Патогенетические средства при панкреатите
Патогенез острого и хронического панкреатита
В последние годы отмечается неуклонный рост числа заболеваний поджелудочной железы. Между тем этиология и патогенез острого и хронического панкреатита во многом остаются неясными. Важным патогенетическим звеном в развитии и течении как острого, так и хронического панкреатита независимо от этиологии являются окислительный стресс и возникающее в результате повреждение тканей. В крови резко повышается концентрация активных форм кислорода (АФК) и уровень перекисного окисления липидов, наблюдается истощение запасов аскорбиновой кислоты, обладающей антиоксидантным действием. Основным источником АФК в организме являются нейтрофилы. В отсутствие патологического процесса они находятся в крови в неактивном состоянии. Однако, будучи носителями готового эффекторного потенциала и обладая способностью к быстрой его реализации, эти клетки активно включаются в патогенетические механизмы воспаления. При стимуляции нейтрофилов происходит “респираторный взрыв”. Этот термин отражает быстрое изменение метаболизма нейтрофилов с активацией внутриклеточной миелопероксидазы, увеличением потребления и окислением глюкозы, ростом поглощения кислорода и генерацией АФК: супероксидного анион-радикала, перекиси водорода, гидроксильного радикала и свободного кислорода. В течение секунд после активации нейтрофилов уровень продукции АФК в них увеличивается более чем в 100 раз.
Хотя локальная генерация АФК в поджелудочной железе не приводит к развитию панкреатита, она вызывает быструю гибель культуры ацинарных клеток поджелудочной железы in vitro. Следовательно, АФК не играют этиологической роли при развитии панкреатита, а являются отражением активации нейтрофилов под воздействием системы комплемента, активированного выходом таких ферментов поджелудочной железы как трипсин.
Системная активация нейтрофилов способствует прогрессированию панкреатита и развитию осложнений, в частности – поражению легких. Активированные нейтрофилы вырабатывают большое число различных биологически активных веществ, взаимодействующих с тромбоцитами и эндотелиальными клетками. Это приводит к соответствующим изменениям гомеостаза, а также к сосудистой проницаемости, кровоснабжения органов и тканей. С одной стороны, продуцируемые нейтрофилами АФК и лейкотриены вызывают агрегацию тромбоцитов, а с другой стороны, продукты активации тромбоцитов, такие как серотонин, эпинефрин, аденозинди- и трифосфат усиливают адгезивные свойства нейтрофилов. Присутствие тромбоцитов индуцирует хемотаксис нейтрофилов, а также генерацию ими АФК.
Помимо усиления продукции АФК при панкреатитах наблюдаются и другие проявления окислительного стресса: повышение в крови уровня малондиальдегида (как проявление увеличения активности перекисного окисления липидов), снижение содержания аскорбиновой кислоты, повышение уровня фосфолипазы А2 и эластазы сегментоядерных лейкоцитов. Активация ферментов антиоксидантной защиты – супероксиддисмутазы, каталазы, глутатионпероксидазы наблюдается в начальных стадиях заболевания, а затем активность их снижается.
Принципы лечения
Присутствие четко очерченного патогенетического звена в виде окислительного стресса представляет собой перспективный объект для терапевтического воздействия.
Основными принципами лечения хронических панкреатитов являются:
• Назначение диеты с обязательным исключением приема алкоголя.
• Анальгетические и нейтролептические средства.
• Спазмолитические препараты.
• Регуляторы моторики.
• Заместительная ферментная терапия.
Для обеспечения функционального покоя поджелудочной железы через воздействие на нейрогуморальные механизмы используется синтетический аналог соматостатина – октреотид.
Новые данные о роли нарушений окислительного метаболизма в патогенезе панкреатитов требуют обязательного включения в эти схемы средств коррекции окислительного метаболизма – природных и лекарственных антиоксидантов. Использование антиоксидантов существенно снижает тяжесть морфологических проявлений панкреатита, однако этот эффект проявляется лишь на ранних стадиях в фазе острого отека поджелудочной железы.
Для борьбы с проявлениями окислительного стресса больные должны получать достаточные количества аскорбиновой кислоты и a-токоферола. Кроме этого, представляется перспективным использование антиоксидантных свойств селективных блокаторов Н2–рецепторов гистамина.
Возможность использования H2–блокаторов
Известно, что высокие концентрации гистамина вызывают усиление продукции АФК в нейтрофилах за счет активации НАДН-оксидазы. В отечественной литературе отсутствуют данные об одном из важнейших свойств Н2-блокаторов – подавлять генерацию АФК в биологических системах.
По данным зарубежных публикаций, Н2-блокаторы подавляют генерацию супероксиданиона в нейтрофилах, блокируют реакции, катализируемые миелопероксидазой. По своей способности блокировать активность гидроксильного радикала Н2-блокаторы в несколько раз превосходят маннитол. Н2-блокаторы обладают свойством подавлять агрегацию тромбоцитов, улучшая таким образом реологические свойства крови.
Наиболее вероятно, что этими уникальными свойствами Н2-блокаторов объясняется быстрый положительный системный эффект при лечении обострения хронического панкреатита. Одним из наиболее эффективных представителей семейства селективных блокаторов Н2-рецепторов гистамина третьего поколения является фамотидин. Лишенный серьезных побочных эффектов, этот препарат широко применяется при лечении язвенной болезни и хронического гастрита. При этом его лечебное действие связывают в основном с эффективным подавлением желудочной секреции. При язвенных кровотечениях с успехом используется инъекционная форма фамотидина – Квамател. Существуют одиночные сообщения об использовании фамотидина в лечении острого и хронического панкреатитов в качестве средства, способствующего оптимальному действию панкреатических ферментов в желудочно-кишечном тракте.
У больных с обострением хронического панкреатита наблюдается положительная динамика в купировании болевого синдрома после первых же инъекций фамотидина. Отмечается улучшение общего состояния больных: уменьшение головных болей, раздражительности и других проявлений астенического синдрома.
Установлено, что фамотидин в концентрации 2 мг/мл почти полностью подавляет генерацию АФК в ответ на такие индукторы респираторного взрыва в нейтрофилах, как конканавалин А, формоловый эфир, хемотаксический полипептид. С уменьшением концентрации фамотидина ответ на активацию различными индукторами носит четко выраженный дозозависимый характер.
Однократная инфузия фамотидина вызывает снижение уровня генерации АФК нейтрофилами крови (см. рисунок). Аналогичные изменения наблюдались и после перорального приема фамотидина. Однако в этом случае эффект был отсрочен на несколько часов.
Все Н2-блокаторы подавляют генерацию АФК в нейтрофилах, не влияя на их хемотаксис и фагоцитоз, что весьма существенно, так как организм не остается беззащитным перед возможной инфекцией. Действие Н2-блокаторов опосредовано через мембранные структуры живых клеток. При этом наблюдается специфическое блокирование участков плазматической мембраны, воспринимающих стимулы, активирующие окислительный метаболизм в клетках, тогда как функция рецепторов, ответственных за хемотаксис нейтрофилов и проницаемость их мембран при терапевтических концентрациях фамотидина практически не затрагивается.
Отмеченное нами при лечении панкреатитов купирование болевого синдрома после инфузии фамотидина вряд ли можно объяснить только лишь снижением желудочной секреции с последующим снижением протокового давления, тем более что не обнаружено четкой корреляции между уровнем протокового давления и болевым синдромом. Фактором, способным индуцировать боль, может являться периневральное воспаление в ткани поджелудочной железы с усилением лейкоцитарной инфильтрации. Именно это патогенетическое звено, видимо, и служит мишенью для антиоксидантного действия Н2-блокаторов.
Заключение
Таким образом, высокая терапевтическая эффективность Н2-блокаторов при обострении хронического панкреатита обусловлена не только мягким подавлением кислой желудочной секреции, но и выраженными антиоксидантными свойствами. Этот системный эффект Н2-блокаторов наблюдается как при внутривенном введении, так и при пероральном приеме. Однако внутривенное введение инъекционной формы фамотидина (Кваматела) дает существенный выигрыш во времени, что особенно важно для своевременного блокирования патогенетических механизмов прогрессирования панкреатита.
Список литературы Вы можете найти на сайте https://www.rmj.ru
Литература
1. Григорьев П.Я. с соавт. Опыт применения Кваматела в консервативном лечении язвенных кровотечений. Хирургия. 1997; №5: 63-5
2. H.Benbarek et al. High concentrations of histamine stimulate equine polymorphonuclear neutrophils to produce reactive oxygen species. Inflamm Res. 1999; 48. № 11: 594-601
3. M.Bhatia. et al. The effects of neutrophil depletion on a completely noninvasive model of acute pancreatitis-associated lung injure. Int J Pancreatol& 1998; 24. № 2: 77-83
4. A.Carroccio. et al. Use of famotidine in sever exocrine pancreatic insufficiency with persistent maldigestion on enzymatic replacement therary. A long-term study in cystic fibrosis. Dig Dis Sci. 1992; 37. №9:1441-6
5. TL.Ching. et al. Cimetidine and other H2 receptor antagonists as powerful hydroxyl radical scavengers. Chem Biol Interact. 1993; 86. №2: 119-27
6. A.Dabrowski et al. Role of oxidative stress in the pathogenesis of caerulein-induced acute pancreatis. Eur Parmacol. 1999; 377. №1
7. JL.Frossard. et al. The role of intercellular adhesion molecule 1 and neutrophils in acute pancreatitiss-associated lung injury. Gastroenterology. 1999; 116. №3: 694-701
8. Pai C.Ganesh, Sreejayan, Rao MN Evidence for oxidant stress in chronic pancreatitis. Indian J Gastrienterol. 1999; 18. №4:156-7
9. K.Kedziora-Kornatowska. et al. Effect of the H2 histamine receptor antagonist on oxygen metabolism in some morphotic blood elements in patients with ulcer disease. Hepatogastroenterology. 1998; 45. №19: 276-80
10. K.Mikawa. et al. The effect of cimetidine, ranitidine, and famotidine on human neutrophil functions. Anesth Analg. 1999; 89. №1: 218-4
11. K.Nakamura. et al. Inhibitory effect of H2-receptor antagonists on platelet function in vitro. Hum Exp Toxicol. 1999; 18. №8: 487-92
12. K.Tsai. et al. Oxidative stress in acute pancreatitis. Gut. 1998; 42: 850
13. JM. van Zyl. et al. Anti-oxidant properties of H2-receptor antagonists. Effects on myeloperoxidase-catalysed reactions and hydroxyl radical generation in a ferrous-hydrogen peroxide system. J Bichem Pharmacol. 1993; 45. №12: 2389-7
14. Wereszczynska-Siemiatkowska. et al. Oxidative stress as an early prognostic factor in acute pacreatitis: its correlation with serum phosholipase A2 and plasma polymorphonuclear elastase in different-severty forms of human AP. Pancreas. 1998; 17. №2: 163-8
15. J.Zimmerman. H2-antagonist inhibition of human neutrophil superoxide anion synthesis. J Clin Pharmacol Ther. 1989; 45. №5: 487-94
Фамотидин –
Квамател (торговое название)
Основные задачи консервативной терапии хронического панкреатита:
• Купирование болевого синдрома
• Коррекция внешнесекреторной и эндокринной недостаточности
• Коррекция метаболических расстройств.
Уровень генерации АФК нейтрофилами крови больного с хроническим панкреатитом до (1) и после (2) инфузий фамотидина (Кваматела) при активации клеток формоловым эфиром.
Источник
Панкреатит — это воспаление поджелудочной железы. Он может быть острым или хроническим. Это зависит от того, насколько активно воспаление и как долго оно длится. Воспаленные участки со временем перерождаются в рубцовую ткань — фиброзируются, поэтому рано или поздно панкреатит нарушает нормальную работу поджелудочной железы, снижая выработку пищеварительных ферментов.
Средства для лечения панкреатита в зависимости от формы заболевания
Острый панкреатит чаще всего возникает из-за алкогольно-пищевых злоупотреблений[1], когда излишек алкоголя и тяжелой жирной пищи заставляет поджелудочную железу работать в усиленном режиме — да так, что она начинает переваривать собственные ткани. На долю таких случаев, на языке статистики именуемых алкогольно-алиментарным панкреатитом, приходится 55% всех пациентов. Вторым по частоте становится острый билиарный панкреатит, спровоцированный проблемами в желчевыводящих путях и желчном пузыре, что связано с анатомической связью между желчным и панкреатическим протоками. Дело в том, что желчевыводящий проток перед открытием в двенадцатиперстную кишку сливается с протоком из поджелудочной железы. Распространенность острого билиарного панкреатита составляет от 26% до 60% от всех случаев острого панкреатита, частота хронизации — до 43% случаев. Ведущей причиной билиарного панкреатита служит возникновение заброса содержимого желчевыводящих путей в панкреатический проток с нарастанием внутрипротокового давления и нарушением оттока ферментов из поджелудочной железы, что приводит к ее самоперевариванию. Либо, если камень закупоривает желчные протоки, желчь под давлением начинает проникать в поджелудочную. Такое встречается в 35% случаев острого панкреатита. Остальные случаи — это травмы, инфекции, аутоиммунные процессы и подобные редкие ситуации.
Но какова бы ни была причина острого панкреатита, это состояние смертельно опасно. Поэтому чаще всего больных с жалобами на очень сильную, ничем не снимающуюся, опоясывающую боль в верхней половине живота, сопровождающуюся рвотой, не приносящей облегчения, госпитализируют в хирургический стационар, где и занимаются лечением. Проблема в том, что примерно в пятой части случаев острый панкреатит переходит в панкреонекроз. Из-за воспаления нарушается нормальный отток пищеварительных ферментов, и вместо просвета кишечника, где они и должны быть, ферменты попадают в ткани самой железы и в прямом смысле переваривают ее. Возникают участки омертвения — некроза, которые нужно как можно быстрее удалить. Кроме того, продукты распада тканей попадают в кровь и отравляют организм.
Легкую же степень панкреатита традиционно лечат по классической формуле «холод, голод и покой»:
- к животу прикладывают пузырь со льдом;
- из желудка зондом удаляют содержимое и далее запрещают есть до стихания острого воспаления (пить можно);
- назначают постельный режим.
Кроме того, в стационаре при остром панкреатите легкой степени назначают анальгетики, спазмолитики и инфузионную терапию, в просторечии капельницу, чтобы вывести из организма продукты распада тканей, попавшие в кровь.
Важно!
Если после затянувшихся праздничных застолий появилась острая, невыносимая опоясывающая боль, рвота, а живот в верхней половине становится твердым и крайне болезненным — не пытайтесь лечиться сами, срочно обращайтесь к врачу!
Боль характерна и для обострения хронического панкреатита, но интенсивность ее не настолько высока, как при остром. На ранних этапах развития болезни эпизоды боли появляются раз в полгода–год или даже реже и длятся до десяти дней. При запущенном процессе боль возникает каждые один–два месяца.
Хронический панкреатит может появиться не только на фоне постоянной алкогольной интоксикации, несмотря на то, что это одна из основных причин. Его могут вызвать аутоиммунные процессы, хронические патологии желчевыводящих путей, приводящие к сужению панкреатического протока и нарушению нормального оттока ферментов, хроническая почечная недостаточность и другие хронические интоксикации, наследственные факторы.
При обострении хронического панкреатита холод, голод и покой тоже могут рекомендовать, но буквально на день–два. Чтобы снять умеренную боль, используют обезболивающие препараты, которые выбирает врач. При сильных приступах могут назначить опиоидные наркотические анальгетики.
Чтобы, с одной стороны, обеспечить покой поджелудочной железе, а с другой — компенсировать нарушения ее функции, назначают препараты ферментов поджелудочной железы, но предпочтительно в форме микроформ. Такие препараты способствуют облегчению болей[2].
Питание должно быть частым и дробным, с большим количеством белка. Резко ограничивать жиры разумно, только если у больного появляется частый жидкий стул из-за нарушения их переваривания даже при назначенной ферментной терапии. Категорически запрещается алкоголь в любом виде. Рекомендуется прекратить курение.
Медикаментозное лечение панкреатита: группы препаратов
Как уже упоминалось выше, острый панкреатит должен лечить врач в хирургическом стационаре. Он может назначить такие группы препаратов[3]:
- Анальгетики (обезболивающие): в зависимости от интенсивности боли это могут быть и наркотические анальгетики, и мощные синтетические ненаркотические обезболивающие, которые есть в стационарах.
- Спазмолитики: расширяют протоки и улучшают отток секрета поджелудочной железы. Кроме того, обладают обезболивающим действием, поскольку снимают спазм гладких мышц внутренних органов.
- Препараты, тормозящие секрецию поджелудочной железы, чтобы ее ферменты перестали разрушать собственные ткани. Для этого используют несколько групп препаратов:
- синтетические аналоги соматостатина — гормона, который, помимо основных функций (регуляции синтеза гормона роста), тормозит работу всего желудочно-кишечного тракта, в том числе и выработку ферментов;
- цитостатики — также тормозят работу ЖКТ и опухолевые процессы;
- препараты для подавления желудочной секреции: Н2-блокаторы и ингибиторы протонной помпы.
- Обильное введение жидкости внутривенно для уменьшения интоксикации и восстановления микроциркуляции.
- Препараты для парентерального питания: поскольку есть нельзя, а энергозатраты организма при панкреатите требуют не менее 3500 ккал в сутки[4], приходится «кормить» пациента внутривенно — аминокислотами с минералами и витаминами в виде инфузий (капельниц).
- В зависимости от общего состояния пациента врач может назначить средства, снижающие свертываемость крови, препараты для поддержания нормальной работы сердечно-сосудистой системы, легких, других органов; антибиотики при появлении гнойных осложнений и так далее.
При лечении хронического панкреатита препараты назначают длительными курсами, как в фазу обострения, так и вне ее. Прежде всего назначают препараты, устраняющие причины, спровоцировавшие процесс: регуляторы оттока желчи, если болезнь спровоцирована хронической патологией желчевыводящих путей; гормоны, уменьшающие активность иммунных процессов при аутоиммунном панкреатите, и так далее. Рекомендуется полный отказ от алкоголя и курения.
Помимо этого, врач может назначить такие группы лекарственных средств, как:
- Обезболивающие препараты (анальгетики). Это могут быть как средства, для покупки которых необходим рецепт, так и безрецептурные анальгетики. Курс их применения может продолжаться до трех месяцев.
- Антидепрессанты и легкие транквилизаторы. При панкреатите их назначают не для коррекции эмоционального состояния, а для усиления действия обезболивающих средств. Они снижают повышенную чувствительность к боли, которая появляется, когда что-то болит сильно и долго (говоря медицинским языком, антидепрессанты восстанавливают функции антиноцицептивной системы организма), что позволяет уменьшить и дозировку анальгетиков.
- Спазмолитические препараты. Нормализуют отток секрета поджелудочной железы, уменьшают давление внутри протоков и таким образом способствуют уменьшению болевых ощущений.
- Ферменты поджелудочной железы в микрогранулах — они нужны не столько для того, чтобы корректировать нарушенную функцию органа (недостаток ферментов проявляется, лишь когда разрушается более 90% поджелудочной железы[5]), сколько для того, чтобы дать ей отдохнуть. Так как по механизму обратной связи введенные извне ферменты тормозят выработку собственных ферментов, отчего снижается давление в протоках железы, а значит, и боль.
- Препараты, снижающие кислотность желудочного сока, преимущественно ингибиторы протонной помпы. Нейтрализуют относительный излишек кислоты в желудочном соке. В щелочной среде создаются оптимальные условия для действия панкреатических и кишечных ферментов. Однако при хроническом панкреатите в поджелудочной железе вырабатывается меньше щелочного секрета. И поступающее желудочное содержимое сдвигает pH среды в кишечнике от щелочной (выше 7 pH) в кислую сторону (ниже 7 pH), что может стать причиной серьезных нарушений полостного пищеварения. При этом желчь не может эмульгировать (превратить в мельчайшие частицы) жир, что нарушает его переваривание. Снижается и активность самих пищеварительных ферментов. Подавляя выработку кислоты желудочного сока, препараты восстанавливают щелочную среду в кишечнике.
Ферменты поджелудочной железы назначают на постоянной основе, если функция органа нарушена настолько, что прекращается нормальное усвоение пищи. Человек начинает худеть, после еды у него появляются позывы на дефекацию, так как непереваренный жир раздражает стенки кишечника, стул становится обильным, зловонным, приобретает жирный блеск.
К сведению
Выбирая ферментный препарат, следует обращать внимание на лекарственные средства, в которых ферменты находятся в гранулах размером до 2 мм — только тогда препарат способен покидать желудок одновременно с пищей[6].
При постоянном вздутии живота и метеоризме назначают препараты, уменьшающие газообразование: сорбенты, диметикон.
Если из-за хронического воспаления и гибели клеток железы нарушается выработка инсулина, необходимы инъекции этого гормона.
Итак, как острый, так и хронический панкреатит — это тяжелое заболевание, которое чревато серьезными осложнениями и требует долгого и кропотливого лечения. Поэтому не надо искать схемы терапии в интернете, это может быть просто опасно. Необходимо вовремя обратиться к врачу и строго следовать его рекомендациям.
Источник
