Переливание крови при панкреатите
Лечение острого и хронического панкреатита несколько различно. Эти две формы заболевания имеют одну причину, но различное дальнейшее развитие, поэтому и подбор методов лечения, средств для острого и хронического панкреатита осуществляется по разным схемам.
Лечение острой и хронической формы панкреатита проводится с подбором нужных медикаментов
Схема лечения острого панкреатита
Под острым панкреатитом понимают активно проходящий воспалительный процесс в поджелудочной железе, который проявляется болезненностью в области живота (особенно в верхней части), увеличением уровня ферментов поджелудочной, обнаруживаемых в моче и крови. При этом с устранением причины заболевания проявления недуга угасают.
Терапия тяжелого острого панкреатита
Схема лечения острого панкреатита во многом зависит от того, какие осложнения возникли при недуге. Из наиболее тяжелых сочетанных патологий может диагностироваться абсцесс железы, псевдокиста и некроз отдельных участков или всей поджелудочной. В ряде случаев состояние больного может резко ухудшиться, о чем говорит резкое понижение систолического давления (ниже 90), легочная и почечная недостаточность, желудочное кровотечение (потеря крови более 500 мл в сутки).
Основная цель, стоящая перед врачом, – устранение системных осложнений недуга, предотвращение отмирания тканей поджелудочной и возникновения инфекции, если некротические процессы уже начались. В качестве осложнений представляется резкое снижение давления и почечная и дыхательная недостаточность. Для лечения подобных осложнений применяют препараты Кальцитонин, Соматостатин, Глюкагон и другие.
На фоне заболевания нередко наблюдаются пониженное давление и затруднение дыхания, для устранения которых необходим прием медикаментов
На практике отмечено, что риск возникновения системных осложнений во многом сокращается, если у пациентов нет камней в общем желчном протоке. Поэтому в первые дни пребывания в стационаре выполняется удаление камней с помощью зонда.
Инфузионная терапия у таких пациентов призвана предотвратить панкреонекроз. Что же касается инфицирования отмерших участков железы, то здесь чаще обнаруживается кишечная палочка (эшерихия коли) и клебсиелла. Гораздо реже – стафилококк и стрептококк. Не смотря на то, что об эффективности антибиотиков сейчас идут споры, их все равно применяют у больных с некрозом поджелудочной. Ткань железы наиболее восприимчива к Ципрофлоксацину и Офлоксацину.
В зависимости от тяжести заболевания лечение у пациентов дифференцируется, а сама тяжесть определяется по критериям Рэнсона.
Терапия легкого острого панкреатита
При отсутствии системных осложнений панкреатит квалифицируется как легкий, неосложненный. Лечение заболевания проводится в виде поддерживающего лечения. Важно, чтобы у пациента была восполнена жидкость в организме, которую он терял в результате рвоты. Если у пациента наблюдается снижение объема крови, циркулирующей в сосудах, то заболевание грозит ухудшением и возникновением некротизации железы. В данном случае возможно переливание крови.
В некоторых случаях при панкреатите может потребоваться переливание крови
Чтобы снять болевую симптоматику назначаются под строгим врачебным контролем наркотические анальгетики Меперидин или Гидроморфон. Если возникли инфекционные осложнения, проводится антибактериальное лечение. После того, как стихнут боли, и восстановится перистальтика, пациенту можно понемногу кушать. Обычно это происходит в промежутке с третьего по седьмой день стационарного лечения. Прием пищи дробный, преимущественно углеводы, поскольку они менее всего провоцируют выделение секрета поджелудочной железой.
Подходы к лечению хронического панкреатита
Хронической формой панкреатита считается такое воспалительное заболевание, при которой с исчезновением фактора, провоцирующего недуг, все патологические изменения в поджелудочной железе сохраняются. Основные симптомы, подтверждающие наличие хронического панкреатита, – не проходящая болезненность в животе и угнетение функции железы.
Основные направления лечения хронического панкреатита:
- отказ от алкогольных напитков;
- диета с пониженным количеством жиров;
- дробное частое питание;
Для лечения хронической формы необходимо строго соблюдение режима питания с дозволенными продуктами
- купирование болезненности в желудке;
- ферментная терапия;
- прием витаминов;
- терапия эндокринных дисфункций.
Причины боли при панкреатите
Снятие болезненных ощущений – самая сложная часть в лечении патологии. Интенсивность боли во время хронического типа недуга сугубо индивидуальна и бывает очень разной – от легкого недомогания до сильнейших болевых приступов, при которых пациенты вызывают скорую помощь. Боль при панкреатите возникает в следующих случаях:
- из-за нарушения оттока фермента железы;
- уменьшения выделяемого секрета;
- ишемии поджелудочной железы;
- воспаление ткани железы;
- сдавления желудка или двенадцатиперстной кишки.
Боль при хроническом панкреатите может носить различный характер, в зависимости от причины
Средства в борьбе с болью: анальгетики
Основные средства для борьбы с болью – прием препаратов-анальгетиков, устранение употребления алкоголя из пищевых привычек больного, противовоспалительные средства, воздействие на иннервацию с помощью медикаментов Доксепин, Диклофенак, Анальгин, Пироксикам и Амитриптилин. Выраженные болевые ощущения хронического заболевания возможно купировать с помощью сильнодействующих анальгетиков Буторфанол, Трамадол, Фортал, Седалгин-нео. При отсутствии положительных результатов лечения показано хирургическое вмешательство. Возможна блокада солнечного сплетения. Помимо этих способов борьбы с болью показаны антиоксиданты, препараты, подавляющие секрецию железы, удаляющие обструкцию желчного протока.
Заместительная терапия
При недостаточности вырабатываемого секрета проводится заместительная терапия, которая значительным образом снимает нагрузку на орган. К препаратам такого типа представляются следующие требования:
- они должны содержать высокое количество липазы (от 20 до 40 тыс. ед.);
- иметь крепкую оболочку от переваривания в желудке;
Представленные препараты облегчают состояние пациента при хроническом панкреатите
- небольшой размер гранул;
- стремительную эвакуацию гранул в верхних отделах кишечника;
- отсутствие желчных кислот.
Больным с наличием хронического панкреатита рекомендуют Мезим, Креон, Пензитал, Фестал, Панзинорм и другие препараты, а также диету с низким содержанием жиров.
Если ферментозаменительное лечение не приносит положительных результатов, то для лечения болевого синдрома хронического панкреатита применяют Парацетамол, Ибупрофен, Целекоксиб, Лорноксикам, Мелоксикам, Нимесулид, Напроксен. Очень хороший эффект оказывает Октреотид (другое название — Сандостатин). С помощью препарата угнетается секреция поджелудочной железы и снижается выброс холецистокинина и секретина. Положительный эффект от препарата доказан у более чем половины больных.
При наличии острых болей применяются данные препараты
Лечение миотропными спазмолитиками
Еще один вариант для лечения хронического панкреатита, а именно – болевых ощущений, – прием миотропных спазмолитиков, которые способны снизить тонус гладкой мускулатуры и ее двигательную активность. Наиболее популярные препараты данной группы для лечения панкреатита – производные дротаверина: Но-шпа, Веро-дротаверин, Дротаверин гидрохлорид и др. Применяются также Дспаталин и Бенциклан. Они представлены в фармацевтических названиям Мебеверин и Галидор соответственно. Доказан также и эффект гимекромона, который составляет основу препарата Одестон. Основная «заслуга» препарата – снижение внутрипротокового давления, что значительно ускоряет поступление желчи в кишечник в условиях хронического панкреатита.
Если же боль не прекращается, показано диагностическое исследование протоков железы зондом с целью установить характер их повреждения. При отсутствии положительных эффектов от лечения схема дополняется оперативным вмешательством.
В видео речь пойдет об эффективных при панкреатите препаратах:
Источник
В
последние годы смертность при остром
панкреатите значительно уменьшилась,
что связывают с возросшими возможностями
лечения. Прогноз при остром панкреатите
прямо зависит от стадии заболевания.
При первой стадии — смертность наименьшая
(1—3 %), а при третьей достигает 80— 100 %.
Таким образом, чем раньше начато лечение,
тем лучше прогноз.
Патофизиологические
изменения. Патогенез
панкреатита основывается на процессе
самопереваривания поджелудочной железы
в результате активизации ее ферментов.
Активизация калликреина, трипсина и
фосфолипазы А с образованием токсинов
(лизолецитин) играет ведущую роль в
патогенезе заболевания. Возникают
некрозы поджелудочной железы и жировой
ткани, кровоизлияния в ткани, окружающие
железу с симптомокомплексом системных
и полиорганных нарушений.
Клиническая
картина.
В
зависимости от стадии процесса различают
три степени тяжести:
I
степень (или
стадия I) характеризуется сильными
болями в эпигастральной области,
нередко опоясывающего характера, с
иррадиацией в спину и в область грудной
клетки, покраснение лица, повышением
температуры тела, легким защитным
напряжением мышц живота. Лабораторные
данные: повышение содержания липазы,
менее специфично повышение амилазы.
Эту стадию обычно связывают с отеком
поджелудочной железы. Под влиянием
консервативного лечения быстро
наступает улучшение состояния больного.II
степень (стадия
II) характеризуется прогрессированием
болевого синдрома, интенсивной
постоянной «жестокой», «сверлящей»,
«пронизывающей» болью в эпигастральной
области с иррадиацией влево или вправо,
в спину, болью в верхней половине живота
и опоясывающей. Отчетливое защитное
напряжение мышц живота, метеоризм,
ослабление перистальтики кишечника.
В эпигастральной области иногда
определяется опухоль. Возможны
дыхательные, циркуляторные и другие
нарушения. Лабораторные данные:
повышение ферментов, сахара крови,
лейкоцитоз. При интенсивном лечении
улучшение замедленное.III
степень (стадия
III). В этой стадии все отчетливее
прослеживается перитонеальная
симптоматика: тошнота, рвота, парез
желудочно-кишечного тракта, напряжение
мышц брюшной стенки, обезвоживание,
лейкоцитоз. Системные и органные
нарушения: дыхательная, сердечно-сосудистая,
почечная недостаточность, энцефалопатия,
шок. Характерна для тотального некроза
поджелудочной железы, перипанкреатического
некроза с распространением вокруг
железы.
Нарушения
водного и электролитного баланса. Потери
воды и электролитов при остром панкреатите
происходят за счет рвоты, депонирования
в тканях и полостях, паралитической
непроходимости, постоянного истечения
и аспирации желудочного сока. Выпоты в
брюшную и плевральную полости, отечная
жидкость в парапанкреатическом и
ретропанкреатическом пространствах
содержат большое количество белка.
Уже
в первые часы заболевания ОЦК снижается
на 15—20 %, преимущественно за счет
плазматического объема. Дефицит объема
плазмы может достигать 40—50 %, общий
дефицит белков плазмы достигает 50—60
г. Альбумин-глобулиновый коэффициент
смещается в сторону глобулинов.
Гипопротеинемия и особенно гипоальбуминемия
обусловливают снижение КОД плазмы и
усугубляют сдвиги КОС.
Вследствие
потерь плазмы возрастают уровень
гематокрита и вязкость крови. При
геморрагическом панкреатите и
кровотечениях возможна олигоцитемическая
форма гиповолемии, при которой уменьшен
не только объем плазмы, но и глобулярный
объем.
По
мере нарастания изменений в поджелудочной
железе уменьшается объем внеклеточного
пространства, повышается вязкость крови
и возникают нарушения в свертывающей
системе вплоть до распространенной
внутрисосудистой гиперкоагуляции и
тромбообразования.
Содержание
натрия и хлоридов при остром панкреатите
уменьшается, особенно при деструктивных
формах. Снижение уровня калия крови
характеризует выраженность паралитической
кишечной непроходимости. Гипокальциемию
выявляют примерно у 25 % больных, но ее
патогенез недостаточно ясен. Изменения
концентрации калия и кальция в крови
приводят к нарушениям сердечной
деятельности и изменениям ЭКГ.
Метаболический алкалоз может развиться
в результате рвоты и постоянной аспирации
кислого желудочного содержимого. При
анаэробном гликолизе, шоке, олигурии и
анурии наблюдается метаболический
ацидоз. Часто определяется гипергликемия,
обусловленная различными причинами, в
том числе уменьшением высвобождения
инсулина. Примерно у 10 % больных
определяется гипербилирубинемия, но
желтуха обычно носит преходящий характер,
и уровень билирубина нормализуется
через 4—7 дней. У 15—20 % больных определяются
гипертриглицеридемия, снижение РаО2.
Интенсивная
терапия.
Активная
консервативная терапия должна быть
начата возможно раньше, т.е. сразу же
при поступлении больного.
Лечение
шока и гиповолемии.
Первоочередной
задачей является лечение острой
гиповолемии и связанной с ней циркуляторной
недостаточности. Для этой цели необходимо
введение раствора альбумина, а также
плазмы, протеина или растворов крахмала
(волекам, HAES-стерил). Переливание крови
показано только при падении гематокрита.
Для улучшения микроциркуляции назначают
низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин,
лонгастерил-40), которые предотвращают
развитие гемагглютинации и тромбирования
в поджелудочной железе. Эти препараты
могут предотвратить переход отечной
формы панкреатита в геморрагическую.
Одновременно следует назначать
инфузионные электролитные растворы
(раствор Рингера, лактасол, ионостерил),
при отсутствии гипергликемии переливают
10—20 % раствор глюкозы.
Количественный
и качественный состав инфузионных сред
может варьировать в зависимости от
состояния больного; степени отрицательного
водного баланса, осмотического и
онкотического состояния крови. Лечение
проводят под контролем ЦВД, показателей
гемодинамики и диуреза. При необходимости
стимулируют диурез. Для этого используют
10 % и 20 % растворы маннитола, инфузионные
растворы сорбитола, методику форсированного
диуреза.
Поддерживающая
инфузионная терапия.
Общий объем инфузий в среднем составляет
50 мл на 1 кг массы тела в сутки при скорости
введения 40—60 капель в минуту. При III
степени тяжести общее количество
растворов достигает 5 л и более при
условии форсированного диуреза. Большое
значение в лечении панкреатита придают
осмотическим стабилизаторам (лактасол,
Рингер-лактат, ионостерил), коллоидным
и белковым растворам. При олигурии может
быть использован желатиноль, который
оказывает отчетливое диуретическое
действие. При гипоальбуминемии необходимо
дробное введение 20 % раствора альбумина
(до 200— 400 мл в сутки). Контролем может
служить концентрация альбумина плазмы,
которая должна быть выше 30 г/л, и уровень
КОД плазмы (не ниже 18—20 мм рт.ст.). При
уровне гематокрита ниже 0,30 переливают
эритроцитную массу, поддерживая уровень
гематокрита в пределах 0,30—0,40.
При
метаболическом ацидозе следует установить
его этиологию. Диабетогенный обмен
веществ, гипергликемия и кетоацидоз
служат показаниями к ограничению глюкозы
и гидрокарбоната. Коррекцию нарушений
калиевого баланса проводят по общепринятой
методике. При ОПН и гиперкалиемии
введение калия противопоказано. Кальций
применяют только при гиперкалиемии или
для ликвидации тетанических судорог,
вызванных гипокальциемией, поскольку
кальций угнетает ингибиторы ферментов
и активирует трипсиноген. К растворам
добавляют витамины: аскорбиновую
кислоту, тиамин, пиридоксин. Проводят
гепаринотерапию — по 5000 ЕД гепарина
3—4 раза в сутки.
Форсированный
диурез —
один из простых и распространенных
методов детоксикации организма при
остром панкреатите. Метод особенно
эффективен в ранние сроки заболевания.
Он основан на создании в организме
гипергидратации с последующим усилением
диуреза мочегонными препаратами. Важно
соблюдать определенную последовательность
в лечении:
предварительная
нагрузка растворами Рингера,
гидрокарбоната натрия и др. Общий объем
вводимой жидкости зависит от степени
выраженности гиповолемии и составляет
обычно 1000—1500 мл;введение
15—20 % раствора маннитола из расчета
1—1,5 г сухого вещества на 1 кг тела
больного;введение
растворов электролитов с учетом
ионограмм;введение
до 1500 мл белковых препаратов (плазма,
аминопептид и т.д.).
Создание
функционального покоя поджелудочной
железы:
воздержание
от приема пищи в течение не менее 4—5
дней;воздержание
от приема воды минимум в течение 2—3
дней;постоянная
аспирация желудочного содержимого с
помощью назогастрального зонда. Важно,
чтобы зонд располагался не в антральном
отделе желудка, а по большой его
кривизне, где скапливается содержимое
в положении лежа;локальная
желудочная гипотермия;назначение
антацидных средств (алмагель, алмагель
А) и средств, снижающих желудочное
кислотовыделение, панкреатическую
секрецию.назначение
цитостатиков и антиферментных
препаратов. Многие авторы рекомендуют
при остром панкреатите применение
контрикала, трасилола и других средств.
Этот вопрос является спорным. Активация
трипсина играет наиболее выраженную
роль в начальной стадии заболевания.
Терапия в этом случае всегда запаздывает.
Несмотря на это, большинство авторов
придерживается мнения о необходимости
ингибирующей терапии. Для этого
рекомендуют применять 100 000—300 000 ЕД
контрикала в сутки или 500 000—1,2 млн КИЕ
апротинина в сутки в виде внутривенных
капельных инфузий в течение 4—6 дней,
а затем уменьшая дозы в зависимости
от течения заболевания. Клиническое
улучшение при назначении контрикала
и трасилола связывают с их антиферментным
действием, стабилизирующим влиянием
на сердечно-сосудистую систему и
обезболивающим эффектом.
Парентеральное
питание.
Назначение стандартных растворов для
инфузионной терапии недостаточно для
обеспечения больного необходимым
количеством калорий и белка. Парентеральное
питание не стимулирует панкреатическую
секрецию, поэтому является важной
составной частью лечения панкреатита.
Парентеральное питание необходимо
начинать сразу же после ликвидации
острых водно-электролитных нарушений
и шока. Общее количество калорий должно
составлять 2000—3000 ккал/сут. Жировые
эмульсии как основной источник энергии
при остром панкреатите противопоказаны,
поскольку усиливают воспаление
поджелудочной железы.
Обезболивание. В
настоящее время стандартом обезболивания
при остром панкреатите является
постановка эпидурального катетера на
уровне Th6-Th10 с последующим введением
0,25% раствора наропина со скоростью 4-6
мл/час. Кроме обезболивающего эффекта
эпидуральное обезболивание обладает
прокинетеческим бействием т.е. стимулирует
моторику желудочно-кишечного тракта.
Перитонеальный
лаваж и лапаротомия. Удаление токсического
экссудата из брюшной полости снижает
явления токсемии. С этой целью проводят
либо перитонеальный лаваж, либо
лапаротомию с дренированием.
Антибактериальная
терапия.
Раннее назначение антибиотиков, как
правило, неэффективно. Антибиотики
показаны в случаях вторичной инфекции
некротизированной ткани поджелудочной
железы или обтурированных желчных
протоков. Течение болезни во многом
определяется факторами, снижающими
уровень выживаемости при остром
панкреатите. К ним относятся пожилой
возраст, гипотензия, шок, значительные
водно-электролитные нарушения,
гипергликемия, гипокальциемия или
гиперкальциемия. Наибольшее значение
имеют три
фактора, которые отягощают прогноз:
дыхательная
недостаточность, требующая интубации
и ИВЛ;шок;
уровень
кальция в сыворотке крови выше 80 мг/л.
Осложнения
острого панкреатита:
легочные
(плевральный выпот, ателектаз,
медиастинальный абсцесс, пневмония,
РДСВ);сердечно-сосудистые
(гипотензия, гиповолемия, перикардит,
гипоальбуминемия, внезапная смерть);гематологические
(ДВС-синдром, желудочное кровотечение,
тромбозы воротной вены);почечные
(олигурия, азотемия, тромбоз почечной
артерии);метаболические
(гипергликемия, гипертриглицеридемия,
гипокальциемия, энцефалопатия, психоз,
жировая эмболия, жировой некроз и др.).
Общая
схема лечения:
диета
— голодание в течение 4 сут, затем
сухари, отвары, каши и строго обезжиренная
пища;парентеральное
питание с первых же дней лечения после
ликвидации шока, выраженных
гемодинамических, водно-электролитных
нарушений и почечной недостаточности;промывание
желудка проводится не менее 4 сут;лечение
шока обычно заканчивается к концу
1—2-х или 3-х суток. Главное в лечении
шока — введение альбумина и других
плазмозамещающих растворов;коррекция
водно-электролитного баланса и КОС
проводится в течение всего периода
активного лечения — примерно 7 дней
от поступления больного;трансфузии
эритроцитной массы или крови, переливание
альбумина, плазмы осуществляют по
показаниям в течение всего времени
лечения;активная
стимуляция диуреза — в течение первых
3 дней лечения;контрикал
назначают в течение 15 дней.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
