Перфорации язвы желудка классификация

УДК
616.33/.342-002.45.-089 ББК 54.574.652 Т157

ЯжикС.И.
Тактика хирурга при перфоративных
гастродуоденаль-ных язвах: метод, реком.
/ Под ред. СИ. Филиппова. — Омск: Изд-во
ОмГМА, 2006.-22 с.

Методические
рекомендации «Тактика хирурга при
перфоратив­ных гастродуоденальных
язвах» предназначены для студентов
меди­цинских вузов, интернов, врачей
хирургов. В соответствии с требова­ниями
учебной программы подробно рассмотрены
общие положе­ния, классификация,
клиническая картина, диагностика и
осложне­ния перфоративных
гастродуоденальных язв. Отражена
хирургичес­кая тактика, особенности
предоперационной подготовки и ведения
больных в послеоперационном периоде.

Под
редакцией доктора медицинских наук,
профессора СИ. Фи­липпова

Рецензенты:

• академик
  АМТН, доктор медицинских наук, профессор
  К.К.Коз­лов.

• доктор
  медицинских наук, профессор В.К.Федотов.

©
Омская государственная медицинская
академия, 2006 г.

ВВЕДЕНИЕ

Перфорация
язвы желудка и 12-перстной кишки является
одним из тяжелейших осложнений язвенной
болезни. По сообщениям оте­чественных
и иностранных авторов, прободные язвы
составляют от 2 до 32% среди других
осложнений язвенной болезни. Частота
этого осложнения у больных язвенной
болезнью колеблется, по данным различных
авторов, от 2,6 до 53%.

В
последние годы в связи с улучшением
жизненного уровня на­селения и более
успешным лечением не осложненных форм
язвен­ной болезни число больных
прободной язвой уменьшилось. Если еще
две-три десятилетия назад среди причин
разлитого перитонита про­бодная язва
занимала второе место после деструктивного
аппенди­цита, то в последние годы
деструктивный холецистит отодвинул
яз­венные перфорации на третью ступень.

Причины
перфорации при язвенной болезни
разнообразны. Глав­ными из них можно
считать: прогрессирование деструктивного
про­цесса в развитии язвы, нарушение
пищевого режима и физическое напряжение,
которое ведет к увеличению внутрижелудочного
давле­ния.

Многие
авторы отмечают наибольшее количество
перфораций в послеобеденные часы
(«Perforation
nach
mittag»,
по определению немецких авторов). Так,
по данным А.Н. Спиридонова (1957), после
обе да произошло 41,7% всех прободений.
Вместе с тем предположе­ние, что после
обеда желудок переполнен пищей, стенки
его растяну­ты и прободение является
следствием этих механических условий,
разделяют не все. В послеобеденные часы
имеет место более силь­ное пептическое
действие желудочного сока.

Известную
роль в развитии перфораций может играть
злоупот­ребление алкоголем. Имеет
значение и токсико-аллергическое
влия-ние некоторых медикаментов
(аспирина, салицилатов, бутадиона),
некоторых гормональных препаратов
(преднизолона, кортизона, АКТГ). Поэтому
назначение этих препаратов при хроническом
тече­нии язвенной болезни должно быть
ограничено.

Большое
значение в возникновении этого осложнения
язвенной болезни имеют нервно-психические
факторы. Например, во время

сильных
бомбардировок Лондона в период второй
мировой войны количество язвенных
перфораций значительно увеличивалось.

Почти
все хирурги, изучавшие прободную язву
желудка и 12-пер-стной кишки, отмечают
зависимость частоты прободения от
време­ни года. Перфорации возникают
большей частью весной, осенью и зимой.
Так, по данным И.И. Неймарка, на весенний
и зимний перио­ды приходится наибольшее
количество больных — 59%.

Перфорация
язвы встречается в любом возрасте, но
максималь­ная частота отмечена между
20 и 50 годами.

Перфорация
желудка и двенадцатиперстной кишки
чаще возни­кает у мужчин. По данным
Г. Мондора, из 399 случаев перфораций 366
было у мужчин, а 33 -у женщин. Данные
современных статистик аналогичны. Так,
из 208 больных прободными язвами, лечившихся
в клинике госпитальной хирургии
Смоленского медицинского инсти-тутас
1946 по 1962 г., мужчин было 190 (91,4%),
женщин-18(8,6%). Таким образом, соотношения
числа прободений у мужчин и женщин в
среднем составляет 10.Т, в то время как
при неосложненных фор­мах язвенной
болезни это соотношение выглядит как
5:1 или 4:1.

Данные
о локализации язвенных перфораций
противоречивы. По мнению С.С. Юдина,
главным образом перфорация наступает
дуоде­нальных язв. По сводной статистике
И.И. Неймарка, из 10771 пробо­дения 56,2%
падает на желудок и 43,8% — на двенадцатиперстную
кишку. Подавляющее большинство перфораций
локализуется на пе­редней стенке
желудка и двенадцатиперстной кишки.
Встречаются и прободения язв задней
стенки; иногда последние сочетаются с
про­бодением язв передней стенки
(перфоративные «целующиеся язвы»).
Наиболее часто перфоративные язвы
располагаются в области луко­вицы
двенадцатиперстной кишки, в пилорическом
отделе и по ма­лой кривизне желудка,
реже — в препилорическом, кардинальном
от­делах и по большой кривизне желудка.

Прободение
язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
в насто­ящее время принято делить
натри основные группы:

1. открытое
   прободение в свободную брюшную полость;

2. прикрытое
   прободение;

3. атипичные
   формы прободения.

В
подавляющем большинстве случаев
наблюдается открытое прободение в
свободную брюшную полость, которое
вызывает раз­витие диффузного
перитонита.

1. По
   этиологии — язвенные и гормональные.

2. По
   локализации

а) язвы
желудка:

• малой
  кривизны

• передней
  стенки

• задней
  стенки

• большой
  кривизны

• антральные

• препилорические

• пилорические

• кардиальные

б) язвы
12-перстной кишки:

— передней
стенки задней стенки

3. По
течению:

• прободение
  в свободную брюшную полость;

• прободение
  прикрытое;

• прободение
  атипичное.

После
перфорации язв условно выделяю! три
периода:

• шок;

• мнимое
  благополучие;

• перитонит.

Диагностика

При
поступлении больного с подозрением на
перфорацию гаст-родуоденальной язвы
необходимо:

1.
Тщательно собрать жалобы и анамнез:
обратить внимание на симптомы заболевания
в момент перфорации (внезапная мучи­тельная
боль в верхней половине живота типа
«удара кинжалом», ее иррадиация, поведение
больного, занимаемая поза, наличие
тошно­ты, рвоты, сухости во рту, жажды
и др.), язвенные и косвенные пр знаки
язвенной болезни, ее обострения (время
года), связь с приемом пищи, алкоголя и
лекарственных препаратов (ацетилсалициловая
кис­лота, индометацин, фенилбутазон,
напроксен, ибупрофен, преднизо-лон и
др.), погрешности в диете, «малые симптомы»
при раке желуд­ка, сопутствующие
заболевания.

2. Провести
   полное клиническое обследование
   больного с тща­тельным исследованием
   локального статуса: участие живота в
   акте дыхания (неподвижность диафрагмы),
   тип дыхания (грудной, брюш­ной,
   смешанный, поверхностный), форма живота
   (рельеф мышц пе­редней стенки,
   напряжение мышц, наличие деформации),
   гипересте­зия кожи живота, наличие
   симптомов раздражения брюшины,
   исчез­новение печеночной тупости
   (воздух в брюшной полости), притуп­ление
   в отлогих местах (жидкость),
   аускультивно-резонирование шу­мов
   грудной клетки до уровня пупка, шум
   трения плевры в области реберной дуги
   и эпигастрии, а также сухость языка,
   вздутие кишеч­ника, неотхождение
   газов и отсутствие стула, а в первые
   часы — несо­ответствие частоты пульса
   температуры тела и общему состоянию
   больного.

3. Экстренно
   выполнить обзорную рентгенографию
   органов брюшной полости стоя
   (поддиафрагмальньгх пространств) или
   лежа на левом боку (при тяжелом состоянии
   больного). В сомнительных случаях
   следует дать больному выпить 40-60 мл
   водорастворимого контрастного вещества
   (кардиотраст, урографин, гипак и др.) и
   по­вторить рентгенографию органов
   брюшной полости (определить наличие
   выхода контраста за пределы контура
   желудка) или через зонд ввести в желудок
   300-500 cmiвоздуха
   и сделать пневмограмму.

4. В
   сомнительных случаях показана экстренная
   эзофагофиб-рогастроскопия и лапароскопия.

5. Выполнить
   дополнительные лабораторные исследования,
   ЭКГ и консультации смежных специалистов.

ДИ
ФФЕРЕ НЦИ АЛ ЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальную
диагностику следует проводить с острым
холециститом, острым панкреатитом
острым гастритом, флегмоной желудка,
острым аппендицитом, печеночной коликой,
кишечной не­проходимостью, пневмонией,
диафрагмальным плевритом, инфарк­том
миокарда, расслаивающейся аневризмой
брюшной аорты, тром­бозом сосудов
брыжейки, внематочной беременностью.

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) — это мультифакториальное хроническое заболевание, сопровождающееся образованием язв в желудке с возможным прогрессированием и развитием осложнений.

Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже.  Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв — от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы — тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.

Прободение язвы  представляет собой возникновение сквозного дефекта в стенке желудка в месте локализации язвы. 

По локализации прободной язвы:

—

пилородуоденальная

язва;

— прободение пептических язв

анастомозов

.

По фазе перитонита (клиническому периоду):

Является следствием процесса «разъедания» пищеварительными ферментами и соляной кислотой всех слоев стенки желудка. Определенное значение при возникновении прободения язвы имеет также повышение давления внутри желудка.  
 

Прободение язвы желудка характерно для пожилого возраста.

Факторы, провоцирующие прободение язв:
— переполнение желудка едой;
— погрешности в диете;
— прием алкоголя;
— физическое напряжение, сопровождаемое повышением внутрижелудочного давления. 

1. Период болевого шока.
2. Период мнимого (ложного) благополучия.
3. Период развития перитонита (воспаления брюшины).

Период болевого шока возникает сразу же в момент прободения язвы. Характеризуется внезапным появлением очень сильной, острой, резкой боли в животе («кинжальная» боль). Боль возникает при прорыве язвы и поступлении содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) в брюшную полость. Сначала боль появляется в верхней половине живота, затем распространяется на весь живот, резко усиливаясь при движении или кашле.
Пациент принимает вынужденную позу: лежа на спине или на боку с подтянутыми к животу ногами. Живот больного втянут и не двигается при дыхании. Появляется резко выраженное напряжение мышц живота —  живот очень твердый («доскообразное» напряжение).  У больного отмечается тяжелое общее состояние: резкая бледность кожи, артериальное давление понижено, холодный пот, пульс замедлен. Некоторые пациенты могут быть возбуждены и кричат от боли.

Период болевого шока переходит в период мнимого благополучия через 6-7 часов. Боли в животе уменьшаются и могут совсем исчезать у некоторых пациентов. Пациент воспринимает это, как улучшение: напряжение мышц живота уменьшается, но не исчезает. Возникает парез кишечника, проявляющийся метеоризмом (усилением продукции газов в кишечнике). Нормальные шумы в кишечнике не обнаруживаются при прослушивании кишечника при помощи фонендоскопа. Появляется сухость губ и языка. Сердцебиение, уреженное до этого, резко учащается, иногда возникают нарушения сердечного ритма. Артериальное давление остается низким.  Длительность этого периода — до 10-12 часов.

Следующий период — гнойный перитонит — всегда протекает тяжело. Возникают жажда, сухость во рту, икота, рвота. Чувство облегчения сменяется заторможенностью, затем может случиться потеря сознания. Температура тела повышается до высоких цифр, кожа становится влажной и липкой с  землистым оттенком. Черты лица приобретают характерную заостренность, глаза западают. Такой внешний вид пациента называют – «лицо Гиппократа».
Боли в животе могут уменьшиться, но напряжение брюшной стенки сохраняется. Резко уменьшается количество отделяемой мочи до полного исчезновения.

В редких случаях возможно возникновение атипичных форм прободной язвы. Например, когда язва перфорирует в забрюшинную клетчатку и отверстие прикрывается большим сальником, или распространение излившегося содержимого желудка или ДПК ограничено небольшим участком брюшной полости вследствие массивного спаечного процесса.

Диагностика прободной язвы осуществляется на основании типичной клинической картины.

При проведении обзорной рентгенографии или рентгеноскопии органов брюшной полости выявляют наличие свободного газа, поступившего из желудка в брюшную полость (примерно в 60-70% случаев). Этот газ скапливается под  диафрагмой, чаще под правым куполом диафрагмы.

Назначаются ультразвуковое исследование органов брюшной полости (газ и жидкость в брюшной полости), эндоскопическая гастродуоденоскопия,

лапароскопия

(выпот в брюшной полости). Эти и другие исследования показаны также для дифференциальной диагностики.
 

Ушивание перфоративного отверстия. Показания к простому ушиванию:

Ушивание перфоративного отверстия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией — является альтернативой длительному медикаментозному лечению. Выполняется только при отсутствии перитонита.

Стволовая ваготомия в сочетании с гемигастрэктомией. Показания к выполнению:

 В дальнейшем обязательна

эрадикация Н.pylori

и/или замена ульцерогенных НПВС на селективные ингибиторы ЦОГ-2.

1. Адекватная терапия язв желудка.
2. Профилактика повышения секреции желудочного сока и давления внутри желудка.