Перкуссия живота при панкреатите
Живот при остром панкреатите при осмотре может быть вздут по всей поверхности или, ограниченно, в верхней половине. Изолированное вздутие в верхней половине живота многие авторы объясняют парезом поперечно-ободочной кишки, желудка и двенадцатиперстной кишки, возникшим вследствие распространения воспалительного процесса на окружающие ткани и вовлечения в процесс брыжейки ободочной кишки.
Литературные данные о частоте метеоризма при остром панкреатите весьма разнообразны. С. В. Лобачев (1953) клинику паралитической непроходимости при данном заболевании наблюдал у 98% больных. А. А. Шелагуров (1970) установил наличие вздутия живота у 29,4% больных, чаще среди страдающих геморрагической формой панкреатита. В. М. Глускина (1972) вздутие живота отметила у 45% больных. V.E. Siler (1950) указанный симптом наблюдали почти у трети больных.
У обследуемых нами больных живот при осмотре был более чем у половины правильной формы, у остальных умеренно вздут, принимал активное участие в акте дыхания. Ограниченное вздутие в верхней половине живота было отмечено у 24,4% больных. При перкуссии живота у большинства больных (96,9%) определяли тимпанический звук, особенно в верхней половине и эпигастрии. Иногда может исчезнуть печеночная тупость (симптом Жобера), связанная со вздутием петель поперечно-ободочной кишки.
У ряда больных выявляется притупление перкуторного звука в латеральных каналах брюшной полости (симптом Квервена), что указывает на появление экссудата в животе. Указанный признак был определен нами у 8,5% больных. Наличие экссудата в брюшной полости некоторые специалисты связывают с повышением давления в воротной вене и нарушением лимфообращения, другие объясняют вытеканием поджелудочного сока при нарушении целостности капсулы и долей железы вследствие прогрессирования воспалительного процесса. В сомнительных случаях наличия экссудата в брюшной полости целесообразно применять шарящий катетер с последующим исследованием перитонеального экссудата или сделать пункцию заднего свода. По характеру и цвету экссудата брюшной полости, а также содержанию в нем ферментов можно определить или исключить наличие панкреатита.
При перкуссии живота следует определять болезненные зоны на передней брюшной стенке (симптом Раздольского), указывающие в некоторой степени на локализацию патологического процесса в брюшной полости. Вегдтапп и Ка1к болезненную зону при остром панкреатите определяли слева от пупка и далее к левому реберно-позвоночному углу. У наших больных положительный симптом Раздольского наблюдался в 44,5% случаев (Р>0,05).
При пальпации живот у больных острым панкреатитом обычно мягкий во всех его отделах, небольшая резистентность или умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки может иметь место в эпигастральной области. Литературные сведения о состоянии мышц передней брюшной стенки при остром панкреатите весьма разноречивы. По данным И. Г. Руфанова (1925),3. И.Пономарева (1930), Г. Мондора (1940), В. М. Воскресенского (1949), контрактура мышц передней брюшной стенки при указанном заболевании отсутствует, или у трети больных определяется незначительная мышечная напряженность в эпигастральной области. И. С. Полещук (1965) выраженное напряжение мышц брюшной стенки отметил у 59,7% больных, Б. В. Петровский (1968) —у 41%, Б. А. Сотниченко (1971) —у 50,9%, Ф. С. Анкудинов (1972) —у 26,5% больных.
На фоне мягкой брюшной стенки может определяться мышечная резистентность в эпигастральной области, располагающаяся поперечно в проекции поджелудочной железы,— симптом Керте. По мнению автора, этот признак является патогномоничным для острого панкреатита. И. Г. Руфанов (1925), В. М. Воскресенский (1949) положительный симптом Керте отметили у 50% обследованных больных, А. X. Бабасинов (1935) —только у 10%, И. С. Полещук (1965)—у 77,2%, В. М. Лащевкер — у 22,7%, Ф. С.Анкудинов (1972),А.А.Шалимов (1976) — у 60—62% больных острым панкреатитом.
Отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки в начале заболевания при остром панкреатите объясняется ограничением патологического процесса в пределах сальниковой сумки и непопаданием раздражающего агента на париетальную брюшину. В дальнейшем при прогрессировании и распространении воспалительного очага вовлекается в процесс париетальная брюшина, наступает рефлекторная мышечная контрактура передней брюшной стенки, характерная для перитонита.
На нашем материале у большинства больных (84,1%) живот при поступлении был мягким, а при деструктивной форме заболевания — у 60% (Р<0,01); небольшая резистентность мышц брюшной стенки отмечалась в единичных случаях, умеренное напряжение — у 10,9% больных, без существенной разницы между формами заболевания (Р>0,05). В верхней половине живота напряжение мышц наблюдалось у 1,8% больных, в области эпигастрия —у 4,8% (Р>0,05), в правом подреберье —у 3,6%.
Большое диагностическое значение следует придавать определению болезненности в эпигастральной области или других признаков, встречающихся нередко в литературе в виде эпонимных симптомов (табл. 3).
Таблица 3. Диагностическая ценность отдельных симптомов при остром панкреатите
Как следует из данных таблицы, у большинства обследованных больных с острым панкреатитом при пальпации обнаруживается болезненность в подложечной области. Значительно реже определяется болезненность в ограниченной области, отражая при этом преимущественную локализацию воспалительного процесса в поджелудочной железе, так как регионарное ее поражение встречается сравнительно редко. Почти одинаково часто отмечалась болезненность под мечевидным отростком и в правом подреберье, что свидетельствовало о поражении головки железы. Однако следует отметить, что болезненность в правом подреберье может быть также при сопутствующем холецистите или холедохолитиазе. Чаще наблюдалась болезненность в левом подреберье, что, по-видимому, было вызвано преимущественным поражением тела поджелудочной железы.
Болезненность в правой подвздошной области связана с поступлением экссудата из сальниковой сумки по правому флангу в подвздошную область и вовлечением в процесс брюшины илеоцекального угла; встречается редко. Важное значение для распознавания заболевания имеют ряд симптомов, определяемых путем пальпации.
Симптом Керте — наличие поперечной резистентности в эпигастральной области в проекции поджелудочной железы. У обследуемых нами больных он был положительным в 8,5% случаев. Нередко при остром панкреатите наблюдается феномен мечевидного отростка, описанный И. М. Ляховицким,— появление болезненности при незначительном надавливании на правую половину мечевидного отростка или при отдавливании его вверх. Считается патогномоничным для холецистита, холелитиаза. Однако он может быть положительным и при остром панкреатите, особенно при последующем вовлечении в процесс желчевыводящих путей. В наших наблюдениях этот симптом был положительным в 26,8% случаев независимо от формы заболевания (Р>0,05).
В 1941 г. на Ленинградском пироговском хирургическом обществе В. М. Воскресенский предложил новый тогда симптом для диагностики острого панкреатита — исчезновение пульсации брюшного отдела аорты в надчревье. Автор рекомендовал при этом осуществлять пальпацию бережно и вместе с тем настойчиво оказывать давление на переднюю брюшную стенку во время выдоха, при наибольшем расслаблении брюшного пресса. При обследовании 16 больных острым панкреатитом он наблюдал указанный признак у 15. Механизм исчезновения пульсации состоял в прикрытии аорты увеличенной и уплотненной поджелудочной железой вследствие ее воспаления.
Однако впоследствии специалисты не были единодушны в оценке симптома Воскресенского. И. С. Полещук (1965), например, наблюдал его у 38,6% больных, Ф. С. Анкудинов (1972)—у 18,9%, А. А. Шалимов (1976), Я. Д. Абусара (1977)—у 60—70% больных. Многие считают, что особенно полагаться на данный симптом нельзя, поскольку исчезновение пульсации абдоминальной аорты в эпигастрии можно наблюдать и при других заболеваниях. Сам Воскресенский при определении признака у 120 больных с другими заболеваниями органов брюшной полости отсутствие пульсации аорты отметил у 5,4% больных. Кроме того, нередко при выраженном напряжении мышц передней брюшной стенки, вызванном перфорацией полого органа, или при чрезмерно развитой подкожно-жировой клетчатке брюшной стенки и при отсутствии острого панкреатита отмечается положительный симптом Воскресенского. К тому же он может быть положительным и у здоровых людей. Нами исчезновение пульсации брюшной аорты отмечено в 19,5% случаев.
Гораздо реже встречается симптом Дельбе — расширение пульсации аорты в эпигастральной области. В основе симптома находятся склеротические изменения в поджелудочной железе, вызванные острым или хроническим рецидивирующим панкреатитом, что приводит к уменьшению и уплотнению железы, и она служит как бы «пилотом», передающим пульсацию аорты на переднюю брюшную стенку. Нами симптом отмечен только у 5 больных с отечной формой острого панкреатита.
Симптом Щеткина—Блюмберга в начале заболевания, в связи с локализацией воспалительного процесса в забрюшинном пространстве, отсутствует или слабо выражен. При прогрессировании патологического процесса и скоплении выпота из сальниковой сумки в свободной брюшной полости и вовлечении в процесс брюшины симптом проявляется ярче; при отечной форме заболевания встречается реже. В литературе частота симптома Щеткина—Блюмберга колеблется от 10 до 68,9%. У обследуемых нами больных он наблюдался главным образом при деструктивной форме заболевания — у 70% больных, при отечной — у 9,7%.
Симптом Кюнео — прощупывание инфильтрата по ходу железы — в литературе описан редко. Мы наблюдали его в 10,3% случаев (Р>0,05).
Некоторые специалисты считают более постоянным признаком при остром панкреатите определение болезненности в области реберно-позвоночного угла слева — симптом Мейо—Робсона. По мнению В. М. Воскресенского (1949), симптом бывает положительным при поражении хвоста, тела или всей железы; он наблюдал его у трети больных. Нами этот симптом был установлен у 29% больных независимо от формы заболевания (Р> >0,05).
При пальпации живота следует обращать внимание на наличие болезненности в точке Дежардена, которая определяется при давлении над правой прямой мышцей живота, в 10 см выше пупка. Этой точке, по мнению Мейо—Робсона, соответствует устье вирсунгова протока. О положительности симптома Дежардена при остром панкреатите имеются единичные сообщения, в основном относящиеся к доантибиотиковому периоду (И. Г. Руфа-нов, 1925; М. Ю. Глезер, 1927; 3. И. Пономарев, 1930; и др.). Современные исследователи не уделяют внимания данному симптому, ввиду чего в литературе практически нет данных о частоте его встречаемости. Между тем в наших наблюдениях симптом Дежардена оказался положительным в 92,6% случаев и имел при этом первостепенное значение в установлении диагноза острого панкреатита. Это хорошо иллюстрирует следующее наблюдение.
Больная А., 56 лет, поступила в клинику через 49 часов после внезапного начала интенсивных колющих опоясывающих болей в эпигастральной области, иррадиирующих в область сердца. Боли в животе сопровождались тошнотой и многократной рвотой с примесью желчи.
Больная тучная. При поступлении температура тела 37,6°, пульс 94 уд./мин, ритмичный, артериальное давление 140/90 мм рт. ст. Губы цианотичные, сухие, часто облизывает. Язык влажный, покрыт белым налетом. Живот мягкий, принимает активное участие в акте дыхания. При перкуссии определяется болезненность в эпигастрии (симптом Раздольского). При пальпации болезненность в подложечной области и правом подреберье. Положительны симптомы Дежардена, Мартена, Преиони. Симптомов раздражения брюшины нет.
Анализ, крови: лейкоцитов 6700, эозинофилов 1%, палочкоядерных 1%, сегментоядерных 58%, лимфоцитов 35%, моноцитов 5%, СОЭ 6 мм/час. Анализ мочи: удельный вес 1021, следы белка, лейкоцитов 6—8 в поле зрения, эритроцитов неизмененных 4—6 в поле зрения, слизи немного; диастаза 1024 ед. по Вольгемуту. Протром-бин 100%, рекальцификация 1 мин 40 с; фибриноген 0,55 г%.
Диагноз: острый панкреатит. Проведено консервативное лечение. Больная выздоровела.
При тотальном поражении поджелудочной железы или локализации воспалительного процесса в ее теле или хвостовой части определяется болезненность в левом подреберье при поколачивании по реберной дуге слева. При деструктивном панкреатите признак бывает положительным в 95% случаев.
Симптом Мартена — болезненность ниже и левее точки желчного пузыря — мало известен в литературе. В наших наблюдениях он был положительным в 30,5% случаев с преобладанием при деструктивной форме заболевания.
Больной Г., 70 лет, поступил в клинику через 12 часов от начала заболевания с жалобами на постоянные сильные боли в эпигастральной области, возникшие внезапно и имеющие тенденцию к нарастанию. Боли иррадиировали в левую половину грудной клетки. Кроме того, больной отмечал многократную рвоту желчью, задержку стула, учащенное мочеиспускание.
При поступлении температура тела 36,8 °С, состояние средней тяжести, пульс 100 уд./мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, аритмичный. Артериальное давление 140/80 мм рт. ст.
При перкуссии легких звук легочный с коробочным оттенком, аусультаnивно — везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены. Живот умеренно вздут, участвует в акте дыхания, при аускультации кишечные шумы отсутствуют. При пальпации живот мягкий, безболезнен в эпигастральной области и правом подреберье. Положительные симптомы Ляховицкого, Ортнера, Дежардена, Преиони, Яновера, Мартена, Щеткина—Блюмберга в правой половине живота.
Анализ крови: лейкоцитов 12500, эозинофилов 3% палочко-ядерных 5%, сегментоядерных 68%, лимфоцитов 12%, моноцитов 12%, СОЭ 56 мм/час. Анализ мочи: удельный вес 1017, белка 0,98%, лейкоцитов 10—18 в поле зрения, эритроцитов свежих 1—3 в поле зрения. Протромбин 97%; рекальцификация 2 мин; фибриноген 0,60 г%. Амилаза мочи 2048 ед.
Диагноз: острый панкреатит.
Консервативное лечение не дало улучшения. Через 5 часов после поступления — операция. Обнаружен геморрагический некроз поджелудочной железы, перитонит. Желчный пузырь напряжен, без признаков воспаления. Произведены дренирование брюшной полости, холецистостомия, введены под капсулу поджелудочной железы 0,25% раствор новокаина, антибиотики, трасилол. В корень брыжейки поперечно-ободочной кишки вставлена поливиниловая трубка для введения 3 раза в день растворов новокаина, антибиотиков, ингибиторов. Больной выздоровел.
При остром панкреатите описаны и другие болевые точки: Преиони — болезненность в точке, расположенной на два поперечных пальца выше пупка и на один палец левее средней линии; Яновера — болезненность при пальпации в 2 см левее пупка и Орловского — болезненность слева от пупка. Наибольшее значение среди них для диагностики острого панкреатита мы придаем симптому Преиони (68,29%). Симптомы Яновера и Орловского встречаются гораздо реже, к тому же дифференцировать их практически трудно, так как оба признака определяются слева от пупка. Нужно рассматривать их как один признак.
Френикус-феномен (симптом Мюсси—Георгиевского) — болезненность при надавливании пальцем над ключицей между ножками грудино-ключично-сосковой мышцы. Для большей достоверности признака следует определять френикус-феномен двумя пальцами (II и III) правой кисти путем одновременного надавливания на правую и левую ножку кивателыюй мышцы. Положительным был френикус-феномен у трети наших больных острым панкреатитом, в основном слева и значительно реже — справа, независимо от формы заболевания (Р>0,05).
Таким образом, на современном этапе для установления диагноза острого панкреатита важное значение следует придавать определению болезненности в эпигастральной области и правом подреберье, а также проявлению симптомов Дежардена, Преиони, Мартена, Яновера и френикус-феномена слева. Важно также определение болезненности в левом подреберье при поколачивании краем ладони по левой реберной дуге в момент выдоха, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс тела и хвоста поджелудочной железы. Последний был положительным в наших наблюдениях при отечной форме в 81,9% и деструктивной в 95% случаев, без статистически достоверной разницы между формами заболевания (Р>0,05).
Диагностика острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.
Еще статьи на эту тему:
— Объективные данные при осмотре больных острым панкреатитом
— Клиника и диагностика острого панкреатита
— Частота заболевания острым панкреатитом
— Патоморфологические изменения в поджелудочной железе при остром панкреатите
Источник
В самом начале развития острого панкреатита может отмечаться несоответствие между тяжестью симптомов и данными, выявляемыми при объективном обследовании. При перкуссии живота можно определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, размеры печени или границы ложной кисты поджелудочной железы. В ранних стадиях заболевания у пациентов с острым панкреатитом имеются умеренные боли в животе и локальное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Вначале болезненность при пальпации и напряжение мышц передней брюшной стенки локализуются в эпигастральной области и верхних квадрантах живота. По мере прогрес-сирования заболевания появляются признаки распространенного перитонита, хотя пальпация все-таки максимально болезненна в эпигастральной области. В таких случаях иногда можно поставить ошибочный диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом на первый план могут выступать защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, хотя это далеко не всегда является показанием к неотложному оперативному вмешательству. Однако у пациентов, у которых развивается клиника перитонита, могут возникать вторичные осложнения, которые необходимо исключить. К примерам таких вторичных осложнений можно отнести некроз большой кривизны желудка или поперечной ободочной кишки, а также развитие абсцессов. Все эти осложнения требуют неотложного оперативного лечения. По этим причинам к диагнозу острого панкреатита врачи всегда должны относиться с повышенным вниманием.
Если развивается абсцесс или ложная киста поджелудочной железы, то при пальпации живота у таких пациентов можно обнаружить опухолевидное образование, которое выявляется сразу ниже мечевидного отростка и края реберной дуги и, как правило, пальпация его болезненна; сопутствует напряжение мышц передней брюшной стенки в этой области.
Центральная нервная система. Иногда острый панкреатит может осложняться развитием алкогольного делирия, который в значительной степени ухудшает общее состояние пациентов. Поскольку большинство пациентов с острым панкреатитом злоупотребляют алкоголем, развитие алкогольного делирия следует предсказывать и лечить. Для предотвращения развития энцефалопатии Вернике (Wernicke) с профилактической целью вводят тиамин.
Боль животе связанная с панкреатитом
- Боли в животе при остром панкреатите
- Обследования при остром панкреатите
- Температура при остром панкреатите
- Дыхательные расстройства при остром панкреатите
- Желтуха при остром панкреатите
- Рвота при остром панкреатите
- Кровавая рвота или мелена при остром панкреатите
- Осмотр живота при остром панкреатите
- Перкуссия и пальпация живота при остром панкреатите
- Лабораторные исследования при остром панкреатите
- Рентгенологические исследования при остром панкреатите
- Какие осложнения может вызвать острый панкреатит
- Перфоративная язва желудка, двенадцатиперстной кишки или острый панкреатит
- Острый аппендицит или острый панкреатит
- Кишечная непроходимость или острый панкреатит
- Острый холецистит или желчная колика или острый панкреатит
- Инфаркт миокарда или острый панкреатит
- Что такое хронический панкреатит
- Желчнокаменный панкреатит
- Острый и хронический панкреатит. Заключение
Новости на тему Боль в животе
09 апреля 2010 года
05 апреля 2010 года
02 апреля 2010 года
29 марта 2010 года
Источник