Перфоративные язвы желудка двенадцатиперстной кишки презентация

1.

СРС
На тему :
ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА

2.

Перфорация, или прободение, язвы желудка и 12-перстной
кишки – это прорыв язвы в свободную брюшную полость с
поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого.
В 75% случаев перфоративная язва располагается в
двенадцатиперстной кишке, чаще наблюдается у мужчин в
возрасте 20 – 40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3
лет). Иногда перфорация язвы может произойти у людей,
которые никогда ранее жалоб на боли в эпигастрии не
предъявляли и о наличии у них язвы не знали. В молодом
возрасте преобладает перфорация язв двенадцатиперстной
кишки, а в среднем и пожилом – язв желудочной
локализации. Перфорация язв чаще отмечается осенью и
весной.

3. Классификация

По локализации:
а) язвы желудка: малой кривизны (кардиальные, антральные,
препилорические, пилорические), передней стенки (антральные,
препилорические, пилорические), задней стенки (антральные,
препилорические, пилорические);
б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки.
По течению:
а) прободение в свободную брюшную полость,
б) прободение прикрытое,
в) прободение атипичное.
Выделяют 3 фазы клинического течения перфоративной язвы:
1) фазу шока,
2) фазу “мнимого благополучия”,
3) фазу распространенного перитонита.

4. Этиология и патогенез

Основным фактором, ведущим к развитию прободения, является обострение
язвенной болезни, когда усиливаются процессы воспаления и деструкции в
язве, она углубляется вплоть до образования отверстия в стенке органа. Через
это отверстие в брюшную полость попадает содержимое желудка и
двенадцатиперстной кишки – желудочный сок, воздух (газовый пузырь
желудка), съеденная пища. Соляная кислота желудочного сока, внезапно
попавшая в брюшную полость, вызывает химический ожог брюшины
верхнего этажа брюшной полости (химический перитонит). В ответ
брюшина начинает продуцировать жидкость – экссудат, который, разбавляя
кислоту, уменьшает ее концентрацию и силу ее раздражающего действия. В
то же время в кровь выбрасывается большое количество биологически
активных веществ, определяющих первую клиническую фазу заболевания –
фазу шока. Вторая фаза – «мнимого благополучия» – бывает обусловлена
тем, что в брюшную полость перестает поступать желудочное содержимое
(чаще всего за счет закупоривания перфоративного отверстия комочком
пищи). Разбавленная экссудатом кислота меньше раздражает брюшину, а
болевые рецепторы обожженной брюшины становятся менее
чувствительными. В дальнейшем патогенные микроорганизмы, попавшие из
желудка в брюшную полость и инфицировавшие брюшину, начинают
размножаться, выделять токсины и обусловливать развитие третьей фазы
заболевания – распространенного перитонита.

5. Основные признаки перфоративной язвы (триада Мондора):

Боль;
Мышечное
напряжение;
Язвенный анамнез.

6.

Состояние больных тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание конечностей, холодный пот на
лице. Дыхание частое, поверхностное, больной не может сделать глубокий вдох. Пульс в первые часы
после прободения замедленный или нормальной частоты, а с развитием перитонита учащается.
Температура тела вначале нормальная или субфебрильная, а в поздние сроки повышается до 38 гр. и
больше. Отмечается также задержка стула и газов.
Характерен вид больных: они принимают вынужденное положение на спине или на боку с
приведенными к животу коленями, избегают его изменения. Выражение лица испуганное,
страдальческое.
Характерные симптомы прободения выявляются при объективном исследовании. Живот часто
ладьевидно втянутый или плоский, не участвует в акте дыхания. Напряжение мышц передней
брюшной стенки – очень характерный и постоянный симптом прободной язвы. При этом у
большинства больных отмечается доскообразное напряжение мышц живота. Оно может охватывать
весь живот или верхний его отдел. Однако у пожилых больных иногда напряжение мышц может быть
не резко выраженным.
При пальпации кроме напряжения мышц отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем
отделе живота, симптом Щеткина – Блюмберга.
Перкуторно часто выявляется очень важный признак – «исчезновение печеночной тупости» или
уменьшение размеров ее в результате попадания свободного газа из просвета желудка через
перфоративное отверстие в брюшную полость. Кроме того, в эпигастральной области может
выявляться высокий тимпанический звук (симптом Спижарного), притупление в боковых отделах
живота – за счет скопления там жидкого содержимого желудка, излившегося через перфоративное
отверстие, и экссудата, продуцируемого брюшиной в ответ на резкое ее раздражение кислым
желудочным соком.
Аускультативно может выявляться отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание
сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена). При пальцевом ректальном исследовании
может быть выявлена резкая болезненность в Дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа).

7. Течение прободной язвы.

Фаза шока (до 6 часов)
Фаза “мнимого благополучия” (6 –
характеризуется кинжальной,
12 часов).
мучительной болью в животе.
В этой фазе состояние больного
Состояние больных тяжелое,
улучшается. Уменьшаются боли в
они возбуждены, бледны,
животе и напряжение мышц
покрыты холодным потом,
передней брюшной стенки.
проявляют страх и
Выравниваются дыхание. Симптом
страдание. Дыхание частое,
Щеткина – Блюмберга положителен
поверхностное.
в эпигастрии, правой половине
Боли локализуются в
живота. В этой фазе чаще всего
эпигастральной области или
происходят диагностические
правом подреберье, могут
ошибки.
иррадиировать в правое плечо
и ключицу. Характерно
“доскообразное” напряжение
мышц передней брюшной
стенки в эпигастрии.
Перкуторно часто
определяется симптом
“исчезновения печеночной
тупости”. —
Фаза распространенного
перитонита (более 12
часов).
Состояние больных вновь
значительно ухудшается.
Развивается
бактериальный гнойный
перитонит. В результате
интоксикации общее
состояние ухудшается,
повышается температура
тела до 38°.и больше,
учащается пульс,
снижается АД,
появляется вздутие
живота. Черты лица
заостряются, язык
сухой.

8. Диагностика

Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг
лейкоцитарной формулы влево.
Общий анализ мочи: возможно появление небольших количеств белка.
Биохимический анализ крови: повышение содержания в крови билирубина
и аланиновой аминотрансферазы (особенно если перфоративное
отверстие прикрывается печенью), возможно увеличение уровня углобулинов, бета-глобулинов.
При развитии перитонита и олигоанурии возможно повышение содержания
в крови мочевины.
Обзорная рентгенография брюшной полости. Обнаруживается
свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в
вертикальном положении больного он выявляется в виде серповидного
просветления под правым, реже под левым или обоими куполами
диафрагмы. Наиболее характерно серповидное просветление между
печенью и правым куполом диафрагмы, то есть, справа.
Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у 60-80%
больных и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не
исключает прободной язвы.
Пневмогастрография. При отсутствии пневмоперитонеума на обзорной
рентгенограмме живота по зонду в желудок после его опорожнения вводят
500 – 700 мл воздуха, который частично проходит через перфоративное
отверстие в свободную брюшную полость и обнаруживается под
диафрагмой.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее можно
обнаружить перфорировавшую язву, а после процедуры – обнаружить
свободный газ в брюшной полости.
Диагностическая лапароскопия. Можно выявить наличие экссудата в
брюшной полости, признаки воспаления брюшины и само перфоративное
отверстие желудка или двенадцатиперстной кишки.

9. 10. Лечение

Больные
с перфоративной
язвой желудка или
двенадцатиперстной кишки
подлежат немедленной
госпитализации в
хирургическое отделение и
экстренной операции.

11. Подготовка больного к операции

Определить
функциональное
состояние основных органов и
систем организма;
Выявить имеющиеся
сопутствующие заболевания и
осложнения;
Мобилизовать компенсаторные
возможности организма больного.

12. Мероприятия предоперационного периода

Борьба
с шоком;
Дезинтоксикация;
Восстановление водносолевого и белкового баланса;
Улучшение деятельности
сердечно-сосудистой системы.

13.

Возможные варианты
операций:
Ушивание язвы
однорядным швом в
поперечном
направлении с
аппликацией большим
сальником.

14.

Ушивание язвы по
Опелю – Поликарпову
(с тампонадой
перфоративного
отверстия прядью
большого сальника).
При этом в
перфоративное
отверстие вводят прядь
большого сальника, и
затем узловыми швами
в поперечном
направлении плотно
сближают края
перфоративного
отверстия и введенной в
нее и прошитой прядью
большого сальника.

15.

16.

17.

18.

Резекция желудка выполняется редко, по строгим показаниям и с
учетом противопоказаний. Операции при перфоративных язвах
обязательно сопровождаются тщательной санацией брюшной
полости, удалением экссудата и излившегося желудочного
содержимого из брюшной полости, осушиванием и дренированием ее.
Ушивание язвы при ее перфорации можно выполнить как открытым
способом, так и с помощью лапароскопической техники. В крайне
редких случаях, при невозможности выполнить операцию допустимо
применение консервативного лечения по Тейлору: положение
больного на спине с возвышенным головным концом, постоянная
зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная
инфузионная терапия, антибиотики внутривенно, холод на живот

19. Литература :

а) основная
Хирургические болезни. Под руководством академика РАМН М. И. Кузина.
Москва, 2002 г. Стр. 307-313.
Частная хирургия. Т.1. Учебник для медицинских вузов (ред. Ю.Л.
Шевченко). СПБ: (1998), 2000. Стр. 298-312.
Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний органов
брюшной полости: метод.пособие / МО РФ, ГВМУ; М.В. Лысенко.-М.: ГВКГ
им. Н.Н. Бурденко, 2005. Стр.48-55.
б) дополнительная
Приказ МО РФ № 200 от 20.08.03 г. «О порядке проведения ВВЭ в ВС РФ».
Приказ МО РФ №460 от 29.12.88г «О мерах по дальнейшему улучшению
диспансеризации военнослужащих СА и ВМФ».
Учебное пособие для изучения курса «Хирургические болезни» для
слушателей военно-медицинского института (ред. Б.И. Альперовича).
Томск, 2005. Стр. 67-78.
Альперович Б.И., Соловьев М.М. Неотложная хирургия живота. Томск,
2002.167-180.
Майстренко Н.А.. Неотложная абдоминальная хирургия: практикум / Н.А.
Майстренко, К.Н. Мовчан, В.Г. Волков. –СПб.: Питер, 2002. Стр. 44-68.

Источник

ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА (ULCUS PERFORANS)

Учебные цели: Осветить этиопатогенез перфоративных язв желудка и ДПК. Осветить этиопатогенез перфоративных язв желудка и ДПК. Рассмотреть особенности клинического течения их в зависимости от формы перфорации и периода заболевания, диагностику и дифференциальный диагноз, методы лечения. Рассмотреть особенности клинического течения их в зависимости от формы перфорации и периода заболевания, диагностику и дифференциальный диагноз, методы лечения. Показать актуальность изучения темы; Показать актуальность изучения темы; Обосновать необходимость ранней диагностики, Обосновать необходимость ранней диагностики, Показать, что результаты лечения напрямую зависят от сроков оперативного вмешательства, Показать, что результаты лечения напрямую зависят от сроков оперативного вмешательства, С учетом тяжести заболевания указать на роль профилактики язвенной болезни желудка и ДПК вообще и профилактики перфорации язв в частности, значение реабилитационных мероприятий. С учетом тяжести заболевания указать на роль профилактики язвенной болезни желудка и ДПК вообще и профилактики перфорации язв в частности, значение реабилитационных мероприятий.

Учебные вопросы: Этиопатогенез перфоративных язв Этиопатогенез перфоративных язв Классификация перфоративных язв Классификация перфоративных язв Клиническая картина перфорации в разные периоды течения. Клиническая картина перфорации в разные периоды течения. Особенность клиники прикрытых и атипичных перфораций, в том числе и острых прободных язв. Особенность клиники прикрытых и атипичных перфораций, в том числе и острых прободных язв. Диагностика, дифференциальная диагностика перфоративных язв. Диагностика, дифференциальная диагностика перфоративных язв. Принципы лечения: показания к ушиванию, резекции, ваготомии. Принципы лечения: показания к ушиванию, резекции, ваготомии.

Литература для самостоятельной работы : а) основная а) основная Хирургические болезни. Под руководством академика РАМН М. И. Кузина. Москва, 2002 г. Стр Хирургические болезни. Под руководством академика РАМН М. И. Кузина. Москва, 2002 г. Стр Частная хирургия. Т.1. Учебник для медицинских вузов (ред. Ю.Л. Шевченко). СПБ: (1998), Стр Частная хирургия. Т.1. Учебник для медицинских вузов (ред. Ю.Л. Шевченко). СПБ: (1998), Стр Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: метод.пособие / МО РФ, ГВМУ; М.В. Лысенко.-М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, Стр Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: метод.пособие / МО РФ, ГВМУ; М.В. Лысенко.-М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, Стр б) дополнительная б) дополнительная Приказ МО РФ 200 от г. «О порядке проведения ВВЭ в ВС РФ». Приказ МО РФ 200 от г. «О порядке проведения ВВЭ в ВС РФ». Приказ МО РФ 460 от г «О мерах по дальнейшему улучшению диспансеризации военнослужащих СА и ВМФ». Приказ МО РФ 460 от г «О мерах по дальнейшему улучшению диспансеризации военнослужащих СА и ВМФ». Учебное пособие для изучения курса «Хирургические болезни» для слушателей военно-медицинского института (ред. Б.И. Альперовича). Томск, Стр Учебное пособие для изучения курса «Хирургические болезни» для слушателей военно-медицинского института (ред. Б.И. Альперовича). Томск, Стр Альперович Б.И., Соловьев М.М. Неотложная хирургия живота. Томск, Альперович Б.И., Соловьев М.М. Неотложная хирургия живота. Томск, Майстренко Н.А.. Неотложная абдоминальная хирургия: практикум / Н.А. Майстренко, К.Н. Мовчан, В.Г. Волков. –СПб.: Питер, Стр Майстренко Н.А.. Неотложная абдоминальная хирургия: практикум / Н.А. Майстренко, К.Н. Мовчан, В.Г. Волков. –СПб.: Питер, Стр

Иоганн Микулич

Частота локализаций перфоративных язв

Три стадии формирования язвы нервно-васкуляторной дистрофии. нервно-васкуляторной дистрофии. некробиоза. некробиоза. язвенной деструкции в результате протеолиза. язвенной деструкции в результате протеолиза.

Классификация прободных язв По этиологии: По этиологии: Язвенные и лекарственные; По локализации: По локализации: Язвы желудка (пилорические, антральные, кардиальные, большой и малой кривизны, передней и задней стенки); язвы ДПК (передней, задней стенки) Прободение пептических язв анастомозов; Прободение пептических язв анастомозов; Перфорации, сочетающиеся с другими осложнениями язвенной болезни. Перфорации, сочетающиеся с другими осложнениями язвенной болезни.

Клинические формы: Перфорация в свободную брюшную полость (типичная) — в 72%. Перфорация в свободную брюшную полость (типичная) — в 72%. Прикрытая перфорация, когда перфоративное отверстие прикрывается сальником, другими прилегающими по близости органами, комочком пищи или фибрином. Частота ~ 5-15%. Прикрытая перфорация, когда перфоративное отверстие прикрывается сальником, другими прилегающими по близости органами, комочком пищи или фибрином. Частота ~ 5-15%. Атипичные перфорации, когда перфорация язвы происходит не в свободную брюшную полость. Например, перфорация язвы задней стенки ДПК в забрюшинное пространство, перфорация кардиальной язвы между листками малого сальника (pars nuda). Встречается редко (3,7%). Атипичные перфорации, когда перфорация язвы происходит не в свободную брюшную полость. Например, перфорация язвы задней стенки ДПК в забрюшинное пространство, перфорация кардиальной язвы между листками малого сальника (pars nuda). Встречается редко (3,7%).

Течение прободной язвы. период шока; период шока; период мнимого благополучия; период мнимого благополучия; период перитонита. период перитонита.

Основные признаки перфоративной язвы (триада Мондора): Боль; Боль; Мышечное напряжение; Мышечное напряжение; Язвенный анамнез. Язвенный анамнез.

Вспомогательные признаки: Рвота; Рвота; Задержка стула и газов; Задержка стула и газов; Жажда. Жажда.

Условия, необходимые для развития прикрытой перфорации: Малый диаметр перфоративного отверстия; Малый диаметр перфоративного отверстия; «Пустой» желудок; «Пустой» желудок; Благоприятные топографо- анатомические взаимоотношения окружающих органов. Благоприятные топографо- анатомические взаимоотношения окружающих органов.

Симптом серпа

Пути распространения экссудата

Показания к первичной резекции желудка: Длительность язвенного анамнеза 3-5 лет, особенно если в прошлом были кровотечения или перфорации. Длительность язвенного анамнеза 3-5 лет, особенно если в прошлом были кровотечения или перфорации. Сроки от перфорации до операции не превышают 6-8 часов. Сроки от перфорации до операции не превышают 6-8 часов. Состояние больного удовлетворительное, нет тяжелых сопутствующих заболеваний. Состояние больного удовлетворительное, нет тяжелых сопутствующих заболеваний. Возраст больного не старше 50 лет. Возраст больного не старше 50 лет. Отсутствие в брюшной полости гнойного экссудата и большого количества желудочно-дуоденального содержимого. Отсутствие в брюшной полости гнойного экссудата и большого количества желудочно-дуоденального содержимого. Когда имеется подозрение на раковое перерождение язвы, стеноз привратника. Когда имеется подозрение на раковое перерождение язвы, стеноз привратника. Хирург должен владеть техникой операции резекции желудка. Хирург должен владеть техникой операции резекции желудка. Соответствующие условия в операционной (оснащение, обезболивание, возможность переливания крови и т.д.). Соответствующие условия в операционной (оснащение, обезболивание, возможность переливания крови и т.д.).

Подготовка больного к операции Определить функциональное состояние основных органов и систем организма; Определить функциональное состояние основных органов и систем организма; Выявить имеющиеся сопутствующие заболевания и осложнения; Выявить имеющиеся сопутствующие заболевания и осложнения; Мобилизовать компенсаторные возможности организма больного. Мобилизовать компенсаторные возможности организма больного.

Мероприятия предоперационного периода Борьба с шоком; Борьба с шоком; Дезинтоксикация; Дезинтоксикация; Восстановление водно-солевого и белкового баланса; Восстановление водно-солевого и белкового баланса; Улучшение деятельности сердечно- сосудистой системы. Улучшение деятельности сердечно- сосудистой системы.

Удаление экссудата

Типичное ушивание, первый ряд швов

Типичное ушивание, второй ряд швов

Фиксация сальника

Ушивание по Оппелю- Поликарпову

Сравнение в разрезе

Ведение послеоперационного периода. 1/ необходимо функциональное положение Фовлера; 1/ необходимо функциональное положение Фовлера; 2/ инфузионная терапия: в/в введение жидкости и электролитов под контролем лабораторных исследований электролитов крови и диуреза. 3,0 или 3,5 литра + столько же, сколько теряется со рвотой и по дренажам; 2/ инфузионная терапия: в/в введение жидкости и электролитов под контролем лабораторных исследований электролитов крови и диуреза. 3,0 или 3,5 литра + столько же, сколько теряется со рвотой и по дренажам; 3/ назогастральный зонд или 2 раза в сутки аспирация желудочного содержимого; 3/ назогастральный зонд или 2 раза в сутки аспирация желудочного содержимого; 4/ питье с 2-3-х суток, через 2-3 часа в минимальном количестве, диета 0. На 6-7 день стол 1а 6 раз в сутки. 4/ питье с 2-3-х суток, через 2-3 часа в минимальном количестве, диета 0. На 6-7 день стол 1а 6 раз в сутки. 5/ дыхательная гимнастика, раннее вставание на 2-3 сутки. Швы снимают на 7-8 сутки. Выписка на 10-е сутки, при ушивании желудка – на 12-е. 5/ дыхательная гимнастика, раннее вставание на 2-3 сутки. Швы снимают на 7-8 сутки. Выписка на 10-е сутки, при ушивании желудка – на 12-е.

Послеоперационные осложнения. Со стороны раны: инфильтрация, нагноение, эвентрация (45%). Со стороны раны: инфильтрация, нагноение, эвентрация (45%). Со стороны брюшной полости: перитонит, при несостоятельности швов, инфильтрат, абсцесс, кровотечение, панкреатит или спаечная кишечная непроходимость. Со стороны брюшной полости: перитонит, при несостоятельности швов, инфильтрат, абсцесс, кровотечение, панкреатит или спаечная кишечная непроходимость. Со стороны органов грудной клетки: пневмония, плеврит, тромбоэмболические осложнения. Со стороны органов грудной клетки: пневмония, плеврит, тромбоэмболические осложнения.

Источник