Почему при панкреатите нельзя морфин
Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. Он может быть острым или хроническим. Это зависит от того, насколько активно воспаление и как долго оно длится. Воспаленные участки со временем перерождаются в рубцовую ткань — фиброзируются, поэтому рано или поздно панкреатит нарушает нормальную работу поджелудочной железы, снижая выработку пищеварительных ферментов.
Средства для лечения панкреатита в зависимости от формы заболевания
Острый панкреатит чаще всего возникает из-за алкогольно-пищевых злоупотреблений[1], когда излишек алкоголя и тяжелой жирной пищи заставляет поджелудочную железу работать в усиленном режиме — да так, что она начинает переваривать собственные ткани. На долю таких случаев, на языке статистики именуемых алкогольно-алиментарным панкреатитом, приходится 55% всех пациентов. Вторым по частоте становится острый билиарный панкреатит, спровоцированный проблемами в желчевыводящих путях и желчном пузыре, что связано с анатомической связью между желчным и панкреатическим протоками. Дело в том, что желчевыводящий проток перед открытием в двенадцатиперстную кишку сливается с протоком из поджелудочной железы. Распространенность острого билиарного панкреатита составляет от 26% до 60% от всех случаев острого панкреатита, частота хронизации — до 43% случаев. Ведущей причиной билиарного панкреатита служит возникновение заброса содержимого желчевыводящих путей в панкреатический проток с нарастанием внутрипротокового давления и нарушением оттока ферментов из поджелудочной железы, что приводит к ее самоперевариванию. Либо, если камень закупоривает желчные протоки, желчь под давлением начинает проникать в поджелудочную. Такое встречается в 35% случаев острого панкреатита. Остальные случаи — это травмы, инфекции, аутоиммунные процессы и подобные редкие ситуации.
Но какова бы ни была причина острого панкреатита, это состояние смертельно опасно. Поэтому чаще всего больных с жалобами на очень сильную, ничем не снимающуюся, опоясывающую боль в верхней половине живота, сопровождающуюся рвотой, не приносящей облегчения, госпитализируют в хирургический стационар, где и занимаются лечением. Проблема в том, что примерно в пятой части случаев острый панкреатит переходит в панкреонекроз. Из-за воспаления нарушается нормальный отток пищеварительных ферментов, и вместо просвета кишечника, где они и должны быть, ферменты попадают в ткани самой железы и в прямом смысле переваривают ее. Возникают участки омертвения — некроза, которые нужно как можно быстрее удалить. Кроме того, продукты распада тканей попадают в кровь и отравляют организм.
Легкую же степень панкреатита традиционно лечат по классической формуле «холод, голод и покой»:
- к животу прикладывают пузырь со льдом;
- из желудка зондом удаляют содержимое и далее запрещают есть до стихания острого воспаления (пить можно);
- назначают постельный режим.
Кроме того, в стационаре при остром панкреатите легкой степени назначают анальгетики, спазмолитики и инфузионную терапию, в просторечии капельницу, чтобы вывести из организма продукты распада тканей, попавшие в кровь.
Важно!
Если после затянувшихся праздничных застолий появилась острая, невыносимая опоясывающая боль, рвота, а живот в верхней половине становится твердым и крайне болезненным — не пытайтесь лечиться сами, срочно обращайтесь к врачу!
Боль характерна и для обострения хронического панкреатита, но интенсивность ее не настолько высока, как при остром. На ранних этапах развития болезни эпизоды боли появляются раз в полгода–год или даже реже и длятся до десяти дней. При запущенном процессе боль возникает каждые один–два месяца.
Хронический панкреатит может появиться не только на фоне постоянной алкогольной интоксикации, несмотря на то, что это одна из основных причин. Его могут вызвать аутоиммунные процессы, хронические патологии желчевыводящих путей, приводящие к сужению панкреатического протока и нарушению нормального оттока ферментов, хроническая почечная недостаточность и другие хронические интоксикации, наследственные факторы.
При обострении хронического панкреатита холод, голод и покой тоже могут рекомендовать, но буквально на день–два. Чтобы снять умеренную боль, используют обезболивающие препараты, которые выбирает врач. При сильных приступах могут назначить опиоидные наркотические анальгетики.
Чтобы, с одной стороны, обеспечить покой поджелудочной железе, а с другой — компенсировать нарушения ее функции, назначают препараты ферментов поджелудочной железы, но предпочтительно в форме микроформ. Такие препараты способствуют облегчению болей[2].
Питание должно быть частым и дробным, с большим количеством белка. Резко ограничивать жиры разумно, только если у больного появляется частый жидкий стул из-за нарушения их переваривания даже при назначенной ферментной терапии. Категорически запрещается алкоголь в любом виде. Рекомендуется прекратить курение.
Медикаментозное лечение панкреатита: группы препаратов
Как уже упоминалось выше, острый панкреатит должен лечить врач в хирургическом стационаре. Он может назначить такие группы препаратов[3]:
- Анальгетики (обезболивающие): в зависимости от интенсивности боли это могут быть и наркотические анальгетики, и мощные синтетические ненаркотические обезболивающие, которые есть в стационарах.
- Спазмолитики: расширяют протоки и улучшают отток секрета поджелудочной железы. Кроме того, обладают обезболивающим действием, поскольку снимают спазм гладких мышц внутренних органов.
- Препараты, тормозящие секрецию поджелудочной железы, чтобы ее ферменты перестали разрушать собственные ткани. Для этого используют несколько групп препаратов:
- синтетические аналоги соматостатина — гормона, который, помимо основных функций (регуляции синтеза гормона роста), тормозит работу всего желудочно-кишечного тракта, в том числе и выработку ферментов;
- цитостатики — также тормозят работу ЖКТ и опухолевые процессы;
- препараты для подавления желудочной секреции: Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы.
- Обильное введение жидкости внутривенно для уменьшения интоксикации и восстановления микроциркуляции.
- Препараты для парентерального питания: поскольку есть нельзя, а энергозатраты организма при панкреатите требуют не менее 3500 ккал в сутки[4], приходится «кормить» пациента внутривенно — аминокислотами с минералами и витаминами в виде инфузий (капельниц).
- В зависимости от общего состояния пациента врач может назначить средства, снижающие свертываемость крови, препараты для поддержания нормальной работы сердечно-сосудистой системы, легких, других органов; антибиотики при появлении гнойных осложнений и так далее.
При лечении хронического панкреатита препараты назначают длительными курсами, как в фазу обострения, так и вне ее. Прежде всего назначают препараты, устраняющие причины, спровоцировавшие процесс: регуляторы оттока желчи, если болезнь спровоцирована хронической патологией желчевыводящих путей; гормоны, уменьшающие активность иммунных процессов при аутоиммунном панкреатите, и так далее. Рекомендуется полный отказ от алкоголя и курения.
Помимо этого, врач может назначить такие группы лекарственных средств, как:
- Обезболивающие препараты (анальгетики). Это могут быть как средства, для покупки которых необходим рецепт, так и безрецептурные анальгетики. Курс их применения может продолжаться до трех месяцев.
- Антидепрессанты и легкие транквилизаторы. При панкреатите их назначают не для коррекции эмоционального состояния, а для усиления действия обезболивающих средств. Они снижают повышенную чувствительность к боли, которая появляется, когда что-то болит сильно и долго (говоря медицинским языком, антидепрессанты восстанавливают функции антиноцицептивной системы организма), что позволяет уменьшить и дозировку анальгетиков.
- Спазмолитические препараты. Нормализуют отток секрета поджелудочной железы, уменьшают давление внутри протоков и таким образом способствуют уменьшению болевых ощущений.
- Ферменты поджелудочной железы в микрогранулах — они нужны не столько для того, чтобы корректировать нарушенную функцию органа (недостаток ферментов проявляется, лишь когда разрушается более 90% поджелудочной железы[5]), сколько для того, чтобы дать ей отдохнуть. Так как по механизму обратной связи введенные извне ферменты тормозят выработку собственных ферментов, отчего снижается давление в протоках железы, а значит, и боль.
- Препараты, снижающие кислотность желудочного сока, преимущественно ингибиторы протонной помпы. Нейтрализуют относительный излишек кислоты в желудочном соке. В щелочной среде создаются оптимальные условия для действия панкреатических и кишечных ферментов. Однако при хроническом панкреатите в поджелудочной железе вырабатывается меньше щелочного секрета. И поступающее желудочное содержимое сдвигает pH среды в кишечнике от щелочной (выше 7 pH) в кислую сторону (ниже 7 pH), что может стать причиной серьезных нарушений полостного пищеварения. При этом желчь не может эмульгировать (превратить в мельчайшие частицы) жир, что нарушает его переваривание. Снижается и активность самих пищеварительных ферментов. Подавляя выработку кислоты желудочного сока, препараты восстанавливают щелочную среду в кишечнике.
Ферменты поджелудочной железы назначают на постоянной основе, если функция органа нарушена настолько, что прекращается нормальное усвоение пищи. Человек начинает худеть, после еды у него появляются позывы на дефекацию, так как непереваренный жир раздражает стенки кишечника, стул становится обильным, зловонным, приобретает жирный блеск.
К сведению
Выбирая ферментный препарат, следует обращать внимание на лекарственные средства, в которых ферменты находятся в гранулах размером до 2 мм — только тогда препарат способен покидать желудок одновременно с пищей[6].
При постоянном вздутии живота и метеоризме назначают препараты, уменьшающие газообразование: сорбенты, диметикон.
Если из-за хронического воспаления и гибели клеток железы нарушается выработка инсулина, необходимы инъекции этого гормона.
Итак, как острый, так и хронический панкреатит — это тяжелое заболевание, которое чревато серьезными осложнениями и требует долгого и кропотливого лечения. Поэтому не надо искать схемы терапии в интернете, это может быть просто опасно. Необходимо вовремя обратиться к врачу и строго следовать его рекомендациям.
Источник
Профессор отделения гастроэнтерологии и дерматологии Университета Лейпцига Йоахим Мёсснер излагает свою точку зрения на консервативные способы лечения панкреатита.
Своим опытом и взглядами на особенности лечения хронического панкреатита делится известный гастроэнтеролог, профессор Лейпцигского Университета доктор Йоахим Мёсснер, более 30 лет специализирующийся на терапии заболеваний поджелудочной железы.
Статья предназначена для медицинских работников, однако лица, интересующиеся лечением острого и хронического панкреатита, также найдут в ней много полезной для себя информации.
Обращаем внимание, что лечение заболеваний поджелудочной железы должно проводиться квалифицированными специалистами. Самолечение недопустимо и может причинить серьезный вред здоровью, вплоть до летального исхода.
Введение
Терапия хронического панкреатита основана на трех основных характеристиках заболевания: боли, экзокринной и эндокринной недостаточности. Болевой синдром является основным симптомом хронического панкреатита. Характер боли может быть постоянным, либо рецидивирующим. Интенсивность болевых ощущений со временем может уменьшаться. Специалисты называют это явление «выгоранием». Лечение панкреатита должно основываться на его патогенезе. Однако во многих случаях патогенез боли остается неясным. Боль может быть вызвана воспалением головы поджелудочной железы, которая не уменьшается с течением временем и требует хирургического вмешательства, например, двенадцатиперстной кишки, сохраняющей резекцию поджелудочной железы.
Боль, вызванная обструкцией панкреатического канала кальцинированными белковыми пробками, может быть обработана с помощью ESWL (экстракорпоральная литотрипсия ударной волны) с эндоскопическим исследованием поджелудочной железы. Осложнения хронического панкреатита, такие как развитие кист, кровотечение аневризмы селезеночной артерии, обструкция желчного протока, ведущего к холестазу, обычно не поддаются консервативному лечению.
Холангит, вызванный обструкцией желчного протока, в первую очередь лечится эндоскопическим дренажем со сфинктеротомией и размещением билиарного стента, как правило, в комплексе с медикаментозным лечением антибиотиками. Развитие рака поджелудочной железы может потребовать оперативного вмешательства и химиотерапии. Боль, не поддающаяся консервативной терапии, может лечиться с помощью эндоскопической блокады брюшного сплетения с ультразвуковым контролем.
Особенности энтерального питания при острых рецидивах аналогичны рациону питания при остром панкреатите.
Синдром боли
Клинические симптомы панкреатита часто имеют неспецифичную природу. Такая симптоматика, например, как боль в эпигастральной области, а также повышение уровня амилазы в крови или уровня липазы более чем в 3 раза, указывают на острый панкреатит, либо рецидив хронического панкреатита. Иногда первоначально дифференцировать развитие панкреатита, спровоцированное алкоголем, от острой фазы ранее диагностированного хронического панкреатита, не представляется возможным.
Всесторонние и продолжительные клинические исследования дают основание утверждать, что в дебюте хронического панкреатита болевые ощущения характеризуются, как эпизодические и рецидивные. Хроническая боль часто связана с локальными осложнениями, такими как кисты. Согласно исследованию доктора Аммана при хроническом панкреатите у 99,89% пациентов наблюдалось стихание болевого синдрома вплоть до полного его исчезновения. Частично это может быть объяснено процессом «выгорания» — боль проходит вследствие разрушения тканей поджелудочной железы воспалительными процессами в ней.
Обезболивающее препараты. Анальгетики
Анальгетики показаны для лечения пациентов с диагнозом хронический панкреатит для купирования воспалительных процессов в поджелудочной железе и уменьшения интенсивности болевых ощущений. Снижение болевого синдрома целесообразно производить в соответствие с рекомендованными ВОЗ тремя этапами лечения анальгетиками.
Адекватные меры для уменьшения боли являются необходимым условием в терапевтической схеме лечения панкреатита. Пациенты в период острой фазы панкреатита часто страдают от сильной висцеральной боли. Поэтому анальгезия является одной из наиболее важных и первоочередных задач в лечении заболевания. Доводы о том, что морфин или его аналоги, возможно, вызывает сокращение дуоденального сосочка, тем самым создавая дополнительную обструкцию для панкреатического сока, признаны несостоятельными проведенными клиническими исследованиями. Обструкция, либо не развивается при использовании большинства анальгетиков этой группы, либо настолько несущественна, что не оказывает никакого влияния на клиническую картину заболевания. Некоторые аналоги морфина успешно используются для контроля боли как при остром, так и при хроническом панкреатите. Вопрос о том, является ли окси кодон более сильным анальгетиком, чем морфин, должен быть доказан будущими масштабными исследованиями.
Ранее было установлено, что трансдермальный фентанил является приемлемым, но не идеальным анальгетиком. Трамадол не рекомендован к назначению вследствие его побочных эффектов — он часто вызывает тошноту и рвоту у пациентов с острым панкреатитом. Однако трамадола оказывает существенно меньшую, по сравнению с другими анальгетиками, нагрузку на органы желудочно-кишечного тракта. Таким образом, выбор обезболивающего средства находится в компетенции лечащего врача, принимающего во внимание индивидуальные особенности пациента, клиническую картину заболевания, ее стадию и т.п.
Так же на индивидуальной основе гастроэнтеролог определяет продолжительность лечебного курса с применением болеутоляющих средств. По завершению курса терапии прием обезболивающих препаратов должен снижаться постепенно, также следуя рекомендациям ВОЗ о трех этапах данной процедуры.
Соматостатин
Клинически доказано, что ингибирование экзокринной секреции поджелудочной железы соматостатином с целью снижения давления в протоках поджелудочной железы не приводит к снижению интенсивности болевого синдрома. Таким образом, октреотид не может быть рекомендован как препарат, назначаемый для уменьшения боли при хроническом панкреатите. Эффект соматостатина при остром панкреатите является спорным, также как и мнение некоторых специалистов о существенном снижении частоты осложнений после оперативного вмешательства в результате его применения.
Ферменты поджелудочной железы
Ингибирование экзокринной секреции поджелудочной железы лекарственными препаратами, являющимися экстрактами панкреатического сока свиней нельзя признать эффективным средством при купировании болевого синдрома. Таким образом, ферменты поджелудочной железы не должны использоваться для лечения боли, связанной с хроническим панкреатитом. Обоснование эндемической терапии поджелудочной железы для облегчения боли основано на предположении о механизме обратной связи для высвобождения пептидов, оказывающих содействие в продуцировании холецистокинина. Это, в свою очередь, приводит к уменьшенному высвобождению холецистокинина, в результате экзокринную секрецию поджелудочной железы снижается.
В рамках, так называемого, Кокрановского сотрудничества, были проведены клинические исследования 361 пациента, с целью установления эффективности панкреатических ферментных добавок при лечении воспаления поджелудочной железы. Шесть исследований было посвящено сравнительному анализу инкапсулированных препаратов энтеросолюбильной формы с плацебо. Одно исследование подвергло анализу действия не инкапсулированного препарата в сравнении с плацебо. Также изучалась различная дозировка медикаментов.
Снижение интенсивности болевого синдрома зафиксировано в 76, 4% экспериментов. В результате одного исследования удалось добиться обезболивающего эффекта при снижении потребления анальгетиков. Долгосрочные последствия различных видов лечения указанными клиническими экспериментами не исследовались. Таким образом, можно сделать вывод, что применение панкреатических ферментов не оказывает положительного влияния на симптомы боли. Кроме того, не было обнаружено улучшения клинической картины заболевания. И, наконец, обратное ингибирование экзокринной секреции поджелудочной железы может либо не проявляться у людей, либо не присутствовать в качестве фактора в патогенезе боли.
Антиоксиданты
В панкреатическом соке пациентов, страдающих хроническим панкреатитом, как правило, наблюдается повышенная концентрация свободных радикалов кислорода. Таким образом, терапия заболеваний поджелудочной железы антиоксидантами может предотвратить возникновение боли, а также вылечить ее. Согласно недавно проведенному исследованию антиоксидантные препараты рекомендованы пациентам с низким уровнем антиоксидантов в крови.
Патогенез боли при хроническом панкреатите является сложно установимым, и часто остается невыясненным при выборе терапевтической схемы и назначении лекарственных препаратов. Боль может быть вызвана воспалительной инфильтрацией сенсорных нервов, артериальной гипертонией, вызванной протоковыми рубцами, воспалительными процессами в тканях поджелудочной железы или кистами с компрессией соседних органов.
Продолжительность заболевания, курение или злоупотребление алкоголем, предшествующая терапия, такая как интервенционная эндоскопия или хирургическое вмешательство, потребность в наркотиках в качестве болеутоляющих средств, а также многочисленные другие факторы, возможно, оказали влияние на исследования, которые устанавливали эффективность лечения панкреатита антиоксидантами в качестве вспомогательных средств.
Таким образом, убедительные доказательства того, что антиоксиданты играют роль в лечении боли в острых фазах хронического панкреатита, все еще отсутствуют. Кроме того, в большинстве указанных выше исследований антиоксидантные препараты содержали бета-каротин, применение которого может быть связано с развитием бронхиальной карциномы у курильщиков, которые составляют большинство пациентов с алкогольным панкреатитом.
Экзокринная и эндокринная недостаточность
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы развивается при уменьшении объема пищеварительного фермента и бикарбонатной секреции, вырабатываемых поджелудочной железой, до уровня, при котором расщепление и усваивание диетических продуктов становится невозможным. Основными причинами экзокринной недостаточности поджелудочной железы у взрослых являются хронический панкреатит, панкреатическая карцинома и предыдущая резекция поджелудочной железы.
Кистозный фиброз является основной причиной развития расстройства пищеварения, прогрессирующе с раннего возраста пациента. Функциональное нарушение пищеварения, так называемая панкреато-цибальная асинхронность, может быть следствием общей гастроэктомии и некоторых форм бариатрической хирургии. А также наблюдаться у пациентов с атрофией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в результате целиакии. В редких случаях причинами развития экзокринной недостаточности может являться синдром Shwachman-Diamond, синдром Йохансона-Близзарда и врожденные недостатки ферментов, такие как трипсиноген, амилаза, липаза, энтеропептидаза (энтерокиназа) или дефицит антитрипсина.
Терапия экзокринной недостаточности поджелудочной железы
Показанием к заместительной терапии поджелудочной железы является потеря веса более чем на 10% от массы тела, стеаторея с экскрецией фекального жира более 15 г/сутки, диспепсические симптомы с диареей. Даже при умеренном (7-15 г/сутки) увеличение экскреции фекальных жиров должен быть назначен Панкреатин.
Большинство ферментных добавок содержат панкреатин — измельченный экстракт из свиной поджелудочной железы с основными компонентами: липазой, амилазой, трипсином и химотрипсином. Панкреатин не всасывается органами желудочно-кишечного тракта, но инактивируется кишечными бактериями и пищеварительными соками и эвакуируется через кишечник. Полная нормализация пищеварения и поглощения питательных веществ обычно не достижима. Быстрое высвобождение ферментов поджелудочной железы из инкапсуляции может быть затруднено низким уровнем рН в двенадцатиперстной кишке, а также вследствие уменьшения производства бикарбоната при хроническом панкреатите.
Устойчивое улучшение клинической картины заболевания при лечении панкреатином определяется по таким клиническим параметрам, как увеличение массы тела, отсутствие авитаминоза, исчезновение абдоминальных симптомов. Если у гастроэнтеролога появляются сомнения в устойчивости симптоматики, объясняемой неэффективностью проводимого курса терапии, целесообразно назначить экскрецию фекальных жиров или проверить функциональное состояние поджелудочной железы. Исчезновение клинических признаков мальабсорбции является наиболее важным критерием успеха ферментативной терапии поджелудочной железы.
Панкреатин следует принимать во время еды. Эффективность добавок панкреатического фермента предполагает смешивание панкреатина и химуса. Если требуется прием двух или более капсулы или таблеток, рекомендуется принять одну часть дозы до еды, а остальное во время обеда или ужина. Вводимая доза панкреатина должна обеспечивать адекватную ферментативную активность, достаточную для переваривания одного блюда. Доза препаратов панкреатина основана на активности липазы — от 20 000 до 40 000 единиц.
На основной прием пищи следует вводить в качестве начальной дозы около 10 000 (до 20 000) липазных единиц для переваривания меньших промежутков между приемами пищи. Доза фермента должна быть удвоена, а при недостижении терапевтического эффекта — утроена. Клиническая эффективность препаратов панкреатина определяется вводимой дозой, временем приема лекарства, кислотной защитой и размером гранул панкреатина, специфическими биохимическими свойствами препарата, которые зависят от его производителя.
В состав большинства современных препаратов входит свиной панкреатин. Препараты с грибковыми ферментами (Rhizopus oryzae, Aspergillus oryzae) гораздо менее эффективны и назначаются врачами только на основании индивидуальных особенностей пациента и течения заболевания. Бактериальные ферменты и липаза человека, полученные с использованием генной технологии, пока еще не имеют широкого применения в терапии экзокринной недостаточности поджелудочной железы.
Также следует принимать во внимание, что некоторые религии запрещают употребление свинины в пищу, и пациент должен быть заблаговременно осведомлен о составе назначаемых ему препаратов.
Длительное лечение экстрактами свиного поджелудочной железы, как правило, не представляет опасности для здоровья пациента. Возможны незначительные побочные эффекты в виде болей в эпигастральной области, тошноте или рвоте, а также аллергических реакциях, наблюдаемых менее чем 1% пациентов. Следует избегать передозировки ферментов (> 10000 — 20000 единиц липазы на один кг массы тела в сутки). Соблюдение данного условия имеет особенное значение при лечении детей — фиброзирующая колонопатия, редкое заболевание, развивается после введения чрезвычайно высоких доз панкреатина детям, страдающим кистозным фиброзом.
У пациентов с сахарным диабетом и на первых этапах лечебного курса панкреатита необходимо более часто осуществлять контроль уровня глюкозы в крови — улучшение усваиваемый углеводов может привести к гипергликемии. Пациенты с хроническим панкреатитом и связанным с этим сахарным диабетом могут испытывать трудности при контроле уровня сахара в крови сразу после начала либо завершения курса терапии. Сюда же следует отнести и ситуации, требующие лечения кетоацидоза после возобновления терапии поджелудочной железы.
Терапия эндокринной недостаточности
Эндокринная недостаточность при хроническом панкреатите обусловлена диабетом типа 3c. Развитие эндокринная недостаточность происходит при прогрессировании воспалительных процессов в поджелудочной железе.
Терапия этого типа диабета осложняется в связи со следующими причинами:
- В дополнение к недостатку инсулина также наблюдается дефицит регуляторных гормонов — глюкагона и соматостатина.
- Уровень глюкозы в крови после приема пищи зависит от качества пищеварения, которое, в свою очередь, зависит от эффективности лечения свиными ферментами поджелудочной железы.
- Соблюдение диеты, особенно у алкоголиков, может оказаться негативным фактором в борьбе с метаболизмом.
Таким образом, риск осложнений, вызванных недостаточными терапевтическими мерами при лечении диабета, должен быть уравновешен риском тяжелой гипогликемии.
Для многих таких пациентов может оказаться неприемлемой интенсифицированная терапия инсулином с помощью измерений уровня глюкозы в допрандиальной сыворотке, и индивидуальным выбором соответствующей дозы инсулина.
Питание при хроническом панкреатите
Значение так называемых «диетических столов» при заболевании поджелудочной железы или «щадящих» диет для пациентов, страдающих хронической формой панкреатита, не доказано. Проведенными исследованиями доказана неэффективность лечебного голодания в течение первых двух суток острой фазы панкреатита. Набор рекомендованных диетотерапией продуктов должен обеспечивать пациенту достаточный запас питательных веществ, витаминов и микроэлементов. Обычно пациентам назначается стандартная низкокалорийная диета в комплексе с препаратами, содержащими панкреатический фермент. Принимать пищу необходимо небольшими порциями 5-6 раз в день через равные промежутки времени.
Использование обезжиренной диеты не рекомендовано. Умеренное количество жиров необходимо, поскольку они являются главным источником энергии и предотвращают развитие катаболизма. Триглицериды со средней длиной цепи (MCT) могут абсорбироваться без предварительного переваривания липазой. MCT может улучшить абсорбцию жиров у пациентов с экзокринной недостаточностью, без применения ферментной заместительной терапии. Тем не менее, MCT не рекомендуется применять в комплексе с Панкреатином.
Пациентам, страдающим хроническим панкреатитом, категорически запрещено употребление алкоголя и курение. Многочисленными клиническими исследованиями доказано, что курение существенно ускоряет прогрессирование заболевания.
Пациенты с диагнозом хронический панкреатит и экзокринная недостаточность поджелудочной железы, в силу пищевых ограничений, обычно потребляют меньшее количество витаминов и микроэлементов, чем рекомендуется для ежедневного потребления. 
Таким образом, часто обнаруживается дефицит жирорастворимых витаминов A, D, E и K, а также кальция, магния, цинка, тиамина и фолиевой кислоты в организме пациента. Восполнение указанных веществ должно производиться приемом поливитаминных комплексов, назначение которых производится лечащим врачом.
Автор статьи: Йоахим Мёсснер (Joachim Mossner).
Профессор отделения гастроэнтерологии, ревматологии, неврологии и дерматологии Университета Лейпцига, адрес: Германия, г. Лейпциг, Либигштрассе 20 D-04103.
Источник
