Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной
Если не обращать внимания на симптомы и не лечить язву, возникает ее тяжелое осложнение – перфорация язвы. Прободение происходит неожиданно и сопровождается острой режущей болью в области желудка, бледностью, напряженными мышцами пресса. За короткий период времени развивается сильное воспаление. Если присутствуют первые симптомы, необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи. Замедление становится причиной смертельного исхода и тяжелых необратимых последствий.
Этиология
Прободная язва – это брешь на стенках пищеварительной системы, чаще в желудке и двенадцатиперстной кишке. При пробоине в желудке, все что в нем находилось (полупереваренная пища, желудочный сок) вытекают брюшную полость, начинается процесс нагноения и воспаления внутренних органов (перитонит). Перфорация возникает на фоне запущенной язвенной болезни. Наличие Helicobacter pylori – первопричина стремительного развития болезни. Бактерия размножается и способствует утончению стенок слизистой оболочки.
Диагностируют у людей обоих полов, но чаще встречается у мужского населения от 20 до 50 лет. У женщин заболевание встречается реже в силу выработки организмом гормона эстрогена, который нормализует активность секрета желудка. Если не лечить язву желудка, кислота, которая в нем содержится и способствует пищеварению, может повредить слизистую оболочку. Отверстия могут кровоточить, излитое из желудка содержимое вызывает перитонит. Чаще отверстие возникает в нижней части. Осложнение происходит чаще осенью или весной.
Воспалительно-гнойный процесс развивается стремительно, поэтому, если отказаться от своевременной врачебной помощи, высока вероятность летального исхода.
Причины перфорации язвы
Внутренняя поверхность желудка повреждается соляной кислотой. Заражение бактерией Helicobacter pylori отсутствие лечения гастрита, дуоденита и язвы выступают провоцирующими факторами. Во врачебной практике встречают прободение стенок пищевода и кишечника.
Основными провоцирующими факторами являются:
- длительные стрессовые ситуации;
- злоупотребление лекарственными средствами, повреждающими слизистую желудка (ацетилсалициловая кислота, парацетамол, ибупрофен, индометацин, диклофенак, антибиотики);
- наследственная предрасположенность;
- травмы;
- чрезмерные физические нагрузки;
- голодание;
- сосудистые патологии;
- опухоль;
- тромбоз;
- инфаркт;
- инсульт;
- обширные ожоги;
- хронические патологии желудочно-кишечного тракта;
- инвазии паразитами;
- питание фастфудом, снеками, жирной пищей;
- хронический алкоголизм;
- курение.
Типология прободных язв
По клиническим формам различают:
- типичную, при которой желудочные соки и остатки пищи попадают сразу в брюшную полость;
- атипичную, при которой отверстие прикрывается другими органами.
По локализации повреждения перфорация может быть сочетанной, пилородуоденальной или в разных отделах желудка (передней или задней стенки).
Перфорация может происходить с кровотечением, в том числе из дефектов слизистой. При таком сочетании симптоматика размыта, картина атипичная. Болезненные ощущения смазаны или отсутствуют. Зачастую таким пациентам диагноз ставят поздно, что повышает риск смертельных последствий.
При прикрытой форме перфорации симптоматика менее яркая и пациент может отказаться от госпитализации и оперативного вмешательства, а врач не сможет поставить верный диагноз. Зарегистрированы редкие случаи рубцевания дефекта. В основном происходит абсцесс сальника, что ведет к повреждению стенок желудка, образуется свищ и развивается молниеносный перитонит. Пациент может находиться в состоянии острого токсического шока.
Клиническая картина и фазы
По типичной симптоматике выделяют три периода течения перфорированной язвы. Каждая фаза кардинально отличается от других и может быть диагностирована как другое заболевание. Диагноз дифференцируется с другими патологиями.
Фазы развития перфорации язвы желудка:
- Шоковый период или фаза химического воспаления. Остатки пищи вытекают из пробоины в брюшную полость Пациент испытывает сильные кинжалообразные боли в верхней части живота, которые отдают в область лопатки и спины. Мышечный каркас в области живота находится в сильном тонусе, пульс повышен, наблюдается бледность кожи, больной покрывается холодным потом. В фазе шока при прободной язве желудка характерно специфическое положение больного (свернувшись калачиком с подогнутыми к животу коленями), спутанность сознания. Встречаются беспричинная рвота и сухость во рту. В состоянии шока больной может терять сознание. Стадия длится около шести часов. Очень важно именно на этом этапе вызвать бригаду скорой помощи и согласиться на госпитализацию.
- Фаза мнимого благополучия. На этом этапе исчезают болевые ощущения, брюшные мышцы расслабляются, увеличивается вздутие живота. Кожные покровы перестают быть бледными, может появиться аритмия, тахикардия нарастает. При пальпации живота пациент может жаловаться на незначительные болевые ощущения. Перистальтика ослабевает из-за паралича кишечной мускулатуры. Период проходит от шести до двенадцати часов.
- Стадия перитонита. Формируется межкишечный абсцесс. Клиническая картина резко меняется, самочувствие ухудшается, начинается постоянная рвота, сильно учащается пульс, падает давление. Пациент находится в заторможенном состоянии, по всему телу выступает липкий пот, на языке образуется налет. Кожа становится землистого или серого цвета. Диагностируют интоксикацию, начинается сепсис. Характерно появление сухости во рту, газообразования.
Характер локализации болей при перфоративной язве желудка разный в каждой фазе и зависит от сопутствующих заболеваний.
Диагностика
Для правильной диагностики необходимо собрать анамнез. Симптоматика схожа с приступом острого аппендицита, холецистита, острого панкреатита, инфаркта, пневмоторакса. Поэтому важно дифференцировать диагноз от других, менее опасных дисфункций.
Сначала врач-гастроэнтеролог проводит общий осмотр, пальпацию, изучает жалобы.
В программу исследования входят:
- рентген. Для определения места свободных газов в брюшной полости и выпота;
- общий анализ крови. Выявляет повышенные лейкоциты и является обязательным этапом для подготовки к операции (лейкоциты обнаруживают только на стадии перитонита);
- электрогастроэнтерография. Для оценки эвакуаторной функции;
- компьютерная томография брюшных органов, с помощью которой устанавливают место скопления газов,жидкость и прободение. Обладает очень высокой информативностью;
- гастроскопия. Осмотр стенок желудка для определения местоположения перфорации;
- лапароскопия. Проводится в случаях затрудненной диагностики. Запрещено проводить при нарушениях свертываемости, избыточном весе, при наличии спаек;
- эхография. Позволяет осмотреть свободные газы, жидкость и гипертрофию стенок желудка;
- эндоскопическое исследование. Данный метод используют, если после рентгена и УЗИ не удалось выявить прободение;
- ультразвуковое обследование органов брюшной области. Исследование позволяет увидеть абсцесс, жидкость, выпот, является самым эффективным способом определение перфорации и для выявления сопутствующих заболеваний;
- ЭКГ для оценки работы сердечно-сосудистой системы.
При отсутствии анамнеза можно поставить диагноз по типичным отличительным особенностям и симптомам, предшествующим перфорации язвы желудка: сильные боли в области желудка, тошнота, рвота, высокая температура и озноб.
Если диагностирована перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, врачи принимают решение об обязательной госпитализации и хирургическом вмешательстве.
Способы лечения перфорации язвы
Прободная язва желудка лечится исключительно операбельным путем. Какой способ выберет хирург зависит от возрастной категории больного, стадии перфорации, сопутствующих заболеваний, тяжести, размера отверстия, его местоположения и степени абсцесса.
Операцию проводят под общим наркозом (эндотрахеальным), в редких случаях применяют местный. При тяжелом состоянии применяют инфузии с сосудосуживающими препаратами и ингаляции кислородом.
В очень редких случаях (когда больной настойчиво отказывается от хирургических методов лечения, при отсутствии хирурга или необходимого оборудования) проводят консервативное лечение (метод Тейлора). Эффективность такой терапии будет достаточной только в случае незамедлительного лечения после перфорации язвы желудка. Используя местную анестезию 1% раствора тетракаина в желудок вводится зонд, освобождают брюшную полость от излившегося содержимого. Затем подключают его к аппарату аспирации на несколько дней. На живот кладут холодный компресс. Далее в течение семи дней проводят антибиотикотерапию, прием обезболивающих, спазмолитиков, терапию против хеликобактер бактерий и детоксикацию. Питание осуществляют парентеральным способом (через кровь) ввиду невозможности принятия пищи обычным способом. Методом инфузий поддерживают водно-электролитный баланс.
Лечение прободной язвы народными методами недопустимо, это приводит к необратимым последствиям, тяжелым осложнениям и летальному исходу.
Методики оперативного лечения:
- простое ушивание;
- иссечение с дренацией желудка;
- резекция;
- ушивание с селективной проксимальной ваготомией;
- иссечение со стволовой ваготомией;
- стволовую ваготомию с пилоропластикой;
- стволовую ваготомию с гемигастрэктомией.
Ушивание
Метод простого ушивания используют:
- если пациент пожилого возраста имеет высокий риск развития послеоперационных осложнений;
- при сопутствующих патологиях;
- если пациент молодого возраста и у него отсутствует язвенный анамнез;
- временной промежуток от начала заболевания менее шести часов.
В ушивании прободной язвы желудка используют двухрядный шов.
Вскрывают брюшную полость вертикальным разрезом, удаляют содержимое желудка, которое излилось за его пределы. Осматривают место прободения и накладывают два ряда серозно-мышечного шва саморассасывающимися нитями. Швы не накладывают на поврежденные участки, захватывают только здоровую ткань.
В простом ушивании перфорации язвы используют лапароскопический метод. Обязательно проводят постоянную аспирацию желудка и брюшной полости зондом.
Обязательные условия:
- после перфорации прошло менее 8 часов;
- размер отверстия менее одного сантиметра;
- отсутствие осложнений и кровотечения;
- высокая квалификация хирурга;
- наличие необходимого оборудования.
В лапароскопическом методе существует большое количество преимуществ:
- уменьшение послеоперационных болей;
- более короткий период реабилитации;
- меньшее количество повреждений и швов.
Резекция перфорированной язвы желудка
Данный метод применяют при хронической язве, множественных отверстиях, кровотечении и пилородуоденальном стенозе. Операция возможна при высокой квалификации хирурга и отсутствии разлитого фибринозно-гнойного перитонита. Обязательными условиями являются: возраст пациента меньше 60 лет, промежуток времени от прободения менее 6 часов.
Иссечение прободной язвы
Метод применяют при больших кровоточащих площадях, каллезных язвах (долго незаживающие с четкими контурами), тяжелом состоянии больного, перед ушиванием. Также необходимость возникает при подозрении на опухоль или на возможность перерождения в нее (малигнизации). Вероятность определяют взятием на изучение участков язвенной ткани. При больших отверстиях удаляют часть желудка, ставится группа инвалидности.
Ушивание с применением ваготомии
Ваготомия – это рассечение ствола или блуждающего нерва. Смысл операции в понижении кислотности для ускорения заживления швов. Ваготомия может быть селективной, стволовой и проксимальной селективной. Наиболее безопасной является последняя по причине иссечения только ветви нерва, ответственного за выделение секрета. Если не проводить ваготомию, в послеоперационном периоде необходимо длительное медикаментозное лечение для снижения кислотности.
Ваготомию проводят механическим или химическим способом.
Применение пилоропастики
Данная операция применяется для увеличения входа в двенадцатиперстную кишку при прободении в нижней части желудка. Метод необходим для сохранения проходимости привратника. Обязательным дополнительным вмешательством выступает ваготомия.
Послеоперационное лечение
После хирургических манипуляций важно проведение реабилитационных мер, направленных на восстановление перистальтики, заживление рубцов, предотвращение осложнений:
- при необходимости желудок периодически дренируют для восстановления перистальтики;
- обязательно назначают антибиотики широкого спектра действия, в том числе против H.pylori (Сумамед, Азитрокс, Юнидокс солютаб, Вильпрафен, Клацид);
- уменьшение секреции желудка (Омез, Париет, Пантопрозол, Разо, Санпраз);
- введение инфузий;
- спазмолитики (Но-шпа, Папаверин);
- соблюдение диеты.
Комплекс мер зависит от возраста пациента, тяжести перитонита, характера дефекта язвы.
После операции двое суток запрещено принимать пищи, только воду. На второй день разрешено пить некрепкий чай. На третий день вводится легкое, протертое питание с проваренными или тушеными овощами, нежирные бульоны. Запрещено принимать острую, жареную, горячую, жирную пищу, консервы, пряности, копчености, макароны, выпечку, продукты с высокой кислотностью. Пищу в гомогенизированном виде рекомендуют употреблять от трех месяцев до года, в зависимости от состояния пациента. Питаться необходимо маленькими порциями, 5-6 раз в сутки. Еду готовят на пару или отваривают. Назначением диеты занимается лечащий врач исходя из состояния пациента.
В период реабилитации после операции следует избегать физических нагрузок, чтобы не разошлись швы и ситуации прободения не повторилась.
Правильное питание является залогом быстрого рубцевания швов, быстрого выздоровления и исключения рецидивов в будущем.
Осложнения после оперативного вмешательства перфорации язвы
После операции перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки возможны следующие последствия:
- перитонит;
- нарушение перистальтики и других функций желудочно-кишечного тракта;
- послеоперационная пневмония;
- нарушение целостности швов, при которой возникает опасность рецидива перфорации;
- внутрибрюшные кровотечения;
- рак в месте зашивания;
- деформация желудка с последующим нарушением эвакуаторной функции;
- перигастрит;
- перидуоденит;
- полипоз желудка и двенадцатиперстной кишки;
- перивисцерит;
- гнойные осложнения;
- дивертикулы двенадцатиперстной кишки и желудка.
Самым тяжелым осложнением после операции может быть смертельный исход. Риск повышается, если потеряно много времени после прободения язвы и с возрастом пациента. Шанс благоприятного исхода выше у молодых пациентов до 50 лет.
Жизнь после операции и профилактика рецидивов язвы и ее перфорации
После окончания диеты стоит придерживаться здорового правильного питания, исключив вредные привычки (алкоголь, курение). В пищу употреблять преимущественно натуральные растительные продукты, нежирное мясо.
Обязательно исключить прием ацетилсалициловой кислоты и нестероидных противовоспалительных средств. Регулярное наблюдение у врача для своевременного выявления и лечения заболеваний поможет исключить развитие тяжелых и необратимых последствий.
Источник
Под
перфорацией (прободением) язвы желудка
и двенадцатиперстной кишки принято
понимать прорыв язвы в свободную брюшную
полость с поступлением в нее
желудочно-дуоденального содержимого.
Это — одно из тяжелейших и опасных для
жизни осложнений язвенной болезни,
ведущее к быстрому развитию разлитого
перитонита. Осложнение язвенной болезни
прободением наблюдается у 5-10% больных,
а среди больных с осложненной язвой — в
20-25% случаев. Перфорация гастродуоденальных
язв в большинстве случаев возникает в
результате прогрессирования хронического
деструктивно-воспалительного процесса
в язве. Редко наблюдаются остро протекающие
язвы, когда деструктивный процесс в них
настолько выражен, что они вскоре
перфорируют. Способствовать прободению
могут механические факторы, ведущие к
повышению внутрибрюшного давления
(резкое физическое напряжение, поднятие
тяжести, травма живота); прием грубой
пищи и алкоголя, вызывающих обильную
секрецию с повышенной переваривающей
способностью желудочного сока;
нервно-психические травмы и др.
Перфорация
язв чаще отмечается осенью и весной,
что связывают с обострением язвенной
болезни в эти периоды, авитаминозами,
влиянием климатических и других факторов.
Прободение язвы у мужчин встречается
гораздо чаще, чем у женщин (10:1). Большинство
больных с прободной язвой приходится
на возраст 20-40 лет. В молодом возрасте
преобладает перфорация язв двенадцатиперстной
кишки, в среднем и пожилом возрасте —
язв желудочной локализации. Перфорируют
в большинстве случаев хронические
каллезные язвы (80-85%) (Савельев В.С., 1977;
Мышкин К.И., 1984).
Перфоративное
отверстие всегда располагается в центре
язвы. Обычно оно круглой или овальной
формы, с ровными, гладкими краями, как
бы выбитое пробойником и чаще небольшое
(0,3-0,5 см в диаметре). У 90-95% больных
перфоративные язвы возникают на передней
стенке желудка или двенадцатиперстной
кишки и только у 5-10% на задней. Прободения
язв двенадцатиперстной кишки наблюдаются
в 60-70%, а язв желудка в 30-40% случаев. В
последнем они локализуются в пилорическом
и препилорическом отделах, в средней и
нижней трети малой кривизны, реже — в
субкардиальном и кардиальном отделах.
Чаще всего прободные язвы бывают
одиночными, но могут быть и двойными,
на передней и задней стенке желудка
(так называемые <зеркальные>, или
<целующиеся>). Изливающееся в брюшную
полость желудочно-дуоденальное содержимое
при прободении язвы вызывает разлитой
перитонит. В первые 6 часов, в связи с
бактерицидным действием желудочного
сока, воспалительный процесс имеет
характер небактериального, химического
воспаления. Затем развивается бактериальный
перитонит, вызываемый стафилококками,
стрептококками, кишечной палочкой и
др. Соответственно выпот в брюшной
полости бывает серозным, затем
серозно-фибринозным и гнойным. На
серозной поверхности вокруг прободного
отверстия отмечаются гиперемия, отечность
тканей, фибринозные наложения. При
острой или хронической простой язве
края ее мягкие, при каллезной — плотные,
хрящевой консистенции.
У
большинства больных прободение язв
желудка и двенадцатиперстной кишки
начинается внезапно, сопровождается
резчайшими болями в животе и клинической
картиной, характерной для острейшей
формы перитонита. Боли бывают настолько
сильными, что больные сравнивают их с
<ударом кинжала>. Они носят постоянный
характер, локализуются в начале
эпигастральной области или в правом
подреберье, а затем сравнительно быстро
распространяются по всему животу, чаще
по правому боковому каналу. У 30-40% больных
боли иррадиируют в плечо, лопатку или
надключичную область: справа — при
перфорации пилородуоденальных язв,
слева — язв желудка. Напряжение передней
брюшной стенки — второй постоянный
симптом прободной язвы. При этом у
большинства больных отмечается
дискообразное напряжение мышц живота.
Оно может охватывать весь живот, реже
– верхний отдел его или верхний отдел
и правую половину. Только в редких
случаях у больных пожилого возраста
напряжение мышц может быть нерезко
выраженным.
У
80-90% больных до прободения язвы имеются
кишечный язвенный анамнез или
неопределенные желудочные жалобы, на
фоне которых и наступает прободение.
Оно может наступить и в период ремиссии
среди полного благополучия. У 10-15% больных
встречаются <безанамнезные> или
<немые>, перфоративные язвы, когда
прободение является как бы первым
симптомом язвенной болезни.
У
50-60% больных отмечаются продромальные
симптомы прободения или обострения
язвенной болезни (усиление болей, общая
слабость, ознобы, субфебрильная
температура, тошнота, рвота). При
перфорации язвы наблюдаются и общие
симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота.
У
30-40% больных бывает рвота рефлекторного
характера, учащающаяся при прогрессировании
перитонита. Состояние больных всегда
тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание
конечностей, холодный пот на лице.
Дыхание частое, поверхностное, больной
не может сделать глубокий вдох. Пульс
в первые часы после прободения замедленный
или нормальной частоты, а с развитием
перитонита учащается. Артериальное
давление снижается. Температура тела
вначале нормальная или субфебрильная,
а в поздние сроки повышается до 38 градусов
и больше. Отмечается также задержка
стула и газов.
Характерен
вид больных. Они принимают вынужденное
положение на спине или на боку с
приведенными к животу коленями, избегают
его изменения. Выражение лица испуганное,
страдальческое.
Характерные
симптомы прободения выявляются при
объективном исследовании. Живот часто
ладьеобразно втянутый или плоский, не
участвует в акте дыхания. У 40-50% больных
выявляется симптом В.Н. Дзбаневской —
поперечная складка кожи на уровне или
выше пупка. При пальпации, кроме напряжения
мышц, отмечаются резкая болезненность,
больше в верхнем отделе живота, симптом
Щеткина-Блюмберга. Перкуторно выявляется
зона высокого тимпанта в эпигастральной
области (симптом И.К. Спижарного),
притупление в боковых отделах живота
и чрезвычайно важный признак — исчезновение
печеночной тупости или уменьшение
размеров ее в результате попадания
свободного газа в брюшную полость
(пневмоперитонизм). Свободный газ
обнаруживается также при обзорной
рентгеноскопии или рентгенографии. В
вертикальном положении больного он
выявляется в виде серпа или полулуния
под правым, реже под левым или обоими
куполами диафрагмы. При тяжелом состоянии
больного исследование можно проводить
в положении на спине или на боку.
Пневмоперитонизм при перфорации язвы
обнаруживается у 60-80% больных и является
прямым симптомом прободения, но отсутствие
его не исключает прободной язвы. Из
аускультативных симптомов в диагностике
имеют значение отсутствие перистальтики
кишечника, прослушивание сердечных
тонов до уровня пупка (симптом Гюстена),
жесткого дыхания в верхнем отделе живота
(симптом Э.Я. Кенигсберга). При пальцевом
ректальном исследовании выявляется
резкая болезненность в дугласовом
пространстве (симптом Кумнкампффа).
В
клиническом течении прободных
гастродуоденальных язв различают:
период внезапных резких болей, или шока;
период мнимого благополучия, или
временного кажущегося улучшения; период
прогрессирующего перитонита. Период
шока соответствует непосредственно
фазе перфорации язвы, когда в брюшную
полость через прободное отверстие
внезапно изливается желудочно-дуоденальное
содержимое, вызывая резкое раздражение
нервного аппарата брюшины. Длится он
6-7 часов и проявляется типичной клинической
картиной перфорации язвы. Общее состояние
больных тяжелое, может наблюдаться шок.
Нередко больные возбуждены, кричат от
болей. Отмечается бледность. Лицо покрыто
холодным потом, выражает страх и
страдание, на вопросы больной отвечает
с трудом и неохотно. Дыхание частое,
поверхностное, пульс нередко замедлен,
артериальное давление понижено.
Температура тела нормальная или
субфебрильная. Выявляется клиника
острейшей формы перитонита со всеми
симптомами, перечисленными выше. В
период мнимого благополучия общее
состояние и вид больного несколько
улучшаются. Уменьшаются боли в животе
и напряжение мышц передней брюшной
стенки. Выравниваются дыхание, артериальное
давление, пульс. Этот период может
наблюдаться между 7 и 12 часами с момента
прободения язвы и ввести в заблуждение
как больного, так и хирурга. Период
прогрессирующего перитонита наступает
через 12-15 часов с момента перфорации,
когда начинает развиваться бактериальный
гнойный перитонит. Клиническая картина
прободной язвы в этот период не отличается
от таковой при разлитом перитоните
любой другой этиологии. В результате
интоксикации общее состояние ухудшается,
повышается температура тела до 38 градусов
и больше, учащается пульс, снижается
артериальное давление, появляется
вздутие живота. Такая типичная клиника
перфоративной язвы отмечается у 80-90%
больных. Атипичные формы перфорации
наблюдаются при прикрытой перфорации,
сочетании прободения язвы с профузным
кровотечением; прободении язв задней
стенки желудка или двенадцатиперстной
кишки; выраженном спаечном процессе в
верхнем отделе брюшной полости, когда
желудочное содержимое изливается в
ограниченное спайками пространство.
Прикрытая
перфорация язвы встречается (5-10%) в тех
случаях, когда прободное отверстие
небольших размеров и в желудке мало
содержимого в момент перфорации, при
благоприятных анатомических
взаимоотношениях соседних органов,
способствующих быстрому прикрытию
перфоративного отверстия сальником,
печенью, спайками, фибрином, кусочками
пищи. В клинической картине прикрытой
перфорации различают: 1) фазу перфорации,
когда желудочно-дуоденальное содержимое
свободно изливается в брюшную полость,
клиника в этот период ничем не отличается
от типичной перфорации; 2) фазу угасания
клинических симптомов, при которой
прободное отверстие, спустя 30-60 минут
после прободения, прикрывается и
прекращается поступление
желудочно-дуоденального содержимого
в брюшную полость. Клиническое течение
перфорации как бы обрывается: стихают
острые боли, улучшается общее состояние,
уменьшаются напряжение мышц живота и
болезненность при пальпации. Но и в этой
фазе остается ряд симптомов, указывающих
на перфорацию язвы: различной степени
мышечное напряжение, болезненность при
пальпации, перитонеальные симптомы,
субфебрильная температура, в крови
лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево и др. Если прикрытие
прободного отверстия наступило вскоре
после прободения и в брюшную полость
мало излилось желудочного содержимого,
то исход такой перфорации может быть
благоприятным при соответствующем
режиме и лечении (голод, антибиотики,
парентеральное питание). Однако у
большинства больных прикрытие бывает
непрочным, прикрывающий орган отслаивается
и желудочное содержимое снова поступает
в брюшную полость (двухфазное прободение).
У части больных даже при прочном прикрытии
прободного отверстия нередко прогрессирует
перитонит, либо образуются надпочечные,
поддиафрагмальные абсцессы, при которых
тяжесть течения, сложность и риск
оперативного вмешательства не меньше,
чем при перфоративной язве.
Перфорация
гастродуоденальных язв сочетается с
профузным кровотечением в 10-12% всех
случаев перфоративных язв. При этом
перфорации и кровотечения могут наступить
одновременно, язва может перфорировать
на фоне профузного кровотечения, либо
кровотечение появляется после перфорации.
Кровоточить может перфорировавшая или
другая язва желудка или двенадцатиперстной
кишки.
При
сочетании этих двух тяжелейших осложнений
язвенной болезни, особенно если перфорация
язвы наступает на фоне продолжающегося
профузного кровотечения у ослабленного,
обескровленного больного, клиника
перфоративной язвы бывает атипичной.
Менее выражен болевой синдром и
перитонеальные симптомы, может
отсутствовать резкое напряжение мышц
живота. Перфорации язвы у таких больных
нередко диагностируются поздно, риск
операции значительно увеличивается,
послеоперационная летальность в
несколько раз выше (20-25%), чем при прободной
либо только кровоточащей язве.
При
перфорации язв задней стенки желудка,
когда содержимое его изливается в
сальниковую сумку, а затем постепенно,
через винслово отверстие в свободную
брюшную полость, а также язв
двенадцатиперстной кишки в забрюшинное
пространство могут отсутствовать
главные симптомы прободения язвы: острое
начало заболевания с резкими болями в
животе, дискообразное напряжение мыщц,
быстрое развитие перитонита. Также
атипично может протекать перфоративная
язва у больных с выраженным спаечным
процессом в верхнем этаже брюшной
полости, что встречается чаще при
повторных перфорациях язв, прободении
пептических язв после гастроэнтеростонии,
резекции желудка или других операций
на органах брюшной полости.
Гастродуоденальное
содержимое в таких случаях попадает в
ограниченное спайками пространство, и
клиника прободения может быть слабо
выраженной. В типичных случаях
перфоративной язвы диагноз основывается
на: внезапном возникновении резчайших
болей в верхнем отделе живота; язвенном
анамнезе до прободения; дискообразном
напряжении мышц передней брюшной стенки;
наличии свободного газа в брюшной
полости; быстром нарастании перитонита.
При <немых> прободных язвах диагноз
ставится на основании острого начала
заболевания и имеющихся клинических
симптомов. У больных, поступивших в
стационар в период мнимого благополучия,
несмотря на некоторое улучшение состояния
и стертость клинических симптомов,
имеется ряд важных симптомов, указывающих
на катастрофу в брюшной полости. Кроме
того, вскоре начинает прогрессировать
перитонит, ухудшается и общее состояние.
В период общего прогрессирующего
перитонита распознавание прободной
язвы, как правило, не вызывает особых
сложностей, а диагностика прикрытой
перфорации нередко представляет
значительные трудности, особенно после
прикрытия прободения язвы помогают
тщательно собранный анамнез, указывающий
на язвенный симптомокомплекс в прошлом,
острое начало заболевания, чередование
трех фаз в клиническом течении перфорации
и правильная оценка имеющихся симптомов.
Соседние файлы в предмете Хирургические болезни
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник