно положение «полусидя» либо «поза эмбриона».

Синдром появляется из-за того, что нервные окончания поджелудочной железы находятся в воспалённом состоянии. Чрезмерная колющая боль характерна для панкреатита с деструктивным характером, иногда она может быть даже кинжальной. Когда в процесс вовлечена брюшина, то боль может увеличиваться даже при банальном проведении рукой по животу. Уменьшить её может вынужденное положение, когда человек сгибает ноги и подводит их к животу.

При продолжительных и усиливающихся болях следует говорить о симптоме разрушения органа.

Однако, болевой синдром это не единственный признак приступа. Как проявляется приступ панкреатита помимо ярко выраженной боли?

1. Появляется тошнота и многократная рвота.
2. У человека полностью исчезает аппетит, и вздувается живот.
3. Характерна диарея с присущим зловонием.
4. Иногда запор может чередоваться с поносом, либо стул вообще будет отсутствовать несколько дней.
5. Появление икоты, сухости во рту также может проявиться при обострении.
6. Характерно повышение температуры, появление одышки, озноба, белого налёта на языке.
7. Понижается артериальное давление, уменьшается вес, человек слабеет, а кожа теряет упругость и сереет.

Однако подобные симптомы могут наблюдаться и в схожих заболеваниях, потому не стоит пренебрегать походом к врачу, который поставит точный диагноз, применив медицинские подходы и лабораторные исследования.

Схема действия при остром приступе воспалительного процесса

Пока не приехала профессиональная помощь, нужно провести следующие меры для уменьшения болевого синдрома.

Первая помощь при панкреатите в домашних условиях заключается в:

• предоставлении больному максимального морального и физического покоя;
• избавлении человека от стесняющей одежды, особенно той, которая сдавливает живот;
• уменьшении боли путём расположения человека в сидячем положении с наклонённым вперёд туловищем;
• ограничении глубоких вдохов: следите, чтобы человек дышал поверхностно, задерживал дыхание периодами;
• полном ограничении приёма пищи;
• обеспечении человека маленькими объёмами воды каждые полчаса – подойдёт кипячёная вода либо минеральная.

Перечисленные мероприятия – стандарт оказания медицинской помощи при панкреатите любой формы. Если приступ сопровождается рвотой, то ни в коем случае не допускайте промывания растворами. Облегчение отхождения рвоты зависит от аккуратного надавливания пальцами на язык.

Если это возможно, то следует сделать больному инъекцию из спазмолитиков: понадобятся 2 мл ношпы, папаверина либо платифиллина. Полезным будет ввод Атропина сульфата либо Димедрола в объёме 2 мл.

Если внутримышечную инъекцию сделать нет возможности, то уместен приём Ношпы или Нитроглицерина.

Ни в коем случае не нужно принимать никакие обезболивающие средства. Любое из них может привести к существенному затруднению дальнейшей диагностики. То же самое касается и ферментных препаратов (Креона, Мезима, Фестала), ведь они воздействует лишь усугубляюще.

Не прикладывайте к болевой зоне холод: это усугубляет спазмы и ухудшает состояние тканей органа.

Ответить на вопрос о том, сколько длится приступ панкреатита, сложно, так как это зависит от индивидуальных особенностей состояния человека. В любом случае, если своевременно обеспечить помощь, то можно минимизировать время приступа.

Способы купирования болевого синдрома в фазе обострения

Лечение приступа панкреатита начинается с госпитализации в медицинское учреждение, где подтверждается или опровергается диагноз приступа.

Дабы облегчить боль уместно использование:

• опиоидных или наркотических анальгетиков;
• транквилизаторов;
• нейролептиков;
• спазмолитических препаратов;
• антибиотиков;
• дезактиваторов панкреатических ферментов;
• внутривенных вливаний растворов из солей, белков и т.п.

В начальный период после того, как приступ успокоен, больному прописывают поддержание постельного режима, продолжительность которого устанавливается в индивидуальном порядке. Разрешение на двигательную активность даёт специалист, происходит это умеренно и осторожно.

Также пациент обязан соблюдать режим голода, продолжительность которого также индивидуальна, а изменение питания зависит от рекомендаций. Даже по окончанию лечения больной обязан придерживаться диеты и всех наставлений, предостерегающих его от нового приступа.

Что делать при приступе панкреатита хронического типа?

Приступ панкреатита хронической формы схож с симптоматикой острого заболевания. Отличие в том, что все симптомы выражаются менее сильно. Так, при начальном обострении боль может быть сильной и мощной, а после она утихает от одного приступа к другому.

Характеристика боли: она режущая, приступообразная, после – тупая и ноющая. Симптомы, однако, могут исчезать, но это является признаком развивающегося некроза органа.

Для того чтобы спровоцировать приступ, достаточно нарушить диету, употребить малейшее количество алкоголя, перенести тяжёлый стрессовый период либо злоупотребить курением.

Любой из симптомов должен сигнализировать человеку о моментальном вызове доктора на дом либо о скорейшей госпитализации.

Для того чтобы быстро снять приступ панкреатита, нужны те же мероприятия, что и в острой форме.

Если пациент уверен в том, что болевой синдром появился именно из-за воспаления, то дополнить ранее описанные мероприятия можно другими лекарственными средствами.

1. Вначале подойдёт приём обезболивающих препаратов: Парацетамола, Спазмалгона, Баралгина, Метамизола, Диклоберла, Ибупрофена. Как выбирать и дозировать препарат, должен рассказать врач, наблюдавший пациента при остром приступе.
2. Возможен приём двух таблеток Аллохола. Использование и приём препарата возможен лишь в случаях рекомендации доктора, а также при обязательном отсутствии камней. Принимать аллохол нужно вместе с другими спазмолитиками: Ношпой, Дротаверином.

Категорически запрещены любые настойки на спиртовой основе, которые рекомендует народная медицина. Подобные препараты ухудшают положение больного, усугубляют воспаления, провоцируют ткани органа.

Как только состоялась госпитализация, больной подвергается тщательному осмотру, после чего специалистом назначаются комплексные диагностики для того, чтобы определить, как действовать с поджелудочной железой дальше. К слову, используемые мероприятия и диагностики могут быть схожи в двух формах заболевания.

Дальнейшую тактику и особенности лечения врач определяет для каждого индивидуально.

Особенности оказания помощи при хроническом приступе

А как снять боль в поджелудочной в домашних условиях? Уместен и рекомендован приём:

• ингибиторов: гордокса, контрикала, ведь они воздействуют на панкреатическую секрецию;
• спазмолитиков: ношпы, папаверина;
• октреотида;
• фамотидина;
• эзокара;
• димедрола, пипольфена;
• лазикса, пипольфена.

Больной должен не только принимать соответствующие препараты, но и придерживаться голода, а также постельного режима. Как только все необходимые меры, устраняющие приступ, подойдут к концу, нужно соблюдать специальную диету в обязательном порядке. Диета способствует поддержанию органа в норме.

Теперь вы знаете, как снять приступ панкреатита в домашних условиях. Важно не подвергаться панике и сохранять бдительность. Ваши рациональные и обдуманные действия способствуют улучшению состояния и уменьшению непереносимой боли.

Загрузка…