Положение в постели при панкреатите

Патоморфологическая трансформация острого панкреатита

При поражении патологическим процессом головки поджелудочной железы боль обычно локализуется в подложечной области или справа от средней линии живота. При вовлечении в процесс тела железы боль локализуется в эпигастральной области, а хвоста — в верхней левой половине живота. В случаях тотального поражения поджелудочной железы боль занимает всю верхнюю половину живота, нередко принимая опоясывающий характер (симптом Воскресенского — Лобачева).

Боль при остром панкреатите может иррадиировать в поясничную область (симптом Mayo-Robson), правую лопатку (симптом Boas), правое плечо, в правую надключичную область (симптом Mussy), левую половину грудной клетки.

Причиной возникновения болей при остром панкреатите является сдавление нервных сплетений, расположенных вокруг поджелудочной железы, увеличенной в объеме поджелудочной железой и распространяющимся на парапанкреатическую клетчатку отеком.

Рвота является характерным симптомом острого панкреатита. Она возникает одновременно с болью или чаще присоединяется к ней, бывает повторной и мучительной, иногда принимает неукротимый характер. Рвотные массы содержат слизь, остатки пищи, а иногда и примесь крови. Некоторые больные острым панкреатитом отмечают ощущение вздутия живота, задержку отхождения газов.

При осмотре больного острым панкреатитом следует обратить внимание на его положение в постели. При средней и легкой форме течения патологического процесса больные в постели ведут себя спокойно, активны. При тяжелых формах панкреатита во время приступа болей одни больные возбуждены, мечутся в постели, кричат от болей, другие лежат неподвижно с приведенными к животу ногами.

Температура тела больных с острым панкреатитом либо нормальная, либо субфебрильная. В случаях развития гнойного воспаления отмечается подъем температуры до 38°С и выше. При осмотре кожных покровов больного с острым панкреатитом могут быть выявлены следующие симптомы:

симптом Mondor — фиолетовые пятна на коже туловища и лица, чередующиеся с участками бледной кожи;
симптом Halsted — цианоз кожи живота;
симптом Турнера — цианоз кожи боковых поверхностей живота и поясничной области;
симптом Grunwald — петехиальные высыпания на коже в области пупка.

Изменение окраски кожных покровов обусловлено дистонией сосудов кожи, вызванной болевым симптомом, общей гипоксией тканей, повышенным содержанием гистамина в крови.

Живот больного с острым панкреатитом может быть вздут. Перистальтика кишечника бывает либо усилена, либо совсем не прослушивается. При перкуссии брюшной полости может быть установлено наличие жидкости в брюшной полости и высокого перкуторного звука над поверхностью кишечника. Пальпаторно напряжение мышц брюшной стенки не определяется. Даже при перитоните степень напряжения мышц брюшной стенки незначительна. Вместе с тем на фоне умеренного общего защитного напряжения мышц брюшной стенки выявляется значительное регионарное ее напряжение в эпигастральной области, в проекции поджелудочной железы (симптом Кӧrte). Этот симптом следует рассматривать как висцеромоторный, или аксон-рефлекс.

При пальпации живота у больных с острым панкреатитом выявляется значительно выраженная кожная гиперестезия, зона расположения которой связана с локализацией патологического процесса в том или ином отделе железы (рис.51).

Рис. 51. Зоны повышенной чувствительности кожи при остром панкреатите: а - при локализации воспалительного процесса в головке (I). теле (2). верхней части хвоста (3). нижней части хвоста поджелудочной железы (4): б - треугольник АОВ - область повышенной чувствительности при вовлечении в воспалительный процесс головки поджелудочной железы и желчных протоков

Рис. 51. Зоны повышенной чувствительности кожи при остром панкреатите: а — при локализации воспалительного процесса в головке (I). теле (2). верхней части хвоста (3). нижней части хвоста поджелудочной железы (4): б — треугольник АОВ — область повышенной чувствительности при вовлечении в воспалительный процесс головки поджелудочной железы и желчных протоков

Глубокая пальпация живота в области поджелудочной железы выявляет отсутствие пульсации брюшной аорты (симптом Воскресенского). При пальпации области левого косто-вертебрального угла можно установить наличие ригидности или болезненности (симптом Mayo-Robson).

Лабораторная диагностика. Большое значение для диагностики острого панкреатита имеет исследование крови. При деструктивных формах острого панкреатита у некоторых больных отмечается гипохромная анемия, хотя при резком обезвоживании в первые двое суток может отмечаться эритроцитоз. Лейкоцитоз обнаруживается приблизительно у 60% больных с острым панкреатитом. При этом характерен нейтрофильный сдвиг влево за счет увеличения незрелых форм, лимфопения, анэозинофилия, увеличенная СОЭ.

Из ферментов поджелудочной железы практическое значение имеет определение амилазы (диастазы) мочи. Повышение ее активности (более 128 ед. по Вольгемуту) отмечается более чем у 70% больных. Однако в случае некроза ткани железы амилаза (диастаза) мочи бывает снижена. При тяжелом течении острого панкреатита следует определять амилазу в сыворотке крови, содержание которой бывает повышено.

Определение в крови концентрации ионов калия, натрия и особенно кальция, а также сахара, общего белка и белковых фракций позволяет установить степень тяжести общего состояния больного с острым панкреатитом. При отечной форме острого панкреатита и жировом некрозе, как правило, наблюдается гиперкоагуляция, а при геморрагическом некрозе — гипокоагуляция крови. Почти всегда отмечаются гиперфибриногенемия и повышение содержания С-реактивного белка.

При панкрсонекрозе нередко отмечается снижение суточного диуреза, вплоть до анурии. В анализе мочи выявляются протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия. Специальные методы исследования. Из специальных методов исследования для диагностики острого панкреатита применяют: рентгенологическое исследование, компьютерную томографию, ультразвуковую томографию, эндоскопическое исследование (гастродуоденоскопию и лапароскопию).

Рентгенологическое исследование не дает прямых указаний на поражение поджелудочной железы, а выявляет только косвенные признаки, помогающие в диагностике острого панкреатита. К косвенным рентгенологическим признакам острого панкреатита относятся: вздутие желудка, поперечно-ободочной кишки, иногда наличие горизонтальных уровней в кишечнике (чаши Kloiber), высокое стояние левого купола диафрагмы и исчезновение четкости контуров левой поясничной мышцы. В отдельных случаях при рентгенографии брюшной полости удается обнаружить наличие в ней свободной жидкости.

Компьютерная томография является «золотым стандартом» в топической диагностике и самым чувствительным методом исследования при остром панкреатите и его осложнениях. Она обнаруживает увеличение размеров поджелудочной железы, тень которой при отечной форме острого панкреатита имеет четкие контуры, а при геморрагическом, некротическом и гнойном панкреатите очертания поджелудочной железы становятся смазанными. С помощью компьютерной томографии удается обнаружить панкреатогенные абсцессы, жидкостные образования в забрюшинном пространстве в раннем периоде заболевания.

Ультразвуковая томография в настоящее время является наиболее быстрым и общедоступным, а также достаточно достоверным специальным методом исследования, позволяющим диагностировать острый воспалительный процесс в поджелудочной железе (рис.52).

Рис. 52. Ультразвуковые томограммы при остром панкреатите: а - панкреонекроз; б - панкреонекроз с выпотом в сальниковую сумку.

Рис. 52. Ультразвуковые томограммы при остром панкреатите: а — панкреонекроз; б — панкреонекроз с выпотом в сальниковую сумку.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Страницы: 1 2 3

Источник

Панкреатитом называют воспаление поджелудочной железы. Главным признаком заболевания является боль в левом подреберье. Для лечения применяют ферментные препараты, при необходимости — антибиотики. Обязательно строгое соблюдение диеты.

Доктор Лернер предлагает персональный курс фитотерапии для лечения хронического панкреатита. В Петербурге возможен вызов врача на дом. В другие города высылаем фитопрепараты почтой.

Причины панкреатита

Причиной развития острого панкреатита может стать прием алкоголя в большом количестве или его суррогатов, токсических веществ, травма живота. Такие лекарственные средства, как аспирин, тетрациклин, фуросемид, кортикостероиды, циметидин и другие также могут послужить причиной заболевания.

Острое воспаление поджелудочной железы может развиваться на фоне желчнокаменной болезни, вирусной инфекции (паротит, краснуха, гепатит), глистной инвазии (аскаридоза, клонорхии), грыжи желчного протока, опухоли поджелудочной железы, болезни Крона, прорыва язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.

Редким осложнением в виде острого панкреатита может закончиться проведение ретроградной эндоскопической холангиопанкреатографии или измерения тонуса (манометрии) сфинктера Одди. У 10% больных острым панкреатитом не удается выяснить причину заболевания.

Хронический панкреатит развивается у больных с недолеченным острым панкреатитом, у людей, злоупотребляющих алкоголем, на фоне хронического холецистита, дуоденита, желчнокаменной и язвенной болезни.

Больной с приступом панкреатита Приступ панкреатита

Вынужденное положение больного с острым панкреатитом при болевом приступе

Симптомы панкреатита

По характеру течения различают острый и хронический панкреатит. Острая форма заболевания возникает внезапно после приема алкоголя, жирной или острой пищи. Характеризуется появлением давящей или тянущей боли в подложечной области и в левом подреберье. Интенсивность боли нарастает, она становится нетерпимой. Пациент принимает вынужденное положение: сидя или лежа на животе, надавливает рукой или валиком из одеяла на место локализации болевых ощущений.

Болевой приступ сопровождает рвота, не приносящая облегчение, тошнота, общая слабость, возможно повышение температуры тела. При многократной рвоте развивается обезвоживание организма. Состояние пациента может стать критическим.

Хронический панкреатит имеет периоды обострения заболевания и ремиссии, то есть мнимого благополучия. Обострение панкреатита проявляется такими же признаками, как при острой форме болезни: болью в левом подреберье, рвотой, слабостью. При длительном течении заболевания боль во время обострения становится менее выраженной, а на первый план выступают нарушение пищеварения в виде снижения аппетита, рвоты, тошноты и нарушения секреторной функции железы в виде частых поносов и развития сахарного диабета.

Такие изменения наступают после 5-го года болезни. При отсутствии лечения хронический панкреатит переходит в третью фазу заболевания: периоды ремиссии отсутствуют, пациента постоянно беспокоят боли в подложечной области и левом подреберье, частые поносы, он теряет массу тела.

Подробнее о симптомах панкреатита…

Диагностика панкреатита

Основным диагностическим методом является УЗИ поджелудочной железы, на котором определяют степень увеличения размеров органа, уплотнения ткани железы, а также наличие кальцификатов и кист. Компьютерная томография позволит наиболее точно поставить диагноз, однако является достаточно дорогостоящим методом исследования.

Ретроградная контрастная холецистопанкреатография проводится в качестве дополнения к УЗИ и позволяет оценить, какой сегмент поджелудочной железы поражен.

Определение уровня альфа-амилазы крови дает возможность судить о том, в каком периоде находится заболевание: при обострении амилаза повышается.

Измерение уровня глюкозы в крови и выявление глюкозы в моче помогает в диагностике сахарного диабета.

Общий клинический анализ крови выявляет признаки воспалительного процесса в организме и наличие анемии.

Поскольку панкреатит может имитировать болезни почек, желчного пузыря, желудка и сердца, для исключения этих заболеваний пациентам выполняют общий клинический анализ мочи, обзорную рентгенограмму брюшной полости, УЗИ желчного пузыря и печени, ЭКГ.

Прогноз и осложнения

Если больной обратился за медицинской помощью при появлении первых признаков панкреатита, то, строго соблюдая предписания врача, он имеет все шансы на выздоровление. Чем больше времени прошло с момента начала заболевания, а также чем больше доза принятого алкоголя или отравляющих веществ, тем выше риск развития осложнений, приводящих к смертельному исходу.

При панкреатите могут развиться такие осложнения, как нагноение или омертвление ткани поджелудочной железы, образование кист, рак поджелудочной железы, механическая желтуха.

Осложнением хронического панкреатита является застой желчи в желчном пузыре и желчевыводящих путях, появление эрозий в желудке или в двенадцатиперстной кишке, хронический застой пищи на уровне двенадцатиперстной кишки, развитие гипогликемического кризиса.

Лечение панкреатита

В лечении заболевания основное внимание уделяется диетическому питанию. При остром панкреатите и в начале обострения хронической формы первые дни больной голодает и пьет только гидрокарбонатную минеральную воду, чай или отвар шиповника. По мере стихания боли рацион постепенно расширяется. Все продукты, которые употребляет пациент, легко перевариваются и способствуют созданию покоя поджелудочной железе для ее восстановления. Суточный рацион больного равномерно распределяется на 5-6-кратный прием пищи. Все блюда подаются в измельченном виде, комнатной температуры или теплые.

Больным с панкреатитом категорически запрещены алкоголь, курение, острые, копченые и жареные блюда.

Подробнее о лечении панкреатита…

Во время острого периода, когда имеют место болевые ощущения, больным назначают обезболивающие препараты: баралгин, но-шпу, промедол. Для создания покоя поджелудочной железе дают ранитидин, трасилол, креон, мезим, контрикал. Если наступает обезвоживание, назначают растворы дисоль, трисоль, церукал. При интенсивных болях и повышении температуры дают антибиотики: ампициллин, гентамицин, ампиокс. При нагноении, образовании кист или при появлении опухоли показано хирургическое лечение.

Восстановлению поврежденных клеток поджелудочной железы способствует прием бикарбонатной минеральной воды: Моршинской, Боржоми. Воду назначают во время голодания, затем вместе с приемом пищи, и, наконец, в качестве санаторно-курортного лечения в Трускавце, Моршине и других оздоровительных пансионатах.

Задайте свой вопрос доктору.

* — обязательные поля.

Источник

Приступы боли в животе, подташнивание, метеоризм и диарея — одни из симптомов, которые могут встретиться при воспалении поджелудочной железы, или панкреатите. Но иногда проявления этой болезни совсем нетипичны и могут напоминать симптоматику аппендицита или даже сердечного приступа. Об отличительных признаках панкреатита, его формах, диагностике и лечении мы и поговорим в статье.

Симптомы панкреатита

Проявления панкреатита, как и его последствия для организма, зависят от формы заболевания. Острый панкреатит протекает стремительно и угрожает развитием необратимых изменений в структуре поджелудочной железы. Панкреатит в хронической форме — это воспалительное заболевание, протекающее с периодами обострений и ремиссий. По мере прогрессирования болезни железистая ткань замещается соединительной, что приводит к недостатку ферментов и, как следствие, сбоям в работе пищеварительной системы.

Острый панкреатит (ОП)

Первый и основной признак острого панкреатита — это боль. Как понять, что причина — воспаление поджелудочной, а не невралгия или почечные колики, например? Болевые ощущения при панкреатите очень сильные, стойкие. Они не проходят после приема спазмолитиков и обезболивающих. Обычно боль возникает в верхней части живота, отдает в спину, опоясывает тело. Часто возникает после приема алкоголя или острой жирной пищи.

Приступ, как правило, сопровождается тошнотой и рвотой, потом к ним присоединяются вздутие живота и жидкий стул. В 80–85% случаев острого панкреатита симптомы этим и ограничиваются, и болезнь проходит в течение недели. Это проявления ОП легкой степени, так называемого интерстициального или отечного панкреатита. У 15–20% больных ОП может переходить в среднюю степень с различными осложнениями: инфильтратом вокруг поджелудочной, образованием абсцессов и псевдокист, некрозом участков железы и последующим присоединением инфекции. Острый панкреатит тяжелой степени, который часто развивается при панкреонекрозе, сопровождается интоксикацией и поражением многих органов.

Опасность ОП еще и в том, что он может маскироваться под другие заболевания. В одном из исследований[1] был сделан вывод, что первые признаки панкреатита были типичными только у 58% пациентов. У других же ОП имел какую-либо «маску».

В 10% случаев панкреатит проявлялся в виде печеночной колики (боли в правом подреберье) и даже желтухи.
У 9% больных ОП начинался как кишечная колика — боли в нижней части живота.
Еще 9% случаев имитировали приступ стенокардии или инфаркт — боль ощущалась выше, отдавала за грудину и под лопатку, иногда возникала одышка.
Около 6% эпизодов ОП были похожи на приступ аппендицита.
Другие 6% сопровождались резкой болью и напряжением стенки живота, как при перфорации желудка или кишечника.
Наконец, 2% приступов панкреатита были похожи на острую инфекцию — с повышением температуры, головной болью, слабостью, тошнотой, рвотой и диареей.

Иногда симптомы сочетались или вообще проявлялись очень слабо. Во всех этих случаях для того, чтобы отличить панкреатит, потребовалось дополнительное обследование.

Хронический панкреатит (ХП) и его обострения

Лишь 10–20% пациентов переносят ХП в безболевой форме, у остальных 80–90% он проявляется типичным болевым приступом. Причем наблюдается два сценария. Первый, или тип А, — это короткие болевые приступы, повторяющиеся на протяжении десяти дней (не дольше), с последующими долгими безболевыми периодами. Второй, или тип В, чаще встречается при хроническом алкогольном панкреатите и представляет собой более долгие и тяжелые приступы боли с перерывами на один–два месяца. При обострении панкреатита симптомы обычно напоминают симптоматику острого процесса. Кроме этого, ХП сопровождается признаками дефицита панкреатических ферментов, о которых мы поговорим дальше.

Причины панкреатита

В целом ОП и ХП возникают под действием схожих факторов. Так, для острого панкреатита причины распределяются следующим образом[2]:

лидирует злоупотребление алкоголем: 55% случаев ОП вызваны передозировкой спиртных напитков, а также неправильным питанием. Еще необходимо отметить, что нарушение диеты и алкоголь могут провоцировать обострение;
на втором месте (35%) — попадание желчи в поджелудочную железу (острый билиарный панкреатит);
2–4% приходится на травмы поджелудочной, в том числе из-за медицинских вмешательств;
остальные 6–8% случаев — отравление, аллергии, инфекции, прием лекарств, различные болезни пищеварения.

Причины хронического панкреатита наиболее точно отражены в специальной классификации TIGAR-O. Она была предложена в 2001 году и представляет собой первые буквы всех пунктов: Toxic-metabolic, Idiopathic, Genetic, Autoimmune, Recurrent and severe acute pancreatitis, Obstructive[3].

Токсико-метаболический панкреатит связан с неумеренным употреблением спиртного (60–70% случаев), курением, приемом лекарств, нарушением питания и обмена веществ.
Идиопатический панкреатит возникает по непонятным причинам и нередко сопровождается отложением кальция в поджелудочной железе.
Наследственный панкреатит развивается, например, при мутациях в генах панкреатических ферментов.
Аутоиммунный панкреатит вызван атакой собственного иммунитета на клетки железы, может идти в союзе с другими аутоиммунными болезнями.
В хроническую форму может перейти повторяющийся или тяжелый острый панкреатит.
Обструктивный панкреатит возникает при нарушении оттока желчи и секрета поджелудочной. Причиной может быть камень в желчном протоке, опухоль, аномалия развития.

Причины появления панкреатита могут различаться, но механизм развития всегда похож. Дело в том, что поджелудочная железа вырабатывает сильные ферменты, способные расщеплять поступающие с пищей белки, жиры и углеводы. Но из похожих соединений состоит и организм человека. И чтобы не произошло самопереваривание, существуют механизмы защиты: в поджелудочной железе ферменты находятся в неактивной форме, и работать они начинают только в двенадцатиперстной кишке, которая покрыта специальной слизистой оболочкой (как и вся внутренняя поверхность кишечника).

При панкреатите эта защита, как правило, не срабатывает (речь не идет о некоторых хронических формах, когда железа сразу подвергается склерозу или фиброзу). И в ситуации, когда ферментов слишком много, или они не могут выйти в кишечник, или имеют генетический дефект, происходит превращение из проферментов в активную форму, которая и рушит собственные клетки поджелудочной железы. Дальше происходит лавинообразная реакция: чем больше клеток погибает, тем больше из них при гибели высвобождается ферментов, которые тоже активируются. При этом железа отекает, возникает боль, а вслед за ней и все остальные проявления панкреатита.

Это важно

При ежедневном употреблении от 60 до 80 миллилитров алкоголя в течение 10–15 лет практически со стопроцентной вероятностью разовьется хронический панкреатит. Курение усугубляет действие спиртного, а наследственность, пол и другие факторы только определяют предрасположенность к болезни. Поэтому в любом случае врачи советуют отказаться от сигарет и злоупотребления алкоголем.

Диагностика панкреатита

Своевременное выявление и лечение панкреатита поможет избежать множественных осложнений. При возникновении «классических» симптомов на фоне приема алкоголя, нарушения питания или наличия камней в желчном пузыре стоит незамедлительно обратиться к гастроэнтерологу. Диагностика панкреатита, как правило, начинается с осмотра, опроса пациента, после чего назначают ряд дополнительных исследований.

Лабораторные анализы. При подозрении на ОП специалисты могут назначить анализ крови или мочи. В крови можно обнаружить повышение активности ферментов, которые попадают туда при гибели клеток поджелудочной железы. В первую очередь это амилаза и липаза. Диагноз подтверждается, если норма превышена в три раза и более. Также можно определить амилазу в моче, иногда этот анализ называют диастазой. В случае ХП повышение ферментов практически не выявляется. Кстати, лабораторная диагностика панкреатита помогает подтвердить недостаточность работы поджелудочной, но об этом мы поговорим отдельно.
Ультразвуковое исследование. Его преимущество — доступность, минус — в необходимости подготовки к исследованию, которая заключается в строгой диете на протяжении двух–трех дней. При панкреатите УЗИ-диагностику можно проводить и без подготовки, но тогда из-за наличия газов в кишечнике поджелудочную железу будет почти не видно. Также результат сильно зависит от возможностей УЗИ-аппарата и квалификации специалиста.
При ОП можно обнаружить увеличение размеров железы, снижение эхогенности и нечеткость контуров, а также наличие свободной жидкости в брюшной полости. Для диагностики ХП гораздо эффективнее эндоскопическое УЗИ, но его проведение требует оборудованного эндоскопического кабинета.
Трансабдоминальное УЗИ (через поверхность живота) при хроническом процессе имеет меньшую чувствительность и специфичность. Так, диффузные изменения в поджелудочной железе, трансформация ее размеров и контура не позволяют подтвердить хронический панкреатит. Диагноз подтверждают такие признаки, как псевдокисты или кальцинаты в поджелудочной железе, значительное расширение протока железы, уплотнение его стенок и наличие в нем камней.
Рентгенограмма брюшной полости — пожалуй, самое недорогое и доступное исследование. Рентгенограмма может помочь отличить кишечную непроходимость или обнаружить камни в желчном пузыре, что косвенно способствует постановке диагноза, но для определения панкреатита этот метод далеко не так информативен. В этом случае самым достоверным из рентгенологических методов является МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография.
Компьютерная томография при остром панкреатите обычно выполняется в сложных случаях, на 4–14 день болезни. КТ помогает найти очаги панкреонекроза, оценить состояние забрюшинной клетчатки, увидеть изменения в грудной и брюшной полости. Часто диагностику проводят накануне операции. О наличии хронического панкреатита говорят такие показатели, как атрофия железы, расширение протока и присутствие в нем камней, кисты внутри и вокруг железы, утолщение внешней оболочки. Косвенными признаками будут увеличение размеров железы, ее нечеткий контур или неоднородный рисунок.
Еще один часто используемый метод при подозрении на острый панкреатит — диагностическая лапароскопия. Это хирургическая операция, которая позволяет достоверно оценить состояние органов в брюшной полости, а при необходимости сразу поставить дренаж или перейти к расширенному вмешательству.

Симптомы и диагностика ферментной недостаточности поджелудочной железы

Кроме самого панкреатита, обследование может обнаружить его последствия. Одним из основных будет нехватка ферментов поджелудочной железы, то есть экзокринная панкреатическая недостаточность. Что же она собой представляет?

Поджелудочная железа уникальна тем, что способна одновременно к внешней и внутренней секреции. Внешняя секреция — это выделение ферментов для пищеварения в кишечник, а внутренняя секреция — это выброс гормонов в кровь. В результате воспаления, некроза, склероза или наследственных болезней работа поджелудочной может нарушаться. И если повреждена эндокринная (гормональная) функция железы, у человека снижается уровень инсулина, что в конечном счете может привести к диабету. А если не работает экзокринная функция, то в кишечник не поступают панкреатические ферменты: амилаза, липаза и трипсин.

Памятка

Ферменты поджелудочной железы помогают переваривать почти все основные питательные вещества: трипсин расщепляет белки на аминокислоты, амилаза превращает сложные углеводы в простые ди- и моносахариды, а липаза отвечает за переваривание жиров.

Внешние признаки экзокринной недостаточности проявляются довольно поздно, когда уровень ферментов на 90–95% ниже нормы. В первую очередь виден дефицит липазы: нерасщепленные жиры выделяются с калом, стул становится жидким, жирным и частым. Такое состояние называется стеатореей. Также присутствует вздутие, метеоризм, возможны боли в животе, колики. Так как питательные вещества не перевариваются, они не могут усвоиться, и человек постепенно теряет вес. К тому же плохо усваиваются витамины. Их дефицит проявляется сухостью и шелушением кожи, ломкостью волос и ногтей и другими подобными симптомами. Обследование при ферментной недостаточности можно условно разделить на три направления:

исследование трофологического статуса;
определение содержания жира в кале;
анализ активности ферментов.

Трофологический статус показывает, достаточно ли человек получает полезных веществ. Для этого определяют индекс массы тела, исследуют процентное соотношение жировой и мышечной ткани на специальных весах или измеряют толщину подкожно-жировой складки. Дефицит питания можно оценить и по анализам крови, которые показывают уровень общего белка, альбумина, гемоглобина, железа, витаминов и минералов.

Содержание жира в кале можно определить различными способами. Самый простой — это исследование кала под микроскопом при помощи окрашивания суданом III: капли нейтрального жира приобретают ярко красный цвет. «Золотым стандартом» считается определение количества жира в кале за 3–5-дневный период. В эти дни пациент ест специально подобранную пищу, содержащую ровно 100 граммов жира. Затем при анализе выясняют, сколько жира усвоилось, а сколько вышло. Если теряется более 15%, это подтверждает стеаторею. К сожалению, собирать и хранить кал три дня, потом везти его в лабораторию очень неудобно для пациента, а исследование такого количества кала технически сложно для лаборатории.

Самым логичным при диагностике ферментной недостаточности является измерение активности ферментов. Во-первых, с помощью зонда можно получить для анализа секрет поджелудочной железы. При этом выделение ферментов стимулируют или пищей, или уколом стимулятора. Во-вторых, можно выяснить активность ферментов по продуктам их работы. Так, существует дыхательный триолеиновый тест, который определяет метаболиты жира в выдыхаемом воздухе, а также бентирамидный тест, при котором продукты распада бентирамида обнаруживаются в моче. Наконец, третий путь — это определение ферментов в кале. Искомые ферменты должны быть стабильными и проходить через кишечник без изменений. Одна из методик — измерение содержания химотрипсина: его количество будет значительно снижено при нарушениях экзокринной функции. Наиболее часто в настоящее время используется тест на определение активности эластазы 1 с помощью иммуноферментного анализа.

Помимо соблюдения специальной диеты, исследования, как правило, требуют отмены ферментных препаратов, но все зависит от решения лечащего врача.

Клинические эффекты ферментных препаратов

«Формулу» лечения острого панкреатита легко запомнить — это «голод + холод + покой». Так, постельный режим помогает снизить болевые ощущения, прикладывание холода уменьшает нагрузку на железу, а благодаря временному отказу от пищи снижается выработка ферментов и, как следствие, уменьшается разрушение клеток, воспаление и отек.

К лечению можно добавить обезболивающие средства и спазмолитики. Из специфических препаратов врач может назначить гормон соматостатин, который подавляет собственную секрецию поджелудочной железы.

При стихании обострения пациент постепенно возвращается к полноценному питанию, и тогда ему могут назначить ферментные препараты. В настоящее время их существует довольно много, условно можно выделить несколько групп:

препараты из слизистой оболочки желудка, содержащие пепсин;
препараты, содержащие панкреатические ферменты — амилазу, трипсин, липазу;
ферменты растительного происхождения, например папаин;
другие протеолитические ферменты, например гиалуронидаза;
комбинированные препараты.

Из них для заместительной терапии подходит группа панкреатических ферментов. Они могут различаться по активности, типу оболочки и размеру гранул. Специалисты Российской гастроэнтерологической ассоциации рекомендуют[4] обратить внимание на следующие моменты:

препарат должен иметь кишечнорастворимую оболочку. Без нее ферменты потеряют свои свойства под действием кислого желудочного сока;
препарат в виде гранул лучше перемешивается с пищевыми массами, чем целая таблетка, и действует эффективнее;
принимать капсулы лучше во время приема пищи или сразу после него, запивать следует нещелочными напитками.

Эффект от приема ферментных препаратов оценивается врачом по трофологическому статусу. Но и сам пациент, как правило, чувствует ослабление вздутия и метеоризма, отмечает уменьшение тяжести в животе и нормализацию стула.

Обычно ферментные препараты переносятся хорошо, частота побочных эффектов в сумме — менее 1%. Среди них встречаются аллергические реакции, тошнота и рвота, диарея и запор. Одним из специфических побочных эффектов является повышение уровня мочевой кислоты при приеме высоких доз ферментов, поэтому такие препараты применяют с осторожностью у пациентов с подагрой. Повышение мочевой кислоты также может спровоцировать мочекаменную болезнь.

Диагноз «панкреатит» требует изменения образа жизни, отказа от алкоголя и курения. Чтобы снизить нагрузку на поджелудочную железу, питаться необходимо часто и небольшими порциями. А если вы решили побаловать себя вредной едой, не стоит забывать о приеме ферментного препарата.

Источник