Патофизиологический анализ язвы желудка

Джон
ДельВалль

Язвенная
болезнь представляет собой группу
гетерогенных заболеваний, об­щим
проявлением которых является локальный
дефект или эрозирование в слизи­стой
оболочке желудка и/или двенадцатиперстной
кишки. Это очень распрост­раненная
патология, которую, например, в США на
протяжении жизни переносят около 10 %
мужчин и 5 % женщин. При этом следует
учесть, что и распространен­ность
желудочно-кишечных заболеваний составляет
10 %. Патогенез язвенной бо­лезни
многофакторный и обусловлен прежде
всего несоответствием между факто­рами
защиты слизистой оболочки (слизь,
микроциркуляция, гормоны, регенера­ция,
бикарбонаты) и факторами повреждения
(кислота, пепсин, Helicobacterpylori).
В
последние два десятилетия основные
усилия ученых были направлены на
изуче­ние патогенеза язвенной болезни,
что позволило значительно улучшить
диагнос­тику и лечение столь
распространенной патологии. В данной
главе основное вни­мание уделяется
ведущим патофизиологическим механизмам
язвенной болезни (гиперсекреция
желудочной кислоты) и синдрома
Золлингера-Эллисона (разви­тие язвенной
болезни вследствие эндокринной опухоли).
Кроме того, представлен краткий обзор
диагностических тестов и лечебных
мероприятий при язвенной бо­лезни. В
качестве иллюстрации наиболее значительных
положений в конце главы разбирается
типичный клинический случай язвенной
болезни.

Патофизиология

Язвенная
болезнь является результатом нарушения
отношений между защит­ными (секреция
слизи, простагландинов, бикарбонатов,
кровообращение, клеточ­ное обновление)
и повреждающими (кислота, пепсин, желчные
кислоты, панкреа­тические ферменты,
бактерии) факторами. Старое правило
Шварца «нет кислоты — нет язвы» до
сих пор можно считать верным для
большинства случаев язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки, хотя для
язвенной болезни желудка это усло­вие
не обязательно. К причинам формирования
язвы также относят бактериаль­ную
инфекцию (Helicobacterpylori),
употребление некоторых лекарственных
пре­паратов (нестероидные
противовоспалительные средства),
курение, наследствен­ность, нарушение
эвакуации пищи из желудка, что в
совокупности и приводит к дисбалансу
между повреждающими и защитными факторами
в желудке и двенад­цатиперстной кишке.
Об этих условиях при попытке понять
патофизиологические основы язвенной
болезни необходимо всегда помнить,
включая и понимание фи­зиологических
механизмов защиты слизистой оболочки.

Защита
слизистой оболочки желудка

Слизистая
оболочка желудка постоянно подвергается
воздействию кислоты и пепсина. В
определенные периоды в течение суток
рН содержимого желудка бывает меньше
2.0. Поэтому целесообразно проанализировать
механизмы эффектив­ной защиты слизистой
оболочки желудка от повреждающих
воздействий.

Прежде
всего необходимо рассмотреть особенности
структуры слизистой обо­лочки желудка,
поскольку она и есть тот основной
элемент, который вовлекается в повреждение
и участвует в защитных механизмах при
язвенной болезни. На Рис. 3-1 представлены
клетки, входящие в состав кислотопродуцирующих
желез желудка. В защитном барьере желудка
клетки слизистой оболочки являются
первой линией защиты от повреждающих
факторов, особенно поверхностные клетки,
секретиру­ющие слизь и бикарбонаты,
создающие физико-химический барьер для
эпители­альных клеток желудка (рис.
3-2). Этот барьер представляет собой гель,
имеющий в норме градиент рН. Этот градиент
поддерживает нейтральный рН у клеточной
поверхности. Гель состоит из
неперемешивающегося слоя слизи,
бикарбонатов, фосфолипидов и воды.
Установлено, что факторы регуляции,
стимулирующие син­тез пепсина и
соляной кислоты, одновременно стимулируют
выделение слизи и синтез бикарбонатов.

Бикарбонаты
необходимы для поддержания рН близким
к нейтральному у поверхности эпителия.
Все поверхностные эпителиальные клетки,
выстилающие желудок и двенадцатиперстную
кишку синтезируют и секретируют
бикарбонаты. Слизистая оболочка
проксимальной части двенадцатиперстной
кишки вырабаты­вает бикарбонаты в
количестве приблизительно в 2 раза
большем, чем вся слизис-

Рис.
3-1.
Кислотопродуцирующая
железа
желудка.
(По:
Ito S., Winchester R.J. The final structure of the gastric mucosa in
the bat.J. Cell. Biol. 16: 541, 1963; Yamada Т.,
Alpers D. H, Owyang C„ Powcll D. W., Silverstein F. E., eds.
Textbook of Gastroenterology, 2nded. Philadelphia: J. B. Lippincott,
1995: 297.)

Рис.
3-2.
Основные компоненты слизистого барьера
и сосудистой сети желудка. (По:
Yamada T., Alpers D. И.,
Owyang С.,
Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology,
2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 299.)

тая
оболочка
желудка.
Важную
роль в поддержании базального уровня
секреции бикарбонатов играют эндогенные
простагландины. У пациентов с рецидивом
яз­венной болезни двенадцатиперстной
кишки имеется выраженное снижение
синте­за бикарбоната в проксимальных
отделах двенадцатиперстной кишки (по
сравне­нию со здоровыми людьми).
Механизм снижения секреции бикарбонатов
до конца неизвестен, хотя недавние
исследования показали возможное участие
в этом про­цессе Helicobacterpylori.

В
поддержании устойчивости слизистой
оболочки желудка и двенадцатипер­стной
кишки к повреждающим факторам важную
роль играют способность клеток к
репарации, хорошее состояние микроциркуляции
и секреция некоторых хими­ческих
медиаторов защиты, таких как простагландины
и факторы роста (эпидер­мальный фактор
роста [ЭФР] и -трансформирующий
фактор роста [-ТФР]).
Слизистая оболочка желудка и
двенадцатиперстной кишки способна
после повреж­дения очень быстро (в
течение 15—30 мин) восстанавливаться.
Этот процесс обыч­но происходит не
за счет деления клеток, а в результате
движения их из крипт желез
вдоль базальной мембраны и закрытия
таким образом дефекта в участке
по­врежденного эпителия. Простагландины,
имеющиеся в слизистой оболочке желуд­ка,
могут секретироваться главными,
добавочными (шеечными) и париетальными
(обкладочными) клетками. Простагландины
(простагландин Ег) способствуют за­щите
слизистой оболочки желудка посредством
угнетения активности париеталь­ных
клеток, стимулирования секреции слизи
и бикарбонатов, увеличения крово­тока
в слизистой оболочке, снижения обратной
диффузии ионов FT
и ускорения клеточного обновления.

Язвенная
болезнь желудка и двенадцатиперстной
кишки

Язвенная
болезнь —
хроническое, прогрессирующее заболевание,
характеризующееся образованием участков
деструкции слизистой оболочки желудка
или двенадцатиперстной кишки.

Язвенной
болезнью страдает до 5% взрослого
населения. Пик заболеваемости наблюдается
в возрасте 40-60 лет. Заболеваемость выше
у городских жителей, чем у сельских.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины язвенной
болезни окончательно не установлены.
Наибольшее значение в настоящее время
придают хроническому стрессу
(кортиковисцеральная теория) и
инфицированию микроорганизмом Helicobacter
pylori (инфекционная
теория).

Факторы
риска

• Социальные
факторы.

♦ Длительные
психические переутомления, чрезмерно
высокий темп жизни, особенно в
профессиональной сфере. Названные
факторы приводят к формированию
диффузного застойного возбуждения в
ядрах гипоталамуса, повышают тонические
влияния блуждающего нерва на ЖКТ.

♦ Курение.
Никотин обусловливает подавление
секреции защитных бикарбонатов, ускорение
транспорта содержимого желудка

в
двенадцатиперстную кишку, гиперсекрецию
пепсиногена; снижение тонуса сфинктера
привратника, что создаёт условия для
заброса кишечного содержимого и жёлчи
в желудок.

♦ Алкоголь.
Этанол раздражает слизистую оболочку,
стимулирует желудочную секрецию и
разрушает слизисто-бикарбонатный
барьер.

•  Алиментарные
факторы.

♦ Частое
употребление мясной пищи, которая
стимулирует гиперсекрецию желудочного
сока.

♦ Неупорядоченное,
нерегулярное, однообразное питание
(создающее условия для активации
желудочной секреции при небольшом
количестве принятой пищи).

♦ Употребление
в пищу больших количеств специй,
раздражающих веществ (например, горчицы,
уксуса, майонеза, слишком горячей или
холодной пищи, газированных жидкостей,
крепкого кофе).

•
 Физиологические
факторы.

♦ Гиперацидные
состояния.

♦ Гиперпродукция
гастрина, особенно натощак.

♦ Заброс
жёлчи в желудок (разрушает защитный
барьер слизистой оболочки и повреждает
её).

•  Генетические
факторы (наследственная предрасположенность,
группа крови I).

•  Инфекция.
Доказана этиологическая роль H.
pylori в
развитии рецидивирующих язв желудка и
двенадцатиперстной кишки. Этот
микроорганизм выделяют почти у 90% больных
язвенной болезнью. H.
pylori разрушает
слизисто-бикарбонатный барьер и
повреждает желудочный эпителий в
результате продукции гидролитических
ферментов и токсинов, развития воспаления
в инфицированной слизистой оболочке.

•  Лекарственные
средства (известно, что ацетилсалициловая
кислота и другие НПВС подавляют выработку
защитных Пг; глюко- и минералокортикоиды
подавляют образование слизи и угнетают
регенерацию слизистой оболочки желудка).

•
 Патологическая
импульсация из поражённых внутренних
органов при хроническом холецистите,
желчнокаменной болезни и др.

ПАТОГЕНЕЗ

В
основе патогенеза язвенной болезни
лежит нарушение динамического равновесия
между факторами агрессии (соляная
кислота, спазм мышц желудка и кишечника,
ферменты желудочного и кишечного сока,
жёлчь, НПВС, H.
pylori) и защиты
слизистой оболочки желудка (слизь, Пг,
бикарбонаты, механизмы местного ИБН,
фосфолипиды, регенерация эпителия).

В
патогенезе язвенной болезни желудка
преимущественную роль играет снижение
эффективности факторов защиты, а в
развитии пептических язв двенадцатиперстной
кишки — активация факторов агрессии.

Общие
звенья патогенеза язвенной болезни

•  Активация
парасимпатической нервной системы. Это
ведёт к снижению выработки слизи и
бикарбоната, длительному спазму мышц
желудка и их ишемии, усилению образования
пепсина и соляной кислоты, дискинезии
двенадцатиперстной кишки и
дуоденогастральному рефлюксу.

•  Активация
симпатической нервной системы. Приводит
к сужению просвета артериол в стенке
желудка и её ишемии; генерации активных
форм кислорода, свободных радикалов,
липопероксидов.

•
 Гиперпродукция
кортиколиберина. Гиперкортицизм
обусловливает усиление секреции
желудочного сока, подавление образования
слизи в желудке, ингибирование регенерации
слизистой оболочки желудка.

ПРОЯВЛЕНИЯ

•  Боль.

♦ При
язвах желудка она локализуется в
эпигастральной области и возникает
через 15-60 мин после еды (ранние боли).

♦ При
язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки боль локализуется в проекции
пилородуоденальной зоны и возникает
через 1,5-3 ч после приёма пищи (поздние),
натощак (голодные) и ночью (ночные боли).
На высоте боли может быть рвота, приносящая
облегчение. Приём пищи улучшает состояние.

•
 Диспептические
явления (отрыжка воздухом, пищей, тошнота,
изжога, запоры).

•
 Астеновегетативные
проявления (снижение работоспособности,
слабость, тахикардия, артериальная
гипотензия).

•  Желудочные
язвы, индуцированные приёмом НПВС, часто
бывают бессимптомными; они могут
дебютировать перфорацией или кровотечением.

•  Чередование
периодов ремиссии и обострения.

•  При
дуоденальных язвах прослеживается
сезонность заболевания (весна и осень).