Перидуральная анестезия при панкреатите

Обезболивание в лечении больных панкреонекрозом играет особую роль:

• Во-первых, боль является главным сигналом неблагополучия в поджелудочной железе — сигналом продолжающегося процесса воспаления и деструкции. Поэтому до купирования болевого синдрома говорить об успехе стратегии приостановки патологического процесса не приходится.
• Во-вторых, выраженный болевой синдром сам по себе неблагоприятно влияет на жизненно важные органы и системы и усугубляет панкреатогенный шок.
• В-третьих, именно некупированный болевой синдром в сочетании с нарастающей интоксикацией чаще всего толкает хирурга к неоправданному вмешательству в «ранние» сроки, не смотря на отсутствие показаний по результатам УЗИ брюшной полости.

В качестве обезболивающих средств применяют ненаркотические анальгетики, спазмолитики, наркотические анальгетики — опиоиды. Учитывая, что основную роль в развитии локальной боли играют кининовые субстанции, в частности, брадикинин, оправдано применение антикининовых средств: внутривенные капельные инфузии 0.25% раствора новокаина. В случае стойкого болевого синдрома следует без промедления обращаться к регионарным блокадам зоны поджелудочной железы местными анестетиками. При панкреонекрозе используют паранефральную, параумбиликальную блокады, а также поясничную блокаду по Л.И. Роману. Последняя имеет преимущество перед паранефральной, так как при ее проведении меньше опасность травмы почки.

Блокада по Роману при панкреонекрозе

Методика выполнения блокады по Роману не сложна: в месте пересечения XII ребра и наружного края прямой мышцы спины слева вводят толстую иглу с крутым срезом. Нащупав иглой XII ребро, соскальзывают ею под его нижний край и продвигают вглубь еще на 0.8 см, после чего вводят 80-120 мл 0.25% раствора новокаина. Одномоментное введение дает выраженный, но непродолжительный эффект, поэтому целесообразно через иглу завести тонкую полихлорвиниловую трубку, иглу удалить, а через трубку через капельницу проводить орошение лечебной смесью со скоростью 20-30 капель в минуту: 200 мл 0.25% раствора новокаина, 500000 ЕД пенициллина, 25 мг гидрокортизона и 10000 ЕД контрикала или трасилола. Данное лечение проводят в течение 2-4 суток.

Продленная перидуральная анестезия

Идеальным решением проблемы обезболивания в случае тяжелого панкреонекроза следует признать продленную перидуральную анестезию. Катетеризация перидурального пространства на уровне ThXII-XIII требует определенных технических навыков, но при достаточном опыте не представляет особых трудностей. Уход за перидуральным катетером в условиях ОРИТ также не является проблемой. Продленная перидуральная анестезия требуется, по статистике, у трети пациентов панкреонекрозом. Показанием к ней становился выраженный болевой синдром, не купирующийся введением анальгетиков, а также тяжелый парез кишечника с развитием динамической кишечной непроходимости. Длительность анестезии не превышала, как правило, 14 суток, осложнений не наблюдалось. Продленная перидуральная анестезия, кроме купирования боли, обеспечивала быстрое восстановление моторики кишечника и пассажа по ЖКТ. В качестве анестетиков при продленной перидуральной анестезии применяют лидокаин 2% по 6 мл каждые 3—4 ч. В случае угрозы развития тяжелых гемодинамических расстройств (панкреатогенный шок) с успехом применяют морфин перидурально 5—10 мг 1—2 раза в сутки.

Улучшая микроциркуляцию в зоне поражения, продленная перидуральная анестезия является важным компонентом интенсивной терапии больных панкреонекрозом с точки зрения ограничения процесса воспаления и некроза в поджелудочной железе.

В зависимости от лечебных целей для достижения эпидуральной анестезии используют растворы местных анестетиков и наркотических анальгетиков в различных концентрациях и объемах.

Под эпидуральной анестезией подразумевают хирургическую стадию (степень) обезболивания, т. е. полную блокаду болевой, температурной чувствительности и прекращение синаптической иннервации на сегментарном уровне.

Такое сочетание делает возможным беспрепятственное проведение хирургических операций.

Эпидуральная аналгезия — это самостоятельный метод лечения острых или хронических болевых синдромов, основанный на частичной блокаде афферентной импульсации, избавляющей от болевых ощущений.

Существуют показания к применению методов эпидуральной блокады при лечении травм и ранений: операции на нижних конечностях, тазобедренном суставе, органах малого таза (как самостоятельный метод оперативного обезболивания при сохраненном спонтанном дыхании); операции на органах груди, живота, забрюшинного пространства, на нижних конечностях (как компонент комбинированной анестезии в сочетании с ИВЛ); закрытые повреждения грудной клетки; множественные переломы ребер (как метод устранения боли, ОДН, улучшения очищения трахеобронхиального дерева); переломы костей таза, нижних конечностей (как метод продленного обезболивания в послеоперационном или посттравматическом периоде); ранний послеоперационный период при вмешательствах на внутренних органах груди, живота, таза, забрюшинного пространства (как метод продленного обезболивания и борьбы с парезом ЖКТ, ОДН); хронические болевые синдромы травматической этиологии (как самостоятельный метод купирования боли).

Нельзя вводить местные анестетики в эпидуральное пространство, пока полностью не купированы явления шока и не нормализован ОЦК, но применение наркотических анальгетиков допустимо в остром периоде травм и ранений.

К общепринятым противопоказаниям для всех видов эпидуральных блокад относятся: воспалительные процессы в зоне предполагаемой пункции; повышенная чувствительность к применяемым препаратам; нарушение коагуляции крови любой этиологии; тяжелые формы ЧМТ, сопровождающиеся нарушениями жизненных функций; травмы позвоночника с нарушением целости твердой мозговой оболочки.

Чтобы безошибочно наметить уровень блокады, следует четко представлять схему сегментарной иннервации органов и тканей у человека. Место пункции должно соответствовать центру спинальных сегментов, которые намереваются заблокировать.

Поиск соответствующих межпозвоночных промежутков проводят с использованием известных анатомических ориентиров: легко пальпировать остистый отросток VII шейного позвонка; нижние углы лопаток соответствуют уровню VII—VIII грудных позвонков; последняя (XII) пара ребер прикреплена к XII грудному позвонку; горизонтальная плоскость, проведенная на уровне гребешков подвздошных костей, проходит через IV поясничный позвонок.



В зависимости от локализации патологического процесса рекомендуются следующие уровни пункции эпидурального пространства:

— сердце — ТIII — TIV;

— легкие, бронхи, средостение — ТIV — TVII;

— грудная клетка (костный остов) — TIV — TVI;

— пищевод — TIV — TVI;

— диафрагма — СIII — CV;

— желудок, двенадцатиперстная кишка — TV — ТIX;

— печень, желчный пузырь — TVI — TX;

— поджелудочная железа — TV — ТIХ;

— селезенка — TVI — TVIII;

— подвздошная кишка — ТIX — ТХI;

— слепая кишка, восходящая толстая — TVIII — ТХI;

— нисходящая толстая, сигмовидная кишка — ТX — LII

— прямая киша, промежность — ТXI — LII;

— почки, мочеточники — TXI — LII;

— предстательная железа — TXI — LII;

— яички — LIV — SI

— мочевой пузырь — ТXI — LII;

— матка, придатки, наружные половые органы — ТX — LII;

— тазобедренный сустав, верхняя треть бедра — ТXII — LIII;

— нижняя треть бедра, коленный сустав — LII — LIV;

— голень, голеностопный сустав — LII — LIV.

При обширных операциях

В случаях обширных операций, например при вмешательствах на промежности и органах брюшной полости, эпидуральное пространство пунктируют на двух уровнях (рис. 10).

Рис. 10. Катетеризация эпидурального пространства (2 уровня).

Пункцию выполняют в положении больного сидя или лежа в зависимости от его состояния. При введении через катетер наркотических анальгетиков их исключают из схемы премедикации. У лиц с неустойчивой психикой и у детей пункцию целесообразно проводить под общим обезболиванием (кетамин и др.). В остальных случаях для безболезненного проведения процедуры достаточно местной инфильтрационной анестезии.

Предварительно руки врача, область пункции обрабатывают по общехирургическим правилам с тщательным удалением йода из зоны введения иглы. В стандартный набор для пункции — катетеризации эпидурального пространства включается игла Туохи, пластмассовые катетеры и 5-граммовый шприц с хорошо подогнанным поршнем. Рекомендуется пользоваться одноразовыми шприцами, иглами, а также катетерами с бактериальными фильтрами (рис. 11).

Рис. 11. Стандартный набор для катетеризации эпидурального пространства.

1 — игла Туохи; 2 — шприц 3 — эпидуральный катетер; 4 — заглушка для инъекционной иглы; 5 — клей цианакрилатный МК-2.

Пункция выполняется из срединного или бокового доступа (рис. 12); соответственно иглу продвигают между остистыми отростками позвонков либо латеральнее них на 1,5—2 см (рис. 13). О попадании иглы в эпидуральное пространство свидетельствует ощущение легкого провала и начало более свободного движения поршня (пузырек воздуха в шприце не деформируется).

Рис. 12. Доступы для пункции эпидурального пространства (средний и боковой).

Рис. 13. Этапы введения катетера в эпидуральное пространство (объяснение в тексте).

В этот момент продвижение иглы прекращают; убеждаются в отсутствии СМЖ в шприце при оттягивании поршня; далее шприц отсоединяют и через иглу на глубину 3—5 см проводят тонкий пластмассовый катетер. Иглу извлекают по катетеру; на место пункции наносят каплю стерильного цианакрилатного клея; катетер дополнительно продвигают вглубь на 0,5—0,7 см. Через несколько секунд клей полимеризируется, герметизируя пункционный канал. В заключение процедуры катетер осторожно, но тщательно фиксируют полоской липкого пластыря, а на конец катетера надевают иглу для инъекций и закрывают ее стерильной «заглушкой» (рис. 14).

Рис. 14. Фиксация эпидурального катетера.

При введении через катетер местноанестезирующего раствора также соблюдаются все правила асептики. Когда по ходу процедуры повреждают твердую мозговую оболочку, пункцию повторяют на уровне, расположенном на один позвонок ниже или выше прежней точки (в зависимости от намечаемого направления катетера). Двух-трехкратные попытки катетеризации, не сопровождающиеся успехом, предопределяют отказ от нее в пользу иного метода обезболивания.

Нахождение эпидурального катетера в одном положении не должно превышать 5—7 дней. Более длительное пребывание катетера ведет к асептическому воспалению даже при соблюдении всех правил ухода за ним. Болевые или просто неприятные ощущения, возникающие при введении препаратов, являются показанием для удаления катетера.

Тримекаин в 2—3% растворе используется для эпидуральной анестезии, а в 1 % растворе — для аналгезии. Разовая доза составляет 8—10 мг/кг веса тела; продолжительность действия 2—2,5 ч. Лидокаин как более токсичный препарат вводят в эпидуральное пространство в 2% концентрации для анестезии и в 1—0,5% — для аналгезии. Максимальная доза составляет 10 мг/кг; продолжительность действия 3—5 ч. Дикаин по своей токсичности намного превосходит другие местноанестезирующие средства и поэтому используется в 0,2—0,3% растворе при максимальной разовой дозе 2,5 мг/кг.

Длительность эпидурального блока достигает 5—6 ч. Увеличение дозы недопустимо, так как ведет к тяжелым токсическим явлениям, вплоть до летального исхода. Следует всячески избегать контакта дикаина со щелочными препаратами, так как в их присутствии образуется осадок. Другой недостаток дикаина — растянутый период обратного действия (до 40 мин), в связи с чем его следует комбинировать с иными препаратами.

Бупивакаин обладает наиболее продолжительным действием (6—12 ч), но он достаточно токсичен и поэтому используется в 0,5% концентрации для эпидуральной анестезии и в 0,25% — для аналгезии. Максимальная разовая доза бупивакаина составляет 1 мг/кг. Все препараты местных анестетиков, рекомендованные для эпидурального обезболивания, раздражающим действием на ткани не обладают.

Анестезирующий эффект местных анестетиков можно увеличить и продлить за счет добавления адреналина из расчета 1 : 200 000 (0,1 мл на 20 мл местноанестезирующего раствора). Дозирование адреналина следует проводить с особой тщательностью, памятуя, что малейшая передозировка вызывает артериальную гипертензию, нарушения сердечного ритма, неврологические расстройства и спазм артериол, питающих нервные корешки.

Из наркотических анальгетиков для эпидурального введения прежде всего избирают морфина гидрохлорид в обычной дозе 0,05—0,1 мг/кг (морфина гидрохлорид разрешен для эпидурального введения Государственным фармакологическим комитетом РФ). Расчетную дозу препарата растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия или в растворе местных анестетиков.

Первые признаки сегментарной аналгезии наступают через 15—20 мин; максимальный эффект выражен на 40—60-й минуте; продолжительность действия — 12—24 ч. Добавление адреналина удлиняет обезболивающий эффект морфина (в среднем на 3 ч). При этом уменьшается общерезорбтивное действие (на 60—70%), но возрастает опасность дыхательной депрессии из-за повышения содержания анальгетика в СМЖ.

Промедол уступает морфину по анальгетической активности, но менее токсичен. Для эпидурального введения применяют 0,15—0,5 мг/кг веса тела в изотоническом растворе натрия хлорида или растворе местных анестетиков. В основном применяется у детей. Первые признаки сегментарной аналгезии регистрируют через 15—20 мин, максимальный эффект — через 30—40 мин; продолжительность действия составляет 12—20 ч.

Фентанил вводят в дозе 0,07—1,4 мкг/кг в тех же растворах. Анальгетическое действие препарата наступает уже через 6—10 мин, максимальный эффект — через 15—20 мин; продолжительность действия не превышает 5—7 ч. Дипидолор — синтетический анальгетик — также можно вводить в эпидуральное пространство (доза 0,2 мг/кг).

Однако если все перечисленные препараты не обладают местнораздражающим действием на ткани, то дипидолор, по данным исследований, проведенных с нашим участием, вызывает выраженную реакцию гистологических структур, включая прилежащий отдел спинного мозга. В связи с этим целесообразность эпидурального применения этого препарата сомнительна. Эпидуральное введение сопровождается общим седативным действием наркотических анальгетиков, продолжающимся 0,5—1,5 ч.

Выбор объема и дозы препаратов для эпидурального введения зависит от планируемых целей. Так, для получения анестезии необходимы концентрированные растворы местных анестетиков из расчета 1,5—2 мл на каждый блокируемый сегмент спинного мозга (2—5% раствор тримекаина, 2% раствор лидокаина, 0,3% раствор дикаина, 0,5% раствор бупивакаина в общем объеме не более 20—25 мл).

У лиц пожилого возраста, с избыточной массой тела и у беременных расчетные объемы сокращают на 15—20% из-за сужения эпидурального пространства и тенденции к распространению препаратов в краниальном и каудальном направлениях.

Для получения аналгезии используют менее концентрированные растворы и в меньших объемах (1 % раствор тримекаина, лидокаина или 0,25% раствор бупивакаина в объеме 10—15 мл). Для умеренной сегментарной аналгезии достаточна 0,5% концентрация растворов тримекаина, лидокаина.

Через катетер предварительно вводят «тест-дозу» — 2—3 мл раствора, а спустя 3—5 мин, если отсутствуют признаки спинальной блокады,— оставшуюся часть (фракционно). Чтобы предупредить распространение опиатов, попадающих в СМЖ в краниальном направлении, больному рекомендуется принять на 2—3 ч фовлеровское положение.

Для получения эпидуральной аналгезии наиболее часто избирают морфин (0,05—0,1 мг/кг). При парезах кишечника особенно благотворно действуют 5—10 мл 0,5—1% растворы тримекаина, лидокаина («сегментарная десимпатизация»).

В.Н. Цибуляк, Г.Н. Цибуляк