План диспансерного наблюдения при панкреатите

Важное звено в системе этапного лечения — диспансеризация больных ХП и пациентов, перенёсших деструктивный ОП, способствующая значительному повышению эффективности лечения. Целесообразность диспансеризации больных обусловлена возможными рецидивами заболевания, нередко с прогрессирующим течением и инвалидизацией. Известно, что купирование атаки панкреатита (ОП или обострения ХП) обычно не означает полного выздоровления. Как правило, имеют место выраженные в той или иной мере структурные изменения ПЖ, а значит, и нарушения её функции. У больных ХП в стадии ремиссии обычно определяют различной кишечника, нарушения билиосинтетической и билиоэкскреторной функции печени, гастродуоденальной моторики и т.д.

Диспансерное наблюдение за больными ХП осуществляют в поликлинике у терапевта и гастроэнтеролога с чётким соблюдением преемственности между специалистами. Диспансеризации у терапевта (гастроэнтеролога) подлежат также реконв&лесценты после перенесённого ОП (при полном клиническом благополучии в течение года). Больные после операции на ПЖ наблюдаются так же, как и больные ХП.

Методика наблюдения по программе реабилитации состоит в активном вызове больных 2-4 раза в год в зависимости от тяжести заболевания, в оценке общего состояния больного, жалоб и физикальных данных, в проведении контрольных обследований и курсов противорецидивного лечения, диетотерапии, фитотерапии. В поликлинике в динамике следует исследовать ферменты ПЖ в сыворотке крови, концентрация глюкозы и инсулина, определять степень стеатореи и креатореи по данным копрограммы, проводить УЗИ ПЖ и жёлчевыводящей системы.

Больных с лёгким течением ХП наблюдает участковый терапевт. Контрольное обследование проводият два раза в год.

Противорецидивное лечение включает:

• диетическое питание (в рамках стола № 5п);

• полиферментные препараты (креон) курсами по 4-6 нед;

• спазмолитики (дюспаталин) или прокинентики (домперидон) по показаниям 2-3 нед;

• желчегонные препараты, урсофальк 3-4 нед по показаниям. Больные ХП средней тяжести и тяжёлого течения находятся на активном наблюдении у гастроэнтеролога. Контрольное обследование проводят 3-4 раза в год.

Противорепидивное лечение назначают каждые 2-3 мес, при необходимости на 6 мес и более. При наличии у больного белково-энергетической недостаточности назначают анаболические гормоны с поливитаминоминеральными комплексами. При наличии упорной полифекалии с признаками стеатореи показано увеличение дозы полиферментных препаратов (до 200 000 ЕД FIP из расчёта активности панкреатической липазы) и дополнительное применение смесей для энтерального питания (в качестве добавки к пище). При неэффективности увеличения дозы ферментов целесообразно добавлять к схеме лечения блокаторы желудочной секреции (омепразол, рабепразол).

Для улучшения кровотока в ПЖ показан курсовой приём пентоксифиллина. В случае развившейся инкреторной недостаточности больной должен активно наблюдаться эндокринологом с регулярным контролем уровня глюкозы и назначением соответствующей диеты и гипогликемических средств (по показаниям). При расстройствах сна назначают транквилизаторы (диазепам, феназепам), гипнотики (золпидем, зопиклон).

При компенсации хронического процесса, благоприятной динамике и отсутствии обострений в течение 5 лет больные ХП могут быть сняты с диспансерного наблюдения. Это касается больных с вторичными ХП, если устранена их причина (холелитиаз, стеноз БДС и др.). Больные ХП с экскреторной и инкреторной недостаточностью, перенёсшие оперативное вмешательство на ПЖ, подлежат пожизненной (бессрочной) диспансеризации.

Успешно применяют методику этапного лечения больных ХП по системе стационар-санаторий-поликлиника, дающую выраженный терапевтический эффект. Длительное наблюдение за больными, получившими этапное восстановительное лечение, показало в последующем уменьшение количества дней временной нетрудоспособности и числа обострений за год, а также уменьшение средней продолжительности одного случая обострения ХП, Улучшению результатов лечения способствуют повторные курсы санаторно-курортного лечения 2-3 года подряд.

В профилактике обострений ХП большое значение имеет исключение напитков, содержащих алкоголь и санация жёлчевыводящих путей с устранением дисфункциональных расстройств билиарного тракта, раннее выявление калькулёзного холецистита и своевременное оперативное лечение. У больных с доброкачественным стенозом БДС или терминального отдела общего жёлчного протока и устья протока ПЖ проводят ЭПСТ.

В периоде ремиссии перед врачом поликлиники встают ф>армако-терапевтические задачи — заместительная ферментная терапия при экзокринной недостаточности и купирование боли у пациентов с постоянно выраженным болевым абдоминальным синдромом. Однако имеет место и ряд профилактических моментов, нередко выпадающих из поля зрения практикующих врачей.

После перенесённого ОП и в ремиссию ХП показаны препараты, сочетающие мягкие гепатопротективные и желчегонные свойства (гепабене в стандартных дозах, курсом от 3 до 6 нед). Это обусловлено необходимостью лечения хронического холецистита как одной из частых причин ХП, а также стимуляции функциональной активности ПЖ.

Желчегонные средства в ряде случаев обеспечивают коррекцию вторичной ферментной недостаточности ПЖ. При дисбиозе, гипомоторной дискинезии жёлчного пузыря вырабатывается достаточное количество ферментов, но они недостаточно активируются в ДПК. Изменение структуры жёлчной мицеллы или недостаток жёлчи в ДПК нарушают процесс эмульгирования жиров, снижается действие панкреатической липазы.

После купирования атаки ХП необходимо провести деконтаминацию тонкой кишки, устранить дисбиотические нарушения, развивающиеся вследствие транслокации бактерий из толстой в тонкую кишку на высоте атаки панкреатита, воздействия антибиотиков и химиотерапевтических средств, применявшихся для лечения основного заболевания. Деконтаминацию можно проводить ещё в стационарных условиях по мере ликвидации отёчно-интерстициальных изменений ПЖ, однако чаще всего этого не происходит, особенно в хирургических клиниках.

Проведение такой терапии ложится на врачей поликлиник. Для лечения дисбиоза необходима адекватная полиферментная заместительная терапия, у пациентов с диареей и стеатореей применяют хилак-форте в комбинации с пробиотиками (бифиформ, линекс, пробифор, бифидумбактерин форте). При дисбиозе, протекающем преимущественно с запорами, показана лактулоза (дюфалак). Применение лактулозы особенно актуально, поскольку получены данные о её способности корректировать холатохолестериновый индекс, т.е. о способности уменьшать литогенность жёлчи.

Использование лактулозы особенно важно в терапии больных билиарнозависимыми панкреатитами. Повышает эффективность пробиотической терапии включение в рацион больных пищевых волокон, молочно-кислых смесей. Назначение антибиотиков и кишечных антисептиков оправдано только в случаях тяжёлого дисбиоза или дисбиоза, связанного с условно-патогенной и патогенной микрофлорой.

Важный аспект противорецидивного лечения — коррекция нарушений липидного обмена в периоде ремиссии заболевания, поскольку гиперлипидемия — один из факторов, предрасполагающих к рецидиву ХП. Назначают урсофальк, липоевую кислоту, метионин. Можно рекомендовать включать в комплекс восстановительного лечения витаминные препараты, содержащие селен (три-ви-плюс), а также витамин Е, аскорбиновую кислоту, унитиол в общепринятых дозах. Больным ХП с выраженной стеатореей особенно важно дополнительно включать в рацион жирорастворимые витамины.

На всех этапах медицинской реабилитации больных ХП следует привлекать психотерапевта и медицинского психолога. Особое внимание этих специалистов обращают на больных ХП с постоянным болевым абдоминальным синдромом. Интенсивность и постоянство болевого синдрома при этой форме ХП может постепенно приводить к значительным изменениям личности больного. В основном психотерапия у больных ХП направлена на устранение неврозоподобных, невротических, психоподобных компонентов в клинической картине болезни, главным образом средней степени тяжести и тяжёлого течения, на стабилизацию и оптимизацию адекватных реакций на болезнь, приспособление больного к условиям внешней среды с учётом изменившегося в результате болезни состояния.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Опубликовал Константин Моканов

Каждый человек, страдающий панкреатитом, должен иметь в виду, что после постановки диагноза и выхода из стационара ему полагается активное диспансерное наблюдение, которое по срокам, в зависимости от клинических форм и течения болезни, может быть разным. 

Диспансерное наблюдение заключается в следующем. Непосредственно после острого периода болезни и выписки из больницы больной приходит на контрольный осмотр к лечащему врачу не менее 1 раза в месяц, если же он проходит курс амбулаторного лечения, то 1 раз в неделю. При обострении панкреатита больной обращается к врачу немедленно. 

Активное врачебное диспансерное наблюдение прекращается лишь тогда, когда у пациента в течение 3 лет не было обострений панкреатита и при контрольном врачебном обследовании у него не обнаружились патологические явления со стороны ЖКТ.

В случае необходимости с диспансеризации могут участвовать хирург, эндокринолог и прочие специалисты. Важно, чтобы человек, перенёсший панкреатит, являлся к лечащему врачу по первому вызову. Такое врачебное диспансерное наблюдении поможет избежать возможных осложнений.

Опыт показал, что от панкреатита можно избавиться, лишь длительное время соблюдая специальную диету и даже в период улучшения ведя рациональный образ жизни. Коварство панкреатита заключается в том, что при нарушении диеты он даже в фазе ремиссии может дать вспышку болезни. 

В профилактике и лечении панкреатита, который очень часто сопровождается заболеваниями желудка, двенадцатиперстной кишки, желчевыводящий путей, печени и кишечника, важную роль играет система профилакториев и домов отдыха. 

В период ремиссии хронического панкреатита пациенту рекомендуются повторные курсы лечения. В комплекс профилактического курса входят прежде всего медикаментозное лечение, и здесь используются в основном те же медикаменты, что и при лечении обострившегося панкреатита.

С профилактической целью нередко назначаются препараты, содержащие пищеварительные ферменты. Такие препараты при хроническом панкреатите необходимы больным с выраженными нарушениями внешней секреторной функции поджелудочной железы (чаще всего при упомянутых нарушениях применение ферментов длительное или вообще постоянное).

При хроническом холецистопанкреатите применяют препараты, стимулирующие секрецию желчи, способствующие её выделению в кишечник и помогающие опорожнению желчного пузыря. К таким препаратом можно причислить, например, холосас, холагол.

Холосас – сироп, приготовленный из сгущённого водного экстракта плодов шиповника и сахара. Примененяется холосас при холецистите и гепатите по 1 ч. ложке 2–3 раза в день, детям – по ¼ – 1/2 ч. ложки 2–3 раза в день. Хранить его можно до 3 лет, в прохладном, защищённом от света месте. 

Холагол – капли, состоящие из корня куркумы, крушины, салицилата магния, эфирных масел, спирта и оливкового масла. Применяются как желчегонное и спазмолитическое средство при гепатохолециститах, холециститах и желчнокаменной болезни по 5 капель (на сахаре) 3 раза в день за полчаса до еды; при приступах желчной колики – по 20 капель на 1 приём. Хранить холагол следует в плотно укупоренной таре, в тёмном прохладном месте. Срок хранения холагола – 3 года.

Кроме препаратов, есть ещё и растительные средства, которые также обладают желчегонным свойствами. К ним относятся: желчегонный чай, настой или отвар шиповника, настой или отвар кукурузных рылец, отвар или настой зверобоя, настой или отвар бессмертника. Подходят также соли минеральных источников: сернокислая магнезия, карловарская соль. 

Надо помнить, что желчегонные средства раздражают слизистую оболочку кишечника, поэтому их нельзя применять в течение длительного времени. Солевые же препараты рекомендуется запивать тёплой минеральной водой.

При секреторных нарушениях желудка, сопровождающих панкреатит, назначается разведённая в воде соляная кислота (20–40 капель на ½ стакана воды) или соляная кислота в смеси с ферментами в виде искусственного или натурального желудочного сока. 

Многие врачи советуют также принимать щёлочи в виде минеральных вод или щелочных препаратов. Однако назначение этих препаратов оправдано только тогда, когда избыточное выделение соляной кислоты желудочного содержимого слишком стимулирует отделение желчи и панкреатического сока. В таких случаях щелочные препараты следует назначать не более чем на 1 месяц.

От антибиотиков в профилактическом курсе лучше отказаться, если, конечно, речь не идёт об инфекции в желчных путях, желчном пузыре или кишечнике. 

Несмотря не преимущества различных медикаментозных средств, стоит заметить, что они не всегда необходимы при профилактическом лечении панкреатита. Хорошее действие оказывает также и физиотерапия: СВЧ-терапия и индуктотерапия. Помимо этого, нельзя недооценивать роль специальных курортов, имеющих гастроэнтерологический профиль (курорт в Есссентуках, Железноводске, Трускавце, Джермуке, Моршине, Дорохове, Карловых Варах).

Курортное лечение следует повторять 2–3 года подряд. Лечебный эффект на курортах достигается комплексным применением вод, диеты, режима питания и общесанаторным распорядком дня.

Однако очень осторожно нужно относиться к курортному лечению больным, у которых хронический панкреатит сочетается с желчнокаменной болезнью и хроническим аппендицитом. Ведь питьевое лечение зачастую вызывает обострение указанных хронических заболеваний, так что в итоге дело может кончиться хирургическим вмешательством.

Направление на названные курорты особенно показано больным, перенесшим удаление желчного пузыря. Им санаторное лечение помогает в случае отсутствия осложнений через 4-6 месяцев. Лечение минеральными водами способствует усилению секреции желчи: желчные пути промываются, выводятся остатки мелких камней и песка, улучшается обмен веществ и создаются условия для предупреждения нового образования камней (например, в печени). То же самое касается и камней в поджелудочной железе: если уже была проведена операция по удалению камней, то пациенту показан санаторный отдых с лечением. В результате питьевого режима может усилиться внутрисекреторная функция поджелудочной железы, что к тому же благоприятно скажется на течении сахарного диабета (если он есть).

Положительное воздействие оказывает на больных хроническим панкреатитом и пребывание на общих соматических курортах. В таких санаториях обеспечивается диета и можно соблюдать режим питания. 

Хороший эффект дают и тюбажи без дуоденального зондирования. Для этого пациент выпивает натощак ½ – 1 л тёплой щелочной минеральной воды (боржоми, ессентуки №4, карловарскую воду) предварительно удалив из неё углекислый газ (накануне бутылку в течение нескольких часов необходимо держать открытой). В минеральную воду добавляется примерно 10 г сернокислой магнезии. Больной лежит на правом боку, приложив к правой половине живота на 45–60 минут грелку, обёрнутую хлопчатобумажным полотенцем. Подобные тюбажи проводятся обычно 2 раза в неделю в течение 2–3 недель.