Показания к оперативному вмешательству при остром панкреатите

5. А.И. Шугаев, В.П. Земляной, А.Л. Луговой, Ю.В. Гребцов, Е.В. Ярцева Патогенетические аспекты распространенного перитонита, определяющие лечебную тактику (Обзор литературы) // Вестн. Сев.-Зап. гос. мед. ун-та им. И.И. Мечникова. 2013. Т.5. №4. С. 59-65.

6. С.А. Варзин, А.К. Ушкац Хирургическая тактика при острой патологии органов брюшной полости: Краткое практич. рук-во. СПб.: Изд-во «Конус», 2002. — 128 с.

7. С.Г. Шаповальянц, С.Е. Ларичев. Острая неопухолевая кишечная непроходимость. Российское общество хирургов. http : / / общество-хирургов рф/xii_tezis_full. 2014 год. (Дата доступа — 8.11.15)

Ключевые слова: острая кишечная непроходимость, назоинтестинальная интубация, энтеролизис.

Key words: acute intestinal obstruction, nazointestinal intubation, ènteroHzis.

Е.С. Волкова, А.И. Шугаев, Г.Г. Накопия, А.Н. Напалков, А.В. Старенченко, С.А. Варзин, А.Е. Яковлев, Ю.В. Гребцов

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ВМЕШАТЕЛЬСТВУ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ3

Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет, кафедра факультетской хирургии, drvarzin@mail. ru; Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, shyugan@mail.ru; СПбГБУЗ «Городская

Покровская больница»

Согласно литературе (1-7) частота острого панкреатита в последние годы существенно возросла, достигнув 21,5% среди всех острых хирургических заболеваний брюшной полости. Общая послеоперационная летальность составляет при остром панкреатите в среднем 25-30%, хотя она существенно меняется в зависимости от тяжести поражения поджелудочной железы. В основе острого панкреатита лежит ферментативное повреждение ткани поджелудочной железы,

3 E S. Volkova, A.I. Shugaev, G.G. Nakopiya, A.N. Napalkov, A.V. Starenchenko, S. A. Varzin, A.E. Yakovlev, Yu.V. Grebtsov Indications for surgical intervention in acute pancreatitis.

проявляющееся интоксикацией различной степени тяжести с нарушением основных систем жизнеобеспечения организма, присоединением на последующих этапах инфекции с развитием иммунодефицита. Тяжесть заболевания и результаты лечения определяются распространенностью некротического процесса в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке.

Основным видом лечения острого панкреатита является комплексная консервативная терапия и оперативное лечение по определенным показаниям в зависимости от фазы патологического процесса.

В 1А фазе раннего периода (первая неделя от начала заболевания) показаниями к оперативному лечению являются: 1) разлитой ферментативный перитонит; 2) тяжелая эндогенная интоксикация при наличии жидкостного компонента в сальниковой сумке и свободной брюшной полости при отсутствии эффекта от консервативной терапии; 3) сочетание острого панкреатита с острым холециститом; 4) билиарный панкреатит, обусловленный холедохолитиазом.

В поздней фазе — секвестрации (свыше двух недель от начала заболевания) показаниями к оперативному лечению являются гнойные осложнения со стороны поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки (гнойно-некротический панкреатит, гнойно-некротические парапанкреатит, паранефрит, параколит, гнойный оментобурсит, нагноившиеся незрелые постнекротические кисты).

Лапароскопия показана:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии / нарастании УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости при сохраняющихся признаках интоксикации;

— при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости.

Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими (прогностическими) и лечебными. Возможно выполнение чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или с помощью лапароцентеза. При лапароскопии необходимо подтвердить диагноз острого панкреатита (и, соответственно, исключить другие острые заболевания брюшной полости, в том числе, мезентериальный тромбоз). К признакам ОП относятся: отёк корня брыжейки поперечной ободочной кишки, выпот с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови), стеатонекрозы. Выявлению тяжёлого панкреатита способствуют геморрагический характер экссудата (розовый, мали-

новый, вишнёвый, коричневый), распространённые очаги стеатонекрозов, обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы. Верификация серозного («стекловидного») отёка в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжёлого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжёлого панкреатита, который в дальнейшем может прогрессировать. Показаниями к лапаротомии являются:

— в экстренном порядке — при проявлениях перитонита, прогрессировании пареза кишечника;

— в неотложном порядке: при сопутствующем деструктивном холецистите, при признаках ферментативного (гнойного) оментобурсита, при проявлениях ферментативного (гнойного) парапанкреатита и иных локализациях гнойного процесса;

— в срочном порядке (в течение первых суток в стационаре) — при отсутствии положительной динамики на фоне полноценной консервативной терапии, что может выражаться в сохранении (нарастании) симптомов интоксикации, появлении признаков желтухи, динамической (паралитической) кишечной непроходимости.

Литература

1 Общая хирургия: Учебн. пособ. для мед. вузов / Под ред. П.Н. Зубарева и А.В. Кочеткова. СПб.: СпецЛит, 2011. 607 с., ил.

2 Неотложная абдоминальная хирургия: Справоч. пособ. для врачей / Под ред. А.А. Гринберга. М.: Триада — Х, 2010. 496 с.

3 А.И. Ковалев. Школа неотложной хирургической практики. 2-ое издание. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2013. 743 с.

4 А.П. Власов, М.В. Кукош, В.В. Сараев. Диагностика острых заболеваний живота: рук-во. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2014. — 448 с.

5 А.И. Шугаев, И.Н. Гера, С.С. Мосоян Учебное пособие для системы послевузовского профессионального образования. СПб, Изд-во СПбМАПО.- 2009. 84 с.

6 С.А. Варзин, А.К. Ушкац. Хирургическая тактика при острой патологии органов брюшной полости: Краткое практич. рук-во. СПб.: Изд-во «Конус», 2002. 128 с.

7 Национальные клинические рекомендации по острому панкреатиту. Российское общество хирургов. http: / / общество -хирургов рф/xii_tezis_full (дата доступа — 2.11.2015 г.)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Ключевые слова: острый панкреатит, парапанкреатит, оментобурсит. Key words: acute pancreatitis, parapancreatitis, omentobursit.

Иванова Т.М., Гончаренко Е.В., Кузина Е.Б., Громова В.В.

УЧИТЕЛЬ В СОВРЕМЕННОМ ОБЩЕСТВЕ: ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ4

Санкт-Петербург

Профессия учителя во все времена была актуальна и востребована. Именно от учителя во многом зависит будущее человечества. Главная цель школы — это подготовка разносторонне развитой личности, обладающей необходимым багажом знаний, умений и навыков, необходимых в жизни, но также и воспитание высоконравственной личности, любящей свою Родину, умеющей творчески подходить к любому делу. В настоящее время в связи с преобразованиями, происходящими как в обществе, так и в самой системе образования, требования к профессии учителя очень возросли, что влечёт за собой и серьёзные изменения от самого педагога. К сожалению, современный уровень жизни учителя, отношение общества к ценностям образования и воспитания личности школьника оставляет желать лучшего, и роль учителя в данном процессе заметно снижается. Какие же проблемы встают на пути учителя? Их достаточно много. Во многом, ощущает ли себя он успешным, творческим человеком, способным быть авторитетом у школьников, зависит психологическая и эмоциональная составляющая жизни учителя.

1. В первую очередь, современная компетентность учителя должна быть достаточно высока, чтобы соответствовать требованиям времени. Сюда включается уровень образования, возможность профессионального роста, возможность получения разносторонних дополнительных знаний, имеется в виду посещение различных курсов повышения квалификации, причём не тех, которые навязывает образовательное учреждение, а тех, которые выбрал сам учитель, так как они ему интересны и способны принести пользу в процессе преподавания.

2. Посещение лекций, семинаров, различных творческих встреч, спектаклей и

4 Ivanova T. M., Goncharenko V. E., Kuzin E. B., Gromova V. V. The teacher in modern society: problems and prospects.

Операции при панкреатите проводятся в случае, когда другие способы лечения не оказывают желаемого результата. Воспаление поджелудочной железы в острой форме появляется в итоге нарушения оттока поджелудочного секрета, что приводит к разрушению тканей органа. При прогрессировании заболевания, когда отсутствует терапия, вероятно развитие некроза тканей и формирование нагноений. При проявлении такого рода осложнений возникает необходимость хирургического лечения. Операция поджелудочной железы проводится в крайнем случае, поскольку хирургическое вмешательство может носить непредсказуемые последствия, что связано со спецификой жизненно важного органа – поджелудочной железы.

Поджелудочная железа контактирует с важными органами, повреждение которых чревато необратимыми последствиями. При наблюдении некроза тканей поджелудочной железы может потребоваться ее удаление, а такое вмешательство часто несовместимо с жизнью. Секреция поджелудочной железы способна воздействовать на нее изнутри, вызывая расслоение тканей. В период операции, а также в период реабилитации имеется риск появления обильного кровотечения из тканей поджелудочной железы. Учитывая все указанные трудности и риски, возникающие в период хирургического вмешательства, можно понять, что операцию поджелудочной железы делают в случае крайней необходимости, когда состояние пациента тяжелое, а терапия неэффективна.

Что это такое

Операция на поджелудочной железе при панкреатите в зависимости от особенностей конкретного случая может носить разный характер, быть довольно сложной.

Операция проводится после уточнения определенных факторов, конкретнее наличия отграничения поврежденных тканей от здоровых, масштаба распространенности гнойно – некротического процесса в поджелудочной железе, степени воспаления и наличия сопутствующих заболеваний ЖКТ. Оперативный способ осуществляется с помощью лапороскопии, транслапаротомным методом обследования поджелудочной и брюшной полости.

В процессе лапароскопии панкреатитного ферментативного перитонита назначается лапороскопическое дренирование брюшной полости, а после — перитональный диализ и инфузия препаратов. Операция проводится под контролем лапароскопа. К сальниковому отверстию и левому поддиафрагмальному пространству подводятся микроирригаторы, а сквозь небольшой прокол брюшной стенки в левой подвздошной зоне в малый таз вводится крупный по диаметру дренаж.

Диализирующие растворы содержат антибиотики, антипротеазы, цитостатики, антисептики, растворы глюкозы. Способ эффективен только на первые трое суток после фиксирования начала острого перитонита. Метод не проводят при жировом панкреонекрозе, а также при билиарном панкреатите. Декомпрессия желчных путей при панкреатогенном перитоните производится путем лапароскопического дренирования брюшной полости, дополненного наложением холецистомы.

В случае, когда при проведении лапаротомии фиксируется отечная форма панкреатита, ткань, окружающая поджелудочную железу, инфильтруется составом из новокаина и антибиотика, цитостатиками, ингибиторами протеазы. Для дальнейших инфузий препаратов в корень брыжейки поперечной ободочной кишки вводится микроирригатор. После делают дренирование сальникового отверстия и наложение холецистомы. Чтобы предупредить попадание ферментов и распространение токсических продуктов распада на забрюшинную ткань, производится выделение тела и хвоста поджелудочной железы из парапанкреатической клетчатки. Если после хирургии некроз прогрессирует, проводят релапаратомию, нецелесообразность которой связана с большой нагрузкой на ослабленный организм.

Одним из видов заболевания, требующих оперативного лечения, является калькулезный панкреатит, характерный признак которого — наличие конкрементов в поджелудочной железе. Когда камень локализован в протоках, то рассекается только стенка протока. Если камней несколько, то рассечение проводится вдоль всей железы. В отдельных случаях показана полная резекция поврежденного от конкрементов органа.

Когда в поджелудочной железе обнаруживается киста, ее удаляют вместе с частью железы. Иногда требуется удаление органа полностью. При диагностировании раковых образований применяют радикальные способы лечения.

Самым серьезным вмешательством, проводимым при остром панкреатите, является панкреатэктомия. Операция проводится при полном некрозе поджелудочной железы, в период хирургии оставляют часть железы и 12 – перстней кишки.

Данная операция не гарантирует выздоровление и повышение качества жизни, является травматичной, имеет большой процент летального исхода. Заменить данный способ можно киродиструкцией, которая проводится при геморрогическом панкрионекрозе. В процессе операции на ткани воздействуют сверхнизкими температурами. На месте воздействия формируется здоровая соединительная ткань. В случае обнаружения сопутствующих патологий, связанных с желчевыводящими путями, применение такого способа не допускается, поскольку имеется риск повреждения желчного пузыря, 12 – перстней кишки и желудка.

Эндоскопический метод применяется при локальных осложнениях хронического панкреатита, когда имеют место псевдокиста, сужение основного протока железы, наличие камней в протоках поджелудочной железы или желчного пузыря. Они могут привести к возникновению панкреатической гипертензии и требуют эндоскопических интервенционных способов.

Наиболее востребованной процедурой является сфинктеротомия, которая сопровождается эндопротезированием магистрального протока поджелудочной железы, при наличии камня – его извлечением или литотрипсией, дренированием кисты. Эндопротез необходимо заменять каждые 3 месяца, в таких случаях рекомендуется проведение противовоспалительной терапии в течение года.

Прогноз на лечение деструктивных видов панкреатита неблагополучный, так как имеется большой процент летальных исходов.

Показания к проведению

При развитии панкреатита и его переходе в хроническую форму появляются нарушения морфологического строения тканей железы, в частности обнаруживаются кисты, камни, стеноз основного протока поджелудочной железы или желчевыводящих путей, увеличение размеров головки железы в результате появления индуативного или головчатого панкреатита. Изменения наблюдаются и при наличии ущемления близкорасположенных органов, как 12 – перстная кишка, артериальный отдел желудка, желчевыводящие пути, портальная вена и ее протоки.

При обнаружении вышеперечисленных патологий организуется госпитализация больного. Ухудшение состояния выявляется усилением болей, появлением признаков раздражения брюшины, интоксикацией, повышением амилазы в крови и моче.

Хроническое течение характеризуется постоянным присутствием симптоматики заболевания в результате воспаления и фиброза тканей железы. К операционному способу на начальных фазах недуга прибегают, если имеются признаки перитонита, фиксируется выраженный болевой синдром и механическая желтуха, а также при наличии камней в желчном пузыре и протоках. Редко, но операцию проводят, когда хронический панкреатит протекает острыми кровотечениями в полости псевдокисты или в просвете ЖКТ, либо когда имеет место разрыв кисты.

Показаниями для проведения операции являются:

• Рефлекторность болевого синдрома в животе к действию лекарственных средств;
• Индуративный панкреатит, когда в результате продолжительного воспалительного процесса на фоне сниженной функции органа имеют место разрастание соединительной ткани и формирование рубцов, а также увеличение массы и размеров поджелудочной железы. Состояние может напоминать симптоматику раковых заболеваний;
• Неединичные сужения основного панкреатического канала;
• Стеноз внутрипанкреатических желчевыводящих путей;
• Ущемление портальной или верхней мезентериальной вены;
• Продолжительно существующие псевдокисты;
• Выраженный стеноз 12 – перстней кишки.

Сколько длится

Проводится полное или частичное удаление железы. Операции при удалении поджелудочной железы могут длиться от 4 до 8 часов, длительность зависит от размера удаляемого участка.

Что удаляют

Операцию проводят путем обеспечения доступа к поджелудочной железе, делая для этого верхний поперечный разрез. Разрез используется для произведения вскрытия брюшной полости. После вскрытия поджелудочная железа выделяется с помощью рассечения связок и брыжеек кишечника, а также наложением лигатур на расположенные близко сосуды. Затем производится извлечение поджелудочной железы. В некоторых случаях назначается не полное, а частичное удаление поджелудочной.

При разных диагнозах удаляется определенная часть органа. В большинстве случаев удаляют головку или хвост органа. При удалении головки проводят процедуру Уиппла. Процедура проводится в два этапа:

1. Удаление части, в которой локализована патология;
2. Проведение манипуляции по восстановлению пищеварительного канала, работы желчного пузыря и его протоков.

Манипуляция проводится под общей анестезией. С целью обеспечения доступа к поджелудочной железе производят несколько небольших разрезов, через которые проводят исследование органа с использованием лапараскопа.

После этого сосуды, через которые осуществляется питание железы, перекрывают и удаляют. В отдельных случаях оперируются и соседние органы.

Для восстановления пищеварительной системы, тело железы соединяют с желудком и центральной частью тонкого кишечника.

В случае обнаружения новообразования в хвосте поджелудочной железы, проводят операцию, которая носит название частичной дистральной панкреотомии. Хвост железы удаляют, а затем сшивают орган по линии среза. Головка поджелудочной удаляется только по строгим показаниям, поскольку операция довольно сложная и чревата осложнениями и даже летальным исходом во время операции или после.

Подготовка к операции

Вне зависимости от вида заболевания, от его этиологии, формы и течения основным и обязательным условием подготовки к операционному вмешательству является голодание с целью уменьшения вероятности появления послеоперационных осложнений.

Накануне перед хирургическим вмешательством требуется отказаться от любой еды, вечером и утром делаются очистительные клизмы. В день операции проводится предмедикация для обеспечения введения больного в наркоз. Цель процедуры — успокоение больного, предупреждение аллергических реакций, снижение выработки желудочного и поджелудочного сока.

Для предмедикации применяют транквилизаторы, нейролептики, антигистаминовые, холинолитики.

Большинство пациентов, страдающих хроническим панкреатитом, в результате нарушения пищеварения истощены. Перед операцией им назначается введение плазмы, белковых растворов, физраствора или 5 % глюкозы. При наличии показаний проводится переливание крови или эритрицитарной массы с целью нормализации уровня гемоглобина, протромбинового индекса, уровня белка.

Когда у пациента наблюдается продолжительно протекающая желтуха в результате нарушения поступления желчи в просвет 12 – перстней кишки, фиксируется гипо – или авитаминоз. Это связано с отсутствием возможности перехода нерастворимых соединений витаминов в растворимые. Процесс протекает при участии желчи, специалист назначает витамины парентерально и внутрь. Перед плановой операцией применяют Метионин, Липокаин и Сирепар (внутривенно).

Как называются такие операции

Применяются различные методики восстановления оттока панкреатической секреции и удаления некротических тканей, воспалительного экссудата и остановки внутрибрюшного кровотечения:

• Лапаротомия и некрэктомия. Это полостные операции. Вскрывается забрюшинное пространство, аспирируется гной и удаляются некротизированные ткани, по возможности сохраняются жизнеспособные ткани органа.
• Закрытый лаваж в сочетании с кардинальной некрэктомией.
• Эндоскопическое дренирование. Существует много вариантов дренирования и удаления некротизированной ткани, одна из которых включает в себя интраоперационное расширение чрезкожного дренажного канала, выполненного под контролем КТ.
• Пункция – однократное введение специального раствора в некротизированный очаг органа. Этот метод возможен только при стерильном некрозе, без воспалительного процесса в органе.
• Резекция и пересадка. Резекция представляет собой частичное удаление пораженного органа. Железа обладает высокой антигенностью, что осложняет ее приживаемость при пересадке. Зачастую пересаженный орган отторгается на 5-6-ой день после операции.

В зависимости от выявленных осложнений могут быть проведены:

1. Эндоскопическое интервенционное лечение;
2. Лапаротомическое вмешательство.

Противопоказания

Противопоказаниями для применения радикальных способов лечения поджелудочной железы являются:

• Резкое падение АД;
• Анурия;
• Повышенная гипергликемия;
• Трудности при восстановлении количества циркулируемой крови.

Последствия и осложнения

Оперативное вмешательство может негативно повлиять на здоровье пациента. Операция может спровоцировать развитие перитонита, обострение недуга, связанное с выработкой ферментов, возможны обильные кровотечения и медленное заживление тканей после хирургического вмешательства, негативное воздействие операции на состояние близрасположенных органов.

Больной после операции должен находиться в стационаре около месяца. Это поможет вовремя фиксировать возможные осложнения. После операции рекомендуется прием инсулина и пищеварительных ферментов, назначается физиотерапия, лечебная диета.

В постоперационный период имеется риск появления закупорки главных протоков, выводящих ферменты. Опасными осложнениями являются также обильное кровотечение после проведения операции и отсутствие динамики заживления тканей поджелудочной железы.

Диета

После проведения операции больному назначается специальная диета, почти всегда рекомендуется диетический стол номер 5. Система питания предполагает исключение из рациона грубой пищи, острого, жирного и жареного, газированных напитков, алкоголя, кофе, крепкого чая, выпечек.

Полезным является дробное питание, в одни и те же часы дня для нормализации выработки ферментов, участвующих в процессе пищеварения. Еду нужно принимать в вареном, запеченном или тушеном виде, маленькими порциями. Суточная норма использованного сливочного масла не должна превышать 0,25 г. Полезны растительные масла, кисели, супы пюре, слизистые каши, натуральное желе, отвар шиповника.

Соблюдать диету необходимо в течение всей жизни, нарушение специально составленного рациона может стать причиной тяжелых осложнений.

Прогноз

Прогноз после проведения операции зависит от множества факторов. На благополучность прогноза влияют причина выбора хирургии как способа лечения, масштаб поражения органа и объем операционного вмешательства, общее состояние больного, наличие сопутствующей патологии в постоперационный период, качество проводимых послеоперационных и диспансерных мероприятий, соблюдение указаний врача, в том числе диеты.

Любые нарушения рекомендаций медиков, чрезмерные физические нагрузки, эмоциональные перенапряжения могут стать причиной обострения заболевания. При алкогольном панкреатите при продолжении использования спиртных напитков длительность жизни резко снижается.

Качество жизни после проведения операции на поджелудочном железе во многом зависит от больного. При соблюдении указаний врача  и грамотно проведенном операционном вмешательстве  у большинства пациентов фиксируется повышение качества жизни.

Отзывы

Дорогие читатели, нам очень важно ваше мнение — поэтому мы будем рады отзыву об операции при панкреатите в комментариях, это также будет полезно другим пользователям сайта.

Николай

После травмы поджелудочной железы, когда обнаружили кровотечение, медики приняли решение провести операцию. Операция была проведена под наркозом. Удалили поврежденную часть органа (хвост), после операции прошел продолжительный курс реабилитации. Диету соблюдаю постоянно, состояние хорошее, постоперационных осложнений не было.

Алексей

В больницу перевели в тяжелом состоянии. Операцию проводили без долгих исследований, поскольку времени не было. Диагнозом был некротический панкреатит с очагами гноя. Длилась операция 6 часов. Провел в стационаре 2 месяца. После выписки назначили физиотерапию и специальную диету. Ем только протертые блюда, почти без соли и сахара. Чувствую себя нормально.

Видео