Перфоративной язвой желудка и острым холециститом

Острый холецистит является
одним из самых распространенных
хирургических заболеваний, и по
частоте занимает второе место после
аппендицита. Женщины болеют острым
холециститом в 4-8 раз чаще, чем мужчины.
Этиология и патогенез.

Острый холецистит полиэтиологическое
заболевание, однако, ведущая роль в
его развитии принадлежит инфекции. В
желчный пузырь инфекция попадает тремя
путями: гематогенным, лимфогенным и
энтерогенным.

При гематогенном
распространении инфекция проникает в
желчь по системе воротной вены из
кишечника или из общего круга
кровообращения через общую печеночную
артерию. Далее микробы попадают в
желчные капилляры и в желчный пузырь.
Зачастую микробы гнездятся в ходах
Люшка, поэтому в пузырной желчи флору
можно и не обнаружить.

Лимфогенноераспространение инфекции
возможно вследствие обширных связей
лимфатической системы желчного пузыря
и печени с другими органами брюшной
полости.

Энтерогенный(восходящий) путь
распространения инфекции в желчный
пузырь возможен при недостаточности
сфинктера Одди, дуоденостазе, при
заболеваниях терминального отдела
общего желчного протока, когда
инфицированное дуоденальное содержимое
может забрасываться в желчный пузырь.

По своему характеру микрофлора при
остром холецистите ближе всего к
кишечной. Поэтому надо полагать, что
чаще всего инфекция проникает в
желзный пузырь энтерогенным путем.

Обязательным условием воспаления в
желчном пузыре является застой желчи
в нем. Факторами, способствующие нарушению
оттока желчи из пузыря, являются камни,
перегибы удлиненного или извитого
пузырного протока, его сужение.

Острый холецистит, возникающий на почве
желчнокаменной болезни, составляет
85-90%. В возникновении воспаления имеет
значение изменения стенки желчного
пузыря в виде склероза и атрофии.

В патогенезе острого холецистита важное
значение имеют сосудистые изменения
в стенке желчного пузыря. От степени
расстройства кровообращения в стенке
желчного пузыря при тромбозе пузырной
артерии зависят темп развития
воспалительного процесса и тяжесть
заболевания.

Сосудистые нарушения ведут к появлению
очагов некроза и перфорации стенок
пузыря. У пожилых людей возрастные
сосудистые нарушения быстро ведут
к развитию деструктивных форм острого
холецистита.

Классификация острого холецистита

Неосложненный	Осложненный
(калькулезный, бескаменный)
катаральный	околопузырным инфильтратом
флегманозный	околопузырным абсцессом
гангренозный	перфорацией пузыря
перитонитом
механической желтухой
холангитом
наружным или внутренним желчным свищем
острым панкреатитом

Осложненные формы встречаются в 15-20%
случаев.

Клиника и симптоматология острого холецистита

Острый холецистит встречается у людей
в любом возрасте, но чаще болеют люди
старше 50 лет.

Приступ острого холецистита характеризуется
острым началом. Возникают резкие
постоянные боли в правом подреберье,
интенсивность которых по мере
прогрессирования заболевания нарастает.
Характерна иррадиация болей в
поясницу, правую лопатку, плечо и шею
справа. Иногда боли иррадиируют в область
сердца (холецистокардиальный синдром
С.П.Боткина).

Боли сопровождаются многократной рвотой
пищей, желчью, не приносящей больному
облегчения. Повышение температуры тела
до 38°.

При наличии воспалительных изменений
в желчном пузыре, в отличие от желчной
колики, больной ведет себя относительно
спокойно, лежит на спине или правом
боку.

При объективном исследовании кожный
покров обычной окраски. Появление
желтухи указывает на осложнения со
стороны холедоха механического
характера (отек и набухание в области
периампулярной зоны, закупорка
конкрементами), а также наличие гепатита
или панкреатита.

Частота сердечных сокращений колеблется
от 80 до 120 ударов в 1 мин и выше. Тахикардия
свидетельствует о глубокой интоксикации
и развитии деструктивных форм
холецистита, осложнившихся перитонитом.

Язык сухой, обложен. При пальпации
определяется разлитая болезненность
и мышечная защита в правом подреберье.
При переходе воспалительного процесса
на париетальную брюшину появляется
симптом Щеткина-Блюмберга. Иногда
удается пропальпировать желчный пузырь.
Это бывает при эмпиеме желчного пузыря.

При остром холецистите наблюдаются
некоторые характерные симптомы.

Симптом Грекова-Ортнера заключается в
усилении болезненности при легком
поколачивании по правой реберной дуге.

Симптом Георгиевского-Мюсси
(френикус-симптом) – болезненность при
пальпации между ножками кивательной
мышцы справа.

Симптом Мерфи (симптом
прерванного вдоха) определяется
следующим образом. Больной в положении
лежа на спине. Кисть левой руки врача
положить так, чтобы I
палец поместило* ниже реберной дуги в
пузырной точке, а остальные пальцы
этой руки — по краю реберной дуги. Если
попросить больного сделать глубокий
вдох, то последний прерывается, не
достигнув вершины из-за острой боли в
животе под I
пальцем.

Симптом Кера – болезненность при вдохе
во время пальпации правого подреберья.

Симптом Пекарского – болезненность
при надавливании на правый край
мечевидного отростка.

Симптом Боаса – болезненность
при надавливании пальцами справа от
VIII
— X
грудных позвонков на спине.

В анализах крови отмечается гиперлейкоцитоз,
лейкоцитарный сдвиг влево, ускоренная
СОЭ.

Дифференциальную диагностику острого
холецистита следует проводить с
острым аппендицитом, язвенной болезнью
двенадцатиперстной кишки, острым
панкреатитом, почечной коликой,
правосторонней плевропневмонией,
паранефритом и рядом других заболеваний.

Дифференциальный диагноз с острым
аппендицитом при высоком расположении
червеобразного отростка бывает затруднен.
Острым холециститом чаще страдают
люди в пожилом возрасте, в анамнезе у
больных острым холециститом повторные
приступы болей в правом подреберье,
иногда сопровождающиеся желтухой. Боли
при остром аппендиците не столь
интенсивные и не иррадиируют в плечо,
шею. Рвота при аппендиците однократная,
при холецистите – частая. При пальпации
живота выявляют симптомы, характерные
для каждого из заболеваний.

При язве двенадцатиперстной кишки
характерен язвенный анамнез, периодичность
болей. Прободная язва двенадцатиперстной
кишки и желудка имеет столь характерную
симптоматику, что её редко приходится
дифференцировать с острым холециститом.
Исключение составляет прикрытая
перфоративная язва. В подобных случаях
надо учитывать язвенный анамнез,
«кинжальные» боли в начале
заболевания. Большое диагностическое
значение имеет обзорная рентгенография
брюшной полости и ФГДС.

Острый панкреатит характеризуется
более значительной интенсивностью
болей в эпигастральной области, носящих
опоясывающий характер, беспокойным
поведением больного. Повышается уровень
активности амилазы в крови и моче,
липазы и трипсина в крови.

Почечная колика, пиелонефрит, паранефрит
справа могут симулировать клинику
острого холецистита. При обследовании
больных надо тщательно изучить
урологический анамнез, исследовать
область почек, в сомнительных случаях
проводят целенаправленное обследование.

Соседние файлы в папке Разное

Источник

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Категории МКБ:
Острая с прободением (K25.1)

Разделы медицины:
Гастроэнтерология

Мобильное приложение «MedElement»

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID

Общая информация

Краткое описание

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) — это мультифакториальное хроническое заболевание, сопровождающееся образованием язв в желудке с возможным прогрессированием и развитием осложнений.

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв — от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы — тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Прободение язвы представляет собой возникновение сквозного дефекта в стенке желудка в месте локализации язвы.
Язва желудка с прободением. Перфорация язвы желудка

Классификация

По клиническому течению:

1. Типичная форма — вытекание содержимого в свободную брюшную полость.

2. Атипичная форма — дефект прикрыт сальником, складкой самого желудка, кусочком пищи или соседним органом.
3. Пенетрация — распространение разрушающего процесса из стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа — печени, поджелудочной железы, сальника.

По локализации прободной язвы:

— язва желудка (передней стенки, задней стенки, малой или большой кривизны);

—

пилородуоденальная

язва;

— сочетанная форма (язва и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке);

— прободение пептических язв

анастомозов

По фазе перитонита (клиническому периоду):

— химический перитонит (период первичного шока);
— бактериальный перитонит с синдромом системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия);
— разлитой гнойный перитонит (период тяжелого абдоминального сепсиса).

Этиология и патогенез

Является следствием процесса «разъедания» пищеварительными ферментами и соляной кислотой всех слоев стенки желудка. Определенное значение при возникновении прободения язвы имеет также повышение давления внутри желудка.

Эпидемиология

Пол: Все

Возраст: преимущественно зрелый и пожилой возраст

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 10

Заболеваемость перфоративной язвой среди взрослого населения составляет 1,5-2 на 10000 человек.
Частота возникновения язвы с прободением составляет 5-10% по отношению ко всем случаям язвенной болезни. Данное осложнение встречается с частотой 15% среди случаев развития осложнений гастродуоденальной язвы.

Перфоративная язва встречается у мужчин в 10-20 раз чаще, чем у женщин.

Факторы и группы риска

Прободение язвы желудка характерно для пожилого возраста.

Факторы, провоцирующие прободение язв:
— переполнение желудка едой;
— погрешности в диете;
— прием алкоголя;
— физическое напряжение, сопровождаемое повышением внутрижелудочного давления.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

острая боль в эпигастрии, напряжение мышц живота, рвота, вздутие живота, гипертермия, тахикардия

Cимптомы, течение

В течении типичной прободной язвы выделяют три периода:

1. Период болевого шока.
2. Период мнимого (ложного) благополучия.
3. Период развития перитонита (воспаления брюшины).

Период болевого шока возникает сразу же в момент прободения язвы. Характеризуется внезапным появлением очень сильной, острой, резкой боли в животе («кинжальная» боль). Боль возникает при прорыве язвы и поступлении содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) в брюшную полость. Сначала боль появляется в верхней половине живота, затем распространяется на весь живот, резко усиливаясь при движении или кашле.
Пациент принимает вынужденную позу: лежа на спине или на боку с подтянутыми к животу ногами. Живот больного втянут и не двигается при дыхании. Появляется резко выраженное напряжение мышц живота — живот очень твердый («доскообразное» напряжение). У больного отмечается тяжелое общее состояние: резкая бледность кожи, артериальное давление понижено, холодный пот, пульс замедлен. Некоторые пациенты могут быть возбуждены и кричат от боли.

Период болевого шока переходит в период мнимого благополучия через 6-7 часов. Боли в животе уменьшаются и могут совсем исчезать у некоторых пациентов. Пациент воспринимает это, как улучшение: напряжение мышц живота уменьшается, но не исчезает. Возникает парез кишечника, проявляющийся метеоризмом (усилением продукции газов в кишечнике). Нормальные шумы в кишечнике не обнаруживаются при прослушивании кишечника при помощи фонендоскопа. Появляется сухость губ и языка. Сердцебиение, уреженное до этого, резко учащается, иногда возникают нарушения сердечного ритма. Артериальное давление остается низким. Длительность этого периода — до 10-12 часов.

Следующий период — гнойный перитонит — всегда протекает тяжело. Возникают жажда, сухость во рту, икота, рвота. Чувство облегчения сменяется заторможенностью, затем может случиться потеря сознания. Температура тела повышается до высоких цифр, кожа становится влажной и липкой с землистым оттенком. Черты лица приобретают характерную заостренность, глаза западают. Такой внешний вид пациента называют – «лицо Гиппократа».
Боли в животе могут уменьшиться, но напряжение брюшной стенки сохраняется. Резко уменьшается количество отделяемой мочи до полного исчезновения.

В редких случаях возможно возникновение атипичных форм прободной язвы. Например, когда язва перфорирует в забрюшинную клетчатку и отверстие прикрывается большим сальником, или распространение излившегося содержимого желудка или ДПК ограничено небольшим участком брюшной полости вследствие массивного спаечного процесса.

Диагностика

Диагностика прободной язвы осуществляется на основании типичной клинической картины.

При проведении обзорной рентгенографии или рентгеноскопии органов брюшной полости выявляют наличие свободного газа, поступившего из желудка в брюшную полость (примерно в 60-70% случаев). Этот газ скапливается под диафрагмой, чаще под правым куполом диафрагмы.

Назначаются ультразвуковое исследование органов брюшной полости (газ и жидкость в брюшной полости), эндоскопическая гастродуоденоскопия,

лапароскопия

(выпот в брюшной полости). Эти и другие исследования показаны также для дифференциальной диагностики.

Лабораторная диагностика

Как этап предоперационной подготовки, проводятся развернутый анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора.
Прочие анализы выполняются в целях дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:

— острый аппендицит;

— острый холецистит;

— перфорация опухоли;

— печеночная колика;

— острый панкреатит;

— мезентериальный тромбоз;

— расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты;

— почечная колика;

— инфаркт миокарда;

— нижнедолевая пневмония;

— плеврит;

— пневмоторакс.

Осложнения

Возможные осложнения:
—

перитонит

;
—

гиповолемия

;
— сепсис;
— дистрибутивный шок.

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение

Радикальные операции (резекция желудка) по поводу перфораций пептических язв в настоящее время большинству пациентов не требуются.
Лучший метод лечения перфоративных пептических язв — закрытие перфораций оперативным путем (во время открытой или лапароскопической операции).

Ушивание перфоративного отверстия. Показания к простому ушиванию:

— наличие распространенного перитонита;

— высокий операционный риск (пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии);

— молодой возраст больного и отсутствие у него язвенного анамнеза.

Ушивание перфоративного отверстия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией — является альтернативой длительному медикаментозному лечению. Выполняется только при отсутствии перитонита.

Стволовая ваготомия с иссечением язвы и выполнением пилоропластики. Показания к выполнению:

— язва передней стенки ДПК или пилорического отдела желудка;
— сочетание перфорации с кровотечением или стенозом, или пенетрацией язвы, при высоком риске выполнения гемигастрэктомии;

Стволовая ваготомия в сочетании с гемигастрэктомией. Показания к выполнению:

— сочетанная форма язвенной болезни;

— повторное прободение язвы;

— язва желудка.

Лапароскопические методы хирургического лечения перфоративных пептических язв дают возможность уменьшить тяжесть операции и послеоперационную летальность, а также ускорить выздоровление. Лапароскопически возможно выполнение не только простой операции тампонады перфоративного отверстия сальником, но и радикальных вмешательств, таких, как задняя стволовая ваготомия/передняя серомиотомия , проксимальная желудочная ваготомия и даже дистальная резекция желудка . Однако, подобные вмешательства в настоящее время требуются очень редко.

В дальнейшем обязательна

эрадикация Н.pylori

и/или замена ульцерогенных НПВС на селективные ингибиторы ЦОГ-2.

Прогноз

Смертность зависит от многих факторов и составляет в среднем 1-5%, повышаясь в группе пожилых людей в несколько раз.

Госпитализация

В экстренном порядке в отделение хирургии.

Профилактика

1. Адекватная терапия язв желудка.
2. Профилактика повышения секреции желудочного сока и давления внутри желудка.

Информация

Источники и литература

Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред.
Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009
Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник