Панкреатит у підшлунковій залозі
Розберемо основні функції підшлункової залози, роль в організмі людини і взаємозв’язок з іншими органами. Ознаки захворювання підшлункової залози, симптоми, методи діагностики.
Панкреатична залоза (pancreas) – непарний орган травної системи, який виконує свої функції у двох напрямках:
- Екзокринна функція. Полягає у виробленні панкреатичного соку, в якому містяться неактивні форми ферментів, які активуються в нормі в просвіті кишечника:
- трипсиноген, химотрипсиноген – відповідають за переварювання білків;
- амілаза – перетравлення вуглеводів;
- ліпази, фосфоліпази – перетравлення жирів.
- Ендокринна функція. В ендокринній частині підшлункової залози виробляються гормони, які регулюють деякі види обмінів:
А) Інсулін – виробляється В-клітинами і відповідають за регуляцію вуглеводного і жирового обміну. Глюкоза під впливом цього гормону надходить в клітини, тим самим знижується її вміст у крові.
Б) Глюкагон – антагоніст інсуліну. Продукується А-клітинами.
В) Соматостатин – пригнічує вироблення інсуліну і глюкагону, а також соматотропного гормону.
Г) Вазоинтестинальный пептид – активує секрецію панкреатичного соку і гормонів, а також розширює судини, чтообеспечивает деяке зниження артеріального тискя.
Ознаки хвороби підшлункової залози: симптоми.
Так як залоза виконує і екзо – і ендокринну функцію, то різні порушення її функції призводить до тяжких наслідків. А значить симптоми захворювання підшлункової залози проявляються по-різному, в залежності від причини.
Основними захворюваннями цієї залози є:
- Панкреатит (гострий і хронічний).
- Цукровий діабет першого типу.
- Пухлини підшлункової залози (рак та гормонально-активні пухлини).
- Кісти і псевдокисты залози.
- Камені у вивідних протоках.
Панкреатит – одне з найчастіших захворювань підшлункової залози.
Панкреатит – це поліетіологічне захворювання підшлункової залози запальної природи, протікає фазну. Суть захворювання полягає в передчасної активації ферментів залози, відбувається хімічному некрозі і самопереваривании. Далі відбувається викид в кров вторинних агресивних факторів-ендотоксинів і виникає системна реакція організму.
Причини:
- Алкогольний – 40%.
- Біліарний – 35% (пов’язаний з жовчнокам’яної хворобою).
- Гастрогенный – 15%.
- Ішемічний – 5% (тромбоз або атеросклероз судин підшлункової залози).
- Травматичний – 2%.
- Післяопераційний – 2%.
- Інші причини – 1%.
Виникає напад гострого панкреатиту зазвичай на тлі порушення дієти (надмірне вживання алкоголю, газованими напоями, борошняними виробами).
Які симптоми хвороби підшлункової залози
Біль. Найяскравіший ознака цього захворювання. Зазвичай описується хворим як інтенсивний і постійний. Локалізація залежить від місця ураження: праве або ліве підребер’я, надчеревна ділянка, так само оперізують при тотальному ураженні. Хворобливі відчуття можуть іррадіювати в спину, руку, за грудину. Посилюються при русі і після їжі. З болем пов’язано поведінка хворого: неспокійні, вимагають знеболюючих.
Блювота. Багаторазова, що не приносить полегшення. Можлива блювота з домішкою жовчі або неперетравленою їжею.
Метеоризм. Пов’язаний з парезом тонкого кишечника і виникає динамічної паралітичною непрохідністю.
Ціаноз. Синюшні плями можуть виникати в області особи (симптом Мондора), на боках (симптом Грея-Тернера), областиоколопупка (симптом Грюнвальда).
Субфебрильна температура. Характерна зазвичай для початку захворювання.
Падіння артеріального тиску і тахікардія.
Болючість при пальпації. Часто можна спостерігати поперечну хворобливу резистентність передньої черевної стінки в проекції підшлункової залози (Симптом Керта). Можлива болючість при пальпації області попереку. Може спостерігатися спазмированность м’язів живота.
Жовтяничність шкіри та слизових. Пов’язано з можливою механічною жовтяницею, що виникає при перетисканні загального жовчного протоку.
Ці симптоми можна віднести до ранніх ознак захворювання.
При розвитку запального процесу розвивається системна реакція організму. Може розвинутися гектіческая лихоманка, ціаноз змінюється на артеріальну гіперемію (почервоніння), так зване «калликреиновое особа». Можна діагностувати позитивні симптоми подразнення очеревини, пов’язані з появою ексудату в черевній порожнині.
За лабораторними даними можна визначити підвищенням ШОЕ і лейкоцитоз. Можлива невелика гіперглікемія, пов’язана з некрозом клітин, що продукують інсулін. Найбільш важливим, але не патогномонічним (характеризує конкретне захворювання), є підвищення диастазымочи. Однак нормальний рівень діастази не говорить про відсутність запалення залози.
Диференціальна діагностика підшлункової залози
Гострий панкреатит слід розмежовувати з іншими захворюваннями з схожими симптомами.
Остеохондроз – болючість при пальпації хребців. Оперізуючий лишай – поява висипань на шкірі. Пієлонефрит – посилення болю при постукуванні в проекції нирок і поява крові в сечі після цього обстеження. Іноді панкреатит слід диференціювати з харчової токсикоинфекцией. При панкреатиті спочатку з’являється біль, а потім разом з нею блювання, при отруєнні ситуація зазвичай зворотна. Прорив виразки так само характеризується гострим початком, падінням артеріального тиску і блювотою, однак треба звернути увагу на виразковий анамнез. А при обстеженні можна спостерігати доскообразний живіт, вільний повітря при рентгенографії.
Ускладнення.
Виділяють ранні та пізні ускладнення гострого панкреатиту.
До раннім можна віднести:
- Шок
- перитоніт
- Недостатність серцево-судинної системи
- Ниркова недостатність
- Психічні порушення через отруєння власними продуктами розпаду
До пізніх ускладнень:
- Абсцес черевної порожнини
- Септична флегмона
- Свищі
- Аррозивные кровотечі
- Гнійний панкреатит
Ускладнений панкреатит зазвичай вимагає хірургічного лікування.
Лікування підшлункової залози
Пацієнта з ознаками гострого панкреатиту терміново госпіталізують у хірургічне відділення.
Головний рецепт при лікуванні даної патології: забезпечити підшлункової холод, голод і спокій. Проводиться зондування і аспірація шлункового вмісту і повний голод на кілька днів. Місцева гіпотермія забезпечується обкладыванием міхурами з льодом. Призначаються анальгетики і спазмолітичні засоби. Функціональний спокій залози забезпечується призначенням антацидів і антиферментативных препаратів. Проводиться інфузійна та детоксикаційна терапія, в тому числі і з використанням гемосорбції і гемодіалізу. При підозрі на інфікування можливе використання антибіотиків. Харчування зазвичай парентеральне або через назоеюнальный зонд. Хірургічне лікування показано при появі ускладнень або неефективності консервативного лікування.
Хронічний панкреатит.
Досить часто зустрічається захворювання запальної природи, коли присутня переродження нормальної тканини залози в сполучну, а також рецидиви з різною частотою. Часто це є продовженням не вилікуваного вчасно гострого процесу. Симптоматика характеризується періодично з’являються болями, зазвичай після погрішності в дієті і триваючими різну кількість часу. Звертають на себе увагу з’являється непереносимість продуктів різної природи, що пов’язано з недоліком синтезу потрібних ферментів. Взагалі диспепсичний синдром може проявлятися відрижкою, печією, блюванням, проносами, запорами, тобто симптоми різні.
Діагностика на основі опитування (зловживання алкоголем, наявність жовчнокам’яну хворобу), клініки, лабораторних та інструментальних досліджень (рентген; УЗД; ферменти в плазмі).
Для хронічного панкреатиту характерний гострий період, діагностика і лікування якого описано вище. В період відновлення хворому показано суворе дотримання дієти, відмова від алкоголю, а також медикаментозна терапія:
- Препарати проти спазмів (но-шпа, папаверин) для зняття больового синдрому.
- Інгібітори протонної помпи (омепразол, рабепразол), для зниження секреції підшлункової залози і шлунка.
- Антациди для нейтралізації соляної кислоти шлунка.
- Препарати ферментів (мезим-форте, креон) для заповнення екзокринної недостатності залози.
Реактивний панкреатит у дітей.
Запалення підшлункової залози у дітей має свої певні особливості. По-перше, до основних причин варто віднести різні запальні захворювання травного тракту (гастрити, холецистити), неправильне харчування дитини (велика кількість жирної їжі, газованих напоїв, продукти з консервантами), стресові ситуації. По-друге, застій відбувається із-за спазму вивідних проток, у результаті панкреатичні ферменти не надходять у кишечник. По-третє, симптоматика відповідає симптоматиці гострого панкреатиту у дорослих, але у маленьких дітей ознаки можуть бути стертими. Тому, щоб уникнути непоправних наслідків, при поєднанні диспепсичних розладів і постійних болів в області живота, слід терміново звернутися до лікаря або викликати «швидку допомогу». Лікування аналогічне лікуванню при гострому панкреатиті. Особливу увагу слід приділити дієті: дробовий прийом їжі, обмеження цукрів і жирів, слід виключити бобові і капусту.
Кіста підшлункової залози.
Кіста – це патологічна порожнина, яка заповнена панкреатичним секретом і тканинної рідиною. Кісти можуть бути вродженими і набутими. Придбані (псевдокисты) не мають епітеліальної вистилки, а їхні стінки складаються із фіброзної тканини. Причиною утворення псевдокіст найчастіше стає панкреатит. Симптоми хвороби підшлункової при наявності кісти: болі в області епігастрію, утворення, яке пальпується в області підшлункової залози, можлива механічна жовтяниця. Для уточнення діагнозу використовується УЗД, КТ, МРТ. Можливо черезшкірне пунктирування.
Лікування залежить від локалізації, розміру та стадії розвитку кісти. Застосовується кілька видів хірургічного лікування кіст: відкриті операції, черезшкірні пункційні і відео ендоскопічні методи. При появі ускладнень, таких як: нагноєння або розрив кісти, потрібна термінова операція. Так само слід зазначити, що кіста може бути попередником розвитку пухлини.
Пухлини підшлункової залози.
Складно говорити про причини розвитку, але до факторів ризику відносяться: спадковість, шкідливі звички, надлишкова маса тіла.
Основною формою раку підшлункової залози є ураження протоки. Захворювання вкрай небезпечно, тому що симптоми з’являються досить пізно, а стандартні методи діагностики не завжди можуть допомогти визначити пухлину. Звідси пізня постановка діагнозу, коли лікування вже навряд чи допоможе. Симптоми хвороби підшлункової залози при раку не численні. Ознакою, що вказує на можливу наявність пухлини є механічна жовтяниця. При цьому дана ознака не може сказати ні про стадії, ні взагалі, про наявність пухлини. Тому підшлункова залоза симптоми захворювання має різні, в тому числі приховані.
Проводиться УЗД. Основним же методом є рентген і КТ. Це дозволяє уточнити стадію, місце розташування, і наявність метастазів. Лікування хірургічне, при операбельною пухлини. Однак, не всі хвороби підшлункової залози можна вилікувати. Злоякісні новоутворення на пізніх стадіях не піддаються видаленню.
Цукровий діабет 1 типу.
Аутоімунні захворювання підшлункової залози, яке характеризується недостатньою секрецією гормону інсуліну. Так само називають ювенільним діабетом. Симптоматика виражена, захворювання протікає гостро. Пацієнт може точно назвати початок свого захворювання. Стан без лікування швидко погіршується.
Симптоми при захворюванні підшлункової залози:
- Спрага
- Частий діурез.
- Невситимий голод
- Втрата ваги
- Швидка стомлюваність
- Шкірний свербіж
- Головний біль
- Міалгії
При обстеженні виявляється низький рівень інсуліну, гіперглікемія (до 10 ммоль/л через 2 години після їжі і більше 6.7 ммоль/л натще при клінічно вираженому діабеті), глюкозурія.
Лікування полягає в дотриманні дієти, ведення активного способу життя і обов’язкових ін’єкцій інсуліну. Лікування призначається лікарем.
Висновок.
Захворювання підшлункової залози зустрічаються досить часто, особливо в сучасному світі. Ознаки та симптоми захворювання підшлункової можуть сильно відрізнятися. Тому за наявності ознак порушення травлення, тривалих болів або інших сигналів, що свідчать про порушення в організмі, слід звернутися до лікаря, так як хвороби підшлункової можуть бути небезпечні для життя.
Источник
ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ
Хронічний панкреатит (ХП) — це хронічний запальний стан, що зумовлює прогресуючі, незворотні зміни у паренхімі підшлункової залози (атрофію, фіброз) та поступовий розвиток екзокринної та ендокринної недостатності підшлункової залози. Патогенез остаточно не встановлений; ймовірно, ХП є наслідком рецидивуючого гострого панкреатиту (ГП), а пізніше — фіброзу. Причини (система TIGAR-О):
1) токсично-метаболічні (Т) — алкоголь (60–85 % випадків; вид алкоголю не має значення, ризик зростає в логарифмічній прогресії відповідно до кількості випитого алкоголю), тютюнокуріння (прискорює прогресування ХП, незалежно від етіології, збільшує ризик раку ПШЗ), гіперкальціємія (гіперпаратиреоз), гіпертригліцеридемія, хронічна ниркова недостатність, ЛЗ (напр. зловживання фенацетином), токсини;
2) ідіопатичне ураження (І);
3) генетичні причини (G) — мутація генів (напр. CFTR [муковісцидоз]);
4) аутоімунні (А) →розд. 5.2.1;
5) рецидивуючий (recurrent — R) і тяжкий гострий панкреатит (ГП) — перенесений некротизуючий, тяжкий ГП, рецидивуючий ГП, хвороби судин або ішемія, післяпроменеве ураження;
6) обструктивні (obstructive — О) — розділена підшлункова залоза (pancreas divisum; разом з іншими факторами може сприяти розвитку ХП), порушення функції сфінктера Одді (контроверсійне), непрохідність протоки ПШЗ (напр., пухлина, рубці), посттравматичні пошкодження протоки ПШЗ, кістозна дистрофія стінки дванадцятипалої кишки (запалення ділянки «борозни» [т. зв. groove-пакреатит або парадуоденальний панкреатит]).
Відповідно до клінічних ознак, морфологічної характеристики і відповіді на лікування розрізняють 4 типи ХП: кальцинозний, обструктивний, аутоімунний і парадуоденальний.
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
В залежності від етіології ХП має різний клінічний перебіг і віддалені ускладнення. На початковій стадії захворювання зазвичай спостерігаються рецидивуючі епізоди ГП; з часом (роки, десятиліття) з’являються симптоми екзо- та ендокринної недостатності ПШЗ.
1. Біль: постійний або періодичний, різної інтенсивності, у більшості хворих локалізований в епігастрії, може іррадіювати у спину, виникає або посилюється через 15–30 хв після прийому їжі. Іноді спостерігається безболісний перебіг (частіше при аутоімунному панкреатиті).
У зв’язку з посиленням болю після прийому їжі, хворі часто обмежують її споживання, що разом із супутньою мальдигестією (і вторинно — мальабсорбцією) та втратою апетиту є причиною гіпотрофії (у занедбаних випадках — кахексії).
2. Симптоми екзокринної недостатності ПШЗ: при зниженій екскреції ензимів та гідрокарбонатів (але не <10 % від норми) — здуття і симптоми диспепсії, коли екскреція ліпази <10 % від норми — стеаторея, особливо після прийому їжі з високим вмістом ліпідів (при помірній кількості жирів в дієті — жирові випорожнення 2–3 × на день); симптоми дефіциту жиророзчинних вітамінів (в основному вітаміну Д — остеопороз/остеопенія у ≈30 % пацієнтів).
3. Симптоми ендокринної недостатності ПШЗ: порушена толерантність до глюкози або цукровий діабет при занедбаному ХП; при цукровому діабеті схильність до гіпоглікемії, у звязку з інсулінотерапією та недостатністю глюкагону; рідко — кетоацидоз.
4. Об’єктивні симптоми: пальпаторна болючість у епігастрії (у період загострення); у черевній порожнині може пальпуватись пухлина (напр., псевдокіста); жовтяниця (як правило, незначна, періодично – рецидивуюча, спостерігається у випадку набряку голівки підшлункової залози або звуження дистального відрізку загальної жовчної протоки через компресію збільшеною чи фібротичною голівкою підшлункової залози або псевдокістами).
ДІАГНОСТИКА
Допоміжні дослідження
1. Лабораторні дослідження: активність амілази і ліпази у сироватці може бути незначно підвищена, але, зазвичай, знаходиться в межах норми (визначення цих ферментів не має суттєвого значення для діагностики ХП). У хворих з дебютом захворювання у віці <20-ти р. і при ідіопатичному ХП (незалежно від віку, в якому виникло захворювання) визначте концентрацію іонів хлору в поті (діагностика муковісцидозу). У хворих з діагностованим ХП контролюйте рівень глікемії натще 1 ×/рік і при потребі проведіть пероральний глюкозотолерантний тест з метою діагностики цукрового діабету. Для окреслення ризику остеопорозу визначте рівень віт. D в сироватці крові.
2. Візуалізаційні дослідження: наявність кальцинозу у ПШЗ або панкреатичних протоках при відповідній клінічний картині є патогномонічною для ХП.
УЗД черевної порожнини: низька чутливість і специфічність; може бути придатним для діагностики ХП лише на занедбаних стадіях захворювання; придатне для оцінки ускладнень ХП. УЗД з контрастним підсиленням може збільшити діагностичну точність при ХП зізмінами кістозного і солідного характеру. При підозрі на ХП без змін при УЗД проведіть ЕУС, МРТ або КТ.
ЕУС: найвища чутливість при діагностиці ХП, особливо на ранніх стадіях, може бути використана для діагностики ускладнень. ТАПБ під контролем ЕУС є найбільш вірогідним методом для діагностики злоякісних змін.
МРТ або магнітнорезонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ), найкраще після в/в введення секретину: якщо будуть виявлені зміни, типові для ХП, то цього достатньо для встановлення діагнозу; відсутність змін не виключає легкої форми захворювання.
КТ: найкращий метод для діагностики кальцинатів у ПШЗ.
ЕРХПГ: може бути використана для лікування деяких ускладнень захворювання (не придатна для діагностики).
Ознаки ХП за результатами візуалізаційних методів дослідження:
1) достовірні симптоми (морфологічні зміни, що свідчать про ХП) — нерівномірне або рівномірне розширення і/або нерівномірність головної протоки ПШЗ і її бічних відгалужень; кальциноз ПШЗ; конкременти в протоках ПШЗ;
2) сумнівні симптоми (часто є супутніми при ХП, але можуть виникати також при інших хворобах ПШЗ) — збільшення ПШЗ (як при ГП), псевдокісти, фіброз паренхіми ПШЗ; атрофія (зменшення розмірів) ПШЗ, вогнища некрозу в ПШЗ.
3. Функціональні методи досліджень: показані у разі значної клінічної підозри, якщо на основі візуалізаційних методів дослідження не вдалося поставити діагноз ХП; виконайте у хворого з щойно діагностованим ХП, а потім повторюйте дослідження щороку, щоб діагностувати мальдигестію ще до маніфестації клінічної симптоматики.
1) секретин-холецистокініновий тест — найбільш чутливий, але відносно інвазивний і в клінічній практиці його рідко виконують; при ХП екскреція гідрокарбонатів <20 ммоль/год;
2) концентрація еластази-1 у калі при ХП результат <200 мкг/г калу; високий рівень (>500 мкг/г) заперечує екзокринну недостатність;
3) кількісна оцінка добової екскреції жирів з калом — екскреція >7 г жиру за добу, визначена у порції калу, зібраній впродовж 72 год, підтверджує порушення всмоктування жирів; використовується для підтвердження діагнозу стеатореї або оцінки ефективності суплементації ферментів ПШЗ.
Діагностичні критерії
У розгорнутій стадії ХП: типовий анамнез (зазвичай, надмірне вживання алкоголю, біль у животі), наявність характерних змін при візуалізаційних методах обстеження підшлункової залози (напр., кальцинація і конкременти →вище) або симптоми екзо- і ендокринної недостатності підшлункової залози (хронічна стеаторея, цукровий діабет). Діагностика на початковій стадії буває складною, оскільки візуалізаційні методи обстежень (за винятком ЕУС) зазвичай не виявляють порушень; тоді корисним може бути, напр., секретин-холецистокініновий тест. Інколи діагностувати хворобу можна тільки після тривалішого спостереження.
Диференційна діагностика
Інші причини болю у животі →розд. 1.7 та інших симптомів.
ЛІКУВАННЯ
Загальні принципи
1. Етіологічне лікування: можливе тільки при аутоімунному ХП.
2. Симптоматичне лікування: ліквідація болю, компенсація дефіцитів ферментів ПЗ, вирівнювання порушень метаболізму вуглеводів, профілактика гіпотрофії, лікування ускладнень.
3. Лікування загострень: часто необхідно діяти, як при гострому панкреатиті.
Довготривале лікування
1. Загальні вказівки:
1) заборона вживання алкоголю;
2) припинення тютюнопаління;
3) дієта — хворі з задовільним загальним станом відживлення повинні дотримуватись принципів раціонального харчування. Дієта у хворих з гіпотрофією повинна бути висококалорійною. Рекомендовано харчуватись 5–6 × на день малими порціями під контролем дієтолога. Не потрібно обмежувати споживання жирів, натомість підібрати таку дозу панкреатичних ферментів, щоб не виникала стеаторея. Якщо, незважаючи на відповідну замісну терапію, зберігається тяжка стеаторея → порекомендуйте хворому зменшити вживання жирів. Хворі, які отримують замісну ферментну терапію, повинні уникати продуктів з високим вмістом клітковини, який може гальмувати активність екзогенних ферментів ПШЗ. У більшості хворих з ХП немає потреби вживати пероральні харчові добавки.
У випадку дефіциту вітаміну D призначте його суплементацію та, якщо спостерігаються остеопенія/остеопороз, то адекватно їх лікуйте →розд.16.16.
2. Лікування болю: поступово застосовуйте методи — загальні вказівки (→вище) → анальгетики (відповідно до анальгетичних сходинок ВООЗ) → інвазивні методи (→рис. 22.1-1). У випадку зміни характеру болю і появи постійних скарг → виключіть інші причини болю у животі. Ненаркотичні анальгетики (парацетамол, уникайте застосування НПЗП з огляду на їх негативний вплив на ШКТ) і опіоїдні анальгетики (перевагу надають трамадолу; обережно, особливо в алкоголіків, зважаючи на ризик розвитку залежності); корисним може виявитися застосування коанальгетиків →розд. 22.1 (при ХП ефективними є прегабалін і антидепресанти, особливо інгібітори зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну). Хворим із сильним болем призначте опіоїд у комбінації з коанальгетиком.
3. Лікування екзокринної недостатності підшлункової залози
1) Замісна терапія панкреатичними ферментами — показана при клінічних симптомах синдрому мальабсорбції (прогресуюча втрата маси тіла, стеаторея, здуття) чи антропометричних і/або біохімічних ознаках гіпотрофії (низький рівень в сироватці крові жиророзчинних вітамінів, преальбуміну, ретинолзв’язуючого протеїну і магнію), найкраще із супутнім патологічним результатом функціональних досліджень ПШЗ. Найбільше значення має застосування ліпази — не менше 40 000–50 000 ОД (Ph. Eur.) під час кожного основного прийому їжі та половини цієї дози під час перекусок. Рекомендується вживати препарати у формі мікросфер діаметром <2 мм, вкритих стійкою до дії шлункового соку оболонкою, вивільнення яких відбувається у дванадцятипалій кишці. Причиною відсутності очікуваного клінічного покращення може бути: занадто низька доза ферментів (необхідно її збільшити, навіть втричі), невиконання хворим призначень лікаря і мальабсорбція спричинена іншими (ніж панкреатичні) причинами. Ефективність лікування панкреатичними ферментами можна збільшити, застосовуючи ЛЗ, що гальмують секрецію соляної кислоти у шлунку — інгібітори протонної помпи, або Н2-блокатори (ЛЗ та дозування →розд. 4.7). Найкращим клінічним методом оцінки ефективності замісної терапії панкреатичними ферментами є редукція симптомів мальдигестії (нормалізація ваги, відсутність жирової діареї і здуття).
2) Поповнення дефіциту жиророзчинних вітамінів (особливо, А і D) при стеатореї.
4. Лікування ендокринної недостатності ПШЗ: включає здоровий спосіб життя, обмежене вживання продуктів з високим глікемічним індексом, фізичну активність, відмову від алкоголю і тютюнопаління, що може покращити контроль глікемії і зменшити ризик розвитку гіпоглікемії. Велике значення має пероральна суплементація панкреатичних ферментів. При незначній гіперглікемії і супутній інсулінорезистентності або підозрі на її наявність, ЛЗ вибору є метформін (→табл. 13.1-5) за відсутності протипоказань до його застосування. У випадку його неефективності та у хворих із тяжкою гіпотрофією призначте інсулінотерапію відповідно до рекомендацій лікування цукрового діабету 1 типу (→розд. 13.1) — застосовуйте з обережністю з огляду на низьку потребу в інсуліні та схильність до гіпоглікемії.
Інвазивне лікування
1. Ендоскопічне лікування: в окремих хворих евакуація конкрементів з панкреатичної протоки, стентування панкреатичної протоки, сфінктеротомія великого (і можливо малого) сосочка дванадцятипалої кишки, лікування звужень спільної жовчної протоки, лікування псевдокіст.
2. Хірургічне лікування: показане у випадку тривалого стійкого болю, резистентного до консервативного і ендоскопічного лікування; резекція, декомпресія або поєднані техніки операцій. При занедбаному ХП віддалена ефективність хірургічних втручань є кращою, ніж ендоскопічних.
УСКЛАДНЕННЯ
Ускладнення ХП розвиваються через різний проміжок часу від початку захворювання і у більшості випадків вимагають ендоскопічного або хірургічного лікування.
1. Псевдокісти підшлункової залози →розд. 5.3; у 20–40 % хворих.
2. Звуження або непрохідність загальної жовчної протоки: у 5–10 % хворих; виникає біль після прийому їжі та холестатичне пошкодження печінки (підвищена активність печінкових ферментів, з гіпербілірубінемією за рахунок кон’югованого білірубіну); у випадку звуження дванадцятипалої кишки відчуття швидкої насиченості.
3. Асцит панкреатичного походження: внаслідок розриву протоки підшлункової залози з утворенням нориці до черевної порожнини (або також плевральної порожнини) або розриву псевдокісти до черевної порожнини. У асцитичній рідині характерна висока активність амілази (>1000 ОД/л).
4. Тромбоз селезінкової вени: у 2–4 % хворих; вторинно виникає ізольована портальна гіпертензія і варикозно розширені вени шлунку, з можливістю виникнення кровотечі з верхнього відділу ШКТ.
5. Псевдоаневризми судин, розміщених поряд з підшлунковою залозою (напр., селезінкової артерії, гастродуоденальної, панкреатодуоденальної): рідко методом вибору при їх лікуванні стає емболізація, а у випадку її неефективності і кровотечі — хірургічне лікування.
6. Рак ПШЗ →розд. 5.4; у 4 % хворих на ХП, при спадковому ХП навіть у 44 % хворих у віці <70-ти р. (хворим зі спадковим ХП показана онкологічна диспансеризація).
Источник
