Панкреатит у кошки на узи

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы у кошек и собак

Общие сведения

Визуальные методы исследования поджелудочной железы у кошек и собак весьма разнообразны и трудоемкие.

Поджелудочная железа — один из тех органов у собак и кошек, который сложнее всего поддается визуализации. На рентгенограммах поджелудочная железа обычно не выявляется. Увидеть же ее на УЗИ можно, лишь обладая большим опытом проведения данного исследования. Диагностика панкреатита или неоплазии поджелудочной железы у собак и кошек с помощью рентгенологического исследования производится лишь на основании косвенных признаков патологии и весьма затруднена при проведении УЗИ. Кроме того, ультразвуковое исследование может усложняться присутствием газа, илеуса и болей, возникающих вследствие разных заболеваний.

Рентгенографическое исследование поджелудочной железы у кошек и собак

В норме поджелудочную железу у мелких домашних животных рентгенографически выявить трудно, за исключением некоторых случаев: например, у кошек с ожирением поджелудочную железу можно иногда обнаружить медиальнее селезенки и каудальнее дна желудка в вентро-дорсальной проекции. При панкреатите наличие регионального воспаления приводит к появлению на рентгеновском снимке ряда нехарактерных признаков. У кошек в большинстве клинических случаев признаки панкреатита не выражены. Наиболее характерным признаком панкреатита у собак является исчезновение контуров органов брюшной полости в верхней части брюшной полости справа.

Впрочем, данная область брюшной полости по своей природе имеет слабую различимость тканей. К другим, более специфичным, но более редким признакам панкреатита относятся выявление «сигнальной петли» (раздутых петель кишечника), более генерализованная потеря различимости контуров органов брюшной полости, вследствие выпота, и вторичные системные признаки васкулита.

«Сигнальная петля» представляет собой кишечную непроходимость в области локализации перитонита, вызванного воспалением поджелудочной железы. Клиническими признаками такого перитонита являются наполненные газом или увеличенные петли кишечника в дорсальном отделе брюшной полости справа, включая двенадцатиперстную кишку, нисходящие отделы ободочной кишки и желудок. Генерализованные признаки панкреатита включают проявления массированного васкулита (включая выпот в брюшную и плевральную полости), отек легких и периферический отек и признаки, сходные с диссеминированной внутрисо-судистой коагуляцией. Роль контрастной рентгенографии для диагностики панкреатита не является определяющей. Контрастная рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта может подтвердить наличие региональной кишечной непроходимости, которая не является специфическим признаком панкреатита.

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы у собак и кошек

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы у кошек и собак требует обязательного обнаружения двенадцатиперстной кишки и ворот селезенки.

При исследовании брюшной полости в поперечной плоскости первой обнаруживается двенадцатиперстная кишка, расположенная вентральнее правой почки, если не считать дорсально расположенную ободочную кишку. После обнаружения двенадцатиперстной кишки следует продолжить исследование в краниальном направлении в область локализации поджелудочной железы, а затем каудально в направлении дистальной правой доли в поисках гипоэхогенных участков. В норме панкреатико-дуоденальная вена проходит внутри правой доли поджелудочной железы и является удобным ориентиром. Ее не следует путать с расширенным желчным протоком.

Левая доля поджелудочной железы находится у ворот селезенки, располагаясь медиально и чуть каудальнее селезенки и краниальнее левой почки. У кошек кровеносные сосуды расположены по периферии, поэтому проток поджелудочной железы расположен центрально.

Ультразвуковое исследование панкреаса относится к специфическим методам диагностики панкреатита и основывается на характерных проявлениях, которые удается обнаружить во время ультразвукового сканирования; при этом его результаты во многом зависят от профессионализма специалиста визуальной диагностики. Ниже перечислены основные характерные проявления панкреатита при УЗИ:

гипоэхогенная паренхима поджелудочной железы при проведении ультразвуковой диагностики;
гиперэхогенная перипанкреатическая жировая ткань;
региональный выпот;
обструкция желчных протоков;
региональная кишечная непроходимость;
локализованная боль во время процедуры УЗИ поджелудочной железы у собак и кошек.

Перипанкреатическая гиперэхогенность (рис.) является наиболее специфичным признаком одновременно у собак и кошек. У кошек единственным отклонением от нормы, которое может быть обнаружено, является гипоэхогенность поджелудочной железы.

Особого внимания заслуживает вопрос распространения воспалительных процессов в поджелудочной железе у собак и кошек. В то время как у собак большинство патологических признаков обнаруживаются в области правой доли поджелудочной железы, у кошек они более равномерно распределяются между левой и правой долями (рис. ). Частью ультразвукового исследования собаки или кошки с заболеванием поджелудочной железы является идентификация вторичных проявлений панкреатита (в том числе обструкцию желчных протоков), метастазов и последствий васкулита.

Неоплазию поджелудочной железы обычно не видно на рентгеновском снимке, а при проведении ультразвукового исследования ее крайне сложно отличить от воспаления. Рентгенографическими наиболее распространенными признаками неоплазии

Рис. Эхограмма поджелудочной железы 11-летней стерилизованной кошки породы домашняя короткошерстная.

Эхограмма поджелудочной железы 11-летней стерилизованной кошки

У животного диагностирован сахарный диабет, из анамнеза: рвота и диарея в течение одного дня. Обратите внимание на гипоэхогенную поджелудочную железу (*), находящуюся ниже стенки брюшной полости справа (стрелка) и окруженную гиперэхогенным перипанкреальным скоплением жировой ткани (белые треугольники)

Рис. Эхограмма поджелудочной железы той же самой кошки (см. рис. ), выполненная через 5 месяцев.

Эхограмма поджелудочной железы той же самой кошки

У этой кошки развился еще один острый приступ рвоты с нарушением координации. Обратите внимание на слабо различимые гипоэхогенные участки поджелудочной железы и гиперэхогенного перипанкреального жирового слоя, прилегающего к селезенке и левой почке при ультразвуковом исследовании поджелудочной железы у собак и кошек. Ширина поджелудочной железы в самой ее тонкой части составляет 1,25 см (показано звездочками) являются множественные метастазы в органы брюшной полости (печень и лимфатические узлы) и легкие.

Ультразвуковыми признаками также являются метастазы и часто инфильтраты, потеря слоев у двенадцатиперстной кишки. Гипоэхогенная картина поджелудочной железы на фоне лимфаденопатии и метастазов в печени с большой долей вероятности позволяет предположить первичную неоплазию в поджелудочной железе.

Ссылки и дополнительная литература

Agut A, Wood АК and Martin 1С (1996) Sonographic observations of the gastroduodenal junction of dogs. American Journal of Veterinary Research 57,1266 — 1273
Brawner WR and Bartels JE Jr. (1983) Contrast radiography of the digestive tract. Indications, techniques, and complications. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 13, 599 — 626
Daniel GB, Bright R, Ollis P, et al. (1991) Per rectal portal scintigraphy using 99m technetium pertechnetate to diagnose portosystemic shunts in dogs and cats. Journal of Veterinary Internal Medicine 5, 23 — 27
Etue SM, Pennick DG, Labato MA, et al. (2001) Ultrasonography of the normal feline pancreas and associated anatomic landmarks: a prospective study of 20 cats. Veterinary Radiology and Ultrasound 42, 330 — 336
Gomez JA (1974) The gastrointestinal contrast study. Methods and interpretation. Veterinary Clinics of North America 4,805 — 842
Guffy M M (1973) Radiography of the gastrointestinal tract. Veterinary Clinics of North America 2,105 — 129
Koblik PD, Hornof WJ, Yen CK, et al. (1995) Use of technetium-99m sulfur colloid to evaluate changes in reticuloendothelial function in dogs with experimentally induced chronic biliary cirrhosis and portosystemic shunting. AmericanJournal of Veterinary Research 56, 688 — 693
Kull PA, Hess RS, Craig LE, et al. (2001) Clinical, clinicopathologic, radiographic, and ultrasonographic characteristics of intestinal lymphangiectasia in dogs: 17 cases (1996 — 1998). Journal of the American Veterinary Medical Association 219,197 — 202
Kumar R, Peshin PK and Nigam J M (1981) Double contrast gastrography in dogs. Modern Veterinary Practice 62,719 — 721
Lamb CR (1999) Recent developments in diagnostic imaging of the gastrointestinal tract of the dog and cat. Veterinary Clinics of North America: SmallAnimal Practice 29, 307 — 342
Lester NV, Roberts GD, Newell SM, et al. (1999) Assessment of barium impregnated polyethylene spheres (BIPS) as a measure of solid-phase gastric emptying in normal dogs — comparison to scintigraphy. Veterinary Radiology and Ultrasound 40,465 — 471
Manczur F and Voros К (2000) Gastointestinal ultrasonography of the dog: a review of 265 cases (1996 — 1998). Acta Veterinaria Hungarica 48, 9 — 21
Moon ML, Biller DS and Armbrust LJ (2003) Ultrasonographic appearance and etiology of corrugated small intestine. Veterinary Radiology and Ultrasound 44, 199 — 203

^Наверх

Полезно знать
Синдром раздраженного кишечника
Тесты на переваримость и абсорбцию у собак
Трихомониаз
Цитологический анализ кала
Ущемление кишечника
Слепо-ободочная инвагинация
Врожденная слабость пищевода
Сиалоцеле у животных
Синдром короткого кишечника
Специальный способ кормления
Синдром желчной рвоты
Склеротический инкапсулирующий перитонит
Язвы и эрозии желудочно-кишечного тракта собак
Хронический гастрит
Септический перитонит
Шистосомоз у собак
Сиалоаденит, некроз слюнной железы
Средства для защиты кишечника
Стоматит
Физикальное обследование
Хиатальная грыжа

Источник

В медицине с абсолютной точностью панкреатит может быть диагностирован только во время хирургической операции или вскрытия. Два представленных критерия обладают высокой диагностической специфичностью (однако их чувствительность составляет около 80 %) для постановки диагноза панкреатит у людей:
а) увеличение уровня двух панкреатических ферментов как минимум в 5 раз выше стандартного показателя (т. е. в 10 раз больше допустимого отклонения) или
б) эхографические данные или данные, полученные при компьютерной томографии, указывающие на панкреатит.

У 1.5–3 % кошек панкреатит диагностируется только при вскрытии. Поскольку кошки не демонстрируют классических клинических симптомов, и долгое время не существовало эффективного диагностического теста, раньше предполагалось, что кошки не болеют панкреатитом. Однако исследования, которые проводились в течение последних 15 лет, свидетельствуют о том, что панкреатит представляет собой проблему, подчас действительно серьезную и влияющую и на другие органы, такие как почки, ЖКТ и легкие. Даже существует понятие триадит, подразумевающее под собой связь трех воспалительных процессов – панкреатит, гепатопатия (в основном, печеночный липидоз) и воспалительное заболевание кишечника (ВЗК).

Основываясь на гистопатологических исследованиях, панкреатит у кошек можно подразделить на: Острый некротический панкреатит – панкреатический жировой некроз и/или некроз ацинарных клеток (> 50 % изменений) ± воспаление, ± кровотечение, ± кальциноз, ± фиброз. Возможны признаки воспаления, однако основным фактором является некроз. Острый гнойный панкреатит – нейтрофильное (>50 %) воспаление поджелудочной железы ± некроз. Основная патология – инфильтрация нейтрофилами. Хронический негнойный панкреатит – воспаление лимфоцитов / плазмацитов, фиброз, атрофия ацинарных клеток. Возможны некроз и образование гноя, однако, основной патологией является инфильтрация лимфоцитами. Узелковая гиперплазия поджелудочной железы – много узелковых утолщений на ацинусах и каналах. Фиброз не является главной проблемой.

Взаимосвязь между различными гистологическими формами и клиническими проблемам пока не ясна. Сахарный диабет может стать следствием обеих форм, и острой, и хронической. При некоторых формах острого панкреатита могут наблюдаться такие тяжелые клинические признаки, как шок, диссеминированное внутрисосудистое свертывание и полиорганная недостаточность.

Факторы риска, история и клинические признаки панкреатита у кошек
Часто причина заболевания не может быть названа, и панкреатит считается идиопатическим. Реже панкреатит является результатом травмы (высотный синдром, хирургическое вмешательство), инфекционные заболевания (токсоплазмоз, инфекционный кошачий перитонит (FIP), вирус иммунодефицита кошек (FIV)), липодистрофия или интоксикация органофосфатом. Экспериментально показано, что панкреатит может быть вызван у кошек путем гиперкальциемии или назначением аспирина. В исследованиях прошлых лет говорилось об увеличении распространенности заболевания у сиамских кошек, однако, эти данные не были подтверждены в недавних работах. Такие факторы риска, как ожирение, увеличенный рацион питания (особенно с содержанием жирной пищи) или эндокринные заболевания (сахарный диабет, гиперадренокортицизм) были замечены у собак, но они не наблюдаются у кошек. Прием глюкокортикоидов, который связывают с панкреатитом у некоторых собак, не представляет проблемы для кошек. Наконец, в упомянутом выше триадите не определено, являются ли гепатит и / или ВЗК причиной или следствием.
У кошек чаще всего будет наблюдаться летаргия (80–100 %), отсутствие аппетита или анорексия (95– 100 %) и другие неспецифические признаки. Многие признаки замечены лишь в нескольких случаях, и классические клинические признаки (рвота и боль в животе) часто отсутствуют. Дыхательная недостаточность (одышка, тахипноэ) скорее вызваны болью, плевральным выпотом или тромбоэмболическим осложнением. До 2/3 кошек, страдающих панкреатитом, имеют и другие проблемы.

Диагностика
Исследования показали, что амилаза и липаза не имеют высокого диагностического значения, поэтому нет необходимости измерять их у кошек.

Интересно, что при экспериментальном моделировании панкреатита амилаза растет. В результатах анализа крови можно отметить небольшое повышение уровня ферментов печени (ALT, ALP, GLDH) и билирубина (50–70 %), но существует вероятность того, что это связано с одновременными проблемами в гепато-билиарной системе. Азотемия наблюдается у животных, у которых также есть признаки обезвоживания. Гипергликемия (50–60 %) в основном вызвана стрессом и редко является следствием сахарного диабета. Иногда гипергликемию можно заметить в случаях сапонификации брюшного жира, что является плохим прогностическим признаком. Характер гематологических показателей неспецифичен и умерен, вероятна нон-регенеративная анемия (55 %) в силу хронической болезни. В сложных случаях может наблюдаться нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Тест на трипсиноподобную иммунореактивность (TLI) видоспецифичен, и немногие лаборатории проводят этот тест для кошек. TLI является специфическим тестом на функцию экзокринной панкреатической функции (недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы). К сожалению, он не так точен для кошек с панкреатитом, как для кошек с такими проблемами, как азотемия, воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) или лимфома, когда тест укажет на повышенный уровень TLI. В целом, в различных исследованиях чувствительность теста варьируется от 33 % до 86 %, а специфичность – от 75 % до 83 %.

Вслед за TLI тестом, GI-lab в Техасе (the Texas GI-lab) разработала 2 похожих, но отличающихся по технологии, теста на определение уровня панкреатической липазы у кошек. Тест на иммунореактивность панкреатической липазы кошек (fPLI) является сэндвич-вариантом радиоиммуноанализа с использованием поликлональных антител. Он был разработан и раньше проводился (сейчас не используется) только в GI-lab в Техасе (объем образца 100 мкл). Чувствительность и специфичность теста, подтвержденные с помощью гистопатологии [n=29 (21 кошка с заболеванием и 8 здоровых кошек)], были определены как золотой стандарт. Референсным диапозоном для теста fPLI был 2.0–6.8 мкг/л, с концентрацией >10 мкг/л, считающейся постоянной для панкреатита. Количественный анализ был чувствительным у кошек с формой панкреатита от умеренной до тяжелой (100 %), и специфичным у здоровых кошек (100 %), однако, у кошек с мягкой формой панкреатита была отмечена более низкая чувствительность (54 %), и у кошек, больных не панкреатитом, недостаточная специфичность (33 %).

Затем IDEXX Laboratories, совместно с GI-lab, разработали сэндвич-метод, иммуноферментный анализ (ИФА, ELISA), для измерения панкреатической липазы кошек (тест Spec fPL®) с использованием моно-клональных антител (в отличие от использования поликлональных антител в тесте fPLI). Корреляционное исследование с использованием 786 образцов сыворотки с известным fPLI (в диапозоне 2,0–128 мкг/л) показали высокую корреляцию с Spec fPL (r2 = 0,938). Чувствительность и специфичность этого теста были установлены способом наибольшего правдоподобия классификации панкреатита (n = 182 (141 больная и 41 здоровая кошка) в качестве золотого стандарта, включающего панкреатические цито- и гистопатологические данные в выбранных случаях (аналогичное число больных кошек, но не в процентном соотношении к исследованию fPLI) [цитология (n = 5), гистопатология (n = 17)]. Референсный интервал для Spec fPL составлял 0,7–3,5 мкг/л, с концентрацией > 5.4 мкг/л, считающейся постоянной для панкреатита. Используя концентрацию > 5.4 мкг/л для Spec fPL в качестве диагностической отсечки и исключая кошек с неопределенным панкреатитом, чувствительность и специфичность (и их соответствующие 95 % доверительные интервалы) составляют 79,4 (63,2–89,7) и 79,7 (67,7– 88,0) соответственно.

Вслед за Spec fPL был разработан и выпушен тест SNAP fPL®. Здесь представлены два варианта результатов: норма и отклонение от нормы. Норма прямо связана с обычным референсным интервалом для Spec fPL (0.7–3.5 мкг/л). Однако отклонение от нормы коррелирует и с серой зоной (3.6–5.3 мкг/л), и с интервалом, считающимся постоянным для панкреатита (> 5.4 мкг/л). Серая зона была включена, чтобы SNAP fPL мог быть использован в качестве скринингового теста (более высокая прогностическая ценность отрицательного результата, пациент с отрицательным результатом скорее всего не болен), однако это было сделано за счет более низкой прогностической ценности положительного результата.

Для исключения других проблем у кошек, у которых замечены признаки, указывающие на панкреатит, значительную роль играет диагностическая визуализация. Однако, простой радиографии не достаточно для диагностирования панкреатита. Чувствительность УЗИ органов брюшной полости расположена в широком и противоречивом диапазоне от 20–35 % до 62 % при специфичности в 73 % (показано в исследовании ограниченного числа кошек с симптомами, но не болеющими панкреатитом). Панкреатомегалия определяется увеличением частей поджелудочной железы: левая доля свыше 9,5 мм, тело свыше 8,5 мм или правая доля свыше 6 мм. Главный проток поджелудочной железы считается увеличенным, если его размер превышает 2,5 мм в диаметре. Эхографические изменения, связанные с панкреатитом, включают панкреатомегалию, гипоэхогенную паренхиму поджелудочной железы, гиперэхогенный перипанкреатический жир брыжейки, расширенная поджелудочная железа или желчный проток (протоки), расширение желчного пузыря, утолщенная стенка желудка и поврежденная и утолщенная стенка двенадцатиперстной кишки.

Более совершенные методы визуализации, такие как компьютерная томография, не являются настолько эффективными из-за сложности визуализации поджелудочной железы у кошек, однако нельзя исключать, что новое поколение оборудования для КТ может изменить эту ситуацию в будущем.

Биопсия и гистопатология считается наилучшим методом диагностирования панкреатита. Это является единственным способом отличить острую форму заболевания от хронической. Однако, биопсия не может быть проведена во всех случаях (напр., из-за стоимости, риска хирургического вмешательства и анестезии для больного пациента) и может упустить очаговое поражение. В случае проведения биопсии поджелудочной железы, считается целесообразным единовременно провести биопсию печени и кишечного тракта. Напротив, поджелудочная железа должна быть оценена в случае, если у кошки есть или подозревается ВЗК или холангит.

Лечение панкреатита у кошек
Дать общие принципы лечения представляется сложным, в связи с тем, что клинические признаки очень разнообразны и желудочно-кишечные симптомы у кошек с панкреатитом наблюдаются редко. Обезвоживание должно лечиться с помощью инфузионной терапии (напр., раствор Рингера с лактатом или 0,9 % солевой раствор) и любые электролитные нарушения (напр., гипокалиемия) следует сбалансировать. Поскольку большинство кошек поступают в ветеринарную клинику уже с анорексией, не следует отказываться от кормления пациента, как это показано в лечении собак (NPO). Животным с печеночным липидозом NPO может быть даже противопоказано. Более разумным будет обеспечить питание кошек с помощью носо-пищеводного зонда в течение непродолжительного времени или с помощью ПЭГ-зонда в течение продолжительного времени. И только для животных, у которых все еще есть рвота, может быть оправдано продолжение NPO. Кормление через носо-пищеводный зонд может быть трудным из-за узкого диаметра, но возможно и показано специальное питание для кошек в период выздоровления (Convalescent Support Instant, но не готовые растворимые смеси для энтерального питания) (Royal Canin), т. к. оно отличается пониженным содержанием жира. Из-за низкого содержания таурина в питании, предназначенном для кормления людей через зонд, оно не является оптимальным вариантом для кошек. При отсутствии аппетита можно применять такие стимуляторы аппетита, как миртазапин.

Лечение рвоты должно проходить на ранней стадии, напр. с помощью метоклопрамида, маропитанта или их сочетания. Также необходимо побороть боль, для чего могут быть эффективно использованы производные морфина (бупернорфин). Наконец, если у кошки наблюдаются сильные осложнения, такие как ДВС-синдром, то ей может быть показано переливание плазмы или полное переливание крови с предварительной инкубацией с гепарином. К сожалению, на сегодняшний день не существует научно обоснованной клинической практики, и все рекомендации основываются на методах, применяемых для лечения панкреатита у собак или людей.

Антибиотики, в основном, не показаны. В случае лимфоцитарного воспаления (которое может быть определенно только с помощью биопсии) считается целесообразным провести противовоспалительную терапию кортикостероидами (преднизолон, 1–2 мг/кг, q 12–24h).

Список литературы
1.    Baral RM. Diseases of the exocrine pancreas. In: Little S, ed. The Cat: Clinical Medicine and Management, St. Louis, 2012, Saunders, pp. 513–522.
2.    Xenoulis PG, Suchodolski JS, Steiner JM. Chronic pancreatitis in dogs and cats. Comp Contin Edu Pract Vet 2008;30:166–180.
3.    Zoran DL: Pancreatitis in cats: diagnosis and management of a challenging disease. J Am Anim Hosp Assoc 2006;42:1–9.

Рето Найгер
DVM, PhD, DACVIM, DECVIM–CA
Профессор терапии мелких животных и глава терапевтической службы в Университете Гиссена, Германия

Источник