Панкреатит у собак октреотид

Панкреатит – воспаление поджелудочной железы. Поджелудочная железа расположена в брюшной полости рядом с желудком и двенадцатиперстной кишкой, и выполняет две основные функции — выработку пищеварительных ферментов, поступающих затем в двенадцатиперстную кишку, и выработку ряда гормонов (в том числе инсулина), поступающих непосредственно в кровь.

Панкреатит у собак октреотид  Павлюченко Артем Юрьевич
анестезиолог-реаниматолог

Факторами, предрасполагающими к развитию панкреатита, считают:

  • Избыточный вес и жирная пища, резкая смена рациона у животных среднего и старшего возраста;
  • Состояния, сопровождающихся гиперлипидемией, то есть повышенным уровнем жиров в крови (синдром Кушинга, гипертиреоз, сахарный диабет), и так называемая идиопатическая гиперлипидемия цвергшнауцеров;
  • Повышенный уровень кальция в крови (злокачественные опухоли, гиперпаратиреоз, отравление витамином Д);

Помимо цвергшнауцеров, породами, предрасположенными к панкреатиту, считаются той-пудели, йоркширские терьеры, кавалер-кинг-чарльз-спаниели, коккер-спаниели, колли, боксеры, а также сиамские кошки.

Непосредственной причиной панкреатита может быть применение ряда препаратов (тиазидные и петлевые диуретики, эстрогены, азатиоприн, L-аспарагиназа, сульфониламиды, тетрациклин, циметидин и ранитидин, парацетамол, новокаинамид), отравление фосфорорганическими соединениями, травмы поджелудочной железы, шоковые состояния (значительное и длительное снижение артериального давления), заболевания тонкого отдела кишечника, печени, желчевыводящих путей, у кошек — токсоплазмоз и инфекционный перитонит.

Во многих случаях, особенно у кошек, причина панкреатита остается невыясненной.

Течение болезни

При остром панкреатите симптомы обычно более выражены, развиваются, как правило, внезапно, и изменения в поджелудочной железе обычно полностью обратимы. При хроническом панкреатите, наоборот, сиптомы могу развиваться постепенно, но изменения в поджелудочной железы связаны с замещением ее рубцовой тканью и потому являются необратимыми.

Панкреатит сопровождается активацией собственных пищеварительных ферментов поджелудочной железы, «самоперевариванием», попаданием в кровь высокоактивных ферментов. Такая особенность протекания воспаления данного органа обуславливает тяжесть состояния пациентов, страдающих тяжелыми формами панкреатита. Тяжелая форма характеризуется развитием местных (образование кист и абсцессов поджелудочной железы) и общих осложнений (шок, химический перитонит, сепсис).

Симптомы

Владельцы животных с панкреатитом часто жалуются на многократную рвоту у питомца, недавний прием жирной пищи или смену диеты. У животного выявляется болезненность при прощупывании живота, депрессия, диарея, обезвоживание, в тяжелых случаях — шок

Диагностика

Вопреки устоявшемуся мнению, активность амилазы и липазы в крови не являются решающими факторами для постановки диагноза «панкреатит». Дело в том, что в отличие от человека, при остром панкреатите у собак и кошек уровень этих ферментов может быть нормальным, в то время как при других болезнях ЖКТ, например, инородном теле кишечника или энтерите, их уровень может быть высок.

Чувствительный тест на панкреатит, недавно разработанный в Texas A&M University, называющийся Pancreatic Lipase Immunoreactivity (PLI), в России пока недоступен.

Учитывая вышеизложенное, для диагностики панкреатита врач должен проанализировать симптомы животного, данные клинического и биохимического анализа крови, результаты УЗИ и/или рентгена брюшной полости. Поскольку неосложненный панкреатит лечится терапевтически, а его симптомы сходны с симптомами непроходимости кишечника, главная диагностическая задача, которую решает врач — это исключение патологии, требующей экстренного хирургического вмешательства.

Лечение

На сегодняшний день не создано препаратов, которые позволяют специфически бороться с воспалением в поджелудочной железе. Такие препараты, как апротинин (контрикал, трасилол, гордокс), сандостатин (октреотид, сандостатин), допамин в низких дозах, и ряд других, несмотря на теоретическую пользу для лечения панкреатитов, на практике были эффективны только в лечении экспериментально вызванных панкреатитов. В клинических испытаниях на людях и животных, «естественным» путем заболевших панкреатитом, эти препараты показали неэффективность.

Поэтому в клиниках «Белый Клык» перечисленные выше препараты, ввиду их относительно высокой стоимости и недоказанной клинической эффективности, не входят в стандартную терапию панкреатита, и могут использоваться только в отдельных случаях.

Главной целью лечения панкреатита является предупреждение его осложнений или борьба с ними:

  • Инфузионная терапия (капельницы) для устранения обезвоживания и электролитных нарушений (различные коллоидные и кристаллоидные растворы);
  • Обезболивание (буторфанол, эпидуральная анестезия);
  • Ингибирование кислоты желудочного сока при рвоте (омепразол, фамотидин и другие блокаторы протонной помпы и Н2-гистаминоблокаторы);
  • Противорвотные препараты (церукал, ондансетрон, серения);
  • Профилактика ДВС-синдрома (гепарин) и борьба с ним (плазма);
  • Контроль уровня глюкозы в крови;
  • Антибиотики — по показаниям, при наличии или высоком риске бактериальной инфекции.

Питание

В настоящее время как в человеческой, так и в ветеринарной медицине произошел пересмотр старых принципов лечения панкреатита, кратко формулируемых как «голод, холод и покой». Доказано, что попадание пищи в желудочно-кишечный тракт не провоцирует ухудшение течения панкреатита, и наоборот, ранее начало энтерального питания улучшает выживаемость пациентов, снижает сроки госпитализации и риск осложнений.

Аксиомой является положение, что тяжелобольной пациент, особенно кошка, не должен голодать больше 1-2 суток. Лучше всего об этом сказал Арвид Вретлинд, шведский врач и химик, один из основоположников парентерального питания: «Неспособность врача обеспечить питание больного должна расцениваться как решение уморить его голодом».

Если есть основания полагать, что неукротимая рвота продлится дольше, чем 1-2 суток, и естественное питание через рот будет невозможно, рассматривается вопрос об установке зонда в тонкий отдел кишечника для энтерального питания (предпочтительно), либо о начале парентерального (внутривенного) питания.

Читайте также:  Сколько времени в больнице лечат панкреатит

Основным ориентиром при решении вопроса о переходе от зондового или парентерального питания к естественному питанию является отсутствие рвоты, усвоение вначале воды, а затем и жидкой пищи.

Хирургическое лечение

Иногда диагностическая операция (лапаротомия) необходима для точной постановки диагноза. Неосложенный панкреатит, однако, лечится терапевтически. Показаниями для операций являются закупорка желчных путей, псевдокисты и абсцессы поджелудочной железы. Для диагностики этих состояний наиболее часто используется УЗИ брюшной полости.

Последствия панкреатита и дальнейшее лечение

Острый панкреатит чаще протекает в легкой форме, полностью обратим и дальнейшего лечения не требует. При развитии хронического панкреатита главные компоненты в лечении — диета (особенно при повышенном уровне липидов в крови) и ферментные препараты (Креон и аналоги), а так же лечение сопутствующих болезней ЖКТ (болезни печени и желчевыводящих путей, инфильтрирующие энтероколиты).

Значительные хронические хронические изменения в поджелудочной железе вследствие ее воспаления могут приводить к недостаточности ее экзокринной функции или сахарному диабету, при которых применяется специфическое лечение.

Источник

Точная этиология панкреатита собак до сих пор остается неизвестной. Несмотря на это, установлено, что воспаление появляется из-за сбоя в защитном механизме поджелудочной железы, высвобождая и/или активизируя ферменты железы в ее тканях с последующим самоперевариванием. Эти ферменты сразу же повреждают клетки ацинуса, промежуточную ткань поджелудочной, а также васкулярный эндотелий. Данный протеолитический каскад нарушений вызывает некрозы в парапанкреатической жировой ткани, а благодаря системе кровообращения – острые реперкуссии далеко за пределами поджелудочной железы. Данные системные осложнения могут привести к синдрому системной воспалительной реакции (ССВР), ДВС-синдрому и/или множественным повреждениям организма (к примеру, синдрому острой дыхательной недостаточности).

У особей с наследственным панкреатитом выявлены несколько мутаций. Согласно предварительным результатам, эти мутации воздействуют на ген ингибитор трипсина, который является важным компонентом защиты от панкреатического самопереваривания, проявляющегося у цвергшнауцеров из-за острого течения заболевания. Данные мутации являются фактором риска, поскольку имеются в небольшой степени даже у здоровых цвергшнауцеров.

Цели:

— представить метод диагностирования собак с подозрением на панкреатит;

— рассмотреть возможные осложнения панкреатита у собак;

— представить текущую концепцию лечения панкреатита собак.

У собак панкреатит может принимать различные формы. Острая форма панкреатита является самой опасной их всех. Она представляет собой заболевание, связанное с высоким риском смертности и многочисленными сопутствующими патологиями. Хронический панкреатит раннее считался редким заболеванием среди собак, но последние патологические и клинические исследования подтвердили, что данное заболевание широко распространено и занимает далеко не последнее место по значимости с медицинской точки зрения.

Распространение

Подтверждений широкой распространенности острой формы панкреатита среди собак нет на текущий момент. Несмотря на это панкреатит считается общим заболеванием, которое всегда следует включать в дифференциальный диагноз при острой рвоте и при отсутствии болей в животе. Согласно последним британским исследованиям, основанным на выявленных нарушениях работы поджелудочной железы у собак по результатам вскрытия, хронические формы заболевания являются широко распространеными среди животных, несмотря на то, что они зачастую остаются без должного внимания с медицинской точки зрения.

Американские эпидемиологические исследования, фиксирующие случаи заболевания собак острым панкреатитом, обнаружили увеличившийся риск проявления болезни среди малых пород, таких как терьеры (к примеру, йоркширский терьер), пудели и цвергшнауцеры. Вдобавок ко всему, среди всех собак у йоркширских терьеров существенно преобладают случаи панкреатита с летальным исходом. С другой стороны, исследование, проведенное при вскрытии 200 собак в Великобритании, показало, что у таких пород, как колли, кавалер кинг-чарльз-спаниель и боксер, имеется высокий риск проявления хронической формы панкреатита. Вдобавок, у собак породы кокер-спаниель наблюдается высокий риск развития как острого, так и хронического панкреатита. Наконец, у большинства собак средних и пожилых лет выявлялась острая форма панкреатита.

Этиология

Точная этиология панкреатита собак остается неизвестной на сегодняшний момент. Некоторые исследования попытались установить факторы риска, которые могут способствовать запуску заболевания. Традиционно внимание фокусируется на режиме питания собаки, особенно на высокожировой диете. Взаимосвязь между рационом питания и панкреатитом в последнее время исследовалась различными учеными. Потребление непривычной пищи в течение недели до появления острой формы панкреатита является существенным риском заболевания. Вдобавок, предварительные результаты показали, что гипертриглицеридемия является распространенным заболеванием у собак породы цвергшнауцер, которые ранее имели панкреатит, предполагая возможную взаимосвязь между увеличившимися липидами крови и панкреатитом. Что касается острых болевых форм панкреатита, избыточный вес, вероятней всего, является довольно значительным фактором риска развития заболевания, однако косвенным, так как отражает пищевые предпочтения собаки. Риск может увеличиваться из-за наличия сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет, гиперадренокортицизм, гипотиреоидизм или заболевания ЖКТ.

Многие препараты могут способствовать запуску острого панкреатита (azathioprine, asparaginase, potassium bromide, antimony derivatives и clomipramine). Их следуют применять с особой осторожностью у собак с предрасположенностью к панкреатиту. В то же время назначение кортикостероидов не причисляется к факторам риска развития данного заболевания.

Читайте также:  Кошка острый панкреатит симптомы лечение

Активизация фермента панкреатина в поджелудочной железе вызывает серию совокупных проявлений, приводящих к началу и развитию воспаления с образованием хемокина и воспалительного цитокина. Перфузия железы может быть подвержена риску, который приводит к образованию активных кислородсодержащих радикалов и тем самым существенно усиливает воспалительный процесс.

Медицинские симптомы

Снижение острого воспаления поджелудочной железы обычно связано с характерными медицинскими симптомами: анорексией, рвотой (иногда с присутствием крови), сильным обезвоживанием, болями в животе и слабостью. Диарея, кровавый или дегтеобразный стул иногда указывают на распространение воспалительного процесса в соседних с поджелудочной железой органах, таких как толстый кишечник. Другие симптомы, такие как жар, менее распространены.

Панкреатит у собак октреотид

Диагностический подход

Наиболее эффективными методами диагностики являются анализ крови и рентгенография. Широкий спектр патологий можно обнаружить у собак с острым панкреатитом, в зависимости от степени развития вторичного системного воспалительного процесса. Общий анализ крови может показать лейкоцитоз, нейтрофилию, а иногда и тромбоцитопению. Биохимический состав может показать гипокалиемию, гипохлоремию, проявляющиеся вследствие рвоты. Азотемия (увеличенный креатинин в крови и/или концентрация азота мочевины в образцах крови) на начальной стадии связанны с обезвоживанием. Гипоальбуминемия может указывать на застой желчи из-за распространения воспаления на желчные протоки и печень, или же на констрикцию желчных путей. Она может сопровождаться увеличенной активностью ферментов печени (аланинаминотрансферазы, гамма-глютамилтранспептидазы, щелочной фосфотазы). Изредка гиперглицеринемия может быть выявлена благодаря сахарному диабету. В острых случаях она может отражать степень тяжести разрушений в тканях поджелудочной железы. Панкреатит – это относительно распространенное осложнение сахарного диабета, которое зачастую запускает кетоацидоз, особенно у собак мелких пород.

Подтверждение диагноза «панкреатит» долгое время зависело от выявления увеличенной амилазы и активности липазы. К сожалению, данный анализ имеет скудную диагностическую точность. То же самое касается измерения в сыворотке иммунореактивности трипсина. В отличие от него иммунореактивность липазы поджелудочной железы имеет большие перспективы, даже несмотря на то, что медицинские данные все еще нуждаются в полном понимании пользы анализа и его ограничений. Иммунореактивность липазы поджелудочной железы может оказаться увеличенной у собак с особенным экстра-панкреатическим заболеванием, таким как воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) и т. д.

Диагностическая рентгенография является ключевым элементом в постановке диагноза «панкреатит». Рентгенограмма брюшной полости считается менее результативным тестом. Изменения могут включать: снижение брюшного контраста, массовое повреждение в проксимальном правом квадрате с отклонением опустившейся 12-перстной кишки, которое может выглядеть как окаменение и содержать газы (или функциональную кишечную непроходимость). Методом осмотра поджелудочной железы является ультразвук брюшной полости. Он может распознать многие повреждения: увеличенный размер железы, присутствие узелков, кист или абсцессов в поджелудочной железе, гипо- или гиперэхогенное повреждение, наличие парапанкреатического асцита и др. Диагностическая точность ультразвука брюшной полости достаточно высока. Хотя детальное ультразвуковое обследование поджелудочной железы (особенно ее левой доли) может быть затруднено у собак, страдающих ожирением, или же из-за болей в брюшной области, а также воздуха в желудке и кишечнике.

На данный момент медицинский диагноз «острый панкреатит» у собак основывается на сочетании 4 факторов: наличие типичных медицинских симптомов, исключение других возможных дифференциальных диагнозов, повышенная иммунореактивность липазы поджелудочной железы и установление с помощью УЗИ типичных повреждений поджелудочной железы и окружающих ее тканей.

Проявления хронического панкреатита обычно менее заметны. Фактически чаще всего не проявляется каких-либо симптомов, хотя в некоторых случаях рецидив хронического панкреатита может вызывать симптомы, схожие с симптомами острого панкреатита.

Терапевтический подход

Лечение острого панкреатита собак основывается на 4 основных принципах:

1) быстрое восстановление водного и электролитического баланса;

2) противорвотная терапия;

3) контроль болевых ощущений;

4) назначение энтерального питания как можно раньше после отказа от корма.

Быстрое восстановление достаточной поджелудочной перфузии является очень важным моментом. Инфузионная терапия должна быть достаточно агрессивной, поэтому для достижения этой цели обычно требуется большой объем внутривенного раствора, так как потеря жидкости в результате рвоты и диареи весьма существенна. Нарушение уровня электролитов (особенно при гипокалиемии) должно быть устранено максимально тщательно. При этом кислотно-щелочной дисбаланс (особенно при метаболическом ацидозе) обычно проявляется при инфузионной терапии. Использование синтетических коллоидов (таких как гидроксиэтиловый крахмал) в сочетание с солевым раствором является полезным для собак при гиповолемическом шоке или для тех, у кого нарушено коллоидное осмотическое давление (к примеру, гипоальбуминемией). Переливание плазмы крови рекомендовано для способствования активации естественного ингибитора протеазы, но, согласно последним данным, эффект от данного метода ничтожно мал. Хотя переливание остается эффективным способом лечения ДВС-синдрома, который может усугубить острый случай панкреатита.

Использование противорвотных средств очень важно, особенно в случае ее частого проявления. Препараты назначать лучше внутривенно для обезвоженных собак (к примеру, maropitant 1мг/кг подкожно, внутривенно раз в день, dolasetron 1 мг/кг подкожно, внутривенно раз в день, metoclopramide 0,3–0,5 мг/кг подкожно каждые 8 часов). Эффективность metoclopramide довольно высока, когда препарат назначается для постоянного внутривенного введения (CRI) по 1–2 мг/кг/в день вдобавок к ингибиторам протонного насоса или n2-блокаторов гистаминового типа, он предотвращает повреждение слизистой желудка и может быть очень полезным для организма. Противорвотная терапия должна приостановить рвоту, поскольку данные препараты снижают тошноту, что может быть преимуществом для дальнейшего лечения.

Читайте также:  Панкреатит что полезно кушать

Уровень боли может контролироваться опиатными анальгетиками. Препараты, которые использовали авторы: buprenorphine (0,01–0,05 мг/кг внутривенно, внутримышечно или подкожно каждые 6–8 часов) или постоянное введение фентанила (2–10 микрограмм/кг/ч, дозировка для лучшего эффекта после начального внутривенного болюсного введения – от 2 до 4 микрограмм/кг). Однако в случае назначения фентанила обычно требуется от 12 до 24 часов до достижения терапевтического уровня в плазме крови. Дозировка фентанила может быть снижена добавочным введением и поддержанием уровня лидокаина 0,02–0,04 мг/кг/мин. и кетамина 2–7 микрограмм/кг/мин.

Зачастую рекомендуется, чтобы собаки с острым панкреатитом находились как можно дальше от пищи и воды. Данный подход полезен в течение первых часов госпитализации, когда у собаки проявляется тошнота и постоянная рвота. При этом не рекомендуется подвергать животное голоданию более, чем на 48–72 часа с момента, когда она последний раз принимала пищу. Длительное пищевое голодание может привести к подавлению иммунной системы, отсрочить заживление и увеличить риск распространения бактерий в слизистой оболочке кишечника (риск возникновения сепсиса). Поэтому длительное голодание обычно приводит к снижению вероятности выживания животного. Другим методом является энтеральное питание, которое наиболее предпочтительно, если животное способно его переносить, поскольку данный тип питания улучшает функционирование слизистой оболочки кишечника. Мы рекомендуем легкоперевариваемую низкожировую диету, назначаемую животному в небольшом количестве несколько раз в день. Цель – избежать полного насыщения собаки. Теоретически предпочтительно было бы обойти желудок и 12-перстную кишку, чтобы избежать стимулирования секреции поджелудочной железы, хотя безоперационная процедура установки кишечной трубки является трудной задачей. По мнению автора, если у собаки есть все признаки анорексии, в таком случае установка пищеводной трубки является более предпочтительной для осуществления кормления животного. Трубка легко устанавливается и сохраняется во время всего периода госпитализации животного.

В случае постоянной рвоты рекомендуется применять парентеральное питание (частично или полностью). Внутривенный катетер для введения питания должен быть установлен строго асептически, чтобы снизить риск возникновения инфекции. Собаки, получающие данный тип питания, должны находиться под тщательным наблюдением.

Спорным вопросом остается применение антибиотиков. Панкреатит и панкреатитный абсцесс обычно протекает стерильно у собак, хотя распространение бактерий по слизистой оболочке кишечника представляет серьезный риск, особенно у животных в критическом состоянии. В таких случаях назначение внутривенно широкого спектра антибиотиков может быть полезным для предотвращения сепсиса.

Осложнения местного масштаба

Поджелудочная железа может иметь различные повреждения, появляющиеся в результате возникновения воспаления. В железе могут образоваться омертвевшие или флегмонозные ткани и псевдокисты. Довольно трудно отличить данные повреждения от панкреатической неоплазии. Омертвевшие ткани обычно образуются из-за парапанкреатических жировых некрозов. У собак большинство панкреатических абсцессов стерильны, хотя в последнем исследовании говорится о положительной бактериальной культуре перитонеального экссудата в трети случаев. Абсцессы наблюдаются в менее чем 6,5% случаев острого панкреатита. Медицинские симптомы данного осложнения существенно не отличаются от симптомов острого панкреатита. Констрикция желчного протока или уменьшение его сократительной способности является возможным осложнением, приводящим к разлитию желчи и вынужденному хирургическому вмешательству. Диагноз обычно основан на показаниях ультразвука. Цитологическое обследование аспирационной диагностической пункцией (АДП) полезно для отличия абсцесса от других повреждений железы. Осушение псевдокист может быть произведено уколом, управляемым ультразвуком или во время лапаротомии. Терапевтический метод действия на очаги некроза и абсцессов более щадящий. Так как большинство клиник считают хирургическую обработку раны необходимостью, то в постоперационный период хирургическое вмешательство обычно сопровождается высоким уровнем смертности. В последних ретроспективных исследованиях 71% собак, подвергавшихся хирургическому вмешательству из-за панкреатического абсцесса, не удалось спасти.

Прогнозирование

Большинство случаев умеренной и слабой формы панкреатита благоприятно реагирует на рекомендуемое лечение, описанное выше. На ранних стадиях заболевания зачастую необходимо назначить наиболее агрессивное лечение, чтобы избежать системных нарушений в организме. Хотя не существует исследований, доказывающих значение изменения концентрации лактата, которые могут быть полезны для оценки степени системного поражения и прогнозирования хода заболевания. Конечно, острая форма гиперлактатемии обычно указывает на наличие серьезных ишемических процессов.

В некоторых случаях панкреатит может запустить комплекс бесконтрольных осложнений, приводящих к синдрому системного воспаления и поражению множества органов. Инфицированные собаки должны подвергаться лечению в больнице с тщательным уходом и круглосуточным наблюдением. Прогнозировать панкреатический абсцесс или некрозы у собак очень сложно.

Источник