Перфоративная язва желудка тактика медсестры

Характеристика заболевания

Прободная (перфоративная) язва (Приложение 3) — тяжёлое, грозящее смертью для больного, осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящее к сообщению просвета этих отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) с брюшной полостью. В результате чего, под действием химического, физического и бактериального раздражителей, содержащихся в пищевых массах — развивается перитонит, требующий срочного хирургического вмешательства.

Прободение может стать осложнением остро возникшей язвы, а так же (чаще) длительное время протекающего язвенного процесса.

Этиология

К факторам, способствующим перфорации язвы, относят:

· Прогрессирование деструктивного процесса в язве.

· Нарушение пищевого режима и физическое напряжение, ведущие к повышению внутрижелудочного давления.

· Снижение защитной функции слизистой и повышение агрессивности кислотно-пептического фактора.

· Злоупотребление алкоголем и курение.

· Токсико-аллергическое влияние некоторых медикаментов (аспирин, салицилаты, бутадиен), гормональных препаратов (гидрокортизон, преднизолон и их аналоги, АКТГ).

· Нервно-психический фактор.

Клиника и диагностика перфоративной язвы желудка

Характер боли — кинжальная боль, возникает внезапно. Локализация боли в эпигастральной области или правом подреберье зависит от местонахождения прободного отверстия. Важнейшим признаком перфорации является доскообразное напряжение мышц живота, выявляемое в первом периоде заболевания во всех отделах, либо в эпигастрии и правой половине живота, живот при этом втянут и не участвует в акте дыхания + симптом Щеткина-Блюмберга.

Отмечается:

1. Брадикардия

2. Сухость языка

3. Исчезновение перистальтики (симптом «гробовой тишины»), вызванное быстрым развитием перитонита.

Ведущим симптомом прободения гастродуоденальной язвы является наличие свободного газа в брюшной полости, который в вертикальном положении больного обнаруживается под правым или левым куполом диафрагмы (встречается в 80-85%)(При обзорной рентгенографии).

Перистальтика отсутствует, отмечается притупление в отлогих местах живота, появляется вздутие живота, нормализуется и учащается пульс, повышается температура тела. Вышеуказанная симптоматика обусловлена быстрым развитием перитонита и нарастанием интоксикации. В крови отмечается лейкоцитоз, нейтрофиллез со сдвигом формулы влево, появлением токсической зернистости нейтрофилов.

Черты лица больного заострены (лицо Гиппократа), выражение страдальческое. Живот вздут, в дыхании не участвует, отличается притупление в отлогих местах, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Особую группу составляют прикрытые прободения. Впервые это название и описание клинической картины дал Шницлер в 1912 г. Встречаются они в 5-9% всех случаев прободения. Прикрытию прободного отверстия способствуют:

а) небольшие размеры отверстия;

б) хорошо выраженные пластические свойства брюшины;

в) расположение язвы на задней поверхности органа;

г) прикрытие кусочком пищи или сальником.

Диагностика

Основными методами диагностики перфорации желудка являются:

§ Ультразвуковое исследование органов брюшной полости пациента

§ Обзорная рентгенография

§ Рентгеноскопия органов брюшной полости пациента (Приложение 5)

Лечение

Диагностирование прободной язвы гастродуоденальной области, подразумевает под собой решительную тактику ведения больного — проведение экстренного операционного вмешательства. О чём и должен быть информирован больной.

Хирургическое лечение.

Предоперационная подготовка включает в себя эвакуацию желудочного содержимого и восстановления нормального артериального давления при симптомах гиповолемии.

Выделяют органосохраняющие операции (ушивание прободения) и радикальные операции (резекция желудка, иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией и др.).

Ушивание язвы желудка (Приложение 4) представляет собой операцию, в ходе которой производится стягивание дефекта. В результате прободения на месте язвы в стенке желудка образуется отверстие, через которое его кислое содержимое и поступающая пища попадают в брюшную полость, вызывая перитонит.

Резекция желудка (Приложение 6) — операция по удалению части желудка. Ее принцип состоит в удалении части органа и восстановлении пищеварительного канала путем формирования анастомоза между желудочной культей и двенадцатиперстной или тощей кишки.

Основные осложнения, возникающие после операций по поводу перфоративной язвы желудка

Осложнения со стороны органов брюшной полости:

1. Перетонит

2. Эвентрация органов(выпадение внутренних органов брюшной полости через дефект её стенки)

3. Нагноение операционной раны..

4. Абсцессы:

— поддиафрагмальный;

— межкишечный;

— Дугласова пространства;

— подпеченочный.

5. Кровотечение в брюшную полость.

Профилактика

1. Предупреждение заражения Helicobacter pylori.Если в семье имеются больные с язвой или носители этого микроба, то рекомендуется строго выполнять противоэпидемические мероприятия. Они включают индивидуальную посуду и столовые приборы, личные полотенца, резкое ограничение поцелуев для уменьшения риска передачи возбудителя здоровым, особенно детям.

2. Отказ от крепких спиртных напитков и от курения.

3. Организация правильного питания. Немаловажное значение имеет щадящая кулинарная обработка с резким ограничением острых, копченных и раздражающих блюд. Не употреблять чрезмерно горячие или очень холодные продукты, кофеин содержащие и газированные напитки.

4. Исключение частого или бессистемного приема лекарственных препаратов, вызывающих образование язвы.

5. Рациональная организация труда и отдыха, занятия спортом.

6. Санаторно-куротное профилактическое лечение язвы в профильных учреждениях.

7.Длительное и неукоснительное соблюдение противоязвенной диеты.

8. Постоянный лабораторный и инструментальный мониторинг, а также наблюдение у врача.

Роль медицинской сестры при перфоративной язве желудка

перфоративный язва желудок медицинский

В настоящее время постоянно совершенствуются методы диагностики, лечения и ухода за больными с перфоративной язвой желудка, что оказывает существенное влияние на увеличение продолжительности жизни таких пациентов.

Первоочередную роль в оптимальном приближении больного к нормальным социальным, психологическим и физиологическим условиям жизни играет медицинская сестра и процесс сестринского ухода, который состоит из 5 этапов:

1-й этап — сестринское обследование пациента. Особенностями этого этапа при перфоративной язве желудка является непосредственное участие медсестры в подготовке и проведении к экстренной операции:

· Частичная санитарная обработка

· ЭКГ

· Определение группы крови и резус фактора

· Анализ крови на свертываемость и протромбиновый индекс

· Опорожнение мочевого пузыря

· Обработка операционного поля(сухим методом)

· Премедикация за 10-15 минут

2-й этап —определение проблем пациента в послеоперационном периоде:

· Риск аспирации рвотными массами

· Риск развития психозов

· Задержка мочеиспускания

· Риск развития паралитической кишечной непроходимости и других нарушений со стороны ЖКТ

· Дефицит знаний о питьевом и пищевом режиме.

· Риск развития сердечно-сосудистой недостаточности

· Боль в области оперативного доступа

· Риск развития пролежней

· Риск развития послеоперационных кровотечений

· Риск развития эвентрации

· Риск инфицирования раны

· Риск развития шоковых состояний

3-й этап — планирование сестринских вмешательств. При заболеваниях перфоративной язве желудка возможны следующие сестринские вмешательства:

1. наблюдение за состоянием пациента(контроль АД, PS, ЧДД)

2. проведение перевязок послеоперационной раны, организация диетического питания с проведением беседы с родственниками и пациентом о необходимости соблюдения диеты, наблюдение за кожными покровами, наблюдение за функцией органов мочевыделения, наблюдение за органами пищеварения.

4-й этап — реализация плана сестринских вмешательств.

5-й этап — оценка сестринских вмешательств. Определяется эффективность сестринского ухода после достижения поставленных целей.

Помощь больному, возлагаемая на медицинскую сестру включает следующие методы:

· Психо-эмоциональная помощь;

· Подготовка к диагностическим процедурам;

· Подготовка к операции;

· Уход за пациентом в послеоперационном периоде;

· Профилактика осложнений;

· Беседа с пациентом о соблюдении рациональной диеты;

· Обучение самоуходу после операции;

· Паллиативный уход.

Должна

Профилактика

Осложнения

Перерождение язвы в рак. К этому склонны лица пожилого и старческого возраста.

Боли становятся постоянными, пропадает аппетит, тошнота, отвращение к мясу, снижение массы тела, снижение желудочной секреции вплоть до ахлоргидрии, стойкая положительная реакция Грегерсена, повышенное СОЭ и анемизация.

Рубцовый стеноз привратника:

1стадия — эпизодическая рвота из-за задержки пищи, частотой 1 раз в 2-3 дня.

2стадия — постоянное чувство тяжести, ежедневная рвота, массы содержат пищу, съеденную накануне.

3стадия — выраженное стенозирование, с трудом проходит вода, видна желудочная перистальтика, шум плеска. Рвота вызывается искусственно, рвотные массы с гнилостным запахом.

«Хирургические «осложнения: кровотечение, прободение, пенетрация — (см тему: Осложнения ЯБ).

Проводится с учетом способствующих факторов (см. выше).

Сезонная профилактика обострений весной и осенью.

Медсестра по данной патологии

— Уметь провести беседу с пациентом о профилактике обострений

— Работать с населением по профилактике заболевания (информировать о причинах и способствующих факторах развития ЯБ)

— Выполнять назначения врача по лечению и профилактике ЯБ (при этом знать действие и побочные эффекты назначенных врачом ЛС)

— Знать признаки неотложных состояний при данной патологии:

Кровотечение

Прободение

-и осуществить доврачебную помощь при этих состояниях.

— Осуществлять посимптомный уход (при рвоте, тошноте и т. д.)

-Выявлять проблемы пациента и грамотно их решать.

-Подготовить пациента к лабораторным и инструментальным исследованиям по назначению врача.

Вопросы для контроля:

1.Основные причины развития ЯБ.

2.Факторы риска развития ЯБ.

3.Основные симптомы при ЯБ желудка.

4. Основные симптомы при ЯБ 12п. кишки.

5. Основные методы диагностики.

Тема: «Сестринский процесс при осложнениях язвенной болезни.

Рак желудка»

Осложнения язвенной болезни являются опасными для жизни и требуют немедленного хирургического вмешательства.

Прободение (перфорация) язвы — образование отверстия в стенке органа, при котором содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки попадает в брюшную полость. В брюшной полости развивается гнойное воспаление перитонит.

Прободение сопровождается острой, кинжальной болью в животе. Больной не может встать с постели, на лбу выступает пот. Повышается температура тела. Язык становится сухим, живот — «доскообразным» (напряжённым, плоским). По мере развития перитонита состояние больного ухудшается, в отсутствие немедленного хирургического вмешательства наступает смерть.

При подозрении на прободение язвы следует немедленно вызвать «Скорую помощь». Самостоятельных лечебных действий принимать не следует, запрещено прикладывать к животу грелку(холод, голод, покой).

Лечение прободения — только срочная операция. Чаще всего разрыв зашивают, в некоторых случаях необходимо и удаление части пораженного органа.

Пенетрация язвы

Это тоже образование отверстия в стенке, но открывающегося не в брюшную полость, а в расположенные рядом органы: поджелудочную железу, кишечник и т.д.

Характерные симптомы: ночные болевые атаки в верхней половине живота. Часто боли отдают в спину. Боль не удаётся снять никакими таблетками. Лечение неотложное, хирургическое.

Кровотечение

Рост язвы приводит к обнажению сосудов стенки поражённого органа, которая разъедается кислотой. Возникает кровотечение. Симптомы зависят от количества потерянной крови.

Признаки кровотечения:

внезапная слабость,

обморок,

падение артериального давления,

рвота алой кровью или «кофейной гущей» (свернувшейся кровью),

жидкий дегтеобразный черный стул.

Лечение кровотечения осуществляется только в условиях хирургического стационара.

Для выявления источника кровотечения выполняют гастроскопию. Во время этой процедуры кровотечение останавливают с помощью специальных растворов или прошивания кровоточащего сосуда специальными скрепками.

Если кровотечение прекратилось, то пациента на 3-5 дней оставляют в стационаре для наблюдения.

Если остановить кровотечение во время ЭГДС не удалось, прибегают к хирургическому вмешательству. Тип операции выбирает хирург в зависимости от особенностей болезни: от прошивания сосуда до удаления части органа.

1. Информация, позволяющая заподозрить медицинской сестре желудочно-кишечное кровотечение:

1.1. Тошнота, рвота, черный стул, слабость, головокружение.

1.2. Кожа бледная, влажная, рвотные массы «кофейной гущи», пульс слабый, возможно снижение артериального давления.

2. Тактика медицинской сестры:

3. Подготовить медикаменты, аппаратуру, инструментарий:

3.1. Аминокапроновую кислоту (фл.), дицинон (этамзилат) – (амп.), хлорид кальция ( амп.), аскорбиновая кислота (амп.), желатиноль (фл.), полиглюкин (фл.), гемодез (фл.).

3.2. Систему для внутривенного вливания, шприцы, жгут.

3.3. Все необходимое для определения группы крови, резус-фактора.

4. Оценка достигнутого:

4.1. Прекращение рвоты, стабилизация АД и ЧСС.

Непроходимость пилорического отдела желудка

Иначе называется «стеноз привратника», т.е. затруднение прохождения пищи из желудка в кишечник в результате деформации или сужения места перехода желудка в 12-перстную кишку. Возникает в результате рубцевания язвы, расположенной в начальном отделе 12-перстной кишки.

Незначительная степень сужения привратника проявляется рвотой съеденной пищей, тяжестью в верхней половине живота в течение нескольких часов после еды. По мере прогрессирования этого состояния происходит постоянная задержка части пищи в желудке и его перерастяжение, появляется гнилостный запах изо рта, пациенты жалуются на плещущий звук в животе. Нарушение пищеварения со временем приводит к истощению пациента. Лечение хирургическое.

Осложнения наблюдаются примерно у 30% всех пациентов с ЯБ.