Перфорация язвы желудка презентация
1.
СРС
На тему :
ПЕРФОРАТИВНАЯ ЯЗВА
2.
Перфорация, или прободение, язвы желудка и 12-перстной
кишки – это прорыв язвы в свободную брюшную полость с
поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого.
В 75% случаев перфоративная язва располагается в
двенадцатиперстной кишке, чаще наблюдается у мужчин в
возрасте 20 – 40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3
лет). Иногда перфорация язвы может произойти у людей,
которые никогда ранее жалоб на боли в эпигастрии не
предъявляли и о наличии у них язвы не знали. В молодом
возрасте преобладает перфорация язв двенадцатиперстной
кишки, а в среднем и пожилом – язв желудочной
локализации. Перфорация язв чаще отмечается осенью и
весной.
3. Классификация
По локализации:
а) язвы желудка: малой кривизны (кардиальные, антральные,
препилорические, пилорические), передней стенки (антральные,
препилорические, пилорические), задней стенки (антральные,
препилорические, пилорические);
б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки.
По течению:
а) прободение в свободную брюшную полость,
б) прободение прикрытое,
в) прободение атипичное.
Выделяют 3 фазы клинического течения перфоративной язвы:
1) фазу шока,
2) фазу “мнимого благополучия”,
3) фазу распространенного перитонита.
4. Этиология и патогенез
Основным фактором, ведущим к развитию прободения, является обострение
язвенной болезни, когда усиливаются процессы воспаления и деструкции в
язве, она углубляется вплоть до образования отверстия в стенке органа. Через
это отверстие в брюшную полость попадает содержимое желудка и
двенадцатиперстной кишки – желудочный сок, воздух (газовый пузырь
желудка), съеденная пища. Соляная кислота желудочного сока, внезапно
попавшая в брюшную полость, вызывает химический ожог брюшины
верхнего этажа брюшной полости (химический перитонит). В ответ
брюшина начинает продуцировать жидкость – экссудат, который, разбавляя
кислоту, уменьшает ее концентрацию и силу ее раздражающего действия. В
то же время в кровь выбрасывается большое количество биологически
активных веществ, определяющих первую клиническую фазу заболевания –
фазу шока. Вторая фаза – «мнимого благополучия» – бывает обусловлена
тем, что в брюшную полость перестает поступать желудочное содержимое
(чаще всего за счет закупоривания перфоративного отверстия комочком
пищи). Разбавленная экссудатом кислота меньше раздражает брюшину, а
болевые рецепторы обожженной брюшины становятся менее
чувствительными. В дальнейшем патогенные микроорганизмы, попавшие из
желудка в брюшную полость и инфицировавшие брюшину, начинают
размножаться, выделять токсины и обусловливать развитие третьей фазы
заболевания – распространенного перитонита.
5. Основные признаки перфоративной язвы (триада Мондора):
Боль;
Мышечное
напряжение;
Язвенный анамнез.
6.
Состояние больных тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание конечностей, холодный пот на
лице. Дыхание частое, поверхностное, больной не может сделать глубокий вдох. Пульс в первые часы
после прободения замедленный или нормальной частоты, а с развитием перитонита учащается.
Температура тела вначале нормальная или субфебрильная, а в поздние сроки повышается до 38 гр. и
больше. Отмечается также задержка стула и газов.
Характерен вид больных: они принимают вынужденное положение на спине или на боку с
приведенными к животу коленями, избегают его изменения. Выражение лица испуганное,
страдальческое.
Характерные симптомы прободения выявляются при объективном исследовании. Живот часто
ладьевидно втянутый или плоский, не участвует в акте дыхания. Напряжение мышц передней
брюшной стенки – очень характерный и постоянный симптом прободной язвы. При этом у
большинства больных отмечается доскообразное напряжение мышц живота. Оно может охватывать
весь живот или верхний его отдел. Однако у пожилых больных иногда напряжение мышц может быть
не резко выраженным.
При пальпации кроме напряжения мышц отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем
отделе живота, симптом Щеткина – Блюмберга.
Перкуторно часто выявляется очень важный признак – «исчезновение печеночной тупости» или
уменьшение размеров ее в результате попадания свободного газа из просвета желудка через
перфоративное отверстие в брюшную полость. Кроме того, в эпигастральной области может
выявляться высокий тимпанический звук (симптом Спижарного), притупление в боковых отделах
живота – за счет скопления там жидкого содержимого желудка, излившегося через перфоративное
отверстие, и экссудата, продуцируемого брюшиной в ответ на резкое ее раздражение кислым
желудочным соком.
Аускультативно может выявляться отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание
сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена). При пальцевом ректальном исследовании
может быть выявлена резкая болезненность в Дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа).
7. Течение прободной язвы.
Фаза шока (до 6 часов)
Фаза “мнимого благополучия” (6 –
характеризуется кинжальной,
12 часов).
мучительной болью в животе.
В этой фазе состояние больного
Состояние больных тяжелое,
улучшается. Уменьшаются боли в
они возбуждены, бледны,
животе и напряжение мышц
покрыты холодным потом,
передней брюшной стенки.
проявляют страх и
Выравниваются дыхание. Симптом
страдание. Дыхание частое,
Щеткина – Блюмберга положителен
поверхностное.
в эпигастрии, правой половине
Боли локализуются в
живота. В этой фазе чаще всего
эпигастральной области или
происходят диагностические
правом подреберье, могут
ошибки.
иррадиировать в правое плечо
и ключицу. Характерно
“доскообразное” напряжение
мышц передней брюшной
стенки в эпигастрии.
Перкуторно часто
определяется симптом
“исчезновения печеночной
тупости”. —
Фаза распространенного
перитонита (более 12
часов).
Состояние больных вновь
значительно ухудшается.
Развивается
бактериальный гнойный
перитонит. В результате
интоксикации общее
состояние ухудшается,
повышается температура
тела до 38°.и больше,
учащается пульс,
снижается АД,
появляется вздутие
живота. Черты лица
заостряются, язык
сухой.
8. Диагностика
Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг
лейкоцитарной формулы влево.
Общий анализ мочи: возможно появление небольших количеств белка.
Биохимический анализ крови: повышение содержания в крови билирубина
и аланиновой аминотрансферазы (особенно если перфоративное
отверстие прикрывается печенью), возможно увеличение уровня углобулинов, бета-глобулинов.
При развитии перитонита и олигоанурии возможно повышение содержания
в крови мочевины.
Обзорная рентгенография брюшной полости. Обнаруживается
свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в
вертикальном положении больного он выявляется в виде серповидного
просветления под правым, реже под левым или обоими куполами
диафрагмы. Наиболее характерно серповидное просветление между
печенью и правым куполом диафрагмы, то есть, справа.
Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у 60-80%
больных и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не
исключает прободной язвы.
Пневмогастрография. При отсутствии пневмоперитонеума на обзорной
рентгенограмме живота по зонду в желудок после его опорожнения вводят
500 – 700 мл воздуха, который частично проходит через перфоративное
отверстие в свободную брюшную полость и обнаруживается под
диафрагмой.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее можно
обнаружить перфорировавшую язву, а после процедуры – обнаружить
свободный газ в брюшной полости.
Диагностическая лапароскопия. Можно выявить наличие экссудата в
брюшной полости, признаки воспаления брюшины и само перфоративное
отверстие желудка или двенадцатиперстной кишки.
9.
10. Лечение
Больные
с перфоративной
язвой желудка или
двенадцатиперстной кишки
подлежат немедленной
госпитализации в
хирургическое отделение и
экстренной операции.
11. Подготовка больного к операции
Определить
функциональное
состояние основных органов и
систем организма;
Выявить имеющиеся
сопутствующие заболевания и
осложнения;
Мобилизовать компенсаторные
возможности организма больного.
12. Мероприятия предоперационного периода
Борьба
с шоком;
Дезинтоксикация;
Восстановление водносолевого и белкового баланса;
Улучшение деятельности
сердечно-сосудистой системы.
13.
Возможные варианты
операций:
Ушивание язвы
однорядным швом в
поперечном
направлении с
аппликацией большим
сальником.
14.
Ушивание язвы по
Опелю – Поликарпову
(с тампонадой
перфоративного
отверстия прядью
большого сальника).
При этом в
перфоративное
отверстие вводят прядь
большого сальника, и
затем узловыми швами
в поперечном
направлении плотно
сближают края
перфоративного
отверстия и введенной в
нее и прошитой прядью
большого сальника.
15.
16.
17.
18.
Резекция желудка выполняется редко, по строгим показаниям и с
учетом противопоказаний. Операции при перфоративных язвах
обязательно сопровождаются тщательной санацией брюшной
полости, удалением экссудата и излившегося желудочного
содержимого из брюшной полости, осушиванием и дренированием ее.
Ушивание язвы при ее перфорации можно выполнить как открытым
способом, так и с помощью лапароскопической техники. В крайне
редких случаях, при невозможности выполнить операцию допустимо
применение консервативного лечения по Тейлору: положение
больного на спине с возвышенным головным концом, постоянная
зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная
инфузионная терапия, антибиотики внутривенно, холод на живот
19. Литература :
а) основная
Хирургические болезни. Под руководством академика РАМН М. И. Кузина.
Москва, 2002 г. Стр. 307-313.
Частная хирургия. Т.1. Учебник для медицинских вузов (ред. Ю.Л.
Шевченко). СПБ: (1998), 2000. Стр. 298-312.
Диагностика и лечение острых хирургических заболеваний органов
брюшной полости: метод.пособие / МО РФ, ГВМУ; М.В. Лысенко.-М.: ГВКГ
им. Н.Н. Бурденко, 2005. Стр.48-55.
б) дополнительная
Приказ МО РФ № 200 от 20.08.03 г. «О порядке проведения ВВЭ в ВС РФ».
Приказ МО РФ №460 от 29.12.88г «О мерах по дальнейшему улучшению
диспансеризации военнослужащих СА и ВМФ».
Учебное пособие для изучения курса «Хирургические болезни» для
слушателей военно-медицинского института (ред. Б.И. Альперовича).
Томск, 2005. Стр. 67-78.
Альперович Б.И., Соловьев М.М. Неотложная хирургия живота. Томск,
2002.167-180.
Майстренко Н.А.. Неотложная абдоминальная хирургия: практикум / Н.А.
Майстренко, К.Н. Мовчан, В.Г. Волков. –СПб.: Питер, 2002. Стр. 44-68.
Источник
Слайды и текст этой презентации
Слайд 1
Описание слайда:
.Доцент Горфинркель И.В.
.Доцент Горфинркель И.В.
каф. госпитальной хирургии
лечебного факультета
Слайд 2
Описание слайда:
Распространённость:
Распространённость:
Пенетрация язвы – 5%;
Кровотечение – 5-10 %;
Перфорация – 10%;
Стеноз привратника и двенадцатиперстной кишки – 10-40%.
Слайд 3
Описание слайда:
Перфорация – это возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа под влиянием механического воздействия или патологического процесса.
Перфорация – это возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа под влиянием механического воздействия или патологического процесса.
По локализации преобладают перфорации дуоденальных язв — 68 %, на перфорации язв желудка приходится 32 %.
Слайд 4
Описание слайда:
Гастродуоденальные язвы чаще перфорируют у мужчин с коротким язвенным анамнезом (до 3 лет), обычно в осенний или весенний периоды, что связано с сезонными обострениями язвенной болезни.
Гастродуоденальные язвы чаще перфорируют у мужчин с коротким язвенным анамнезом (до 3 лет), обычно в осенний или весенний периоды, что связано с сезонными обострениями язвенной болезни.
Перфорация в основном встречается у пациентов 20-40 лет.
Для молодых людей характерна перфорация язв двенадцатиперстной кишки, для пожилых людей – язв желудка.
Слайд 5
Описание слайда:
психическая травма,
психическая травма,
переедание,
употребление раздражающей пищи,
метеоризм и брожение.
В последние годы стали встречаться еще два фактора, способствующие перфорации:
применение для лечения ряда сопутствующих заболеваний гормонов коры надпочечников без учета противопоказаний к их применению,
универсальный атеросклероз у пожилых людей.
Слайд 6
Описание слайда:
1. По этиологии:
1. По этиологии:
язвенные (перфорация хронической язвы, перфорация острой язвы);
гормональные.
2. По локализации:
язвы желудка: малой кривизны, большой кривизны, передней стенки, задней стенки, антральные, препилорические, пилорические, кардиальные;
язвы 12-перстной кишки: передней стенки, задней стенки, бульбарная, постбульбарная.
3. По течению:
прободение в свободную брюшную полость (92%);
прободение прикрытое (5 — 8,5%) – прикрывается сальником, прилежащим краем печени, поперечноободочной кишкой;
прободение атипичное (3,7%) – прободение между листками малого сальника, большого сальника, в забрюшинном отделе двенадцатиперстной кишки (задние перфорации Мондора).
Слайд 7
Слайд 8
Описание слайда:
Стадия «абдоминального шока» (фаза химического перитонита) длительностью в среднем 6 часов.
Стадия «абдоминального шока» (фаза химического перитонита) длительностью в среднем 6 часов.
Стадия «мнимого благополучия» (серозно – фибринозного перитонита и возникновения системной воспалительной реакции) длительностью 6-12 часов.
Стадия разлитого гнойного перитонита (тяжёлого абдоминального сепсиса), как правило, спустя сутки после перфорации.
Слайд 9
Описание слайда:
Внезапная чрезвычайно резкая боль в надчревной области («кинжальная» боль, как «удар ножом», «ожог кипятком»).
Внезапная чрезвычайно резкая боль в надчревной области («кинжальная» боль, как «удар ножом», «ожог кипятком»).
Возможен обморок или коллапс.
Лицо больного бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом; положение вынужденное – на спине или, чаще, на правом боку с приведёнными к резко напряжённому животу бёдрами.
Дыхание грудное, поверхностное, учащённое, живот в дыхании не участвует; пульс замедлен.
Живот как доска (из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки), положительный симптом Щёткина – Блюмберга.
Исчезновение «печёночной тупости» (симптом Спижарного).
Слайд 10
Описание слайда:
Стихание болей в верхнем отделе живота, нередко до такой степени, что больные даже отказываются от предлагаемого оперативного вмешательства.
Стихание болей в верхнем отделе живота, нередко до такой степени, что больные даже отказываются от предлагаемого оперативного вмешательства.
Кожные покровы розовеют, дыхание утрачивает свой поверхностный характер, пульс учащается и достигает нормальных величин, температура нормальная, язык обложен, сохнет.
Мышечное напряжение несколько уменьшается в верхних отделах брюшной стенки, наблюдается смещение наибольшей болезненности брюшной стенки в сторону распространения желудочного содержимого и экссудата по брюшной полости.
Слайд 11
Описание слайда:
При локализации перфоративных язв в выходном отделе желудка или в двенадцатиперстной кишке (наибольшая частота локализации) экссудат сначала скапливается в подпечёночном пространстве, затем спускается по правому боковому каналу вниз в правую подвздошную область.
При локализации перфоративных язв в выходном отделе желудка или в двенадцатиперстной кишке (наибольшая частота локализации) экссудат сначала скапливается в подпечёночном пространстве, затем спускается по правому боковому каналу вниз в правую подвздошную область.
Соответственно зона наибольшей болезненности будет в околопечёночном пространстве или в правой подвздошной области.
Слайд 12
Слайд 13
Описание слайда:
При локализации перфоративного отверстия в кардиальном отделе желудка или начальном отделе малой кривизны его пути распространения излившегося содержимого лежат по ходу левого бокового канала.
При локализации перфоративного отверстия в кардиальном отделе желудка или начальном отделе малой кривизны его пути распространения излившегося содержимого лежат по ходу левого бокового канала.
Знание путей распространения излившейся жидкости по брюшной полости весьма важно для правильной оценки клинической картины заболевания и во время оперативных вмешательств по поводу перфорации язвы для полноценной эвакуации экссудата из брюшной полости.
Слайд 14
Описание слайда:
Больной в тяжёлом состоянии, лицо с заострёнными чертами, грязный рот, сухой язык, покрытый сухими коричневыми корками. Тусклые налеты на зубах. Отрыжка. Икота и частое срыгивание жидкостью с каловым запахом.
Больной в тяжёлом состоянии, лицо с заострёнными чертами, грязный рот, сухой язык, покрытый сухими коричневыми корками. Тусклые налеты на зубах. Отрыжка. Икота и частое срыгивание жидкостью с каловым запахом.
Частое поверхностное дыхание. Частый слабый пульс. Прогрессирующее падение кровяного давления. Высокая температура.
Живот вздут. В акте дыхания не участвует. При пальпации мышечное напряжение отсутствует, но брюшная стенка растянута вздутыми петлями кишечника. При пальпации каждое прикосновение к брюшной стенке болезненно. При аускультации шумы перистальтики не прослушиваются. Имеются выраженные симптомы раздражения брюшины. В брюшной полости можно в ряде случаев определить наличие свободной жидкости.
Слайд 15
Описание слайда:
Начало заболевания аналогично перфорации в свободную брюшную полость, но при этом интенсивность болей довольно быстро затихает. Резкие жгучие боли сменяются тупыми болями.
Начало заболевания аналогично перфорации в свободную брюшную полость, но при этом интенсивность болей довольно быстро затихает. Резкие жгучие боли сменяются тупыми болями.
Не наблюдается болей и симптомов нарастающего перитонита ни в нижних отделах живота, ни в области желудка.
Прикрытая перфорация может привести при благоприятном течении к выздоровлению больного, либо к образованию гнойника в верхнем этаже брюшной полости (чаще всего подпечёночного).
Также возможна двухмоментная перфорация.
Слайд 16
Описание слайда:
Картина атипичных перфораций характеризуется значительно меньшей интенсивностью. Боли намного меньше и течение болезни более спокойно, нежели при перфорации в свободную брюшную полость или при прикрытой перфорации язвы.
Картина атипичных перфораций характеризуется значительно меньшей интенсивностью. Боли намного меньше и течение болезни более спокойно, нежели при перфорации в свободную брюшную полость или при прикрытой перфорации язвы.
Явления шока выражены минимально.
По указанию С. С. Юдина, характерным для атипичных перфораций является наличие подкожной эмфиземы в левой подключичной области, на груди, шее или в области пупка (симптом Вигиацо).
Содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки проникает между брюшинными листками, вызывая оментит и флегмону клетчатки с последующим вероятным развитием перитонита и забрюшинной флегмоны.
Слайд 17
Описание слайда:
Основные,
Основные,
Вспомогательные.
Основные объединяются в триаду, носящую имя Мондора:
а) “кинжальная” боль;
б) “доскообразное” мышечное напряжение;
в) язвенный анамнез.
Слайд 18
Описание слайда:
Тщательный сбор жалоб и анамнеза:
Тщательный сбор жалоб и анамнеза:
обратить внимание на симптомы заболевания в момент перфорации (внезапная мучительная боль в верхней половине живота типа «удара кинжалом», ее иррадиация, поведение больного, занимаемая поза, наличие тошноты, рвоты, сухости во рту, жажды и др.); явные и косвенные признаки язвенной болезни, ее обострения (время года), связь с приемом пищи, алкоголя и лекарственных препаратов (ацетилсалициловая кислота, индометацин, фенилбутазон, напроксен, ибупрофен, преднизолон и др.), погрешности в диете, «малые симптомы» при раке желудка, сопутствующие заболевания.
Слайд 19
Описание слайда:
Полное клиническое обследование больного с тщательным исследованием локального статуса: участие живота в акте дыхания (неподвижность диафрагмы), тип дыхания, форма живота (рельеф мышц передней брюшной стенки, напряжение мышц, наличие деформации), гиперэстезия кожи живота, наличие симптомов раздражения брюшины, исчезновение печеночной тупости, притупление в отлогих местах (жидкость), аускультативно — резонирование шумов грудной клетки до уровня пупка, шум трения плевры в области реберной дуги и эпигастрии, «металлический звон» выходящих через перфоративное отверстие пузырьков газа, а также сухость языка, вздутие кишечника, неотхождение газов и отсутствие стула, а в первые часы — несоответствие частоты пульса температуре тела и общему состоянию больного. Определить массу тела и рост.
Полное клиническое обследование больного с тщательным исследованием локального статуса: участие живота в акте дыхания (неподвижность диафрагмы), тип дыхания, форма живота (рельеф мышц передней брюшной стенки, напряжение мышц, наличие деформации), гиперэстезия кожи живота, наличие симптомов раздражения брюшины, исчезновение печеночной тупости, притупление в отлогих местах (жидкость), аускультативно — резонирование шумов грудной клетки до уровня пупка, шум трения плевры в области реберной дуги и эпигастрии, «металлический звон» выходящих через перфоративное отверстие пузырьков газа, а также сухость языка, вздутие кишечника, неотхождение газов и отсутствие стула, а в первые часы — несоответствие частоты пульса температуре тела и общему состоянию больного. Определить массу тела и рост.
Слайд 20
Описание слайда:
Экстренное выполнение обзорной рентгенографии органов брюшной полости стоя (поддиафрагмальных пространств) или лежа на левом боку (при тяжелом состоянии больного). В сомнительных случаях следует дать больному выпить 40-60 мл водорастворимого контрастного вещества (кардиотраст, урографин, гипак и др.) и повторить рентгенографию органов брюшной полости (определить наличие выхода контраста за пределы контура желудка) или через зонд ввести в желудок 300-500 см3 воздуха и сделать пневмогастрограмму.
Экстренное выполнение обзорной рентгеногра?
