Патогенез хронического панкреатита у детей
По-видимому, панкреатит взрослых нередко формируется на основе своевременно не распознанной патологии поджелудочной железы, возникшей в детском возрасте.
Выявление панкреатита у детей нередко вызывает затруднения, поэтому точные сведения о его распространенности среди детей с гастроэнтерологической патологией отсутствуют.
Панкреатитом болеют дети любого возраста, хронические его формы диагностируются чаще у старших школьников. Заболевают одинаково часто мальчики и девочки.
Этиология панкреатита у детей.
Наиболее частыми причинами панкреатита являются следующие:
1) склонность к перееданию с употреблением большого количества экстрактивных веществ и трудноперевариваемой пищи (крепкие бульоны, кофе, шоколад, копченые и жирные продукты);
2) дефицит белков и витаминов в питании;
3) нерациональное употребление соков, свежих овощей и фруктов;
4) перенесенные вирусные и бактериальные инфекции (ОРВИ, эпидемический паротит, энтеровирусные заболевания, вирусный гепатит, сепсис, дизентерия и коли-инфекция, скарлатина и др.);
5) постоянные токсико-инфекционные эндогенные влияния хронических очагов инфекции; 6) тупые травмы брюшной полости;
7) психические травмы;
8) заболевания системы пищеварения, прежде всего гепатобилиарной системы и двенадцатиперстной кишки, и кистофиброз поджелудочной железы;
9) эндокринные заболевания (ожирение, сахарный диабет). Обычно развитие панкреатита вызывается сочетанием нескольких из перечисленных выше факторов.
Патогенез панкреатита у детей.
Выделяют два главных механизма развития панкреатита:
1) нарушение дренажной функции панкреатических протоков с повышением давления в них;
2) первичное поражение ацинозных клеток при нормальном давлении в протоках.
Нарушение дренажа поджелудочной железы и повышение давления в ее протоках возникают от ряда причин, среди которых спазм сфинктера печеночно-поджелудочной ампулы (сфинктер Одди), дуоденостаз, дуоденопанкрбатический и билиарно-панкреатический рефлюксы, воспаление большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок), заползание аскарид в общий желчный проток и др.
В детском возрасте особое значение придается дискинезиям системы пищеварения, возникающим не только у детей с заболеваниями этой системы, но и у здоровых в связи с морфологической и функциональной незрелостью, а также асинхронностью развития отдельных ее частей.
Повышение давления в панкреатических протоках при рефлюксах может сопровождаться активацией протеоли-тических и липолитических ферментов железы под воздействием кишечной энте-рокиназы и желчи. Возникшие в результате этого аутолитические процессы приводят к развитию или обострению панкреатита.
Повреждение ацинозных клеток поджелудочной железы может возникать в результате действия причин алиментарного характера, при различных интоксикациях, травме, вирусных и бактериальных инфекциях. Электронно-микроскопические наблюдения показали, что высокая активность ацинозных клеток приводит к большим затратам энергетических и структурных белков, в связи с чем повреждаются клеточные ультраструктуры (мембраны, внутриклеточные ферментные комплексы и др.).
Поэтому все причины, вызывающие длительную интенсивную секрецию поджелудочной железы (прежде всего жирная и углеводная пища, недостаток белков и витаминов в ней), могут способствовать повреждению ее внутриклеточных структур, т. е. приводить к развитию панкреатита.
Поврежденные клетки поджелудочной железы выделяют фермент цитокиназу, который активирует переход трипсиногена в трипсин, действующий на межуточную ткань, паренхиму железы и пакреатические островки (островки Лангерганса). При этом повышается проницаемость стенок кровеносных сосудов, отекает межуточная ткань, появляются геморрагии.
В одних случаях патологический процесс ограничивается острым отеком поджелудочной железы, в других — развивается картина острого панкреонекроза. При резко выраженных деструктивных процессах в железе процессы аутолиза усиливаются действием липазы.
Для острого пакреатита у детей более характерно серозное воспаление с небольшими очаговыми деструктивными изменениями или без них, что объясняется анатомо-физиологическими особенностями поджелудочной железы, имеющей хороший дренаж протоков.
В связи с этим стадия острого интерстициального отека относительно быстро регрессирует, а отсутствие рациональной терапии в фазе затихания процесса и дальнейшего противорецидивного лечения приводит к повторным обострениям и формированию хронических форм панкреатита.
Источник
-воспалительное
заболевание поджелудочной железы(ПЖ).
Этиология:
-неправильное
питание; некоторые лекартсва; употребление
продуктов с раздражающим действием
(чипсы, кола, фастфуд); врожденные
нарушения (аномалии развития протоков
ПЖ, желчевыделительной системы,
невосприимчивость к молоку); травмы
живота; муковисцидоз и тд
Клиника
(чем младше, тем менее выражены симптомы):
1.Острый
панкреатит
—
боль
– у детей старшего возраста боль
возникает в верхней половине живота
или же разлита по всему животу, отдает
в спину. Дети младшего возраста чувствуют
боль по всему животу или вокруг пупка.
Новорожденные дети и груднички выражают
боль плачем и беспокойством; тошнота и
многократная рвота; повышение температуры
тела – как правило, не выше 37°С;
многократный понос; сухость во рту,
белый налет на языке; раздражительность,
плаксивость, отказ от игр и т.д.
2.Хронический
пакреатит (вне обострений не проявляется)
—
боль –
у
детей младшего возраста разлита по
всему животу или вокруг пупка, у детей
старшего возраста возникает в верхней
части живота и отдает в спину. Боль
обычно возникает после грубого нарушения
диеты или после падения; снижение
аппетита, потеря массы тела, тошнота,
рвота, хронический понос или хронический
запор; аллергические высыпания на коже;
утомляемость, сонливость, плаксивость,
отказ от игр.
3.Реактивный
панкреатит (схож с острым)
Диагностика:
-острого
панкреатита: биохимический анализ
(повышение уровня пищеварительных
ферментов поджелудочной железы: амилаза,
липаза, эластаза-1 и др); УЗИ органов
брюшной полости (увеличение размеров
поджелудочной
железы из-за отека)
-хронического
панкреатита: биохимический анализ крови
(повышается количество ферментов
поджелудочной железы (а именно, амилазы,
липазы, трипсина и др.)); УЗИ органов
брюшной полости (плотные участки
поджелудочной железы, замещенные
соединительной тканью); анализ кала
(повышенное количества жира (стеаторея),
непереваренного крахмала, белковых
волокон).
Лечение:
Ребенка
с острым панкреатитом (или обострением
хронического панкреатита), как правило,
немедленно госпитализируют; лечение
консервативно. Основными принципами
лечения панкреатитов у детей являются:
обеспечение «покоя»
поджелудочной
железе (с помощью диеты и некоторых
лекарств), устранение причин развития
панкреатита, а также симптоматическое
лечение, направленное на устранение
боли, рвоты и т.д. Диета при остром и
хроническом панкреатите у детей.
При
остром панкреатите: в первые несколько
дней обильное питье и
небольшие
количества протертой легкоусвояемой
пищи. Из рациона питания исключают
жирные сорта мяса и рыбы, бульоны,
копчености, консервы, газированные
напитки, крепкий чай, а также капусту,
редис, бобовые. Рекомендуется готовить
ребенку каши, протертые овощи (картофель,
морковь, свеклу), отварное нежирное мясо
(кролик, курица), омлеты, диетический
творог. Кормление осуществляют не менее
6 раз в день маленькими порциями.
Лекарственные
средства (октреотид с соматостатином
(соматостатин тормозит работу поджелудочной
железы, предоставляя ей покой и время
для восстановления); пирензепин (или
другие препараты группы холинолитиков)
– снижает секрецию желудочного сока,
что в свою очередь снижает работу
поджелудочной железы; панкреатин
(Фестал, Мезим) – содержит те вещества,
которые вырабатывает поджелудочная
железа. Наличие этих веществ тормозит
работу поджелудочной железы улучшает
пищеварение и снижает боль; дюспаталин
– снимает спазм (длительное сокращение
мышц), который является одной из причин
боли, а также улучшает отток сока
поджелудочной железы, снижая воспаление
в окружающих тканях; антибиотики,
кортикостероиды, препараты, улучшающие
микроциркуляцию в сосудах поджелудочной
железы.
В
целях профилактики панкреатита у детей
рекомендуется правильное планирование
питания ребенка, своевременное лечение
острых инфекционных заболеваний,
грамотное использование лекарств.
Соседние файлы в предмете Педиатрия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Хронический панкреатит (ХП) — воспалительно-дегенеративное заболевание поджелудочной железы (ПЖ) с прогрессирующим течением, характеризующееся появлением абдоминальной боли и диспепсии в периоды обострений, признаками преимущественно экзокринной недостаточности и грубыми структурными нарушениями паренхимы в виде фиброза, кист, деформации протоковой системы.
Этиология и патогенез
ХП — полиэтиологическое заболевание, которое редко развивается после острого панкреатита, вызванного травмой брюшной полости, инфекциями, токсическими воздействиями. Факторами риска ХП являются наследственная предрасположенность, гастродуоденальная патология, заболевания билиарной системы, ожирение, курение, аутоиммунные процессы. Патогенетическими механизмами заболевания служат микроциркуляторные расстройства, в качестве основных причин которых рассматривают спастическое состояние сосудов ПЖ и повышение тонуса мышц сфинктера панкреатического протока, последующие воспаление и деструкцию паренхимы с развитием внешнесекреторной недостаточности.
Клиника хронического панкреатита
Анамнез заболевания обычно составляет несколько лет и соответствует времени появления рецидивирующих абдоминальных болей, может включать данные о предшествующих госпитализациях по поводу острых приступов болей в животе неуточненной природы. Сведения о перенесенном ранее остром панкреатите обычно отсутствуют. Следует учитывать, что панкреатогенные боли у детей часто сочетаются с другой гастроэнтерологической патологией, поэтому не всегда имеют классическую картину, наблюдаемую у взрослых пациентов. Кроме того, симптоматика ХП зависит от степени выраженности экскреторной недостаточности. Однако абдоминальный болевой синдром типичен для обострения ХП, отличается упорством и значительной длительностью (до 3 ч и более).
Боли обычно интенсивные, имеют ноющий и приступообразный характер. Чаще локализуются в эпигастральной области, в правом и левом подреберье и в околопупочной области. При ХП с сохраненной экзокринной функцией ПЖ чаще отмечаются более выраженные боли, которые усиливаются после еды, нарастают во вторую половину дня, при ХП со сниженной экзокринной функцией — умеренные боли, не связанные с приемом пищи. Боли будут иррадиировать в спину и грудную клетку, возможен опоясывающий характер болей. Боли могут угасать в разных положениях: колено-локтевом, сидя или с наклоном корпуса вперед.
Обострения могут быть вызваны погрешностями в диете (увеличение потребления жареной, жирной пищи, повышением содержания сахара в рационе), увеличением физической нагрузки и острыми респираторными инфекциями.
В периоды обострения может быть снижение аппетита, тошнота и рвота (может быть многократной на высоте приступа), отрыжка, чувство тяжести после приема пищи, метеоризм, стул становится неоформленным. У некоторых больных возможна стеаторея, на фоне экзокринной недостаточности ПЖ.
В остром периоде отмечается похудание, астенизация больных. В большинстве случаев обострения ХП имеет сопряженность абдоминального синдрома с интоксикацией и повышением температуры тела.
При сопутствующей патологии желчевыводящей системы будут отмечаться пузырные симптомы, Кача, Мейо-Робсона, а также возможно незначительное увеличение печени.
Диагностика хронического панкреатита
Лабораторные исследования
В общем анализе крови при обострении ХП будет лейкоцитоз, нейтрофилез, повышение гематокрита, увеличение СОЭ.
В биохимическом анализе крови необходимо определить следующие показатели: общий белок, холестерин, триглицериды, кальций, СРБ, альфа-амилаза крови, липаза, трипсин, мочевина, глюкоза, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ.
В анализах крови будет повышение альфа-амилазы, эластазы-1, трипсина и уменьшение уровня ингибитора трипсина. Высокий уровень липазы в течение длительного времени может свидетельствовать о жировом панкреонекрозе.
При осложненном течении ХП будет наблюдаться длительное повышение значений амилазы мочи. Информативным показателем феномена уклонения ферментов при обострении ХП служит повышение содержания эластазы-1 в крови.
Нормальные показатели уровня ферментов в крови и моче не исключают диагноз ХП. В таком случае можно использовать провокационные тесты.
При копрологическом исследовании можно выявить панкреатическую недостаточность: стеаторею (нейтральный жир в кале), креаторею (непереваренные мышечные волокна), амилорею (крахмал в кале). При легкой степени хронического панкреатита, копрологическое исследование будет не информативным. Эффективно определение содержания эластазы-1 в кале, как показатель внешнесекреторной деятельности ПЖ.
Внутрисекреторную функцию ПЖ оценивают по уровню следующих гормонов в крови: инсулин, глюкагон, С-пептид. Возможно проведение глюкозотолерантного теста.
Биохимическое исследование сыворотки крови, кроме феномена уклонения ферментов, как правило, позволяет обнаружить нарушения свертываемости крови, повышение уровня глюкозы, АЛТ и АСТ, СРБ, снижение уровня кальция, повышение щелочной фосфатазы и гамма-глютамилтранспептидазы, билирубина, изменения липидограммы.
Для диагностики аутоиммунного ХП проводят определение в сыворотке крови IgG4, антинуклеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК, внутриорганных антител к ПЖ.
Инструментальные исследования
УЗИ ПЖ является скрининговым методом. В период обострения хронического панкреатита можно выявить снижение эхогенности, увеличение общего объема и отечно-интерстциальные изменения в органе.
При длительном течении ХП будет обратная картина, так как уже преобладают процессы фиброзирования: железа уменьшается в объеме, изменяются контуры, общий размер уменьшается.
Для более детальной оценки морфологической структуры органа возможно использование эндоскопического УЗИ, КТ, МРТ, магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии по показаниям.
Критерии постановки диагноза хронический панкреатит
Основные критерии | Дополнительные критерии |
1. Повторяющиеся не менее 1 года эпизоды болей в животе с локализацией в верхнем левом квадранте, глубоко в эпигастрии, полосой от подреберья к подреберью. | 1. Эрозивные, эрозивно-язвенные изменения слизистой оболочки пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся повышением кислотообразующей функции желудка. |
2. Снижение внешнесекреторной функции ПЖ по данным определения эластазы-1 в кале (<200 мг/г). | 2. Стеаторея (нейтральный жир в копрограмме). |
3. Нарушение структуры и размеров ПЖ и ее протоков по данным современных методов визуализации: УЗИ, эндосонографии, КТ, МРТ и др. | 3. Повышение уровня липазы и/или панкреатической амилазы в крови и/или в моче. |
4. Острый панкреатит в анамнезе. | 4. Связь болей в животе с грубыми нарушениями диеты: употреблением жирной и/или обильной пищи. |
5. Связь болей в животе с тошнотой и/или рвотой. | |
6. Эпизоды приступов болей в животе в анамнезе, ставшие поводом к экстренной госпитализации с подозрением на хирургическую патологию. | |
7. Сахарный диабет. | |
8. ЖКБ. | |
9. Аномалии общего желчного протока. | |
10. Наследственные гиперлипидемии, ожирение. | |
11. Белково-калорийная недостаточность. |
Для подтверждения диагноза ХП достаточно четырех критериев (в том числе одного основного).
Лечение
Щадящий режим, предусматривающий исключение чрезмерных физических нагрузок и острых стрессовых ситуаций; лечебное питание в период обострения ХП и соблюдение рекомендаций по расширению диеты в фазе субремиссии и ремиссии; индивидуальный подход в назначении медикаментозных средств, учитывающий особенности клинико-морфологического варианта заболевания, — основные принципы терапии заболевания, направленные на создание физиологического покоя ПЖ и других органов пищеварения.
Лечебное питание в период обострения хронического панкреатита должно снизить ферментообразование, уменьшить стаз в протоках ПЖ.
При тяжелом течении обострения ХП больного переводят на парентеральное питание, эффективность которого оценивается по динамике массы тела пациента и лабораторных показателей, восстановлению моторики желудочно-кишечного тракта.
Для устранения эндогенной интоксикации при обострении ХП проводится инфузионная терапия с использованием декстрана [ср. мол. масса 30000-40000] (Реополиглюкина*), 5% раствора декстрозы (Глюкозы*), 10% раствора альбумина человека (Альбумина*).
При улучшении общего состояния больного, восстановлении аппетита, нормализации функций пищеварительной системы назначают диетическое питание (стол № 5 панкреатический) со сниженной калорийностью относительно возрастной нормы за счет ограничения белка животного происхождения, жира и углеводов. Пища жидкой и полужидкой консистенции дается в отварном виде, теплой. Кратность питания составляет не менее 6 раз в сутки. Расширение диеты проводится постепенно, длительно (от 6 до 12 мес и более) исключают продукты, оказывающие стимулирующее влияние на секреторную функцию желудка и выделение желчи (овощные и фруктовые соки, сахар, варенье, джемы), продукты, содержащие грубую клетчатку (сырые овощи, ягоды, фрукты).
Купирование абдоминального болевого синдрома достигается при снижении давления в протоках ПЖ, устранении спазма сфинктера Одди, восстановлении пассажа в двенадцатиперстную кишку панкреатического сока и желчи, необходимых для пищеварения, путем назначения холинолитических средств (платифиллина детям старше 6 лет), спазмолитиков (папаверина детям старше 6 мес), анальгетиков (баралгина детям старше 15 лет), блокаторов Н2-рецепторов (фамотидина пациентам старше 18 лет), ингибиторов протоновой помпы (омепразола пациентам старше 18 лет), антацидов [алгелдрата + магния гидроксид (Алмагеля*) детям старше 10 лет, алгелдрата + магния гидроксид (Маалокса*) детям старше 15 лет], антисекреторных препаратов (октреотида пациентам старше 18 лет), ферментов [панкреатина (Креона*)]. В целях устранения рвоты, отрыжки пищей, изжоги используют прокинетики [метоклопрамид (Церукал*) детям старше 2 лет, домперидон] коротким курсом.
В фазе субремиссии ХП рекомендуется продолжение терапии полиферментными препаратами с подбором дозы, обеспечивающей увеличение массы тела ребенка, устранение метеоризма, нормализацию стула и лабораторных показателей состояния внешнесекреторной функции поджелудочной.
Источники:
Гастроэнтерология. Национальное руководство. Под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018.
Детская гастроэнтерология : практическое руководство. Под ред. И. Ю. Мельниковой — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018.
Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению хронического панкреатита. В.Т. Ивашкин., 2014.
Источник
