Патологическая анатомия язвы желудка

Пептическая язва определяется как дефект участка желудка или двенадцатиперстной кишки, распространяющийся через tunica muscularis mucosae в подслизистую оболочку. Патологоанатомически следует различать: 1) острые язвы и эрозии, 2) хронические язвы, 3) пенетрирующие язвы и 4) рубцовые изменения в результате язвы.

Эрозии и острые язвы. Эрозии, обычно множественные, представляют собой дефект слизистой оболочки, распространяющийся не глубже t. muscularis mucosae; острая язва распространяется через подслизистую оболочку на остальные слои желудка, подчас вплоть до серозной оболочки. Однако анатомическое расположение является чисто формальным отличием. Ю. М. Лазовский с сотрудниками (1947) полагают, что в основе развития и эрозии и острой язвы лежит не воспалительный процесс (Konjctzny, 1925), а некробиоз с отчетливыми изменениями в сосудах и соединительной ткани желудка.

Таким образом, принципиальной разницы между эрозией и острой язвой не существует (Ю. М. Лазовский и сотр., 1947; И. В. Давыдовский, 1958).

Острые язвы бывают различной величины — от точки до 2 см и больше. Форма их круглая, овальная или вытянутая по длиннику желудка. Острая язва имеет относительно небольшой (не свыше 1 см), но глубокий кратер с четкими краями, без воспалительной периферической реакции вокруг. Дно острой язвы или чистое, или видны темно-бурые продукты распада. Располагаются острые изъязвления по преимуществу на малой кривизне и в пилорическом отделе желудка.

Хронические язвы. При отсутствии тенденции к заживлению и рубцеванию острая язва становится хронической. Иногда она оправдывает свое наименование («круглая язва») и действительно имеет круглую форму, но вместе с тем она может быть овальной, яйцеобразной, вытянутой и с неправильными очертаниями. Размеры хронической язвы колеблются от 1—3 до 10 см. Отличительной чертой хронической язвы является (за счет разрастания соединительной ткани) постепенное, прогрессирующее уплотнение краев и дна ее. Первоначально описываемое уплотнение бывает незначительным, язва остается на ощупь мягкой (ulcus simplex), но в дальнейшем развитие соединительной ткани становится все более выраженным, последняя склерозируется, и края язвы становятся твердыми, плотными (ulcus callosum).

В результате особенно интенсивной пролиферации соединительной ткани может образоваться воспалительная опухоль (ulcus tumor), являющаяся (в силу своего сходства со злокачественными новообразованиями желудка) причиной диагностических затруднений даже на операционном столе.

При микроскопическом исследовании дно хронической язвы представляется состоящим из нескольких слоев: поверхностного фибринозно-некротического, фибриноидного (нити фибрина, гомогенизированные коллагеновые волокна, лимфоциты, эритроциты), грануляционного и соединительнотканного.

Пептические язвы располагаются в различных участках гастро-дуоденальной системы не с одинаковой частотой. Язва желудка наиболее часто встречается на малой кривизне и в антральном отделе, и лишь в 5—10% доброкачественных язв желудка возникают на большой кривизне. Язвы двенадцатиперстной кишки обычно образуются на 1—2 см отступя от пилорического кольца. 10% язв двенадцатиперстной кишки располагаются ниже луковицы — постбульбарные язвы. В 1/4 случаев имеют место множественные язвы по передней и задней стенке луковицы («целующиеся язвы»).

Недавно Oi и сотр. (1969) провели длительный анализ закономерностей расположения язв на резецированных желудках и выдвинули концепцию о двойном контрольном механизме их происхождения.

На рис. 25 представлена схема расположения мышечных пучков в стенке желудка. По данным Oi, язвы всегда располагались в местах наиболее выраженного кинетического мышечного напряжения (рис. 26, б), в узкой зоне малой кривизны, где отсутствуют косые пучки мышечных волокон, вблизи от круговых пучков в двенадцатиперстной кишке сразу за сфинктером, где мышечные волокна обрываются и имеется только соединительная ткань. Среди 269 наблюдений Oi в 96,3% дефекты слизистой имели подобную локализацию и только 3,7% случаев являлись исключением из правила. Высокая степень напряжения в этих зонах подтверждалась электромиографическими исследованиями.

Рис. 25. Схема расположения мышечных слоев (1,2, 3) стенки желудка (по Oi, 1969).
Рис. 26. Схема расположения язв в зависимости от строения слизистой оболочки (а) и расположения мышечных пучков (б) по Oi (1969). Объяснение в тексте.

С другой стороны, оказалось, что язвы всегда располагаются на границе 2 видов слизистой оболочки с различным строением и разным составом клеточных элементов. В желудке это была переходная зона между телом и пилорическим отделом, всегда на стороне, противоположной фундальным железам, и в слизистой пилорического отдела, а в двенадцатиперстной кишке тотчас за пилорическим кольцом (рис. 26, а). Даже если язвы образовывались в других участках слизистой оболочки, то в них гистологически были представлены клетки эктопированного эпителия пилорических желез. По материалам Oi, среди 855 наблюдений в 97% случаев встретилась указанная закономерность расположения дефектов слизистой. По суммарным данным Oi, 95,2% язв находятся под определенным «контролем» слизистой и мышечной оболочек, причем анатомические соотношения существуют постоянно, что и предопределяет хроническое течение и рецидивирующий характер пептических язв. Зона, где двойной контрольный механизм может осуществляться, очень узка, и для язв желудка она занимает только малую кривизну у угла желудка. Образование язв в желудке может происходить на разном расстоянии от пилорического кольца и на одном и том же расстоянии для язв двенадцатиперстной кишки.

Концепция Oi логично построена и убедительно документирована фактическими данными.

Пенетрирующие язвы. Имеются в виду формы, при которых язвенный процесс проходит через все слои слизистой оболочки, выходит за пределы желудка и двенадцатиперстной кишки, но не дает перфорации в свободную брюшную полость. В данном случае процесс разрушения идет медленно и дно язвы спаивается с другими соседними органами. Образуется как бы новое дно, состоящее из тканей другого органа. Поэтому при разрушении серозной оболочки желудка, resp. двенадцатиперстной кишки, язва проникает в соответствующий орган. Таковым чаще всего бывает поджелудочная железа.

Рубцовые изменения. Хронические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки склонны к заживлению, и не менее чем в половине случаев это происходит в течение 4—6 недель, за исключением каллезных и прободных язв. Обычно образуются характерные линейные или звездчатые рубцы. Но в процессе рубцевания может наблюдаться сморщивание отдельных частей желудка. Тогда последний приобретает различные формы: улиткообразного, двухполюсного желудка или желудка в виде песочных часов.

Язвы двенадцатиперстной кишки, располагающиеся в 85—90% случаев на передней стенке луковицы, не стимулируют развитие соединительной ткани и всегда заживают без рубца.

Язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки характеризуются
наклонностью к образованию рубцов, но среди них чаще встречаются пенетрации *.

Гистопатологическая картина слизистой оболочки, получаемая на основании материалов аспирационной биопсии, несколько дополняет патологоанатомические данные и облегчает возможность дать ответ на отдельные неясные вопросы клиники.

* И. В. Давыдовский. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека. Т. II. М., 1958; А. И. Абрикосов и А. И, Струков. Патологическая анатомия. Ч. 2, М., 1954.

Патологическая анатомия. Начальные язвы не проникают глубже слизистой оболочки. Хроническая язва может распространяться на мышечную и серозную оболочки. Каллезной называют язву с твердыми возвышающимися краями. Язва, захватывающая все слои желудочной стенки, может вызвать ее прободение. Язва, проникающая в соседние органы, чаще всего в поджелудочную железу, носит название пенетрирующей. После заживления язвы возникают рубцы, иногда деформирующие желудок («песочные часы», желудок в виде улитки) либо вызывающие сужение (стеноз) привратника желудка. Воспаление серозной оболочки в месте расположения язвы приводит к перигастриту или перидуодениту и образованию спаек с близлежащими органами.

Острые язвы имеют обычно круглую или овальную форму. Края язв четкие, дно обычно чистое, без наложений. Острые язвы могут вызвать перфорацию стенки желудка и смертельные желудочные кровотечения.

Хроническая язва, по мнению большинства исследователей, является исходом острой и отличается от нее значительным развитием фиброзной ткани в дне и краях. Хроническая язва обычно круглой или овальной формы, реже она имеет неправильные очертания. Кардиальный край язвы как бы подрыт, пилорический — пологий. Дно покрыто грязно-серыми наложениями, в дне пенетрирующих язв виден орган, в который произошла пенетрация. Язва желудка обычно больше язвы двенадцатиперстной кишки. Размеры ниши, определяемой при рентгенологическом исследовании, не всегда соответствуют размерам язвы. За счет отека краев, заполнения язвенного кратера слизью, экссудатом или пищевыми массами язвенный дефект может не полностью заполняться барием. Большинство язв желудка располагается на малой кривизне и в пилорическом отделе. Язвы двенадцатиперстной кишки обычно локализуются в 1—2 см от привратника, одинаково часто на передней и задней стенках кишки. Реже наблюдаются постбульбарные язвы. Хронические язвы обычно одиночные, но встречаются и множественные поражения. При гастроскопии вблизи крупной язвы находят иногда несколько мелких, не обнаруживаемых рентгенологически. У больных язвой желудка иногда одновременно выявляются язвы двенадцатиперстной кишки. Множественные язвы двенадцатиперстной кишки нередко располагаются на противоположных стенках кишки («целующиеся» язвы). Наиболее редкой локализацией язв в желудке являются кардиальный отдел, дно и большая кривизна.

При микроскопическом исследовании в дне язвы различают четыре слоя. С внутренней стороны видны фибринозно-некротические наложения, десквамированный эпителий, лейкоциты, эритроциты и солянокислый гематин, окрашивающий дно язвы в серый или темно-коричневый цвет. Под этим слоем располагается слой фибриноидного некроза, образованный дезорганизованными и некротизированными коллагеновыми волокнами. В быстро и бурно прогрессирующих язвах этот слой может достигать нескольких миллиметров ширины. Глубже лежит грануляционная ткань. Нередко она не выявляется, так как полностью бывает вовлечена в деструктивный процесс. Грануляционная ткань переходит в следующий, наиболее развитый слой — рубцовую ткань, которая образована рыхлой и плотной волокнистой соединительной тканью. Встречаются небольшие лимфоидные фолликулы с выраженными реактивными центрами. При рецидивах язвы в рубцах можно видеть множество тучных клеток с признаками усиленной секреторной активности. Рубцовая ткань прорастает мышечные слои, подслизистый слой, объем ее значительно превышает размеры самой язвы.

При обострении язвенной болезни обычно возникают некроз грануляционной ткани и коллагеновых волокон, воспалительная реакция в окружающих тканях, отторжение участков некроза и за счет этого увеличение язвенного дефекта. Ю. М. Лазовский считает, что прогрессирующее разрастание фиброзной ткани в дне язвы связано не с превращением в рубец грануляционной ткани, а с непосредственным образованием коллагеновых волокон из основного вещества.

В районе язвы обычно наблюдаются изменения кровеносных сосудов с развитием в них воспалительно-некротических процессов, участков фибриноидного некроза стенок артерий, тромбозами артерий и вен и последующей перекалибровкой их. Эти вторичные поражения сосудов нарушают трофику тканей и служат одной из причин, препятствующих заживлению хронических язв. В дне язвы встречаются замурованные в рубцовой ткани нервные стволы и разрастания нервных волокон типа ампутационных невром. В ганглиозных клетках интрамуральных нервных узлов наблюдаются дистрофические изменения и явления раздражения (С. С. Вайль, П. В. Сиповский).

При язвенной болезни возникают изменения всей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. В краях язвы желудка наблюдается пролиферация эпителия, который может разрастаться в глубь слизистой и по поверхности ее, принимая форму полипов. Пилорические железы гинерплазируются, в них видны признаки усиленной мукоидной секреции. В секрете появляются отсутствующие в норме кислые мукополисахариды. При длительном существовании язвы возникают атрофические изменения желез, секреция их ослабевает. В фундальных железах отмечаются картины атрофии, кишечной метаплазии, образуются так называемые псевдопилорические железы Штерна, содержащие мукоидный секрет. В строме можно видеть диффузные лимфоплазмоцитарные инфильтраты, крупные лимфоидные фолликулы, разрастания гладких мышечных волокон. При язве двенадцатиперстной кишки значительно увеличивается количество обкладочных клеток, которые обнаруживают даже в пилорическом отделе.

Заживление хронических язв происходит путем образования рубца. Перед началом заживления наступают отек и воспалительная инфильтрация краев язвы. Края сглаживаются, приближаются ко дну, некротические массы, покрывающие дно, отторгаются. В дне и краях появляются грануляции, которые постепенно заполняют кратер язвы. Поверхностный эпителий, насыщенный РНК, нарастает на грануляционную ткань и выстилает ее. Мышечный слой слизистой оболочки, желудочные и дуоденальные железы не регенерируют. В заживлении язвы большое значение имеет накопление кислых мукополисахаридов. Для заживления язвы с нерезко выраженным фиброзом дна и краев требуется около 5—7 недель. Иногда полное заживление наступает через 10 дней, иногда для этого требуется несколько месяцев. В результате заживления глубоких, особенно пенетрирующих, язв могут возникнуть деформации желудка. Заживление рубцом язв пилорического отдела может привести к стенозу привратника. Между зарубцевавшейся язвой двенадцатиперстной кишки и привратником могут развиться дивертикулы (ulcus diverticulum).

Осложнения. В. М. Самсонов выделяет пять групп осложнений язвенной болезни.
1. Осложнения язвенно-деструктивного происхождения: прободение, аррозивные кровотечения и пенетрация. Прободение язвы — одно из самых грозных осложнений. Чаще всего прободение наступает во вторую половину дня. Диаметр перфорационного отверстия около 0,5 см. При гистологическом исследовании обнаруживаются картина обострения язвенной болезни, некроз и лейкоцитарная инфильтрация краев и дна язвы, наложения фибрина на серозном покрове.

Аррозивные кровотечения возникают из крупных сосудов дна язвы. М. К. Даль и др. нашли, что аррозии сосуда может предшествовать ограниченный некроз стенки с образованием аневризмы и последующим ее разрывом. Особенно опасны кровотечения из хронических язв, сосуды которых фиксированы рубцовой тканью, препятствующей сокращению артерий. Язвы малой кривизны желудка обычно пенетрируют в малый сальник, язвы двенадцатиперстной кишки — в поджелудочную железу.

При пенетрации язв в полые органы возникают желудочные свищи (желудочно-ободочный, желудочно-тонкокишечный, желудочно-желчнопузырный). Язвы кардиального и субкардиального отделов могут пенетрировать в диафрагму. В дальнейшем может наступить прорыв такой язвы в плевральную полость, в полость перикарда.

2.       Осложнения воспалительного характера: гастрит, дуоденит, перигастрит, перидуоденит, флегмона желудка, гепатохолангит.

3.       Осложнения язвенно-рубцового происхождения: стенозы кардиального отдела желудка, привратника, двенадцатиперстной кишки, укорочение малой кривизны, деформация желудка в виде «песочных часов», дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки.

4.       Малигнизация язвы желудка, по данным А. И. Абрикосова, возникает в 8—10% случаев. Отсутствие единого мнения о частоте малигнизации язвы связано с трудностями дифференциальной диагностики озлокачествленной язвы и первично-язвенного рака. Малигнизация язв двенадцатиперстной кишки наблюдается чрезвычайно редко.

5.       Комбинированные осложнения.